Transcript Vasculitis 4 - Unidad Hospitalaria San Roque

VASCULITIS
Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés
Clínica Médica I HSR
VASCULITIS
La vasculitis es un proceso clínico patológico
caracterizado por inflamación y necrosis de
los vasos sanguíneos, que provoca isquemia
distal a la lesión en los órganos y territorios
irrigados por estos vasos. Puede afectar vasos
de cualquier calibre (arterias y venas)

CLASIFICACION DE LA VASCULITIS



1. Vasculitis de vasos grandes
Arteritis temporal
Arteritis de Takayasu
2. Vasculitis de vasos de tamaño medio
PAN clásica
Enfermedad de Kawasaki
3. Vasculitis de vasos de tamaño pequeño
Enfermedad de Wegener
Síndrome de Churg-Straus
Poliangeítis microscópica (PAN microscópica)
Síndrome de Schönlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta esencial
Angeítis leucocitoclástica cutánea
VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS
ASOCIADA A INMUNOCOMPLEJOS









Púrpura de Schönlein - Henoch.
Crioglobulinemia.
Vasculitis urticarial hipocomplementémica.
Síndrome de Goodasture
Enfermedad de Behçet
Enfermedad del Suero
Secundaria a LES, AR, Sjögren...
Paraneoplásicas
Asociadas a Enf. Inflamatoria Intestinal.
VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS
ASOCIADA A ANCA




Granulomatosis de Wegener
Poliangeítis Microscópica
Síndrome de Churg-Strauss
Vasculitis secundarias a infecciones,
drogas, fármacos, etc.
VASCULITIS MEDIADA POR
ATAQUE DIRECTO POR
ANTICUERPOS


Sin. De Goodpasture; Ac anti M. basal
(AcMB).
Enfermedad de Kawasaki; Ac
antiendotelio. (AECA)
VASCULITIS MEDIADA POR
CELULAS



Rechazo vascular celular del aloinjerto
Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
LESION DE LOS VASOS
1. Noxa directa sobre el vaso por algún agente:
Este es el mecanismo menos reconocido como
responsable del desarrollo de vasculitis. Se han
descrito en relación con agentes infecciosos (virales
o bacterianos), embolias de colesterol e inyección
de ciertos tóxicos (ej. Abuso de drogas).
2. Procesos inflamatorios dirigidos sobre algún
componente de la pared vascular:
Se reconocen Ac AMB, que pueden causar
capilaritis en pulmón y riñón y AECA
LESION DE LOS VASOS
Compromiso secundario a un proceso
inflamatorio no relacionado directamente a
los vasos
Es el mecanismo con > evidencia en el desarrollo
de vasculitis, en donde la formación de complejos
inmunes juega un papel fundamental. Cualquier
antígeno que permanezca por un tiempo suficiente
en el espacio I/V es capaz de gatillar la producción
de Ac, que unidos al Ag forman complejos inmunes
MECANISMOS INMUNES
1. - Asociado con enfermedades atópicas:
Hipersensibilidad tipo I.
Hay producción de IgE en respuesta a algún
agente ambiental, que se unen a las células
plasmáticas a través de su receptor Fc.
En las exposiciones posteriores al agente, la IgE
unida induce la degranulación de los
mastocitos liberando mediadores. Ej: síndrome
de Churg Strauss y Vasculitis asociada a
urticaria
MECANISMOS INMUNES

2.- Asociada con autoanticuerpos:
- Hipersensibilidad tipo II, involucran la producción de
autoanticuerpos tipo IgM o IgG.
- (ANCA) y los anticuerpos anticélulas (AECA).
- Los ANCA : inmunofluorescencia, dos patrones: granular
citoplasmática (cANCA) o perinuclear (pANCA).
- También se pueden detectar los Ag blanco de los ANCA a
través de técnica de ELISA, pudiendo reconocer a la
proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la
Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.
MECANISMOS INMUNES
- Las vasculitis clásicas ANCA (+) son la Vasculitis
de Wegener (GW), la Poliangiitis microscópica
(MPA) y la vasculitis de Churg Strauss.
- También se han descrito ANCA, principalmente
pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas
y tumores.
MECANISMOS INMUNES
3.- Asociada con complejos inmunes:
- Presentan complejos inmunes circulantes y depósito de
estos en las paredes de los vasos sanguíneos.
- Hipersensibilidad tipo III. Los complejos inmunes son el
resultado de la unión no covalente del antígeno y su
anticuerpo.
- Sólo en dos entidades se ha identificado el antígeno
circulante en los complejos inmunes: antígeno de hepatitis B
en la Poliarteritis Nodosa (PAN) y antígeno de la Hepatitis
C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta
esencial.
 Otro ejemplo de estas vasculitis es el Púrpura de HenochSchönlein, en la que se identifican complejos inmunes que
contienen IgA.
MECANISMOS INMUNES
Asociada con Hipersensibilidad mediada por
linfocitos T:
- Hipersensibilidad tipo IV.
- En la pared arterial se encuentra un gran
proporción de linfocitos T CD4 infiltrantes.
También se encuentran macrófagos y células
gigantes, con ausencia casi total de neutrófilos y
células plasmáticas. Ej. de estas vasculitis son la
Arteritis de la Temporal y la Arteritis de
Takayasu, ambas son de grandes vasos.
Clasificación de las vasculitis en
Primarias/secundarias
VASCULITIS PRIMARIAS
VASCULITIS
SECUNDARIAS
Arteritis temporal
Síndrome de Kawasaki
Síndrome deWegener
Síndrome de ChurgStraus
Vasc. leucocitoclástica 1°
Panarteritis nodosa
LES
Artritis reumatoide
Infecciones
Neoplasias
Medicaciones
PATOGENIA
1. Las paredes de los vasos son el órgano diana de la
lesión en las vasculitis sistémicas, muestran un infiltrado
inflamatorio leucocitario, con áreas de necrosis
fibrinoide. Los complejos inmunitarios solubles se
depositan en la pared del vaso y en sitios de mayor
permeabilidad vascular.
2. Otro mecanismo posible sería la lesión vascular
mediada por anticuerpos.
3. Las células endoteliales pueden ser atacadas por Ac
específicos del Ag o por linfocitos.
SINTOMATOLOGIA

La clínica está dada por la expresión de la
isquemia en los vasos comprometidos,
además de presentar fiebre, baja de peso y
compromiso del estado general que
acompañan frecuentemente a la inflamación
sistémica.
SINTOMATOLOGIA
1. Piel:
Exantema, púrpura, nódulos subcutáneos, úlceras,
necrosis y lívedo reticularis. Estas lesiones traducen
compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares
subcutáneos y de la dermis.
2. Neurológico:
Lo más frecuente es la neuropatía periférica, que
se puede manifestar como mononeuritis múltiple o
menos frecuente como polineuropatía. (parestesias,
disestesias, hormigueo y sensación de "corriente")
o de las fibras motoras (paresia) o ambas.
SINTOMATOLOGIA
Músculo: compromiso inflamatorio de los
vasos musculares, produce miopatía con
dolor en masas musculares y déficit de
fuerzas. elevación de las enzimas CPK y
LDH.
Articulaciones: se observan artralgias, en
general de articulaciones grandes y artritis
en un 10-20% de los pacientes.
SINTOMATOLOGIA
1. En la vía aérea: sinusitis, otitis, mastoiditis,
perforación del tabique nasal y alteración de
cuerdas vocales.
2. Las manifestaciones pulmonares Rx: formación de
nódulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis
y hemorragia pulmonar con el subsecuente
compromiso ventilatorio del paciente.
3. Renal: puede manifestarse como : síndrome
nefrítico o nefrótico, o IR terminal, o como HTA de
reciente comienzo o difícil manejo.
PATRONES CLINICOS PREDOMINANTES
1. Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-
pulmón) en la GW y MPA.
2. Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico-renal)
en Púrpura Henoch- Schönlein y Crioglobulinemias
3. Compromiso vía aérea superior en la
granulomatosis de Wegener
4. Compromiso pulmonar obstructivo: Churg-Strauss
5. Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia:
Púrpura de Henoch- Schönlein
6. Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de
Takayasu
7. Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la
Arteritis de la Temporal
LABORATORIO
1.
2.
3.
4.
5.
Hemograma-Eritrosedimentación
Perfil bioquímico
Radiografía de Tórax
Electromiografía (EMG)
ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta
en 90% de los GW y MPA
6. Crioglobulinas séricas y niveles de C3 y C4
7. Serología de Hepatitis B y C cuando se sospecha
formación de crioglobulinas.
8. Angiografía, que demuestra irregularidades del
calibre de los grandes vasos en caso de AT
HISTOLOGIA
1. Idealmente: biopsia del tejido u órgano
comprometido para estudio histopatológico
y certificación diagnóstica.
Los hallazgos a buscar: inflamación arterial,
necrosis o granulomatosis.
2. Siempre inmunofluorescencia: depósitos de
IgA (Henoch Schönlein), IgM e IgG
(crioglobulinemias).
3. Las vasculitis asociadas a ANCA son
habitualmente pauci-inmunes, o sea su
inmunofluorescencia es negativa.
Vasculitis de vaso de gran
tamaño
Arteritis
temporal
Arteritis de
Takayasu
Arteritis granulomatosa de la aorta y sus
ramas con predilección para las ramas
extracraneales de la arteria carótida.
Frecuentemente afecta la arteria temporal.
Suele afectar a pacientes de más de 50 años
y se asocia con frecuencia a polimialgia
reumática
Inflamación granulomatosa de la aorta y sus
ramas. Generalmente afecta a pacientes de
menos de 50 años
Vasculitis de Vaso de
mediano tamaño
Poliarteritis
nodosa
(PAN)
Inflamación necrotizante de arterias de
pequeño y mediano calibre sin
glomerulonefritis o o vasculitis en arteriolas,
capilares o vénulas
Enfermedad Arteritis con afectación de arterias de
de Kawasaki pequeño, mediano y gran calibre asociadas
al síndrome mucocutáneo ganglionar. Las
arterias coronarias se afectan con
frecuencia. Puede existir afectación de la
aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a
niños.
Vasculitis de vaso de pequeño
tamaño
Granulomatosis
de Wegener
Inflamación granulomatosa con afectación del tracto
respiratorio y vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y
mediano calibre (capilares, venulas, arteriolas y arterias).
Es frecuente la glomerulonefritis necrotizante
Síndrome de
Churg Strauss
Inflamación granulomatosa rica en eosinofilos, con
afectación del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante
afectando a vasos de pequeño y mediano calibre y
asociando asma y eosinofilia
Poliangeitis
microscópica
Vasculitis necrotizante con pocos o sin depósitos inmunes
afectando a vasos de pequeño tamaño (capilares, vénulas o
arteriolas). Puede existir arteritis necrotizante afectando
arterias de pequeño y mediano tamaño. Es muy frecuente
la glomerulonefritis necrotizante. Puede haber capilaritis
pulmonar.
Vasculitis de vaso de pequeño tamaño :
Vasculitis por Hipersensibilidad (Vasculitis
leucocitoclástica cutánea)
Púrpura de
Schonlein-Henoch
Vasculitis con depositos inmunes de predominio
IgA afectando a vasos pequeños. Afecta
típicamente a la piel, intestino, y glomerulos y
se asocia a artralgias y artritis.
Vasculitis
crioglobulinémica
esencial
Vasculitis con depósitos inmunes de
crioglobulinas afectando a vasos pequeños
(capilares venulas o arteriolas). Y asociada a la
presencia de crioglobulinas en suero. La piel y
el glomérulo se afectan con frecuencia.
Angeitis cutánea
leucocitoclástica
Vasculitis cutánea aislada sin vasculitis
sistémica y sin glomerulonefritis
ANCAc
ANCAp
Arteritis de la Temporal
Panarteritis Nodosa
Afectación renal en las vasculitis
sistémicas
1.
Se ve frecuentemente afectado, como lesiones renales
sin manifestaciones sistémicas o con el compromiso de
otros órganos. Puede darse a nivel de glomérulo, vasos,
o sector tubulointersticial, y la lesión más encontrada es
la glomerulonefritis.
2. Clínicamente, puede manifestarse como:
- Síndrome nefrítico.
- Síndrome nefrótico.
- Hematuria macroscópica recurrente.
- Hipertensión arterial.
3. Lesión de una o ambas arterias renales, o de pequeñas
arteriolas.
- IRA, IRC.
Frecuencia de compromiso renal en vasculitis
de pequeños vasos


(%)
Púrpura de Schönlein-Henoch.... 50
Crioglobulinemia....................... 55
Poliangeitis microscópica........... 90
Granulomatosis de Wegener...... 80
Síndrome de Churg–Strauss....... 45
VASCULITIS AFECTACION RENAL
1. DE GRANDES VASOS: Pueden reducir
la luz de los vasos.
2. DE VASO MEDIANO: Disminuyen el
flujo de la arteria renal y producen
infartos u hemorragias.
3. DE PEQUEÑOS VASOS: Afección
frecuente de los riñones (capilares)
Afectación de la Vasculitis
PATOLOGIA

VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
Ocasionalmente determinan lesión
renal, o puede ser asintomática;
Inflamación granulomatosa focal, con
frecuentes células gigantes
multinucleadas, fibrosis y reducción
del calibre vascular.
PATOLOGIA

VASCULITIS DE VASO MEDIANO;
Arterias mesentéricas, renales,
coronarias, hepáticas, generalmente
no producen GMN.
Necrosis fibrinoide focal de la pared
vascular con infiltrado de células
inflamatorias, erosión y hemorragia
PATOLOGIA


VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS;
Predilección por arteriolas, vénulas pos
capilares (en la dermis) y capilares
(glomérulos y alveolos capilares).
Necrosis fibrinoide, ocasionalmente
trombosis.
GW: inflamación necrotizante
granulomatosa.




VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS;
Churg-Strauss: eosinofilia + asma
H. Schonlein; depósitos inmunes de
IgA
V. Crioglobulinemica; Crioglobulinas.
Poliangeitis microscópica: ausencia de
estas características
CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
Típicamente da signos de isquemia en
órganos.
Takayasu: Claudicación de de MMSS,
soplos y ausencia de pulsos, 40%
desarrollan HTA
CARACTERISTICAS CLINICAS

A Células Gigantes: afección de arteria
de la cabeza o cuello. 50% cursan con
Polimialgia reumática, Cefalea
CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO MEDIANO:
Se presentan como infartos en muchos
órganos, dolor abdominal con sangre
oculta en heces, elevación de pruebas
hepáticas y pancreáticas.
PAN: infartos y aneurismas renales, no
IR, puede producir hemorragias

CARACTERISTICAS CLINICAS


VASCULITIS DE VASO MEDIANO;
La E. Kawasaki; frecuente en niños
con afección de arterias coronarias
axilares e iliacas, forma mucocutánea
ganglionar + fiebre. La nefropatía
clínica es excepcional
CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO:
Suele ser multiorgánica
Hematuria , proteinuria, IR por GMN, purpura,
dolor abdominal, sangre oculta en heces,
mononeuritis múltiples, sinusitis
necrotizante, hemorragia pulmonar por
capilaritis necrotizante alveolar.

DIAGNOSTICO






Presencia de enfermedad multisistémica
Edad, distribución de lesiones
Síntomas asociados (S. mucocutáneo
ganglionar. Polimialgia reumática, asma)
El tipo de vaso afectado.
La histología de la lesión (depósitos
inmunes, pauciinmune).
Datos de laboratorio (crioglob., ANCA)
DIAGNOSTICO




Clínica de isquemia tisular,
angiografía, aneurismas en arterias.
A. Temporal en > de 50 años,
Takayasu en menores.
E. Kawasaki casi exclusivamente en <
de 5 años + S. mucocutáneo.
Sospechar: hematuria, proteinuria,
púrpura, hemoptisis.
DIAGNOSTICO




Bp Renal : inmunohistologia; las
pauciinmunes carecen de depósitos
inmunes.
ANCA para distinguir vasculitis de vasos
pequeños : GW. PAM. SCT están muy
asociados.
Mayoría de los GW activa no tratada son
ANCAc,
80% PAM tienen ANCAc o ANCAp y la
mayoría son ANCAp
DIAGNOSTICO



Churg-Strauss: suelen tener ANCAc o
ANCAp.
En minoría de vasculitis mediada por
inmunocomplejos o Anti MBG se
observa una enfermedad concurrente
asociada a ANCA.
Pruebas serológica; complejos
inmunes circulantes (crioglobulinas)
DIAGNOSTICO

Anticuerpos contra hepatitis B o C,
estreptococos, ADN. Estudio del
consumo o activación de componentes
humorales (Complemento, complejo
de ataque de membrana)
TRATAMIENTO

VASCULITIS DE GRANDES VASOS:
responden bien con dosis 1mg/K día
de prednisona seguida de un descenso
de la dosis y un tratamiento de
mantenimiento durante meses o un
año a dosis bajas, en función de la
actividad del proceso
TRATAMIENTO


Si tenemos toxicidad o enfermedad
grave pueden beneficiarse con
ciclofosfamida,
Controlada HTARV, Tto médico o
quirúrgico
TRATAMIENTO

VASCULITIS DE VASO MEDIANO;
No se recomienda el uso de corticoides
para E. Kawasaki puede empeorar la
coronariopatía: Tto aspirina +
Gammaglob IV.
Con tratamiento adecuado se resuelve
por completo más del 90 %
TRATAMIENTO

VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS;
Púrpura Henoch Schonlein ; la mayoría es
autolimitada, se necesita tto de apoyo,
AINES,
El tratamiento de la V. Crioglulinémica
depende en parte de enfermedades
asociadas. En caso de inflamación vascular
grave puede ser necesario el Tto con
corticoides, citotóxicos o plasmaféresis.
TRATAMIENTO


VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS;
Pulsos de metilprednisolona y
citotóxicos para controlar afección
grave de los órganos afectados por
Vasculitis Asociada a ANCA
TRATAMIENTO

Los indicadores importantes de
necesidad de tratamiento agresivo en
PAM o GW son GNARP o hemorragia
pulmonar masiva. Deben ser tratados
con dosis altas de corticoides EV por 3
días seguidos de prednisona oral diaria
y ciclofosfamida oral o intravenosa. La
duración optima del tratamiento con
CFM es polémica.
TRATAMIENTO


Un planteamiento es interrumpir el Tto
cuando se produzca la remisión de la
enfermedad o después de 6 meses.
Hasta el 80% de los pacientes con
vasculitis consiguen la remisión con
inmunosupresión agresiva, pero una
tercera parte de los mismos recae a
los 2 años