Lupus Eritematoso Sistémico

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Transcript Lupus Eritematoso Sistémico

Lupus Eritematoso Sistemico
Enfermedad inflamatoria,
autoinmunitaria, multisistemica con
un espectro de manifestaciones
clinicas y un curso variable
caracterizado por exacerbaciones y
remisiones
• Es una enfermedad autoinmune con
episodios de inflamacion en las
articulaciones, tendones y otros
tejidos conectivos y organos.
• El lupus esta marcado por alteraciones
inmunologicas humorales y celulares,
incluyendo auto anticuerpos multiples
que pueden participar en la lesion
tisular.
• En el siglo 19 el LES era considerado una
enfermedad de la piel.
• Las Lesiones cutaneas que inflingia
parecian asemejarse a la lesion por la
mordedura de un lobo, lo que puede haber
originado su nombre.
• El amplio espectro clinico del LES desafia
la perspicacia diagnostica y terapeutica del
medico.
Patogenia
Muchas de sus manifestaciones clinicas resultan
secundarias al atrapamiento de los complejos
antigeno anticuerpo en los capilares de las
estructuras viscerales o a la destruccion mediada
por autoanticuerpos de las celulas huesped.
La evolucion clinica se caracteriza por remisiones
y recurrencias espontaneas.
La intensidad puede variar desde el trastorno
episodico leve hasta el padecimiento rapidamente
fulminante.
Epidemiologia
• Relacion mujer-hombre 9:1.
• 85 % de los casos son mujeres.
• Edad: Puede afectar a cualquier edad, pero los sintomas
aparecen habitualmente entre la segunda y cuarta
decada de la vida. Despues de la menarquia y antes de
la menopausia
• Afecta todas las razas. Mas comun en Raza negra. Los
hispanos y los afroamericanos sufren un cuadro mas
severo.
• Prevalencias reportadas varian: en mujeres 1 en 1000
hasta 10000
Factores geneticos
• Los miembros de la familia de los pacientes con
LES son mas propensos a tener LES u otra
enfermedad del tejido conectivo.
• El riesgo para el desarrollo de LES en un
hermano de las personas afectadas por LES es de
20 veces el de la poblacion general
• La concordancia entre gemelos monocigotos es
del 50%
• Los miembros de la familia que
son asintomaticos o sanos, tienen
una probabilidad mayor de tener
un resultado falso positivo de la
prueba de la sifilis, ANA,
anticuerpos anti linfocito e
hipergammaglobulinemia.
• El LES y los sindromes tipo
Lupus estan asociados con
alteraciones heredadas de los
genes del complejo mayor de
histocompatibilidad.
(HLA-DR2 y HLA-DRA3).
Patologia
• Ninguna caracterisitica histologica es
patognomico del LES.
• Sugieren LES:
- Necrosis Fibrinoide y degeneracion de los vasos
sanguineos y del tejido conectivo.
- Cuerpos en de hematoxilina (fenomeno de celulas
LE in vivo.)
- Endocarditis verrucosa
• Biopsia de piel: puede mostrar angeintis
luecocitaria en las lesiones purpurica palpables.
• Sinovial: muestra sinovitis vellosa
• Musculo: Muestra un infiltrado mononuclear
perivascular inespecifico, necrosis verdadera del
musculo como se ve en la polimiositis.
• Rinon: glomerulonefritis , lesiones vasculiticas
crecientes y necrotizantes. Es importante para el
pronostico.
• Sistema Nervioso Central: oclusion
vascular, trombosis, microinfartos
corticales cerebrales multiples asociado
con lesion microvacular (LES
nueropsiquiatrico).
• Otras: endocarditis, Fibrosis pulmonar,
visceras con vasculitis necrotizante,
infato intestinal infarto del miocardio,
arteroesclerosis acelerada, pancreatitis.
Agentes desencadenantes
Aunque los agentes etiologicos no han sido
identificados, varios factores que pueden
exacerbar la enfermedad son conocidos.
• Luz ultravioleta: La exposicion al sol.
Puede precipitar manifestaciones clinicas
dermatologicas o sistemicas en
aproximadamente un tercio de los pacientes.
Los pacientes deben evitar el sol, usar camissa de
manga larga, pantalones largos, sombreros y
protectores solares. Ningun protector solar puede
evitar por completo la exacerbacion del LES.
• Situaciones de estres. Algunos pacientes pueden
experimentar una exacerbacion de la enfermedad
durante periodos de fatiga o estres emioional.
• Infecciones: La infeccion viral se ha sugerido
como agente etiologico del LES. La infeccion
viral puede desencadernar un brote de la
enfermedad.
• Farmacos:
Muchos farmacos se han asociado con el
desarrollo de ANA y en algunos casos
de un sindorme semejante al LES.
La procainamida la isoniacida y la
hidralazina son los mas frecuentemente
implicados. El uso de estos farmacos en
el LES no de se ha asociado con
exacerbaciones documentadas de la
actividad de la enfermedad.
Existen cuatro caracteisticas del Lupus inducido
por farmacos las cuales lo diferencian del LES:
- La proporcion entre sexos es igual.
- La nefritis y la afeccion del SNC casi es casi
nula.
- Ausencia de los auto anticuerpos contra el ADN.
- El cuadro clinico y hallazgos de laboratorio casi
siempre revierten hacia la normalidad al
interrumpir el farmaco agresor.
Ningun hallazgo aislado determina el
diagnostico.
Se han ideado criterios clinicos para el
diagnostico.
Se requiere de la presencia minima de cuatro
criterios para clasificar a un paciente como
portador de LES
Criterios revisados del American College of
Rheumathology para la clasificacion del
Lupus Eritematoso Sistemico.
1- Eritema Facial (exantema en alas de
Mariposa).
2- Lupus Discoide
3- Fotosensibilidad
4- Ulceras orales o nasofaringeas
5- Artritis no erosiva
6- Serositis
7- Enfermedad Renal
8- Enfermedad neural.
Psicosis o Convulsiones.
9- Alteraciones Hematologicas:
- Anemia Hemolitica
- Leucopenia
- Linfopenia
- Trombocitopenia
10- Alteraciones inmunologicas:
- Anticuerpo anti-DNA
- Celulas LE
- Anticuerpo Anti-sm
- Prueba positiva para la sifilis falso postivo
cronico.
11- Anticuerpo antinuclear ANA
- Con 4/11 se clasifica como afectado por
LES
Cuadro clinico
• Fiebre: manifestacion del LES activo, Puede llegar
a dar temperaturas de 40 grados, siempre hay que
descartar infeccion.
• Anorexia, malestar, perdida de peso.
• Piel Eritema facial (en alas de mariposa), Dermatitis
por fotosensibilidad y lesiones ampollosas. Lesiones
discoides cronicas con atrofia central,
despigmetnacaion y alopecia cicatricial. Estas
lesiones aparecen en 20 a 30 % de los pacientes.
* Sistema musculoesqueletico: la artritis es
comun (90%) a menudo es la manifestacion
mas temprana del LES y afecta pequenas y
grandes articulaciones, con un patron
simetrico.
La columna vertebral no esta afectada.
Pueden ocurrir rupturas de tendones.
Miositis inflamatoria: puede aparecer en 5%
a 10% de los pacientes. La debilidad
muscular se puede deber tambien a los
corticoides.
• Sistema cardiovacular: La principal morbilidad
asociada con el LES es la arterioesclerosis
coronaria y la enfermeadad isquemica coronaria.
• La pericarditis es la manifestacion
cardiovascular mas freecuente. Los derrames
pericardicos pueden presentarse hasta en el 60%
de los pacientes.
• La base de la enfermedad miocardica es
desconocida.
• La endocarditis verrucosa Afecta mas
frecuentemente la valvula mitral.
• Las manifestaciones vasculares perifericas
incluyen vasculitis que habitualmente afecta a
arterias pequenas, arteriolas y capilares.
• La flebotrombosis y la tromboflebitis pueden
aparecer en algunos pacientes.
• El fenomeno de Raynaud puede aparecer hsata
en el 25 % de los pacientes.
• Hipertension pulmonar puede aparecer sin
relacion con la actividad global de la
enfermedad.
• Sistema pulmonar: La pleuritis es la manifestacion
pulmonar mas comun. Los derrames pleurales
pueden aparecer en hasta el 50 % de los casos.
• La neumonitis es un problema diagnostico ya que
los pacientes con LES son frecuentemente
inmunocomprometidos. La neumonitis Lupica es
es diagnotico de exclusion de otros procesos.
• Los hallazgos de alteraciones en las pruebas
funcionales anormales son frecuentes como
deficits restrictivos y obstructivos.
• Sistema gastrointestinal: dolor
abdominal es comun, puede asociarse
al LES y a la toma de medicamentos.
• Pancreatitis.
• Hepatomegalia en ¼ de los pacientes.
• Otros sistemas:
- Linfadenopatia es frecuente.
- Conjuntivitis, Fotofobia, ceguera
transitoria o monocular permanente.
- Agrandamiento de la parotida y la boca
seca.
Laboratorio
• ANA en el 95% de los pacientes.
• Anti ADN 80-90 % de los pacientes.
• Ambos tienen alta especificidad para
el LES.
Hematologia:
- Anemia: aparece en mas del 50% de los
pacientes. Puede ser normocitica
normocromica, con hierro serico y
capacidaad total de union al hierro bajos.
Tambien la anemia puede ser hemolitica:
20 % de los casos.
- Leucopenia: sobre toda durante la
actividad de la enfermedad.
- Trombocitopenia: anticuerpos antiplaqueta.
- Prolongacion del tiempo parcial de
tromboplastina. Anticuerpos contra
componenetes de la cascada de la coagulacion.
- Reaccion falsa positiva para las pruebas
serologicas de la sifilis. Anticuerpo treponemico
positivo.
- Velocidad de Eritrosedimentacion globular:
frecuentemente se encuentra elevada.
• El diagnostico del LES implica el
reconocimiento de una enfermedad
multisistemica, la presencia de
determinados hallazgos serologicos y la
ausenciade cualquier otra enfermedad
reconociada para explicar los hallazgos.
• El diagnostico diferencial incluye la mayor
parte de la medicnia interna.
Tratamiento
• AINES
• Evitar la exposicion a la luz ultravioleta.
• Corticoesteroides.
• Farmacos citotoxicos
• Fisioterapia
Efectos secundarios de los corticoesteroides:
- Aspecto fisico: aumento de peso que produce un
deposito de grasa troncal. (Facies de luna llena ,
cuello de bufalo).
- Infecciones: Los corticoesteroides pueden
enmascarar los signos y sintomas de una
infeccion.
- Alteraciones de la funcion mental: irritabilidad,
euforia, insomnio, incapacidad para concentrarse,
depresion severa, mania y psicosis paranoide.
• Intolerancia a la glucosa.
• Hipocalemia
• Retencion de sodio, edema e hipertension.
• Miopatia: Los musculos no estan doloridos, y a
diferencia de la miositis, la miopatia inducida por
esteroides habitualmente no se caracteriza por
enzimas musculares sericas elevadas. La debilidad
de la cintura peivica es mas comun que los sintomas
de la cintura escapular. La biopsia puede ser
necesaria para distinguir la miositis inflamatoria del
LES de la miopatia por corticoesteroides.
- Alteraciones en el esqueleto: osteopenia y
osteonecrosis. Los cortidoesteoirdes
pueden reducir la absorcion gastrointestinal
de calcio, inducir hiperparatiroidismo
primario y tambien reducir la sintesis de la
matriz colagena por los osteoclastos.
Fracturas por compresion en la columna
vertebral representan una complicacion
secundaria mayor. La osteonecrosis ocurre
mas frecuentemente en las articulaciones
que soportan peso. Especialmente en las
cabezas femorales.
• Hipoadrenalismo: supresion del eje
hipotalamo-hipofisis-adrenal, como
resultado de la dministracion exogena de
esteroides.
• Otros efectos secundarios: presion
intraocular aumentada, aparicion de
cataratas, irregularidades menstruales,
sudores nocturnos.