Transcript 以問題導向的學習(PBL) 推動臨床實證醫學(EBM)教學 臺北醫學大學˙市立萬芳醫院 新視野教學研究中心

以問題導向的學習(PBL)
推動臨床實證醫學(EBM)教學
臺北醫學大學˙市立萬芳醫院
新視野教學研究中心
消化系內科
吳明順醫師
(PBL)
Problem-based
learning
自我學習，終身學習
(PBL)
Population-Behavior
-Life science
不明疾病的醫學教育
小
組
討
論
，
腦
力
激
盪
醫
療
行
政
的
決
策
過
程
SARS對醫學教育的衝擊
實
證
醫
學
的
正
向
回
饋
最
新
資
訊
，
知
識
交
流
關鍵思維的訓練模式
(PBL)
Partner-bond
learning
臨床案例，經驗分享
(PBL)
Properly-balanced
learning
醫學教育的七大基本核心
-2002年世界醫學教育聯盟（WFME）大會
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
生物醫學的知識
臨床技巧
臨床決策
人性關懷
醫學倫理
臨床溝通
社會與行為科學
何謂問題導向學習(PBL)?
藉由真實或虛擬的臨床個案，透過小組
討論的方法，讓學生以互動的模式，主
動而積極地學習到臨床決策以及相互溝
通的能力。
 培養「自我學習、終身學習」及「發現
問題，分析問題和解決問題」的能力。
 是醫學教育的世界趨勢。

Partnership-Bond
Learning
PBL
Problem based learning
Population-Behavior-Life
Sciences
Properly Balanced
Learning
全面性的學習效果
人
際
關
係
與
合
作
PBL
經驗傳承與回饋
知
識
獲
得
與
運
用
好樣的!
Eye contact
PBL的沿革
1968年，加拿大的McMaster大學醫
學院首先運用以問題為導向的教學
理念來教育學生。
 1986年，South Illinois大學醫學院的
Dr. Howard Barrows 正式將這種教學
法命名為「問題導向學習法 (PBL)」

PBL教學示範-Mc Master大學 關超然教授
PBL的理論基礎
以「認知心理學」為基礎
 知識如何被儲存→「結構」
 知識如何被運作→ 「流程」
 如何加強學習的效果
 強化「結構」 →先呈現出解決問
題的方式
 強化「流程」 →學習者在解答問
題後應立即得到別人的回饋

個人學習的循環
多練習
我想要
追蹤
肯定
獎勵
技
能
改變習慣
好的老師
好的團體
得到能力
練
習
6
點
鐘
陷
阱
態
度
我決定要
知
識
原理
我做得到
原則
方法
Teach me, I will forget
Show me, I may remember
Involve me, I will understand
PBL目前
在國內的施行概況
臺灣大學醫學院於1988年由美國哈
佛大學引進PBL教學模式， 1992年
起由黃伯超與謝博生教授推動PBL教
學
 長庚大學醫學系於1997年，籌畫新
思維教育改革，採取漸進式的
「Hybrid PBL」為主之新思維教育
改革， 1999 年成立「新思維醫學教
育暨課程委員會」 ， 2001年初開始
在所有的基礎醫學課程

陽明大學目前進行各臨床科目的PBL
教學，包括循環學、消化學、呼吸
學、新陳代謝與內分泌、腎臟學、
泌尿學、骨骼關節學、免疫學、血
液學等。其PBL網頁內容豐富，可以
算是國內醫學院的翹楚
 成大醫學院於1999年首度將PBL教學
引進「病態生理學」的課程中，於
2000年也將「臨床溝通演練」改為
PBL教學

輔仁大學醫學系自2000年創立以來，
即希望能夠全面推行PBL，2002年將
基礎醫學的科目全部進行PBL，目前
其學習方式最為符合PBL的精神
 萬芳醫院在2000年開始對台北醫學
大學的六年級見習醫師實施臨床科
目的PBL，是首創以臨床理念來推展
PBL的區域級教學醫院

2001.1
參訪與
成立
訓練PBL 新視
種子老
師
野學
習中
2001.8
研
擬
教
案
進
行
課
程
2002.5
評
估
成
果
2002
檢
討
與
改
進
發
表
論
文
心
Step 1
標竿學習
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Step 6
成果評估與改進
Step 7
2003
實證
醫學
與
PBL
教學
的整
合
Step 8
創新
第一階段
 參訪與訓練PBL種子老師
 參訪長庚及陽明醫學大學
 邀請國內外專家學者來院共同培
訓本院種子老師
問題導向學習(PBL)專題演講--關超然教授
關超然教授
問題導向學習(PBL)專題演講--林瑞祥教授
林瑞祥教授
問題導向的學習—新思維醫學教育--林口長庚醫院 黃燦龍副院長
林口長庚醫院
黃燦龍副院長
參訪長庚大學
參訪陽明大學
第二階段
 成立新視野學習中心
 耗資千萬，同時成立PBL教室8間
及實證醫學中心，並完成所有設
備
PBL教室
EBM教室
成果評估—課程安排的滿意度
90年
5
4.5
4
3.5
3
得分 2.5
2
1.5
1
0.5
0
4.7
4.3
4 3.9
4
3.9
4
91年
4.9
4.3
92年
4.5 4.6
4.2
4.2
3.2
2
次數恰當
時數恰當
地點適合
評分題項
人數恰當
館藏圖書充足
成果評估—學生對老師的滿意度
5
4.5
得分
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
90年
4.3 4.34.3
4.5 4.51
4.2
4
4
4.2
4.4
4.5
4
3.9
3
2.3
按時上課
老師認真
不 會 打 斷 討 論 按 PBL精 神 討 論
評分題項
會帶動氣氛
91年
92年
成果評估—學生自我評估的滿意度I
90年
5
5
4.5
4
91年
4.8
4.7
4.5
4.5
4.3
4.2
4
4.5
3.9
3.5
3.6
3
得分
2.5
2.5
2
1.5
1
0.5
0
按時上課
主動積極學習
發言次數適當
評分題項
課程有趣
92年
成果評估—學生自我評估的滿意度Ⅱ
90年
5
4.5
4
91年
4.8
4.4
3.8
4
3.5
3
得分 2.5
2.5
2
1.5
1
0.5
0 不因準備發言而不專心
3.9
3.8
4
3.6
上課有充分準備
喜歡評分方式
評分題項
92年
成果評估—對學習內容獲得之評價Ⅰ
90年
5
4.5
4.5
4
3.5
4.5
4.2
4.2
4
3.7
4.6
4.1 4.2
4.1 4.1
同學互動良好
師生互動良好
3.6
3
得分 2.5
2
1.5
1
0.5
0
達到預定目標
每人發言次數相當
評分題項
91年
92年
成果評估—對學習內容獲得之評價Ⅱ
90年
5
4.5
4
4.7
4.6
4.1
3.5
4.4
4.4
4.3
4
91年
4.6
4
92年
3.9 3.9
3.6
3
得分 2.5
2
1.5
1
0.5
0
對臨床有幫助
易獲得知識
學習意願提高
評分題項
較傳統課程學習多
臨床教學為何要整合
PBL與實證醫學?
•
•
•
•
PBL是問題形成的源頭
實證醫學用以探究問題的答案
團體學習最具有良性回饋的機制，老
師將經驗傳承給學生而學生將資訊回
饋給老師
決策者最常遭遇的問題是「經驗不足」
或是「資訊不足」
整合教學流程-參加人員



以科為單位，一個教案分成2次實施，
一週內完成，通常的上課時間為星期
一、四或星期二、五。
每次上課約2-3小時， 一週不得少於4
小時。
學生以5人一組最佳，盡量不超過8 人
與小組成員分享成果
利用獲得的知識解答問題
形成觀念並增進問題解決的能力
整合教學流程-工作分配
討論前推選一位學生為主席，主導整
個程序之進行。
 推選一位記錄員，負責在台上記錄
「問題 (Problem)」與解答 之「假說
(Hypothesis)」 。
 推選一位時間控制員，控制時間。
 推選一位資訊連絡員於會後做「學習
目標 (Study objectives)」的分配與整合
工作。

資
訊
連
絡
員
主席
時間控制員
老師
整合教學流程-激盪問題
第一堂課，小組先閱讀教案，並提出
問題。
 提出「問題」 (腦力激盪，brain
storming, 6 W’s)時 ，可以涵蓋3大議題
 P: Population objectives (族群議題)
 B: Behavior objectives (行為議題)
 L: Life science objectives (生命科學議
題)

整合教學流程-提出假說
提出解決此「問題」之假說
(hypothesis) 。
 回顧已知的知識是否足以解決目前之問
題，由反覆的討論中，討論出Study
issues 。
 統合Study issues 形成學習目標 (study
objectives)」

在解答的過程中發現學習目標
訂定學習目標及優先順序
整合教學流程-制定目標
設立「學習目標 (study objectives)」。
 訂定群組學習目標 (group objectives)及
每位成員必須學習之議題 (individual
objectives)，其他與學習相關的Topic可
分派或以自願認領的方式由同學帶回
查詢。

整合教學流程-資料查詢

於第二堂課前，小組成員要以EBM的
精神自行蒐集資料、自我學習並填寫
PBL-EBM問題分析單 。
利用可用資源自我學習
PBL--EBM臨床問題分析單
員工代碼:
報告者:
填寫日期:
單
位:
職
稱:
問題敘述:
關鍵字:
查詢之資料庫:
primary database : Medline
secondary database: Cochrane、ACP、DARE
other
database:
文獻等級、主要內容 : Level 1:RCT / Level 2:cohort study / Level 3:case control
Level 4:case series /
Level 5: expert opinion
與臨床狀況之比較分析:
實證醫學中心回覆:
可諮詢之人員或單位: 各科、室實證種子講師，實證醫學中心 7220
整合教學流程-資訊分享
第二堂課，每個人將PBL-EBM問題分
析單寫好，並將所收集的資料攜至小
組發表討論，將所學到的新知，應用
到此臨床狀況而解決問題。
 老師依照臨床實際狀況作分析與討論，
並對學生的PBL-EBM問題分析單作初
步的回覆
 課後實證醫學中心將彙整資料，提供
學生寶貴的意見。

從臨床教案中找尋需要學習的問題
利用過去已學習的知識技巧解答問題
整合教學流程-課後評估
填寫評估回饋表─自我評估，相互評估，
學習內容評估以及對小組老師的評估。
 統計後將結果mail 給老師，提供老師
的教學參考

PBL常見問題-教材
國家考試的現實問題
 PBL學得的知識較為零散而片斷
教材的編寫不符教學目標需求
PBL常見問題-老師
老師及教室不足的問題
老師過度熱心，主動提供教學。
如何評分才會公平。
如何客觀評估小組PBL的成效。
PBL常見問題-學生
學生無法適應新學習方式
有些學生太沈默，有些太強勢
 小組成員互相衝突
zz
zz
zz
眼睛看前面
火氣不要那麼大
Demonstration
教案討論與資料搜尋
70 歲的陳老太太，平日身體相當硬朗，
唯一就是無法久站，兩側膝蓋經常會
疼痛，過去她常有聽電台廣播而買藥
的習慣，雖然家人都勸他不要亂吃成
藥，但是老人家仍然會買藥來吃以減
少疼痛。
 兩個星期前，家人發現陳老太太的臉
部浮腫，以為他最近變胖了，不料卻
發現連他的腳都腫起來，甚至沒有辦
法穿上脫鞋，家人要帶她到醫院看病，
她也不願意去。

在入院的前一天的晚上，家人突然聽
到廁所內一聲巨響，打開門一看發現
陳老太太躺在地上，而馬桶上有很多
黑黑像瀝青狀的大便。由於陳老太太
意識仍相當清楚，家人就將他送到醫
院的急診室就醫。
 到了急診室後，急診醫師就注意病人
的呼吸26 下，心跳120下，血壓90/60，
體溫35.8 °C。急診護士先幫病人打上
點滴，戴上O2 cannula，然後抽血做進
一步的分析。

步驟一：激盪「問題」-PBL



Population
 老年人有膝關節疼痛的人口與比例
 吃成藥的人口可能具有哪些特性
Behavior
 為什麼病人寧可吃成藥而不願意到醫院
 老人家與家人之間的互動關係
Life science
 吃成藥與全身浮腫，上消化道出血的關
係
 吃成藥的副作用
步驟二：提出假說-Study issue
家人工作忙碌，與老人家的互動少
 老人家認為到醫院看病要花很多錢
 老人家每天收聽電台，很信任廣播主
持人
 成藥裡面所含造成的類固醇與止痛藥
可能會造成胃腸道出血

步驟三：訂出 學習目標
NSAID與Steroid造成腸胃道潰瘍的機
制
 如何預防並減少NSAID對於腸胃道出
血的副作用
 對於腸胃道出血的處置

步驟四：資料查詢
如何預防並減少NSAID對於腸胃道出
血的副作用
 如何預防並減少Steroid對於腸胃道出
血的副作用

PBL--EBM臨床問題分析單
員工代碼:
報告者:
填寫日期:
單
位:
職
稱:
如何預防並減少NSAID對於腸胃道出血的副作用
問題敘述:
關鍵字:
NSAID/peptic ulcer disease
查詢之資料庫:
primary database : Medline
secondary database: Cochrane、ACP、DARE
other
database:
文獻等級、主要內容 : Level 1:RCT / Level 2:cohort study / Level 3:case control
Level 4:case series /
Level 5: expert opinion
與臨床狀況之比較分析:
實證醫學中心回覆:
可諮詢之人員或單位: 各科、室實證種子講師，實證醫學中心 7220
Prevention of NSAID-induced
gastroduodenal ulcers
The Cochrane Library, Issue 4, 2003.
Misoprostol, PPIs, and double dose
H2RAs are effective at preventing chronic
NSAID related GU an DUs
 Misoprostol 800ug/day has been directly
shown to reduce the risk of ulcer
complications

Celecoxib versus Diclofenac and
Omeprazole in Reducing the Risk
of Recurrent Ulcer Bleeding in
Patients with Arthritis
N Engl J Med 2002; 347:2104-2110, Dec 26, 2002
P=0.60 by the log-rank test
P=0.60 by the log-rank test
PBL--EBM臨床問題分析單
員工代碼:
報告者:
填寫日期:
單
位:
職
稱:
如何預防並減少Steroid對於腸胃道出血的副作用
問題敘述:
關鍵字:
NSAID/peptic ulcer disease
查詢之資料庫:
primary database : Medline
secondary database: Cochrane、ACP、DARE
other
database:
文獻等級、主要內容 : Level 1:RCT / Level 2:cohort study / Level 3:case control
Level 4:case series /
Level 5: expert opinion
與臨床狀況之比較分析:
實證醫學中心回覆:
可諮詢之人員或單位: 各科、室實證種子講師，實證醫學中心 7220
Corticosteroids and peptic ulcer:
meta-analysis of adverse events
during steroid therapy

Conn HO, Poynard T.
Yale University School of Medicine, West Haven, Connecticut.
ACP J Club. 1995 May-Jun;122(3):81.
J Intern Med. 1994 Dec;236(6):599-601.
OBJECTIVES
To determine whether corticosteroid
therapy induces the development of
peptic ulcer and other putative
complications of steroid therapy.
 Meta-analysis was performed
 A retrospective investigation in which we
analysed all the randomized, double-blind,
controlled trials (RDBCT) in which
steroids had been administered that we
were able to identify.

DESIGN

The number of episodes of peptic ulcer,
dermatological effects, sepsis, diabetes,
hypertension, osteoporosis, psychosis and
tuberculosis reported in both the placebo
and steroid groups were compared.
SETTING
The international medical literature was
analysed for any RDBCT in which any
steroid or ACTH had been administered
in any dosage for any duration, and any
putative complication of steroid therapy
was reported.
 Of 1857 articles, 93 satisfied our
requirements and were analysed by the
meta-analytic techniques of Peto,
DerSimonian and Laird.
 A total of 6602 patients were included.

MAIN OUTCOME MEASURES.
The relative frequencies of each of these
eight 'complications' were compared in
the placebo and steroid groups using
conventional statistics and meta-analysis.
 The relative frequencies of 'annualized'
subgroups of patients who received
treatment for 1 to 7 days, 1 week to 1
month, 1 to 3 months and more than 3
months, were similarly analysed.

RESULTS
9 of 3267 patients in the placebo group
(0.3%)
 13 of 3335 patients in the steroid group
(0.4%) were reported to develop peptic
ulcer
 P > 0.05

RESULTS
The dermatological cosmetic effects of
steroid therapy were observed more
frequently in the steroid group (P <
0.001), as was diabetes (P < 0.001),
hypertension (P < 0.01) and psychosis (P
< 0.001).
 Sepsis, osteoporosis and tuberculosis all
occurred more frequently in the steroid
than in the placebo group, but the
differences are not statistically significant.

CONCLUSIONS
 Peptic
ulcer is a rare complication
of corticosteroid therapy that
should not be considered a
contraindication when steroid
therapy is indicated
未來的教學發展計畫
整合教學種子老師的培訓
 建立一套從問題形成資料搜尋文
獻評讀臨床應用的教學模式
 每個月舉辦整合教學workshop，使得
學生與老師都能熟悉此種教學模式

結論
 PBL是醫學教育的世界趨勢。
 透過PBL與實證醫學的整合，使
得「醫學生」與「臨床醫師」的
互動達成一種良性回饋的機制。
 落實以EBM的標準流程(Clinical
guideline)來照顧病人。
Thank you !謝謝!
成功三要素
人
際
溝
通
態
度
100分
專業知識
成功三要素
態
度
+
人
際
溝
通
專業知識≦20 分
≧80分