Slide 1

MIOPATIAS
INFLAMATORIAS
IDIOPÁTICAS

MII


Slide 2

MIOPATIAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS




Grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por inflamación crónica
difusa o local de la musculatura estriada.
En algunos casos con lesiones cutáneas.
Clasificación:






DM: Dermatomiositis
PM: Polimiositis
MCI: Miositis de cuerpos de inclusión

En las tres formas clínicas se instaura en un periodo de semanas a meses:




Debilidad muscular simétrica y progresiva con dificultad para realizar tareas
cotidianas que se ejercen con músculos proximales: como levantarse de una silla,
peinarse, etc.
El movimiento motor fino , que depende de la musculatura distal, se afecta:



Tardíamente en PM y DM, estando respetada la musculatura facial
Precozmente en MCI que en un 60 % de los casos puede existir debilidad muscular a nivel
facial.


Slide 3

MIOPATIAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS







En todas las formas de miopatía inflamatoria se suele afectar también la
musculatura faríngea y flexora del cuello, causando disfagia y dificultad para
levantar la cabeza, y en etapas avanzadas, suelen afectarse los músculos
respiratorios.
Los músculos oculares no se suelen afectar, salvo en estados tardíos o en
enfermos no tratados.
La sensibilidad permanece normal y los reflejos tendinosos están conservados.
Pueden estar disminuidos o ausentes en caso de atrofia muscular y debilidad
grave.
Especialmente en la MCI, en la que la atrofia de los cuadriceps y la musculatura
distal es frecuente.


Slide 4

MIOPATIAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS










MANIFESTACIONES EXTRAMUSCULARES GENERALES
Síntomas generales mas frecuentes:
Fiebre
Malestar
Pérdida de peso
Artralgias
Fenómeno de Raynaud
Contracturas articulares en la DM infantil
Disfagia y síntomas gastrointestinales en la DM y MCI y disfunción
pulmonar por debilidad de la musculatura torácica
 Alrededor del 7 % de los pacientes con PM, generalmente mujeres de
edad media, presentan neumopatía intersticial y artritis periférica,
simétrica, de pequeñas articulaciones, junto con anticuerpos Jo-1, lo
que constituye el denominado síndrome antisintetasa.
 Las alteraciones cardiacas son menos frecuentes, pero podemos
encontrar fallos de conducción A-V, arritmias, miocarditis,
miocardiopatia y fallo cardiaco.


Slide 5

MIOPATIAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS
 MANIFESTACIONES EXTRAMUSCULARES GENERALES – II –
 Las calcificaciones cutáneas son mas frecuentes en la DM y en niños.
 Especialmente relevante es la asociación entre la DM y el desarrollo de

neoplasias. Se ha descrito un aumento de neoplasias de ovario,
mama, pulmón, colon y melanoma en los adultos, pero no enfermos
con PM o MCI.
 Las neoplasias pueden coincidir con la aparición de DM, bien
precederla o bien aparecer posteriormente, meses o años después.
 Son datos sugerentes de neoplasia asociada:





La edad avanzada
Aumentos importantes de la VSG
Lesiones de tipo vasculítico
Títulos muy bajos de ANA


Slide 6

DERMATOMIOSITIS
 Es una entidad en la que existe un exantema característico, a veces,

pruriginoso y que a menudo precede a la debilidad muscular.
 La erupción mas específica es el exantema en heliotropo, de color azul
púrpura, que se localiza sobre los párpados y que generalmente va
acompañado de edema.
 El edema puede aparecer sobre el dorso de las articulaciones
interfalángicas de las manos como una erupción:




Elevada escamosa y violácea – pápulas de Gottron
Eritematosa (signo de Gottron).

 También puede aparecer en áreas expuestas, como cara, cuello,

escote, rodillas, codos, maleolos, espalda y hombros, suele ser
eritematoso y plano o ligeramente elevado y a veces muy grave.
 En ocasiones se puede demostrar una dilatación de las asas capilares
en el lecho ungueal y también engrosamiento y deformidad en la zona
lateral y palmar de los dedos que aparecen ásperos y agrietados.


Slide 7

DERMATOMIOSITIS
 Otras lesiones cutáneas que pueden aparecer en la DM son









poiquiloderma, vasculitis y cambios esclerodermiformes.
Por lo que se refiere a la debilidad muscular en la DM se suele
localizar en:
Cintura escapular
Cintura pelviana
Cuello
Tronco
A veces es dolorosa y con tumefacciones y puede ser de
intensidad media, moderada o grave, e incluso provocar
tetraparesia.
En otras ocasiones se manifiesta con disfagia, regurgitaciones
y episodios de aspiración debido a la afectación de la
musculatura orofaríngea y dismotilidad esofágica.
Algunos enfermos pueden presentar lesiones cutáneas típicas
de DM sin síntomas aparentes de miopatía (DM amiopática).


Slide 8

DERMATOMIOSITIS




En niños la DM se parece a la de los adultos, siendo muy típica la marcha de
puntillas, debido a contracturas en flexión de los tobillos.
Son mas frecuentes las manifestaciones extramusculares y las calcificaciones,
así como un estado de irritabilidad.
La DM se presenta normalmente aislada pero se puede asociar con esclerosis
sistémica y enfermedad mixta del tejido conectivo, con las manifestaciones
habituales de estos procesos.


Slide 9

POLIMIOSITIS








Es una miopatía inflamatoria subaguda del adulto.
Rara en niños
Generalmente de comienzo mas insidioso que la DM
Se puede presentar aislada o asociada a otra enfermedad autoinmune
sistémica o a infección viral o bacteriana.
La D-penicilamina y ocasionalmente la zidovudina pueden producir una
miopatía inflamatoria similar a la PM.
Se diferencia de la MCI por los hallazgos anatomopatológicos tras la realización
de la biopsia muscular.


Slide 10

MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN
 Es la miopatía inflamatoria mas frecuente por encima de los 50 años.
 Con frecuencia se confunde con la PM de la que se diferencia







clinicamente por no responder al tratamiento.
En el ~ 20 % de los casos de MCI hay asociada otra enfermedad
autoinmune y también existe una enfermedad familiar.
Para algunos autores, no siempre hay en esta entidad un patrón
inflamatorio muscular y por ello consideran que no debería incluirse en
este grupo de miopatías.
Casi todos los enfermos con MCI tienen debilidad y atrofia de
musculatura distal, principalmente extensores del pie y flexores
profundos de los dedos.
Puede ser simétrica y a veces afectar selectivamente a bíceps, tríceps
y cuadriceps, por lo que los enfermos sufren muchas caídas.
La disfagia es frecuente y se puede acompañar de episodios de
disnea.


Slide 11

MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN





La exploración de la sensibilidad es generalmente normal, si bien algunos
pacientes tienen disminuida la sensibilidad vibratoria que correspondería a su
edad.
El diagnóstico se debe hacer tras biopsia muscular, observándose en el estudio
anatomopatológico las vacuolas típicas.
El curso evolutivo de la enfermedad es lento, pero progresivo hacia la invalidez,
varios años después del comienzo.


Slide 12

MIOPATIAS ASOCIADAS A NEOPLASIA
 La asociación causal se describió en 1953.
 Recientemente se han comparado grupos de pacientes con MII

con la población general y se ha demostrado que estos
pacientes tienen un riesgo de 3 a 6 veces superior que la
población general a desarrollar un cáncer, sobre todo por
encima de los 50 años.
 Las neoplasias se asocian mas frecuentemente con DM que
con PM.
 Después del diagnóstico de DM hasta el 58 % desarrollan una
neoplasia, en especial cáncer de ovario, pulmón, páncreas,
linfoma no Hodking, estómago, mama y colorrectal.
 Por tanto a todos los pacientes mayores de 50 años que sean
diagnosticados de MII es necesario realizar un cribado de
neoplasia.


Slide 13

SÍNDROME ANTISINTETASA












El síndrome antisintetasa (SAS) es un trastorno poco definido e infrecuente,
incluido en las MII, se caracteriza por un comienzo agudo con presencia de
anticuerpos antisintetasa que presentan un patrón estacional de comienzo
preferentemente en primavera.
Para su diagnostico es importante determinar ac. anti Jo-1 y otros anticuerpos
frente a diferentes aminoacyl-antisintetasas como los anti-PL7, PL 12, EJ, OJ,
Ks y Wa deben investigarse en el estudio autoinmune.
Se caracterizan por presentar:
EPI (enfermedad pulmonar intersticial), es la manifestación mas frecuente del
mismo, establece un peor pronóstico, siendo habitual la progresión a fibrosis
pulmonar en ausencia de tratamiento adecuado.
Artritis, se observa en la mayoría de los individuos y en el 33 % de los casos
suele ser severa. Puede estar asociado a calcinosis distal.
Fenómeno de Raynaud
Manos de mecánico con hiperqueratosis, cicatrices y fisuras en los bordes de
los dedos.
Esclerodactilia, telangectasia, calcinosis y presencia de síntomas de síndrome
seco.


Slide 14

SÍNDROME DE MIOPATÍA NECROTIZANTE
 También llamado síndrome SRP (Signal Recognition Particle),

se caracteriza por la presencia de anticuerpos frente a la
partícula de reconocimiento de 54 y 72 kDa.
 Empieza entre los 40 – 50 años con mayor frecuencia en
mujeres.
 Su curso es el mas agresivo y severo de las MII, con pobre
respuesta al tratamiento por la resistencia a los esteroides, con
alta mortalidad, frecuentes recurrencias y mal pronóstico.
 Características clínicas:
 Inicio agudo con enfermedad muscular severa
 Presencia de PM con debilidad severa en algunos

músculos proximales y simétrica sin lesiones en piel.
 Patrón estacional de comienzo en otoño
 Mayor frecuencia de afectación miocárdica con elevación
muy severa de la CK y de la mortalidad.


Slide 15

SÍNDROMES DE SOLAPAMIENTO


Los pacientes con una enfermedad sobrepuesta de PM y DM con esclerodermia
producen autoanticuerpos contra un complejo molecular conocido como
exosoma involucrado en el procesamiento de los ARN largos, reconocidos
como autoanticuerpos reactivos contra un complejo de proteínas conocido
como polimiositis/esclerodermia (PM/Scl).


Slide 16

DIAGNÓSTICO DE LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS



El diagnóstico de las MII se realiza mediante tres tipos de estudios
complementarios:




Estudios de Laboratorio
Electromiograma
Biopsia muscular


Slide 17

ESTUDIOS DE LABORATORIO



Fundamentalmente son de dos tipos:
Las pruebas que valoran el proceso inflamatorio y daño muscular:





Las pruebas que valoran el proceso autoinmune de la enfermedad:




Marcadores de la inflamación
Cuantificación de enzimas séricas musculares
Estudio de los anticuerpos asociados a las MII

Marcadores de la inflamación




VSG: en el 50 % de los casos puede ser normal
PCR
FR: es positivo entre el 20 – 50 % de los casos


Slide 18

ESTUDIOS DE LABORATORIO


Enzimas séricas musculares

 CK: tiene una función de transporte energético del músculo









transfiriendo un fosfato de ATP a la creatina para formar la creatin
fosfato y adenosin bifosfato (ADP).
Es un indicador muy sensible y específico de enfermedad muscular,
ya que es una enzima citoplasmática que ante una destrucción de la
fibra muscular o una alteración de la permeabilidad de la membrana
eleva rápidamente sus niveles en sangre entre 10 y 100 veces.
El 80 – 90 % de los pacientes con miositis presentan elevación de la
CK y el 95 % de los pacientes presentarán elevada esta enzima en
algún momento de la evolución de la enfermedad.
Un grupo reducido de pacientes pueden no presentar elevación de
esta enzima en fases mas tardías por perdida importante de masa
muscular
La CK se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad.


Slide 19

ESTUDIOS DE LABORATORIO






Enzimas séricas musculares (II)
Troponina I cardiaca, marcador sensible y específico de daño cardiaco. Este
músculo raramente se altera en los procesos de MII.
Las aminotransferasas aunque en forma mas inespecífica también pueden
presentar alteraciones junto a la aldolasa y lactato deshidrogenasa que su
isoenzima presente en el músculo es la LDH5 y muestra buena correlación con
la actividad de la DM juvenil.
Las aminotransferasas se elevan a expensas de la AST (TGP) y es de utilidad
para la monitorización de pacientes con DM juvenil.


Slide 20

ESTUDIOS DE LABORATORIO






Estudio autoinmune del perfil muscular
El 80 – 90 % de los pacientes con PM/DM presentan títulos elevados de
autoanticuerpos que van dirigidos frente a componentes nucleares, nucleolares
o citoplasmáticos implicados en procesos clave intracelulares.
El papel de estos autoanticuerpos no está claro en la patogenia de los
diferentes tipos de MII.
Los autoanticuerpos en las MII se clasifican en dos grupos





Anticuerpos específicos de las miositis: MSA (Myositis Specific Autoantibodies)
Anticuerpos asociados a la miositis: MAA (Myositis Associated Autoantibodies)

Los anticuerpos específicos de la miositis: MSA se detectan en un pequeño
grupo de pacientes y pueden ser de tres tipos:





Anticuerpos antisintetasa: anti-AAS
Anticuerpos no antisintetasa: anti-SRP
Anticuerpos antinucleares: el mas importante es el anti-Mi-2 (precipitan al menos
un complejo de 6 proteínas nucleares cuya función se desconoce.


Slide 21

ESTUDIOS DE LABORATORIO








Anticuerpos asociados a la miositis:
Anti-Ro 52
Anti Pm/Scl: Aparecen en pacientes con síndromes de solapamiento
esclerodermia/polimiositis
Anti-U1 RNP: Son anticuerpos dirigidos contra los polipéptidos A, C y 70 kD
Anti Ku: Se encuentra en el 50 % de los pacientes con síndromes de
solapamiento esclerodermia/polimiositis.
El 60 % de sueros con anticuerpos anti Jo-1 positivos tienen asociados antiRo52.


Slide 22

ESTUDIOS DE LABORATORIO


MÉTODOS DE DETECCIÓN










Inmunofluorescencia indirecta
Enzimoinmunoanálisis
Inmunotransferencia
Inmunoprecipitación

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA – IFI –
Los anticuerpos presentes en el suero reaccionan con los antígenos nativos
presentes en los sustratos celulares y tras un lavado para eliminar el exceso de
anticuerpo no fijado se incuba con un antisuero conjugado con isocianato de
fluoresceína (FITC) que se fija al autoanticuerpo, de forma que su presencia se
evidencia tras la visualización con el microscopio de fluorescencia.
Esta técnica está basada en la identificación de los anticuerpos que reconocen
estructuras antigénicas celulares nativas, tanto nucleares como nucleolares y
citoplasmáticas para ello se utilizan generalmente sustratos de líneas celulares
epiteliales humanas como las HEp-2.


Slide 23

ESTUDIOS DE LABORATORIO
 En los sustratos de células los autoantígenos se hallan en su







localización nativa, sin desnaturalizar y conservando su
estructura
Este método tiene buena sensibilidad y especificidad.
Es un método manual facil de realizar y en la actualidad se
puede automatizar.
Los resultados son semicuantitativos.
Los patrones que pueden presentar los anticuerpos
relacionados con las MII son:
 Citoplasmáticos
 Nucleolares
 Nucleares
La detección y la adecuada interpretación de patrones de
fluorescencia citoplasmáticos poco comunes son de gran
utilidad en la correcta identificación de patologías asociadas.


Slide 24

ESTUDIOS DE LABORATORIO
 ENZIMOINMUNOANÁLISIS (ELISA)

 Técnica sensible y rápida, semicuantitativa y generalmente se expresa









en unidades arbitrarias, comparado con un calibrador de referencia o
una curva estándar.
Se basa en la unión del anticuerpo a un antígeno purificado fijado en
una fase sólida (la pared de un pocillo de una microplaca)
Tras los lavados para eliminar el exceso de anticuerpo no ligado se
incuba con un segundo anticuerpos, una anti-inmunoglobulina humana
unida a una enzima fosfatasa alcalina o peroxidasa
Posteriormente se realiza el revelado mediante la adición de una
sustancia cromógena que reacciona con la enzima permitiendo su
detección mediante una lectura espectrofotométrica
Una de las cuestiones mas importantes de la técnica ELISA es la
calidad de los antígenos.


Slide 25

ESTUDIOS DE LABORATORIO



La mayor dificultad es la purificación del antígeno para que no
disminuya su especificidad.
Para solucionar este problema hoy se obtienen antígenos
recombinantes humanos mediante producción en cultivos de bacterias
o células eucariotas, por técnica de ingeniería genética.


Slide 26

ESTUDIOS DE LABORATORIO
 INMUNOTRANSFERENCIA

 Se separan los antígenos mediante electroforesis en geles de








poliacrilamida para posteriormente ser transferidos a una membrana
de nitrocelulosa o nylon.
Estas membranas se incuban con el suero del paciente y se añade el
antisuero humano marcado con una enzima, que permitirá detectar los
anticuerpos que se han unido a las proteínas antigénicas presentes en
las tiras.
Se emplean generalmente antígenos recombinantes
Recientemente se ha introducido un perfil de miositis en los
Laboratorios que incluye la determinación de los principales
autoanticuerpos asociados a esta patología:
Anti Jo-1, PL-7, PL 12, Ej, OJ, SRP, Mi2, Ku, Ro52, PM-Scl 100 y PMScl 75.


Slide 27

ESTUDIOS DE LABORATORIO
 Inmunoprecipitación: IP

 Es una técnica muy precisa que permite detectar la presencia de










antígenos y anticuerpos específicos dirigidos contra epítopos
conformacionales y tienen la ventaja sobre otros inmunoanálisis de no
desnaturalizar las proteínas antes de que se produzca la unión
antígeno con el anticuerpo.
Esta técnica tiene cinco pasos:
Marcaje del antígeno
Lisis de las células para liberar el antígeno
Incubación de la proteína marcada con los autoanticuerpos del
paciente en el suero en estudio.
Precipitación del complejo antígeno – anticuerpo.
Análisis de las proteínas precipitadas mediante gel de poliacrilamida.
Una variante de la IP es la radio-IP en la que los antígenos están
marcados con P32.