Transcript VASCULITIS MR 3 ALBERTO CHUMIOQUE C. junio 2007

VASCULITIS
MR 3 ALBERTO CHUMIOQUE C.
junio 2007
VASCULITIS
La vasculitis es un proceso clínico patológico
caracterizado por inflamación y necrosis de
los vasos sanguíneos, que provoca isquemia
distal a la lesión en los órganos y territorios
irrigados por estos vasos. Puede afectar vasos
de cualquier calibre (arterias y venas)
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CLASIFICACION DE LA
VASCULITIS
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1. Vasculitis de vasos grandes
Arteritis temporal
Arteritis de Takayasu
2. Vasculitis de vasos de tamaño medio
PAN clásica
Enfermadad de Kawasaki
3. Vasculitis de tamaño pequeño
Enfermedad de Wegener
Síndrome de Churg-Straus
Poliangeítis microscópica (PAN microscópica)
Síndrome de Schönlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta esencial
Angeítis leucocitoclastica cutánea
VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS
ASOCIADA A INMUNOCOMPLEJOS
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Púrpura de Schönlein - Henoch.
Crioglobulinemia.
Vasculitis urticarial hipocomplementémica.
Síndrome de Googpasture
Enfermedad de Behçet
Enfermedad del Suero
Secundaria a LES, AR, Sjögren...
Paraneoplásicas
Asociadas a Enf. Inflamatoria Intestinal.
VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS
ASOCIADA A ANCA
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Granulomatosis de Wegener
Poliangeítis Microscópica
Síndrome de Churg-Strauss
Vasculitis secundarias a infecciones,
drogas, fármacos, etc.
VASCULITIS MEDIADA POR
ATAQUE DIRECTO POR
ANTICUERPOS
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Sin. De Goodpasture; Ac ant MB.
Anfermedad de Kawasaki; Ac
antiendotelio.
VASCULITIS MEDIADA POR
CELULAS
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Rechazo vascular celular del aloinjerto
Aretritis de celulas gigantes
Areteritis de Takayasuñ
LESION DE LOS VASOS
Noxa directa sobre el vaso por algún agente:
Este es el mecanismo menos reconocido como responsable del
desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relación con
agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolías de
colesterol e inyección de ciertos materiales tóxicos (ej. Abuso
de drogas).
Procesos inflamatorios dirigidos sobre algún
componente de la pared vascular:
Se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden
causar capilaritis en pulmón y riñón y Anticuerpos anti célula
endotelial.
LESION DE LOS VASOS
Compromiso secundario a un proceso
inflamatorio no relacionado directamente a
los vasos :
Este es el mecanismo con mayor evidencia en el
desarrollo de vasculitis, en donde la formación de
complejos inmunes juega un papel fundamental.
Cualquier antígeno que permanezca por un tiempo
suficiente en el intravascular es capaz de gatillar la
producción de anticuerpos, que unidos al antígeno
forman complejos inmunes en la circulación
MECANISMOS INMUNES
1.- Asociado con enfermedades atópicas:
- Hipersensibilidad tipo I son centrales.
- Hay producción de IgE en respuesta a algún
agente ambiental, que se unen a las células
plasmáticas a través de su receptor Fc.
- En las exposiciones posteriores al agente
ambiental, la IgE unida induce la degranulación
de los mastocitos liberando mediadores que
producen reacciones alérgicas. Ejemp: el
síndrome de Churg Strauss y la Vasculitis
urticarial
MECANISMOS INMUNES

2.- Asociada con autoanticuerpos:
- Hipersensibilidad tipo II involucran la producción de (auto)
anticuerpos tipo IgM o IgG.
- (ANCA) y los anticuerpos anticélulas endoteliales (AECA).
- Los ANCA : inmunofluorescencia, dos patrones: granular
citoplasmática (cANCA) o perinuclear (pANCA).
- También se pueden detectar los antígenos blanco de los
ANCA a través de técnica de ELISA, pudiendo reconocer a la
proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la
Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.
MECANISMOS INMUNES
- Las vasculitis clásicas ANCA (+) son la Vasculitis
de Wegener (GW), la Poliangiitis microscópica
(MPA) y la vasculitis de Churg Strauss.
- También se han descrito ANCA, principalmente
pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas
y tumores.
MECANISMOS INMUNES
3.- Asociada con complejos inmunes:
- Presentan complejos inmunes circulantes y depósito de
estos en las paredes de los vasos sanguíneos.
- Hipersensibilidad tipo III. Los complejos inmunes son el
resultado de la unión no covalente del antígeno y su
anticuerpo.
- Sólo en dos entidades se ha identificado el antígeno
circulante en los complejos inmunes: antígeno de hepatitis B
en la Poliarteritis Nodosa (PAN) y antígeno de la Hepatitis
C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta
esencial.
 Otro ejemplo de estas vasculitis es el Púrpura de HenochSchönlein, en la que se identifican complejos inmunes que
contienen IgA.
MECANISMOS INMUNES
Asociada con Hipersensibilidad mediada por
linfocitos T:
- Hipersensibilidad tipo IV.
- En la pared arterial se encuentra un gran
número y proporción de linfocitos T CD4
infiltrantes. También se encuentran macrófagos y
células gigantes, con ausencia casi total de
neutrófilos y células plasmáticas. Ejemplos de
estas vasculitis son la Arteritis de la Temporal
y la Arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de
grandes vasos.
Clasificación de las vasculitis
en Primarias/secundarias
VASCULITIS PRIMARIAS
VASCULITIS
SECUNDARIAS
Arteritis temporal
Síndrome de Kawasaki
Síndrome deWegener
Síndrome de ChurgStraus
Vasculitis
Leucocitoclástica primaria
Panarteritis nodosa
Lupus eritematoso
sistémico
Artritis reumatoide
Infecciones
Neoplasias
Medicaciones
PATOGENIA
Las paredes de los vasos sanguíneos son el órgano diana
de la lesión en las vasculitis sistémicas, y típicamente se
encuentra un graninfiltrado inflamatorio leucocitario,
con áreas de necrosis fibrinoide. En este complejo
sistema, los complejos inmunitarios solubles se
depositan en la pared del vaso y en sitios de mayor
permeabilidad vascular.
Otro mecanismo posible sería la lesión vascular mediada
por anticuerpos.
Las células endoteliales podrían ser células diana del
ataque por anticuerpos específicos del antígeno o por
linfocitos, y por otra parte podrían ser vulnerables por
su función de reclutar linfocitos en lolugares de la
inflamación.
SINTOMATOLOGIA

La clínica de estas enfermedades está dada
por la expresión de la isquemia a los tejidos
irrigados por los vasos comprometidos,
además de presentar fiebre, baja de peso y
compromiso estado general que acompañan
frecuentemente a la inflamación sistémica.
SINTOMATOLOGIA

Piel:
Exantema, púrpura, nódulos subcutáneos, úlceras,
necrosis y lívedo reticularis. Estas lesiones traducen
compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares
subcutáneos y de la dermis,
Neurológico:
Lo más frecuente es la neuropatía periférica, que
se puede manifestar como mononeuritis múltiple o
menos frecuente como polineuropatía. (parestesias,
disestesias, hormigueo y sensación de "corriente")
o de las fibras motoras (paresia) o ambas.
SINTOMATOLOGIA
Músculo: compromiso inflamatorio de los
vasos musculares, produce miopatía con
dolor en masas musculares y déficit de
fuerzas. elevación de las enzimas CPK y
LDH.
Articulaciones: se observan artralgias, en
general de articulaciones grandes y artritis
en un 10-20% de los pacientes.
SINTOMATOLOGIA
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
En la via aérea: sinusitis, otitis, mastoiditis,
perforación del tabique nasal y alteración de
cuerdas vocales.
Las manifestaciones pulmonares Rx: formación de
nódulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis
y hemorragia pulmonar con el subsecuente
compromiso ventilatorio del paciente.
Renal: puede manifestarse como cualquiera de los
síndromes nefrológicos clásicos: síndrome urinario,
nefrítico o nefrótico, que pueden llevar a la
insuficiencia renal terminal. También puede
manifestarse como HTA de reciente comienzo o
difícil manejo.
PATRONES CLINICOS
PREDOMINANTES
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Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-pulmón) en la
GW y MPA.
Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico—renal) en el
Púrpura Henoch- Schönlein y en las Crioglobulinemias
Compromiso vía aérea superior en la granulomatosis de
Wegener
Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el
Churg-Strauss
Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en el
Púrpura de Henoch- Schönlein
Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu
Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la
Temporal
LABORATORIO
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Hemograma-VHS:
Perfil bioquímico:
Radiografía de Tórax,
Electromiografía (EMG),
ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta
en 90% de los GW y MPA
Crioglobulinas séricas y niveles de complementos
C3 y C4.
Serología de Hepatitis B y C cuando se sospecha
formación de crioglobulinas.
Angiografía, que demuestra irregularidades del
calibre de los grandes vasos en caso de
HISTOLOGIA
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
Idealmente: biopsia del tejido u órgano
comprometido para estudio histopatológico
y certificación diagnóstica.
Los hallazgos a buscar: la inflamación
arterial, necrosis o granulomatosis.
Siempre inmunofluorescencia: depósitos de
IgA (Henoch Schönlein), IgM e IgG
(crioglobulinemias).
Las vasculitis asociadas a ANCA son
habitualmente pauci-inmunes, o sea su
inmunofluorescencia es negativa.
Vasculitis de vaso de gran
tamaño
Arteritis
temporal
Arteritis de
Takayasu
Arteritis granulomatosa de la aorta y sus
ramas con predilección para las ramas
extracraneales de la arteria carótida.
Frecuentemente afecta la arteria temporal.
Suele afectar a pacientes de más de 50 años
y se asocia con frecuencia a polimialgia
reumática
Inflamación granulomatosa de la aorta y sus
ramas. Generalmente afecta a pacientes de
menos de 50 años
Vasculitis de Vaso de
mediano tamaño
Poliarteritis
nodosa
(PAN)
Inflamación necrotizante de arterias de
pequeño y mediano calibre sin
glomerulonefritis o o vasculitis en arteriolas,
capilares o vénulas
Enfermedad Arteritis con afectación de arterias de
de Kawasaki pequeño, mediano y gran calibre asociadas
al síndrome mucocutáneo ganglionar. Las
arterias coronarias se afectan con
frecuencia. Puede existir afectación de la
aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a
niños.
Vasculitis de vaso de pequeño
tamaño
Granulomatosis
de Wegener
Inflamación granulomatosa con afectación del tracto
respiratorio y vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y
mediano calibre (capilares, venulas, arteriolas y arterias).
Es frecuente la glomerulonefritis necrotizante
Síndrome de
Churg Strauss
Inflamación granulomatosa rica en eosinofilos, con
afectación del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante
afectando a vasos de pequeño y mediano calibre y
asociando asma y eosinofilia
Poliangeitis
microscópica
Vasculitis necrotizante con pocos o sin depósitos inmunes
afectando a vasos de pequeño tamaño (capilares, vénulas o
arteriolas). Puede existir arteritis necrotizante afectando
arterias de pequeño y mediano tamaño. Es muy frecuente
la glomerulonefritis necrotizante. Puede exisr la capilaritis
pulmonar.
Vasculitis de vaso de pequeño tamaño :
Vasculitis por Hipersensibilidad (Vasculitis
leucocitoclástica cutánea)
Púrpura de
Schonlein-Henoch
Vasculitis con depositos inmunes de predominio
IgA afectando a vasos pequeños. Afecta
típicamente a la piel, intestino, y glomerulos y
se asocia a artralgias y artritis.
Vasculitis
crioglobulinémica
esencial
Vasculitis con depósitos inmunes de
crioglobulinas afectando a vasos pequeños
(capilares venulas o arteriolas). Y asociada a la
presencia de crioglobulinas en suero. La piel y
el glomérulo se afectan con frecuencia.
Vasculitis cutánea aislada sin vasculitis
sistémica y sin glomerulonefritis
Angeitis cutánea
leucocitoclástica
ANCAc
ANCAp
Arteretitis de la Temporal
Panarteritis Nodoza
Afectación renal en las vasculitis
sistémicas

Al igual que la piel, el riñón se ve frecuentemente
afectado en las vasculitis, ya sea como lesiones renales
sin manifestaciones sistémicas o simultáneamente con el
compromiso de otros órganos. La afectación puede darse
a nivel de glomérulo, vasos, o sector tubulointersticial, y
la lesión más frecuentemente encontrada es la
glomerulonefritis.
Clínicamente, el compromiso renal de las vasculitis pude
ser muy variado, pero básicamente se expresa por los
siguientes síndromes:
— Síndrome nefrítico.
— Síndrome nefrótico.
— Hematuria macroscópica recurrente.
— Hipertensión arterial.
o Lesión de una o ambas arterias renales.
o Lesión de pequeñas arteriolas.
— IRA.
— IRRP.
— IRC.
Frecuencia de compromiso renal en vasculitis
de pequeños vasos
Patología Compromiso renal
(%)
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Púrpura de Schönlein-Henoch..........50
Crioglobulinemia.....................55
Poliangeitis microscópica............90
Granulomatosis de Wegener............80
Síndrome de Churg–Strauss............45
VASCULITIS AFECTACION
RENAL
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VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
Pueden reducir la luz de los vasos.
VASCULITIS DE VASO MEDIANO:
Disminuyen el flujo de la arteria renal
y producen infartos u hemorragias.
VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS:
Afección frecuente de los riñones
(capilares)
Afectacion de la Vasculitis
PATOLOGIA

VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
pocas ocasiones determinan una
afección renal, puede haber afectación
renal asintomática ; Inflamación
granulomatosa focal, con frecuentes
celulas gigantes multinucleadas;
Fibrosis y reducción del calibre
PATOLOGIA

VASCULITIS DE VASO MEDIANO;
Arterias mesentericas, renales,
coronarias, hepaticas, generalmente
no producen GMN.
Necrosis fibrinoide focal de la
parevascular con infiltrado de celulas
infalmatorias ::: eroción, hemorragia
PATOLOGIA


VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS;
Predilección por arteriolas, venulas
postcapilares (en la dermis) y capilares
(glomerulos y alveolos capilares).
Necrosis fibrinoide, ocasionalmente
trombosis.
GW: inflamación necrotizante
granulomatosa.




VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS;
Churg-Strauss: eosinofilia + asma
H. Schonlein; depósitos inmunes de
IgA
V. Crioglobulinemica; Crioglobulinas.
Poliangeitis microscoipiaca: ausentes
estas caracteristicas
CARACTERISTICAS CLINICAS
La mayoria de pacientes asociada
enfermedad inflamatoria.
VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
Tipicamante signos de isquemia en
organos.
Takayasu: Claudicación de de MMSS,
soplos y ausencia de pulsos, 40%
desarollan HTA

CARACTERISTICAS CLINICAS

A, Celulas Gigantes: afección de
arteria de la cabeza o cuello. 50%
cursan con Polimialgia reumática,
Cefalea
CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO MEDIANO:
Se presentan como infartos en muchos
organos, dolor abdominal con sangre
oculta en heces, elevación de pruebas
hepaticas y pancreaticas.
PAN: infartos y aneurismas renales, no
IR, puede producir hemorragias

CARACTERISTICAS CLINICAS


VASCULITIS DE VASO MEDIANO;
La E. Kawuasaki; frecuente en niños
con afeccion de arterias coronarias
axilares e iliacas, forma mucocutanea
ganglionar + fiebre. La nefropatia
clinica es excepcional
CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO:
Presentación de afección en multiples
organos, inicialmente como en un organo.
Hematuria , proteinuria, IR por GMN, purpura,
dolor abdominal, sangre oculta en heces,
monomeuritis multiples, sinusitis
necrotizante, hemorragia pulmonar por
capilaritis necrotizante alveolar.

DIAGNOSTICO
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
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
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Presencia de enfermedad multisistemica
Edad, distribución de lesiones
Sintomas asociados (S. mucocutaneo
ganglionar. Polimialgia reumatica, asma)
El tipo de vaso afectado.
La histologia de la lesión (depósitos
inmunes, pauciinmune).
Datos de laboratorio (crioglo, ANCA)
DIAGNOSTICO

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Sx y Sm de la isquemia tisular,
angiografia, aneurismas en arterias.
A. Temporal mayores de 50 años,
Tekayasu en menores.
E. Kawuasaki casi exclusivamente en
menorede 5 años + S. mucocutaneo.
V.V.P: hematuria, proteinuria, purpura,
hemoptisis.
DIAGNOSTICO




Bp Renal : inmunohistologia; las
pauciinmunes carecen de depósitos
inmunes.
ANCA para distinguir vasculitis de vasos
pequeños : GW. PAM. SCT estan muy
asociados.
Mayoria de los GW activa no tratada son
ANCAc,
80% PAM tienen ANCAc o ANCAp y la
mayoria son ANCAp
DIAGNOSTICO



Chrug-Strauss: suelen tener ANCAc o
ANCAp.
En minoria de vasculitis mediada por
inmunocomplejos o Anti MBG se
observa una enfermedad concurrente
asociada a ANCA.
Pruebas serologica; complejos
inmunes circualntea (crioglobulinas)
DIAGNOSTICO

Anticuerpos contra hepatitis B o C,
estreptococos, ADN. Estudio del
consumo o activación de componentes
humorales (Complemento, complejo
de ataque de membrana
TRATAMIENTO

VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
responden bien con dosis 1mg/K dia
de prednisona seguida de un descenso
de la dosis y un tratamiento de
mantenimiento durante meses o un
año a dosis bajas, en función de la
actividad del proceso
TRATAMIENTO


Si tenemos grave toxicidad o
enfermedad grave pueden veneficiarse
con ciclofosfamida,
Controlala HTARV, Tto médico o
quirurgico
TRATAMIENTO

VASCULITIS DE VASO MEDIANO;
No se recomienda el uso de corticoides
para E. Kawasaqui puede empeorar la
coronariopatia: Tto aspirina +
Gammaglob IV, Con tratamiento
adecuado se resuelve por completo
más del 90 %
TRATAMIENTO

VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS;
Purpura Henoch Schonlein ; la mayoria es
autolimitada, se necesita tto de apoyo,
AINES,
El curso tratamiento de la V. Crioglulinémica
depende en parte de enfermedades
asociadas. En caso de inflamación vascular
grave puede ser necesario el Tto con
corticoides, citotxicos o plasmaferesis.
TRATAMIENTO

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VASCVULITIS DE PEQUEÑOS VASOS;
Pulsos de metilprednisolona y
citotoxicos para controlala afeccion
grave de los organosafectados por
Vasculitis Asociada a ANCA
TRATAMIENTO

Los indicadores importantes de
necesidad de tratamiento agresivo en
PAM o GW son GNARP o hemorragia
pulmonar masiva. Deben ser tratados
con dosis altas de corticoides EV por 3
dias seguidos de prednisona oral diaria
y ciclofosfamida oral o intravenosa. La
duración optima del tratamiento con
CFM es polemica.
TRATAMIENTO


Un planteamineto es interrumpir el Tto
cuando se produsca la remisión de la
enfermedad o despues de 6 meses.
Hasta el 80% de los pacientes con
vasaculitis consiguen la remisión con
inmunosupresión agresiva, pero una
tercera parte de los mismos recae a
los 2 años