Læknanemar 4ða ár 8.3 2007

Þórarinn Gíslason Lungnalæknir [email protected]

• Stjórnun öndunar - öndun

Öndun Flutningur súrefnis til lungna og þaðan til vefja.

Flutningur CO2 frá vefjum til lungna og í andrúmsloft

Flutningur súrefnis í blóði

• 1 líter af slagæðablóði flytur 200 ml af O 2. Súrefnið flyst með bóðinu á tvennan hátt: – lítill hluti af O 2 O 2 flyst uppleyst í blóðinu, (3 ml leysast upp í 1L af slagæðablóði) – meiri hluti O 2 flyst með blóðinu bundið við hemoglobin rauðu blóðkornanna (

197 ml

O 2 1L af slagæðablóði (>98%)) í

Flutningur CO

2

í blóði

• CO 2 flyst með bláæðablóði frá vefjunum til lungnanna á þrennan hátt: – uppleyst í blóðvökva (plasma) (9%) – bundið við hemoglobin (Hb) (13%) – sem bíkarbonat - HCO 3 (78%)

Stjórn öndunar í hvíld

• Það er ákveðinn taktur og sjálfvirkni í önduninni. Öndunarstjórnstöð í heilastofni sendir boðspennu til innöndunarvöðvanna með taktföstu millibili og þá dragast þeir saman og innöndun hefst í kjölfarið. Þegar boðspennan hættir að berast til innöndunarvöðvanna þá slaka þeir á og útöndun sem hefst. Takturinn sem stjórnar þessu er n.k. hringur, innöndunartaugarnar eru virkar í 2 sek og óvirkar í 3 sek. • Það er hægt að hafa ákveðin áhrif á þessa sjálfvirkni og breyta önduninni tímabundið …..

Stjórn öndunar í hvíld frh.

• Öndunarstjórnstöðin fær boð úr ýmsum áttum sem hafa áhrif á þessa sjálfvirkni og þessi boð geta breytt bæði andrýmdinni og taktinum.

– boð frá heilaberki – nemar í öndunarveginum- lungnaþannemar – efnanemar í blóðrás nema PO 2 , PCO 2 , pH, þeir eru staðsettir í “carotid bodies” og “aortic bodies” – efnanemar í miðtaugakerfi sem nema H + ,þeir eru staðsettir í mænukylfu

CO2 Nemar í mænukylfu fylgjast með H+

O2

Það jafnvægi sem ríkir við stjórn öndunar getur truflast af • Ytriaðstæðum D: • Sjúkdómum D: • Lyfjum D:

Það jafnvægi sem ríkir við stjórn öndunar getur truflast af • Ytriaðstæðum D: hárri hæð • Sjúkdómum D: Lungnabólga • Lyfjum D: morfin • Hvaða lyfjameðferð er öndumarhvetjandi • Há hæð ?

• Unnt er að mæla næmi öndunarstöðva: • Aukning í öndun (V) per 1 mmHg hækkun CO2 • Aukning í öndun (V) per 1 mmHg lækkun O2

Guðjón er 28 ára bakaranemi, leitar læknis vegna mæði. Erfitt að stunda vinnu vegna þessa

Saga: Reykti frá 12 ára 1 pk/d Hætti 25 ára Hósti Slím Mæði Tengsl við vinnu ?

Rannsóknir

Röntgen lungu: 0 Blásturspróf: FVC: 108% FEV1: 104%

Guðrún 25 ára hefur fundið fyrir mæði, hósta, ýl/surg og pípi í brjósti frá því fékk kvef fyrir mánuði síðan. Svipað hefur gerst áður er fengið kvef.

Verulega móð er reynir á sig Fór á Læknavaktina fyrir viku – hlustun og blásturspróf eðlileg Er komin á bráðamóttöku LSH kl 06 á laugardegi Hvað næst ?

Útiloka :

Útiloka : pneumothorax atelectasis pneumonia

Asthma: diagnosis

© AstraZeneca

PEF mælingar í/utan vinnu

Asthma: diagnosis

© AstraZeneca

Spirometria – blástusrpróf

Þekkja FEV1, FVC og FEV1/FVC

Decline in FEV 1

Sértækt áreiti Eiturefni (reykur/NO2/Ozone ?) Astmatísk bólga í berkjum CD4+ T-lymphocytar Eosinophilar LLT bólga í berkjum CD8+ T-lymphocytar Macrophagar Neutrophilar Algjörlega afturkræf Loftvega teppa Algjörlega óafturkræf

Spirometri við ? um astma / LLT Obstruktiv ekki obstruktiv Reversibel

Astma greining

Ekki reversibel

Bronkdilaterare PEF-kurva Stera kúr PEF kúrva Ny spirometri og reversibilitetstest

Rúmmál (l)

Dynamisk Spirometri

FVC = VC FEV 1 VC = Vitalkapacitet (stærsta rúmmál sem getur andað að sér eða frá) FVC = Forcerad vitalkapacitet. FEV 1 = Forcerad exspiratorisk volym á 1 sekúndu.

1 s tími(s)

Flæði-rúmmáls lykkja

flæði (l/s) Forceruð útöndun Eðlileg útöndun Rúmmál (l) Eðlileg innöndun Forceruð innöndun

Flæði-rúmmáls lykkja

Flæði (l/s) MEF FEF 75 FEF 50 FEF 25 Rúmmál (l) MIF

Flæði (l/s)

Flæði-rúmmáls lykkja

Normal Perifer teppa á byrjunarstigi LLT / lungnaþemba Rúmmál(l)

Loss of elastic recoil

Normal COPD

Saetta 1998

Flæði (l/s)

Flæði-rúmmáls lykkja

”Fibrotisk” kurva, Eðlileg Rúmmál(l)

Flæði (l/s)

Flæði-rúmmáls lykkja

Eðlileg Rúmmál(l) extrathorakal önunarhindrun

LLT - Greining

Unnur, 52 ára, hefur eykt frá 12 ára aldri (1 pk/d)

Viðmiðunar gildi

VC FVC FEV 1 FEV 1 /VC

3,9 3,9 3,0 76

E. gjöf berkju- % af víkkandi eðlilegu 3,1 2,8 79 72 1,0 32 33 42

Stig ??

LLT

Classification of COPD Severity by Spirometry Stage I: Mild Stage II: Moderate Stage III: Severe Stage IV: Very Severe FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 > 80% predicted FEV 1 /FVC < 0.70

50% < FEV 1 < 80% predicted FEV 1 /FVC < 0.70

30% < FEV 1 < 50% predicted FEV 1 /FVC < 0.70

FEV 1 FEV < 30% predicted 1 or < 50% predicted plus chronic respiratory failure

LLT-greining

Ása - 35 ára - hefur eykt frá 18 ára aldri

VC FVC FEV 1 FEV 1 /VC

Viðmiðunar Gildi 5,0 5,0 3,8 75

E. Gjöf berkju víkkandi % af eðlilegu 5,1 5,1 102 102 3,2 63 83 83

Stig ??

LLT

LLT-greining

Jónas - 65 ára - reykt pípu frá því 20 ára - bréfið á 2-3 dögum: pakkaár ?

VC FVC FEV 1 FEV 1 /VC

Viðmiðunar gildi 4,2 4,2 3,0 72

E. Gjöf berkju víkkandi % af eðlilegu 3,3 3,0 86 81 2,1 64 58 68

Stig ?

LLT

I: Mild Therapy at Each Stage of COPD II: Moderate III: Severe IV: Very Severe 

FEV 1 /FVC < 70%



FEV 1 /FVC < 70%



FEV 1 /FVC < 70%



FEV 1 > 80% predicted

 

FEV 1 /FVC < 70% 50% < FEV 1 < 80% predicted



30% < FEV 1 < 50% predicted

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination

Add

short-acting bronchodilator (when needed) 

or FEV 1 < 30% predicted FEV 1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure Add

regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed);

Add Add

rehabilitation inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations

Add

long term oxygen if chronic respiratory failure.

Consider

surgical treatments

Pulmonary Hypertension in COPD

Chronic hypoxia Pulmonary vasoconstriction Pulmonary hypertension Cor pulmonale Edema Muscularization Intimal hyperplasia Fibrosis Obliteration Death Source : Peter J. Barnes, MD

Diffusionskapacitet (DLCO) Loftskipti

Alveoli O 2 CO CO 2 háræð Loftskipti eru skert við: • ”Hindrun” (fibros, alveolit, vaskulit) • Minnakð svæði til loftskipta (emfysem) • Ójafna vent/perf skiptingu (emfysem) • Hjartabilun • Lækkað Hb (unnt að reikna með) • Lungnaháþrýsting

The effect of smoking on lung function

FEV 1 (% of value at age 25 y) 100 Never smoked or not susceptible to smoking 75 Smoked regularly and susceptible to its effects 50 DISABILITY 25 0 25 DEATH Adapted from Fletcher & Peto 1977 50 Age (y) Stopped at 45 Stopped at 65 75

Prolonged smoking Older patient Slow onset Allergic symptoms Rhinoconjungtivitis Attacks of symptoms COPD + + + Asthma + + +