Transcript LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO - Tu

LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
Lupus
Latín
ANTECEDENTES
 s. XIII – XIV, originalmente como dermatitis
recurrente, ulceraciones faciales floridas
 1872: Kaposi. Describe las lesiones dérmicas
 1895: Osler. Daño sistémico, exacerbaciones y
remisiones.
Eritema exudativo: vasculitis
 1924: Libman Sacks. Daño cardiaco
ANTECEDENTES
1935: Baehr, Klemperer y Schifrin,
describen las características clínicas y que el
daño sistémico puede presentarse sin lesión
dérmica
1948: Hargraves, Richmond y Morton,
células LE
Posteriormente ANA, antiDNA, complejos
inmunes e inmunogenética
DEFINICION
Enfermedad autoinmune, episódica y
multisistémica; caracterizada por
inflamación extensa de vasos sanguíneos y
tejido conectivo; con la presencia de ANAs
específicamente anti dsDNA.
Manifestaciones variables e historia natural
impredecible. Sin tx progresiva y fatal
CRITERIOS Y CLASIFICACION:
Criterios de ACR 1971, revisados en 1982,
modificados en 1997
En adultos especificidad y sensibilidad de
96%
Lupus incompleto: 50% completan en 5.3
años (media).
Sobretodo cuando hay eritema malar y
anticardiolipinas positivas
Criterios
ACR 1997
1.Eritema malar
2.Lupus Discoide
3.Fotosensibilidad
4.Ulceras orales y nasales
5.Artritis no erosiva
6. Nefritis:
proteinuria >0.5gr/d
cilindros celulares
7.Encefalopatía: psicosis, cc
8.Pleuritis o pericarditis
9.Citopenias
10. ANA positivo
11.Inmunológicos positivos:
antiDNA
antiSm
antifosfolípidos
a. anticardiolopinas
b. anticoagulante lúpico
c. VDRL + por 6 meses
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia en adultos 2 - 7.6 por 100000
por año. Prevalencia 12 -50 por 100 000
En niños ???. 0.5 - 1 por 100 000; aprox
5, 000 a 10, 000 niños con LES en E.U.
20% inician antes de los 20 años
Raza: negros, hispanos, americanos
nativos, asiáticos
EPIDEMIOLOGÍA
En la infancia ♀ 4.5 veces más que ♂
Relación ♀:♂
0 - 9 años 4:3
10 - 14 años 4:1
15 - 19 años 5:1
Antecedentes genéticos
Multifactorial
Cromosoma 1q31, 1q42; 2, 4, 6 y 16
10% familiar con LES
Haplotipos susceptibles: DRB1, DR2, DR7
Genes de MHC III (TNFα) > susceptibilidad
Deficiencia de C1q, C1r, C1s, C4 y C2
Polimorfismos de citocinas:
<TNFα protege desarrollo de GMN
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
 ???
Fármacos
Desorden inmunológico
Factores hormonales
Factores ambientales
Alteraciones inmunológicas:
Mediado por anticuerpos:
Anemia hemolítica, trombocitopenia,
leucopenia y SAAF
Complejos Ag-Ab:
Nefritis y vasculitis
Células B:
En LES activo existe elevación de cels B,
secretoras de IgG: hipergamaglobulinemia
Puede ser secundario a activación por Ag
exógenos o anormalidades intrínsecas de
cels B
Aumento de respuesta de cels B a IL-6
Complejos inmunes:
Están presentes en suero y dañan tejido:
renal, unión dermo-epidérmica, plexos
coroides
Activan complemento:
hipocomplementemia y presencia de
productos del complemento
Linfocitos T
Están disminuidos. Especialmente CD4+
CD8+ elevados o normales
Cambio de citocinas Th0 a Th2: IL-10, IL-4,
IL-5 e IL-6
Esto mantiene la activación de cels B
Hormonas:
 LES ocurre generalmente entre menarca y
menopausia
 Deficiencia de andrógenos e incremento de
estrógenos es característico
 Prolactina
 Actividad relacionada con uso de anticonceptivos
orales
 Elevación de FSH, LH y prolactina
 Sx Klinefelter: hidroxilación 16alfa de estrona
Factores Ambientales:
Radiaciones UVB: apoptosis de
queratinocitos, degradan DNA a
nucleosomas que son inmunógenos.
UVB aumenta la producción de IL-8 y
TNFα en la epidermis
Infecciones virales: EBV, parvovirus
Factores ambientales:
 Fármacos:
Asociados
Alfa-Metildopa
Clorpromazina
Etosuccimida
Hidralazina
Isoniazida
Minociclina
Fenitoína
Procainamida
Trimetadiona
Probablemente
Captopril
Carbamazepina
L-Canavanina
Metoprolol
Penicilamina
Penicilina
Propiltiuracilo
Quinidina
Sulfonamidas
Zafirlukast
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DÉRMICAS
 50 - 80% de los casos al Dx
 85% en el curso de la
enfermedad
 4 criterios dermatológicos:
Eritema malar
Fotosensibilidad
Lupus discoide
Ulceras orales o nasales
Manifestaciones en piel:
Exposición solar: relación con lesiones
cutáneas y recaída sistémica
Lesiones ulceradas: actividad de LES
Eritema malar anuncia recaída
↓C4: manifestaciones cutáneas severas,
resistentes a Tx
Eritema malar
 En 1/3 a 1/2 de niños al
inicio de LES
 NO patognomónico
 Simétrico, puede ser
fotosensible.
No cicatriz
Lupus discoide
En 19% de los pacientes con LES, sólo 23% se presenta en niños
7% progresa a LES en < 5 años
Se presentan en cráneo o extremidades,
distribución asimétrica, lesiones pápulo escamosas delimitadas, con atrofia, cicatriz
y cambios de pigmentación.
Más fx en negros
Lupus discoide:
Ulceras orales o nasales
 No dolorosas
 Pueden ser ulceras o zonas de hiperemia con
petequias, superficiales.
 En paladar duro o tabique nasal
Otras:
 Vasculitis
 Fenómeno de
Raynaud
 Livedo reticularis
 Eritema periungueal
 Alopecia
 Lesiones en pabellones
auriculares son
comunes
Lesión musculoesquelética:
 Pequeñas y medianas articulaciones
 Corta duración, puede ser migratoria
 No simétrica
 Mucho dolor con pocas manifestaciones
 No erosiva, no deformante
Mialgias relacionadas con vasculitis
sistémica
Necrosis isquémica en articulaciones de
carga, relacionadas con el Tx
Rupus
Nefritis lúpica:
 Proteinuria > 0.5gr/día
 Cilindros celulares
 Filtración glomerular <
50%
 Anormalidades en la
biopsia renal
 IRCT con diálisis o
trasplante
Nefritis lúpica
Determinante de pronóstico
75% de los niños con LES
Asintomática
Manifestación más fx: hematuria
microscópica en 79%
Proteinuria 55%
↓TFG e hipertensión (50 - 40%)
IRA 1.4%
Nefritis lúpica…
En 75% de los pacientes con LES
Hasta 90% en los primeros 2 años
Daño renal puede ser:
Glomerulonefritis
Nefritis intersticial
Angiitis necrozante
Vasculitis renal sólo en 10%, más fx como
microangiopatía trombótica
Nefritis lúpica….
CLASE
TIPO
DESCRIPCION
I
Normal
II
A. Cambios mínimos
B. Mesangial
A. Depósitos mesangiales por ME. IFM: Ig y complemento
B. Hipercelularidad mesangial, mínima enfermedad tubular
o intersticial
III
Proliferativa focal y
segmentaria
Proliferación extra e intracapilar en áreas focales.
Necrosis, cariorrexis, infiltración PMN en < 50%.
Depósitos mesangiales o subendoteliales. Daño tubular o
intersticial.
IV
Proliferativa difusa
> 50% de los glomérulos. Abundantes depósitos
subendoteliales. Engrosamiento de capilares.
V
Membranosa
Proliferación celular epitelial o endotelial, pero no
mesangial. Engrosamiento capilar. Mínimo daño intersticial
VI
Esclerosis
Esclerosis segmentaria o focal de los glomérulos, fibrosis.
Nefritis lúpica….
Indicadores de Actividad
Proliferación celular
Necrosis
Cariorrexis
Semilunas celulares
Asas de alambre
Trombos hialinos
Infiltración de leucocitos a
glomérulos
Infiltración intersticial
Indicadores de Cronicidad
Esclerosis glomerular
Fibrosis intersticial
Semilunas fibrosas
Atrofia tubular
Manifestaciones neurológicas:
CNS y periférico: en 20 – 90%
Mayor causa de morbimortalidad
50% se presenta al inicio de la enfermedad
Cefalea (refractaria) y depresión las
manifestaciones más fx, pero pueden ser
secundarias
1999: ACR 19 manifestaciones de NLES
NLES:
 SNC:
1.Meningitis aséptica
2.Enf. Cerebrovascular
3.Sx desmielinizante
4.Cefalea
5.Migraña
6.Movimientos anormales
7.Mielopatía
8.Crisis convulsivas
9.Estado confusional agudo
10.Trastornos de ansiedad
11.Disfunción cognitiva
12.Trastornos del edo. de ánimo
13.Psicosis
 SN Periférico:
14. Sx Guillain Barré
15.Trastornos autonómicos
16.Mononeuropatía
17.Neuropatía cranial
18.Sx Miastenia like
19.Plexopatía
NLES abordaje:
1.LCR
2.Test neurocognitivo
3.EEG
4.TAC
5.IRM y angioresonancia
6.SPECT
NLES:
Psicosis: en 30-50%, característicamente
alucinaciones visuales o de tacto
IRM normal, SPECT puede ser anormal
descartar que sea secundaria a esteroides
Trastornos cognitivos: 20-57%, dificultad
para concentrarse, ↓ rendimiento escolar
Menos fx: confusión o coma
NLES:
EVC:
12-30% de los casos
microcirculación: angio puede ser normal
Cefalea y CC manifestaciones más comunes
de vasculitis en SNC.
↑ reactantes de fase aguda
Ab. Antifosfolípidos positivos
NLES:
CC: 10-40%, generalizadas
Corea: 5-10%
alteración de movimiento más frecuente
se relaciona con Ac antifosfolípidos
positivos
Alteraciones hematológicas:
50 – 75% de los casos
Anemia normo-normo es las más fx
30-40% Coombs +, pero puede haber
hemólisis con Coombs –
Trombocitopenia: manifestación inicial en
15% de los niños
PTI con ANA+: mayor riesgo de LES
Trombocitopenia en LES: > riesgo de
eventos trombóticos
Alteraciones hematológicas:
 Linfopenia: marcador sensible de actividad, no
requiere tx específico.
> riesgo de infecciones por herpes
 Alteraciones de coagulación: 20 – 30%
Antifosfolípidos, deficiencia de protrombina, def.
de factor de Von - Willebrand
Manifestaciones cardiacas
La más común es pericarditis en 30%
 Pericarditis responde muy bien a AINE o a
esteroide a dosis baja
Generalmente asintomática.
Dolor precordial, disnea, frote.
 Miocarditis en 15%, se caracteriza por ICC,
cardiomegalia, arritmias
↑FC sin fiebre = daño cardiaco?? = ECC
Alteraciones cardiacas:
 Endocarditis: como enfermedad valvular o
endocarditis no infecciosa de Libman-Sacks
Relacionada con Ab antifosfolípidos
Enfermedad isquémica relacionada con
vasculitis
Endocarditis de Libman - Sacks
Alteraciones cardiacas:
Ateroesclerosis prematura: morbilidad
asociada, por múltiples factores de riesgo:
dislipidemias, daño al endotelio, nefritis,
proteinuria e hipertensión arterial
El > factor de riesgo: inflamación crónica
Factor agregado: esteroides
Factor protector: HCLQ
Pleuropulmonar
25 – 75% de los casos
Asintomático 60%, sólo PFR anormales:
patrón restrictivo, ↓ CVF
Pleuritis más fx
Neumonitis aguda y crónica
Hemorragia pulmonar 5%
Infecciones por: p. jiroveci, herpes,
legionella, hongos
Pleuritis:
Gastrointestinal:
20 – 40%
Dolor abdominal por serositis vs vasculitis
Pancreatitis por LES, infecciosa o por Tx
Pseudobstrucción, ileo, enteritis
Enteropatía perdedora de proteínas
Esplenomegalia 20-30%.
Asplenia funcional: > riesgo de infecciones
Hepáticas:
Hepatomegalia en 40-50%
Secundaria:
Infiltración grasa por esteroide
Hepatitis granulomatosa
Hiperplasia nodular regenerativa
Anticoagulante lúpico: Sx Budd Chiari
Infecciosas
Asociada a LES vs Autoinmune
Hepáticas:
Dolor, ictericia, fiebre, hepatomegalia
Hipertensión portal.
Biopsia
Otras manifestaciones:
Oculares: cuerpos citoides
Sx Sjögren
Linfadenopatía
Endocrinopatías: tiroiditis autoinmune.
DM, hipoparatiroidismo, retraso en
pubertad, alteraciones menstruales
PATOLOGÍA
Lesiones básicas:
Vasculitis mediada por inmunocomplejos
Necrosis fibrinoide
Infiltrado celular inflamatorio
Esclerosis de colágena
Cuerpos hematoxilínicos:
 En cualquier órgano
 Unión de Ab a
material nuclear
degradado y
deoxinucleoproteína
 Células LE
Patología….
Lesiones en piel de cebolla: esclerosis de
colágena. Arteritis.
Característica en arterias peniciliares de
bazo y otros órganos en asociación con
necrosis fibrinoide
Engrosamiento endotelial
Destrucción de tejido conectivo
Patología…
 Por inmunofluorescencia: depósito de IgG y C3
en la membrana basal de epidermis en zonas no
expuestas a sol o no comprometidas.
EXAMENES DE LABORATORIO
Utilidad:
Indicadores de inflamación
Presencia de autoanticuerpos
Valoración a daño a órganos
Monitorización de tratamiento
Toxicidad relacionada por medicamentos
Autoanticuerpos…
ANA’s: inmunofluorescencia en cels HEp-2
1:5120 en actividad. Patrón periférico u
homogéneo sugiere antiDNA +
AntiDNA: particularmente altos en nefritis
presente en 50%, pero también en otras
enf reumáticas e infecciones.
Crithidia luciliae.
Forma complejos inmunes que se depositan
en los tejidos.
Autoanticuerpos….
Ab
Mecanismo de Acción
Correlación clínica
Anti - Ro
Interfiere con transporte de RNA
Lupus neonatal, bloqueo
cardiaco, lupus cutáneo
subagudo
Anti - La
Interfiere con acción de RNA
polimerasa III
Neonatal, Sjögren’s. En
asociación con AntiRo
Anti - Sm
Interfiere con procesamiento de
RNA, síntesis de RNAm
Específico para LES
Manifestación en SNC
Anti-U1RNP Interfiere con síntesis de RNA
Títulos bajos: LES
Altos: Enfermedad mixta
Anti histona
Lupus inducido por
fármacos, LES
Interfiere con formación de
nucleosomas de DNA
TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
Educación, asesoramiento
Interdisciplinario
Descanso, nutrición
Bloqueador solar
Inmunizaciones: pneumococo
Manejo temprano de infecciones y
complicaciones
 AINES: manifestaciones
musculoesqueléticas
Anticoagulación
 HCLQ: manifestaciones cutáneas, en
asociación a esteroide
 Esteroides:
PDN 1 – 2 mgkgdía
MPS inicialmente y actividad
 Inmunosupresores:
AZA y ciclofosfamida. Otros.
Recaídas: SLEDAI
SLICC
Pronóstico: incierto primeros 2 años
Mayor riesgo de infecciones
Infección: principal causa de muerte