Transcript Tuberculosis: actualización diagnóstica y terapéutica 20.02.2015 Marta Sanz Rubio R1 Medicina Interna H. La Paz Global TB Report 2014 (WHO)

Tuberculosis:
actualización
diagnóstica y
terapéutica
20.02.2015
Marta Sanz Rubio
R1 Medicina Interna
H. La Paz
Global TB Report 2014 (WHO)
2)TBC en cifras: emergencia
de la MDR-TBC
1. Duración
2. Complejidad
3. Bacteriostáticos
4. Perfil EA
Global TB report 2014 (WHO)
OBJETIVOS:
Global TB Report 2014 (WHO)
Aplicabilidad clínica de técnicas de diagnóstico
rápida : GenXpert MTB/RIF®
Actualización en tratamiento:
 Moxifloxacino-Rifapentina
 Bedaquilina
 Sutezolid
Gold estándar:
BK esputo seriadas + cultivo
Técnica de amplificación de ácidos
nucleicos: GenXpert MTB/RIF ®
 Dco. rápido (<24h)
 Detecta R a RIFAMPICINA
 Validez diagnóstica:
95% S
88% S
98% E
95% E
GenXpert MTB/RIF® como 1ª línea
de dco: justificación clínica
Incidencia
creciente TBC
Prevención:
aislamiento
respiratorio,
habitaciones
de presión
negativa,
mascarillas
ss. 45-80% (HIV).
Dco. Tarda DÍAS (+/- 3 días
hasta 2º BK-)
Recogida inadecuada,
imposibilidad para recoger
muestras, procesamiento
laborioso, personal
especializado, lotes
(1vez/día)
dco. lento
(8 semanas)
baja SS
Consumo
de
recursos
Disponibilidad
de camas
Tiempo
Aislamiento
respiratorio
¡¡Sólo el 6% de los pacientes en
aislamiento respiratorio dan positivo
para TBC en cultivo!!
 Estudio observacional prospectivo (San Francisco, EEUU)
 N= 142 pacientes con sospecha de TBC pulmonar
 Objetivo: medición impacto teórico a nivel clínico y epidemiológico de
GenXpert en utilización y reducción del tiempo de estancia de aislamiento
respiratorio
 Se realizó BK y Gen-Xpert en esputo, calculando la validez diagnóstica de
ambas estrategias en comparación con técnica de referencia ( cultivos
seriados), y se estimó el potencial impacto que tendría cada una en la toma
de decisiones clínicas
Diseño del estudio: selección de pacientes
Características basales
Resultados:
Prevalencia TBC en el estudio: 9/142= 6,338%
Discusión: Aplicabilidad del estudio
en nuestro medio
Diferencias epidemiológicas (etnia)
Diferencias en el porcentaje de población indigente
Diferencias en el porcentaje de pacientes VIH+
Diferencias en el % de muestras inducidas
Utilización de 2 esputos en vez de 3
Validez externa del estudio:
¿Serían aplicables estos resultados a nuestro hospital?
E
S
+
30
29
59
-
3
2799
2802
33
2828
2861
Si asumimos SS: 89% y ES: 100%:
VVP: 50,85%
Prevalencia estudio: 9/142= 6,338%
VPN : 99,89%
Prevalencia HULP: 33/2861= 1,155%
Resultados del estudio:
Hypothetical Impact of Xpert assay on time
to Testing Completion and Duration of
Respiratory Isolation among patients with
negative Tuberculosis Cultures (n=133)
Impact
Smear
microscopy
Strategy
Concentrated
Xpert Strategy
(>3h)
Direct Xpert
strategy
(<3h)
Time to result (h)
66 (58-85)
34 (28-53)
4,5 (2.9-10)
-35hs
-159 días/año
Total time in
isolation
(days/year)
840 (116-1564)
-45hs
-258días/año
684 (0-1410)
35 (31-39)
Discusión:
 Los tests de diagnóstico rápido tienen alta
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de
TB, y permitirían un diagnóstico precoz y la
reducción de tiempo de aislamiento innecesario
en< de 24h, en comparación con la técnica
diagnóstica de referencia con BK.
 Podría ser un método de screnning precoz para
decidir qué pacientes se beneficiarían de
aislamiento respiratorio
Validez diagnóstica de
gen-xpert en muestras no
respiratorias:
UptoDate: Nucleic acid amplification (NAA) tests may be performed for
specimens other than respiratory secretions, although this is an "off-label"
application and is not approved by the FDA.
Evolución tratamiento TBC:
Fármacos en desarrollo
Diseño del estudio:
 EC fase III, multicéntrico, aleatorizado, grupo control (simple ciego)
 N=827 pacientes con TBC pulmonar de reciente diagnóstico:
- 2 muestras de esputo positivas (BK)
-< de 1mes en tratamientotuberculostático
 Brazos de tratamiento:
 Grupo Control (6m) (275):
ISO+RIF+PIR+ET (2m) + ISO+RIF (4m)
 Grupo A (4m) (275)
:
MOX + RIF+PIR+ET (2m) + MOX/RIFAP (2v/semana) (2m)
 Grupo B (6m) (277)
:
MOX + RIF + PIR + ET (2m) + MOX/RIFAP (semanal) (4m)
Características basales:
Objetivos:
Demostrar NO-INFERIORIDAD de régimen experimental
intermitente con MOXIFLOXACINO-RIFAPENTINA frente a
régimen estándar (margen de no-inferioridad: 6% e IC:90%)
 Seguimiento: 18 meses. BK + cultivo posterior (mensual durante 12 m,
15,18)

Variable principal:
% de pacientes con evento desfavorable
-Fracaso terapéutico
-Recidiva
-Fallecimiento
-Cambio de tratamiento
Resultados:
Análisis por intención de tratar
26,9%
14,4%
13,7%
Grupo B 6m: IC 90% (-4,7-5,6)
Grupo A 4m: IC 90% (6,8-19,4)
Los resultados por PP fueron similares a los obtenidos por ITT (4,9; 18,2; 3,2%)
Discusión:
1) La terapia combinada intermitente de 6 meses con moxifloxacino y
rifapentina a altas dosis, en fase de continuación, en comparación con
tratamiento convencional:
- Demostró eficacia similar (no inferior)
-Buen perfil de EA
-El régimen expermiental con una duración de 4 meses, no demostró
eficacia (> % recaída)
2)El mismo esquema terapéutico, con una duración de 4 meses, no ha
demostrado eficacia
3) Mejoraría la adherencia terapéutica
4) Requiere menor número de visitas médicas
5) Útil en R a isoniacida
No aplicable a población VIH ( 27%)
Bedaquilina (Sirturo, TMC207)
 Fluoroquinolona de administración diaria
 Tuberculostático
Inhibe síntesis de ATP micobacteriano
 FDA (2012) : terapia combinada MDR-TB
 Dosis: 400mg/d (2 semanas) + 200mg/2 día
24 semanas
Objetivo: determinar EFICACIA y SEGURIDAD de bedaquilina
en combinación con régimen determinado vs. placebo
Pirazinamida
Etionamida
 Metodología:
Ofloxacino
Kanamicina
EC fase II, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego,
grupo
Cicloserina
control
N= 160 pacientes con TBC de reciente dco (BK +)
1) N=79 BQ 400mg/d (2sem) + 200mg/3d (22sem) + Tto.2ªlínea
24 sem
120 sem
2) N=81 Placebo + Tto. 2ª línea
24 sem
120 sem
Resultados
End-point: TIEMPO hasta
negativización del cultivo
-% NEGATIVIZACIÓN
-% resistencias
- SEGURIDAD
125
P<0.001
83
58%
79%
Resultados:
P=0,003
Efectos adversos:
DISCUSIÓN:
En este estudio:
-La adición de bedaquilina al tratamiento para la TBC multiR
durante 24 semanas, aceleró la negativización del cultivo y
aumentó la tasa de curación a las 120 semanas, en comparación
con placebo.
-Se objetivó > mortalidad en grupo tratado con bedaquilina
-Tamaño muestral pequeño
-No aplicable a pacientes VIH+ en tratamiento antirretroviral
Gracias por su atención