Transcript leshmania
بنام خدا کارگاه آموزش مداوم انگل شناس ی سلیمی -زاهدان -آذر ماه 1389 Leishmania ساروليشمانيا زيرجنس ي از ليشمانيا است كه براي انسان بيماري زا نبوده و به عنوان ليشمانيوز مارمولك شناخته شده است .تا به حال چندين گونه از ليشمانياي خزندگان )(LIZARD LEISHMANIASISمانند ليشمانيا داويدي )،(L.DAVIDIليشمانيا پروماستيگوت ) ،(L.PROMASTIGOTAEليشمانيا تارنتوال ) ،(L.TARENTOLAEليشمانيا آدلري )(L.ADLERIو ليشمانيا هنريس ي )(L.HENRICI ليشمانيا چاملئونيس )(L.CHAMELEONISدر نقاط مختلف دنيا گزارش شده است . در كشور ايران نيز گونه ليشمانيا پروماستيگوت گزارش شده است . شهری L.Tropica قدیم دنیای قدیم روستایی جلدی دنیای جدید لشمانیوز جلدی منتشره L.Major قدیم L.braziliensisجدید L.aethiopica L.peruviana جلدی مخاطی L.braziliensis L.mexicana L.donovani احشایی جدید جدید قدیم L.infantumقدیم L.chagasi L.sudani جدید قدیم قدیم سیر تکاملی: در سير تکاملی تمام لشمانیاها دو شکل وجود دارد :لیشمانیایی که در بدن ميزبان مهره دار تشکیل می شود و لپتومونادی که در بدن ميزبان بی مهره یعنی پشه خاکی تشکیل می شود. ریزوپالست kinethoplast kinethoplast هسته )(25micron )(2-5micron دوکی شکل لپتوموناد(پروماستیگوت) لیشمانیا ) آماستیگوت) Life Cycle الیف سیکل ناقلین لشمانیازیس: پشه های خانواده فلبوتومینه که تحت عنوان پشه خاکی نامیده می شوند ،ناقلين طبیعی انگل های لشمانیا به شمار می آیند و گزش آنها مهمترین راه ابتل به همه انواع لشمانیازیس می باشد .شش جنس فلبوتوموس در جهان قدیم(همه قاره ها غير از آمریکا) و جنس های لوتزومیاوسایکودوپیگوس در جهان جدید(قاره آمریکا) از نظر انتقال لشمانیازیس اهمیت دارند .بدن پشه خاکی ها مودار است .کوتاه بودن ارتفاع و طول پرواز پشه خاکی ها باعث می شود که مناطق شیوع لشمانیازیس بر خلف ماالریا گسترش چندانی پیدا نکنند .پشه های ماده برای تخم گذاری نیازمند انجام خونخواری می باشد و این کار را بصورت متناوب هر 4یا 5روز یکبار انجام می دهند. گونه های فلبوتوموس پاپاتاس ی و فلبوتوموس سرژنتی از گونه های انتقال دهنده بیماری در ایران هستند .در بزاق پشه خاکی ها ،مواد مختلفی یافت شده است که باعث افزایش ویروالنس(قدرت بیماری زایی) انگل می شوند .گفته شده است که وارد شدن حدود 200پروماستیگوت به بدن توسط گزش پشه برای ایجاد بیماری کافی است ،اما اگر همين تعداد انگل بصورت مصنوعی وارد بدن شود احتمال بروز بیماری کم خواهد بود. مخازن لیشمانیا: پستانداران مختلفی ممکن است مخزن انگل های لشمانیا باشند ،حتی در موردی از گونه های لشمانیا انسان مخزن بیماری به شمار می آید.عمده ترین مخازن بیماری را در دنیای قدیم جوندگان مختلف ،سگها و انسان تشکیل می دهند .از جوندگان مهمی که جزء مخازن لشمانیا ماژور در ایران محسوب می شوند می توان به رومبومیس اوپیموس یا موش صحرایی بزرگ ،مرینوس لیبیکوس ،همی اوکینوس اوریتیس(جوجه تیغی دم بلند) و تترا ایندیکا اشاره نمود .سگ ها نيز می توانند مخزن انگل باشند که به ویژه در مورد لشمانیا اینفانتوم مطرح می باشند. تنوع مخازن انگل در جهان جدید نيز بسیار زیاد است .انواع جوندگان ،میمون ها، مارمولک ها ،مورچه خوارها و حیوان تنبل سه انگشتی جزء مخازن بیماری به حساب می آیند . نکته قابل توجه: در مسير تکاملی عوامل ایجاد کننده لشمانیوز احشایی لشمانیا دونوانی انتقال انگل بوسیله پشه خاکی از انسان به انسان ممکن نیست و برای این انگل ها وجود مخزن الزم و ضروریست .یعنی پس از مرگ مخزن و متلش ی شدن جسد آن انگل توسط پشه خاکی ازمخزن به انسان منتقل میشود. بیماری زایی: الف) لشمانیوز جلدی :لشمانیوز جلدی دنیای قدیم را سالک یا زخم شرقی( )oriental soreمی نامند و در این بیماری انگل به شکل لشمانیایی در سلول های ماکروفاژی پوست تکثير یافته و آنها را پاره می کند و موجب زخمی می شود که پس از مدتی بهبود می یابد که سالک نام دارد(.نام های کلی دیگر :زخم بغدادی ،سالدانه ،کپه ارمنی) جلدی شهری ،جلدی خشک جلدی روستایی ،جلدی مرطوب نام بیماری Anthropontic.Cat.li Zoonotic.Cat.li عامل L.L.tropica L.L.major ناقلين ph.sergenti> ph.papatasi مخزن سگ کانونهای مهم در ایران تبریز ،مشهد ،قم ،ساوه ،سرخس ،خرم آباد مشخصات انگل و دوره کمون زخم زخم کوچک /انگل کوچک و زیاد /بدون درد اسکار بعد ازبهبودی می دهد %10موارد دیگری غدد لنفاوی ph.Sergenti<ph.papatasi موش صحرایی یا Rat اصفهان ،ترکمن صحرا ،گنبد ،اسفراین انگل بزرگتر-تعداد کمتر-مایع سروزیته دارد-بهبودی خود به خود دارد در %70موارد دیگری غدد لنفاوی •نکته :در افرادیکه نقص ایمنی دارند زخمها دیرتر خوب شده و دردناک اند که به آن lopoidمیگویند. نکته :ابتل به سالک مصونیت دائم ایجاد می کند .ابتل به سالک شهری فقط در برابر شهری اما ابتل به روستایی در برابر شهری و روستایی ایجاد می کند. لشمانیوز جلدی منتشر: عوامل ایجاد این نوع لشمانیوز عبارتند از: الف) L.aethiopicaاز گروه L.t complex ب)اعضاء گروه L.mexicana complex لشمانیوز جلدی که توسط این لشمانیاها ایجاد می شود در سراسر بدن گسترده است و ا معموال در افرادی است که دارای نقص ایمنی سلولی اند و ضایعات آن مشابه ضایعات لپروماتوز می باشد .مخازن عمده آن جوندگان وحش ی و کیسه داران می باشند و ناقلين اصلی آن پشه خاکی های جنس لوتزومیا هستند .لشمانیا آموزینسیس یکی از عوامل مهم لشمانیوز جلدی منتشر است. به لشمانیوز جلدی منتشره ی ایجاد شده توسط L.m.mexicanaزخم چیکلرو( )chiclero’s wcerیا زخم بای ( )bay soreمی گویند. لشمانیوز جلدی -مخاطی: عوامل ایجاد این لشمانیوز عبرتند از: الف) L.aethiopicaاز گروه L.t.complex ب) اعضای گروه L.mexicana complex پ) اعضای گروه L.brazilinsis complex در این نوع لشمانیوز ضایعه ابتدا همانند لشمانیوز جلدی است .اما در اثر ا پیشرفت ضایعه ،مخاط نسوج نرم و غضروفها خصوصا ناحیه ی بینی و کام نيز گرفتار شده و یک حالت دفاع خوکی ( )tapirnoseایجاد می شود. گاهی حتی نای حنجره و مری نيز گرفتار شده و شخص قدرت تکلم خود را از دست میدهد .در این حالت نيز ضایعات شبیه جذام می باشد .اگرچه L.aethiopicaو L.m.complexعامل این نوع لشیمانیوز هستند ولی این بیماری بیشتر منسوب به اعضای گروه L.b.complexمی باشد و شیوع آن بیشتر در آمریکای جنوبی است. L.aethiopica مخزن جونده ای به نام هيراکس و ناقل اصلی آن فلبوتوموس پدیفر است. به ضایعات ایجاد شده توسط L.b.braziliensisاز زیر جنس ویانیا که عامل اصلی لیشمانیوز جلدی و جلدی مخاطی است ،در زبان محلی اسپوندیا( )spundiaگویند. به ضایعات ایجاد شده توسط L.b.peruvianaدر زبان محلی یوتا( )utaگویند که نوعی لیشمانیوز جلدی است .و به ضایعات ایجاد شده توسط لیشمانیا گیاننسیس که عامل لیشمانیوز جلدی می باشد پیان بویس یا بوش یاس و مخزن حیوانی آن تنبل درختی یا اسلت نام دارد. عامل دیگر لیشمانیوز جلی از زیرجنس ویانیا لیشمانیا پانامانینسیس بوده که به عنوان دومين عامل مهم لیشمانیوز جلدی –مخاطی مطرح است و بیماری حاصل از آن زخم دبوجوکو نام دارد. لشمانیوز احشایی: Visceral Leishmaniasis اسامی مترادف :کاال آزار( -)kala azarعظم طعال گرمسيری()tropical spleno megally بیماری سیاه( – )black diseaseپونوس( – )ponosتب دام دام – آغی طحالی نوزاد کاال آزار یک بیماری سمیتیک و احشایی خطرناک است که با تخریب سیستم رتیکو اندوتلیال(کبد ،مغز استخوان-طحال) همراه است و در آن علئمی مانند تب ،هپاتو اسپلنو مگالی ،تيرگی پوست ،پان سیتوپنی و ضایعات ایمیون کمپکس در کلیه دیده می شود. نام انواع کاال آزار: کاال آزار )1هندی عامل l.d.donovaniدر هند مخزن انسان در بزرگساالن علیم بالینی دارد. )2مدیترانه ای l.d.infantum مخزن )3آمریکایی در حاشیه مدیترانه ،در ایران و در اطفال بیشتر دیده میشود. سگ وسگ سانان l.d.chagasi در آمریکا مخزن شغال و روباه و اطفال نوجوانان بیشتر علئم است. )4آفریقایی l.d.Archibaldiدر آفریقا مخزن جوندگان ،در بزرگساالن بیش از بچه ها علئم دارند. نکته :خطرناک ترین نوع کاال آزار نوع هندی آن می باشد که ممکن است علئم پوستی بنام PKDL (لشمانیوز پس از کاال آزار) دیده شود( .تظاهر پیگمان در پوست ،ندول حاوی اجسام شیمن ،دانه های زگیل و.)... علئم بالینی: دوره نهفته یک هفته تا یک ماه تا چند سال طول می کشد ،انگل توسط سلول های هسته دار بلعیده می شود و بر خلف سالک توسط سلول های رتیکواندوتلیال خورده شده و به تمام احشاء می رود ،تکثير در طحال و کبد باعث بزرگ شدن آنها می شود .تب های مواج( ،)41C̊_40درد شکم ،اسهال خونی و خونریزی بینی و کم خونی از علئم ثابت است. تشخیص آزمایشگاهی: •آزمایش مستقیم -2کشت N.N.N -3تزریق به حیوان حساس هاستر -4روش های سرولوژیک :ثبوت مکمل -امینو فلورسنت -آلگوتیناسیون -پرسیپتاسیون -الکتروفورز -5لشمانين تست الف :تشخیص لشمانیوز جلدی-جلدی منتشره-جلدی مخاطی: •آزمایش مستقیم :از اطراف زخم نمونه گيری کرده ،پس از تهیه گسترش و رنگ آميزی با گیمسا به دنبال جسم لشمن( )Leishman bodyمی گردیم. جسم لشمن ماکروفاژی است که در آن تعداد زیادی آماستیگوت وجود دارد و آماستیگوتها در حفراتی بنام parasitophorosقرار گرفته اند. -2کشت :نمونه روی محیط 3Nکشت داده میشود که انگل در آن به شکل لپتومونادی تکثير می یابد. -3از تست پوستی لشمانين یا مونته نگرو برای بررس ی اپیدمیولوژی انگل استفاده می شود. -4تست های مولکولی ب :لشیمانیوز احشایی: •آزمایش مستقیم :نمونه (Buffy coatفقط در مورد )L.donovaniیا نمونه مغز استخوان و طحال (تمام موارد احشایی) را رنگ آميزی کرده و در سلول ها بدنبال جسم لشمن می گردیم. نکته مهم :احتمال یافتن انگل در طحال بیشتر است ولی به علت خطرات ناش ی از خونریزی طحال ،نمونه مغز استخوان بهتر و مناسبتر است. •کشت :انگل در محیط 3Nبه شکل لپتومونادی تکثير می یابد. •تست پوستی در بعض ی مراحل ممکن است مثبت شود. •از تست سرولوژی فرمل ژل یا NAPIERاستفاده می شود. درمان: سولفات بربرین -آنتیموان 3و 5ظرفیتی -فوآدین -کاموالر -آمفوترپسين -Bگلوکانتين روی سالک اثر خوبی دارد. Berberine Sulfate -1تزریقی در محل زخم( %2سولفات بربرین) -2تزریق دادن عضلنی ترکیبات آنتی موان درمان نوع اححشایی و مخاطی :آنتیموان 3و 5ظرفیتی ،آمفوترین Bتزریقی -درمان کاال آزار :ترکیبات pentamidinو آنتی موان 5ظرفیتی مصونیت و ایمنی در سالک: لشمانيزاسیون با نوع شهری مصونیت کامل نمی دهد ولی نوع روستایی مصونیت روستایی و شهری می دهد. تزریق زیر جلدآنتی ژن که پس از 72ساعت بعد دیده می شود و نوع مصونیت پس از تست دائمی و قطعی است.