Transcript بسم هللا الرحمن الرحيم سالك يك بيماري پوستي طوالني مدت بدون تب و درد مي باشد كه از ديرباز در كشور ما.

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫سالك‬
‫يك بيماري پوستي طوالني مدت بدون تب و درد مي باشد كه از‬
‫ديرباز در كشور ما بصورت بومي وجود داشته و در بسياري‬
‫از مناطق استان خراسان نيز مشاهده مي گردد ‪.‬‬
‫در سالهاي اخير با توجه به شرايط زندگي حاشيه نشيني در اطراف‬
‫شهرها بويژه شهر مشهد و همچنين با افزايش موارد وتوسعه‬
‫پراكندگي جغرافيايي كانونهاي جديد اين بيماري بوجود امده‬
‫است ‪.‬‬
‫اين بيماري بدليل شيوع فراوان وانتشارو پراكندگي در نقاط مختلف‬
‫كشور "نوع جلدي"و بدليل وجود مرگ ومير باال در صورت‬
‫عدم درمان بموقع "در نوع احشايي"داراي اهميت فراوان ميباشد‬
‫وضعيت بيماري در خراسان‪:‬‬
‫بيماري در استان خراسان بومي ميباشد و از كانونهاي قديمي‬
‫ان شهرستانهاي اسفراين سرخس مشهد و نيشابور ميباشد‬
‫در شهرستان مشهد كانون اصلي بيماري محدود به‬
‫بندگلستان طرقبه اب وبرق و رضاشهربودكه در دو سال‬
‫اخير شروع به پراكندگي در حاشيه شهر نموده است ‪.‬در‬
‫اين مناطق شرايط زيست محيطي مانند ساخت و سازهاي‬
‫غير استاندارد معابرغيراسفالت‪ ،‬جاري بودن فاضالب‪،‬‬
‫انباشتن نخاله هاي ساختماني و وجود كالهاي روباز يا‬
‫بقاياي كوره اجرپزي كه موجب رشد وتكثير پشه خاكي يا‬
‫تجمع سگهاي ولگرد و افزايش جوندگان ميگردد باعث‬
‫انتشار بيماري مي باشند‪.‬‬
‫عامل بيماري‬
‫يك انگل تك ياخته اي از جنس ليشمانيا (‪ (leshmania‬است‬
‫كه انواع مختلفي دارد ‪.‬بعضي از انها در انسان ايجاد‬
‫بيماريهايي بنام ليشمانيوزميكنند ‪.‬ليشمانيوز جلدي يا سالك‬
‫بوسيله ليشمانيا تروپيكا و ليشمانيا ماژورايجاد ميشود‪.‬انگل‬
‫ليشمانيا جزو تك ياخته هاي تاژكدار بوده و در بدن ميزبان‬
‫مهره داراز جمله انسان در داخل سلولهاي بيگانه خوار‬
‫بافتها بشكل گرد يا تخم مرغي به اندازه ‪ 4-2‬ميكرون رشد‬
‫وتكثير پيدا ميكند در ميزبان بيمهره يا پشه خاكي كه ناقل‬
‫بيماري است و همچنين در محيط كشت به شكل انگلي دراز‬
‫‪،‬دوكي شكل ‪،‬ومتحرك و داراي يك رشته باريك به نام تاژك‬
‫ميباشد‬
‫ناقل بيماري‪:‬‬
‫ناقل بيماري پشه ريزي است به نام پشه خاكي يا فلبوتوموس كه‬
‫اندازه ان ‪2‬تا ‪ 3‬ميليمتر و بدن ان پرازموبه رنگ زرد مايل به‬
‫كرم ميباشد ‪.‬پشه خاكي ماده خونخوار است واز خون انسان‬
‫وبعضي پستانداران تغذيه ميكند‪.‬پشه خاكي معموالهر ‪5‬روز‬
‫يكبار خون ميخورد و در موقع خون خوردن الوده ميشود و پس‬
‫ازحدود‪ 10‬روز ميتواند الودگي را به ميزبان مهره دهر ديگر‬
‫منتقل كند ‪.‬خونخواري پشه خاكي معموال درشب انجام گرفته‬
‫وروزها را در جاي تاريك و مرطوب ‪،‬در زيرزمين وقسمت‬
‫سايه دار اماكن انساني يا حيواني استراحت ميكند طول عمر‬
‫پشه خاكي بالغ يكماه است كه در اين مدت يك يا چند بار تخم‬
‫گذاري انجام ميدهد ‪.‬تخمها پس از طي دوره هاي مختلف‬
‫(حدود يكماه ونيم ) به پشه بالغ تبديل ميشوند كه ميتواند پرواز‬
‫كند‪.‬‬
‫راههاي سرايت بيماري وسيكل زندگي انگل‬
‫زندگي انگل داراي دو مرحله است يك مرحله ليشمانيايي‬
‫وديگري مرحله لپتومنايي در مرحله لشيمانيايي كه به ان‬
‫اماستيگوت ميگويند انگل به صورت ارگانيسم فاقد تاژك با‬
‫بدن گرد يا بيضوي و گاهي دوكي شكل است كه در داخل‬
‫سلولهاي بيگانه خوار پستانداران وجود دارد و اجسام ليشمن‬
‫ناميده ميشود ‪.‬‬
‫در مرحله لپتومونايي كه به ان پروماستيگوت نيز ميگويند از‬
‫تغيير شكل حالت ليشمانيايي بوجود ميايد در اين شكل انگل‬
‫تاژكي در قسمت قدامي دارد كه اين شكل انگل در دستگاه‬
‫گوارش پشه خاكي وهمچنين در داخل محيط كشت ديده‬
‫ميشود ‪.‬انگل در فرم اماستيگوت در بدن ميزبان مهره دار‬
‫مثل انسان وحيوان قرار دارد و اغلب در داخل ماكروفاژها‬
‫زندگي ميكند پشه خاكي با مكيدن خون ‪،‬اماستيگوت را مي‬
‫بلعد و در دستگاه گوارش به مرحله پرو ماستيگوت تبديل‬
‫مينمايد اين فرم ارگانيسم با تقسيم بندي غير جنسي دوتايي‬
‫زياد ميشود و بعد از گذشتن ‪5‬الي ‪20‬روز تعداد انها زياد‬
‫شده به طوريكه سالك با نيش زدن پشه خاكي ماده الوده‬
‫‪،‬اين انگل به انسان سالم منتقل ده و باعث بروز زخم سالك‬
‫ميگردد ‪.‬‬
‫سالك بوسيله انواع پشه خاكي هاي الوده به سه‬
‫طريق زير بوجود ميايد‪:‬‬
‫‪_1‬انسان به انسان‬
‫‪_2‬حيوان به حيوان‬
‫‪_3‬حيوان به انسان وبالعكس‬
‫دوره كمون‪:‬‬
‫در سالك بسته به نوع بيماري متفاوت است در ليشمانيوز‬
‫جلدي نوع مرطوب (روستايي)دوره كمون كوتاهتر‬
‫(‪)4_1‬هفته ولي در ليشمانيوز جلدي نوع خشك‬
‫(شهري)اين دوره طوالني تر و بطور معمول‬
‫(‪8_2‬ماه)گاهي‬
‫‪1‬تا ‪ 2‬سال ميباشد‬
‫انواع سالك‪:‬‬
‫‪_1‬شكل خشك‬
‫‪_2‬شكل مرطوب‬
‫‪_3‬اشكال غير معمول‬
‫‪_4‬شكل مزمن‬
‫‪_5‬شكل لوپوئيد يا عودكننده‬
‫‪_6‬ضايعات ناشي از مايه كوبي‬
‫كه در اين نوشته به ذكر انواع خشك و مرطوب ان ميپردازيم‬
‫شكل خشك ‪:‬‬
‫اين شكل بيماري داراي ‪4‬مرحله پاپول بي درد ‪،‬مرحله زخم‬
‫ودلمه‪،‬شروع بهبودي ‪،‬بهبودي كامل و به جاي ماندن‬
‫جوشگاه ‪.‬‬
‫پس از گذشتن دوره كمون در محل گزش پشه پاپول‬
‫سرخرنگي ظاهر ميشود اين پاپول نرم و بي درد است و‬
‫در اثر فشار محو نمي شود گاه خارش مختصري دارد ‪.‬پس‬
‫از گذشت چند هفته يا چند ماه پاپول فعال شده ضايعه‬
‫بزرگترشده واطراف ان را هاله قرمز رنگي فرا ميگيرد و‬
‫كم كم بر اثرتجمع سلولها در ان نقطه ضايه سفت ميشود‬
‫پس از گذشت ‪2‬تا‪3‬ماه پاپول بصورت دانه اي سرخ و برجسته با‬
‫سطحي صاف وشفاف وقوامي نرم در مي ايد ‪.‬در اين هنگام گاه در‬
‫روي ان فرورفتگي به عمق ‪mm1‬كه ته ان پوسته پوسته است ديده‬
‫ميشود به تدريج سطح اين دانه نرم ميشود و مايع سروزي ترشح‬
‫ميكند و باالخره ضايعه به صورت زخمي باز در ميايد ‪.‬زخم‬
‫حدودي مشخص و حاشيه اي نامنظم و برجسته دارد كه روي ان را‬
‫دلمه اي كثيف و قهوه اي رنگ پوشانده است‪.‬اگر دلمه كنده شود‬
‫كف زخم فرورفته است ‪.‬اطراف زخمداراي هاله اي صورتي رنگ‬
‫در مقايسه با بافتهاي اطراف وزير ان سفت به نظر مي‬
‫رسد‪.‬ضايعه بي درد و گاهي داراي خارش خفيف است هر چه تعداد‬
‫ضايعات بيشتر باشداندازه زخمها كوچكترو بهبودي انها سريعر است‬
‫بهبودي زخم به تدريج از مركز زخم شروع شده و دلمه شروع شده‬
‫و دلمه شروع به خشك شدن ميكند و بهبودي كامل پس از گذشت‬
‫‪12_6‬ماه و گاه بيشتر ضايعه كامال بهبود مي يابد واثر ان بصورت‬
‫جوشگاهي فرو رفته با حدودي كامال مشخص و حاشيه اي نا منظم‬
‫باقي ميماند ‪.‬‬
‫شكل مرطوب ‪:‬‬
‫اين شكل نيز داراي همان چهار مرحله سالك خشك مي باشد‬
‫ولي تظاهرات باليني آن تفاوتهايي به شرح زير دارند ‪.‬‬
‫پس از طي دوره كمون ( چند هفته تا چند ماه ) ضايعه به‬
‫صورت جوش همراه با التهاب حاد ظاهر مي شود ‪ .‬پس‬
‫از دو هفته زخمي شده كه به سرعت بزرگ و دور آن‬
‫پرخون ميشود و زير لبه زخم خالي است و لبه زخم‬
‫داراي تضاريس و چرك زياد است جوش خوردن زخم‬
‫ازوسط و اطراف همزمان اتفاق مي افتد و بطور معمول‬
‫زخم ظرف مدت ‪4‬الي ‪ 6‬ماه پس از شروع آن به كلي‬
‫خوب ميشود و به ندرت درحالتهاي عادي بيش از ‪8‬ماه‬
‫طول ميكشد ‪.‬‬
‫تشخيص ‪:‬‬
‫بطور كلي تشخيص بيماري ليشمانيوز جلدي براساس آخرين‬
‫مصوبه كميته كشوري درانواع مظنون ؛ محتمل و قطعي به‬
‫شرح زير است ‪:‬‬
‫ليشمانيوز جلدي ‪:‬‬
‫تشخيص مشكوك ( ‪) suspected‬‬
‫وجود دانه يازخم پوستي بيشتر در نقاط باز بدن درمنطقه‬
‫آندميك كه بيش از ‪ 10‬روز طول كشيده باشد‬
‫تشخيص محتمل ‪: ) probable ( :‬‬
‫وجود دانه يازخم پوستي كه به تدريج افزايش اندازه يافته ؛‬
‫اولسر آن گاه سطحي و برآمده است و گاه به صورت‬
‫زخمهاي عميق چركي و باكناره هاي قرمز رنگ مي باشد‬
‫تشخيص قطعي ( ‪: )definite‬‬
‫ديدن انگل در گسترش تهيه شده از ضايعه پوستي‬
‫(اسمير يا كشت )‬
‫درمان ليشمانيوز جلدي ‪:‬‬
‫درمان سيستمك با تركيب آنتيموان در مورد زخمهاي ماليمي‬
‫كه خود به خود محدود ميشوند به نظر خيلي گرانقيمت و‬
‫سمي ميرسد ‪ .‬فقط در موارد زير توصيه ميگردد ودرغير‬
‫اين موارد پيشنهاد ميشود درمان صورت نگرفته و با گاز‬
‫استريل پانسمان گردد ‪:‬‬
‫‪.1‬كساني كه زخمهاي بزرگ چركي دارند ‪.‬‬
‫‪.2‬كساني كه زخمهاي متعدد دارند ‪.‬‬
‫‪.3‬زخمهاي كاسمتيك ( موجود در صورت )‬
‫تزريقات موضعي تركيبات آنتيموان ؛ محلول ‪%10‬‬
‫بربرين سولفات ( ‪ ) berberin sulfate‬محلول‬
‫‪ %5‬مپاكرين يا امتين بكاربرده شده اند پمادهاي‬
‫موضعي نيز مورد استفاده قرارگرفته اند ولي نتيجه‬
‫خوبي نداشته اند ‪ .‬درمان فيزيكي با كورتاژ زخم –‬
‫اشعه ايكس با طول موج بلند – گرما و سرماي‬
‫موضعي نيز بكارگرفته شده اند‬
‫زخمهاي مربوط به ليشمانياهاي مختلف داراي‬
‫وضعيتهاي متفاوتي از نظر پاسخ درماني هستند‬
‫تصميم گيري در مورد درمان ليشمانيوز جلدي وسيع‬
‫و يا تغيير شكل يافته معموال با تركيبات آنتيموان ‪5‬‬
‫ظرفيتي درمان ميشوند ‪ .‬اگرچه مدت درمان مناسب‬
‫نامشخص بوده وازنقطه اي به نقطه ديگر متفاوت‬
‫است ؛ ‪ 20-10‬ميليگرم آنتيموان براي هركيلوگرم‬
‫وزن بدن روزانه به مدت ‪20-10‬روز توصيه شده‬
‫است ‪ .‬درمان را ميتوان تا مدت ‪ 30‬روز ( درمورد‬
‫زخمهايي كه به آرامي پاسخ ميدهند ) ادامه داد ‪.‬‬
‫• در اشخاصي كه نقص پاسخ درماني وجود دارد‬
‫دومين و يا حتي سومين دوره درماني با تركيبات‬
‫آنتيموان ميتواند موفقيت آميز باشد درصورت عفونت‬
‫باكتريائي ثانويه بايد از آنتي بيوتيك و مراقبتهاي‬
‫موضعي زخم كمك گرفت ‪ .‬تزريق داخلي زخمي‬
‫آنتيموان پنج ظرفيتي نيز توصيه شده است ‪ .‬پوسته‬
‫روي زخم نبايد برداشته شود و استفاده از ضدعفوني‬
‫كننده هاي موضعي و آنتي بيوتيك هاي سيستمكيك‬
‫ندرتا مورد نياز است ‪.‬‬
‫اخيرا تجويز موضعي پماد پارومومايسين به همراه متيل‬
‫بنزوتونيوم كلرايد در اسرائيل باتاخير زياد در درمان‬
‫ليشمانيائي با عامل ‪ L.Magor‬گزارش شده است ‪ .‬توصيه‬
‫شد در صورت تهيه پماد در كشور ( پارومومايسين ‪+‬‬
‫اوره ) در موقع اپيدمي از اين پماد بجاي آمپول گلوكانتيم‬
‫استفاده شود ‪.‬‬
‫كتوكونازول ‪ ketoconazole‬به ميزان ‪400-200‬‬
‫ميليگرم در روز براي مدت ‪ 6-4‬هفته روي حدود ‪%70‬‬
‫بيماران بازخمهاي نوع ‪ L.Magor‬موثر بوده است ‪.‬‬
‫درصورت عدم پاسخ درماني مناسب به تركيبات آنتيموان ‪5‬‬
‫ظرفيتي آمفوتريسين ‪ B‬جانشين مفيدي خواهد بود ‪.‬‬
‫روشهاي پيشگيري و مبارزه با بيماري ‪:‬‬
‫الف ) حذف عوامل مساعد كننده ‪:‬‬
‫‪.1‬بهسازي و ترميم شكاف ديوارها در مناطق مسكوني و نگهداري دام‬
‫و طيور‬
‫‪.2‬بهسازي كانالهاي روباز ؛دفع صحيح فاضالب و نخاله هاي‬
‫ساختماني‬
‫‪.3‬جمع آوري و دفع صحيح وبه موقع زباله هاي خانگي ( استفاده از‬
‫سطل زباله درب دار )‬
‫‪.4‬اتالف سگهاي ولگرد و مبارزه با جوندگان‬
‫‪.5‬تخريب و تسطيح اماكن مخروبه و متروكه‬
‫روشهاي پيشگيري و مبارزه با بيماري ‪:‬‬
‫ب ) محافظت در برابر نيش پشه ‪:‬‬
‫‪ -1‬نصب توري ريز برروي پنجره ها و درب هاي ورودي‬
‫‪ -2‬استفاده از پشه بند معمولي و ترجيحا آغشته به حشره كش كه براي‬
‫مدت طوالني اثر آن باقي ميماند ‪.‬‬
‫‪ -3‬استفاده از پمادهاو مواد دور كننده حشرات هنگام استراحت و‬
‫خواب در مناطق آلوده ‪.‬‬
‫‪ -4‬پوشانيدن زخم هاي سالكي به منظور جلوگيري از آلوده شدن پشه‬
‫خاكي هاي جديد و انتقال و انتشار بيماري به ديگران‬
‫سمپاشي‬
‫با توجه به عوارض زيست محيطي سم و تاثير كم آن در‬
‫كنترل بيماري فقط در نوع شهري ميتوان در كنار ديگر‬
‫اقدامات بهسازي و پيشگيري در شرايط خاص گاهي از اين‬
‫روش استفاده نمود ‪ .‬معموال سم پاشي موجب مهاجرت پشه‬
‫ها به مناطق مجاور و پيدا شدن انواع مقاوم ناقل ميشود و‬
‫بهترين راه براي ازبين بردن رشد و تكثير پشه خاكي‬
‫بهسازي محيط است‬
‫•تهيه كننده ‪:‬‬
‫• هانيه وارسته حسيني نژاد‬
‫•دانشجوي ترم ‪ 8‬پرستاري‬
‫•كارآموزي بهداشت‬