Transcript Le financement des systèmes de santé Le chemin vers la couverture universelle Presenté par: Inke Mathauer, MSc., PhD Département des Systèmes de Financement de Santé.

Le financement des
systèmes de santé
Le chemin vers la
couverture universelle
Presenté par:
Inke Mathauer, MSc., PhD
Département des Systèmes de Financement de Santé
Aperçu de la présentation
1. Fonctions principales liées au financement de la santé et
les arrangements institutionnels et organisationnels
2. Définition de la couverture universelle
3. Les symptômes d'un manque de couverture universelle
4. Analyses des causes
5. Remèdes possibles
2|
I.
Financement de santé: Fonctions, objectifs et
couverture universelle
Gouvernance
Collection des
ressources
Mobilisation suffisante
des ressources
Mise en commun
Accessibilité
financière
Couverture universelle
3|
Achat
Utilisation optimale
des ressources
I.
Une des questions-clés :
Comment concevoir et organiser
le système de financement de la santé
pour atteindre la couverture universelle?
Un des facteurs-clés :
Les arrangements institutionnels et la pratique
organisationnelle
d'un système de financement de la santé
4|
I.
Le rôle de la concéption institutionnelle
et la pratique organisationnelle
Gouvernance
Arrang. institutionnel
Pratique organisationnelle
Collection
Mise
des ressrouces
en commun
Arrangement institutionnel
Arrangement institutionnel
Arrangement institutionnel
Pratique organisationnelle
Pratique organisationnelle
Pratique organisationnelle
Mobilisation des
ressources
Accessibilité
financière
Utilisation optimale
des ressrouces
5|
Achat
Universal coverage
I.
Arrangements institutionnels :
Exemples des règles du FS
Gouvernance
Mise en commun
Achat
Arrangement institutionnel
Arrangement institutionnel
Lois et règlements concernant :
Lois et règlements concernant :
Lois et règlements concernant :
P.ex.
P.ex.
P.ex.
- Impôts
Mise en commun des fonds-
- Allocation des ressources (critères)
Collection
des ressources
Arrangement institutionnel
- Adhésion à une assurance maladie Affectation des fonds pour le secteur de santé
- Collection des primes AM
- Subvention des primes
- Collection des co-paiements
- Péréquation des risques
6|
- Contractualisation, accreditation
-Mécanismes des paiements des
prestataires et taux de
remboursement
I.
Conception institutionnelle:
Exemples des règles concernant le financement de la santé
P.ex.
Gouvernance
Arrang. institutionnel
Composition du conseil administratif et tutelle
Collection
des ressources
Mise
en commun
Arrangement institutionnel
Arrangement institutionnel
Arrangement institutionnel
Lois et règlements concernant :
Lois et règlements concernant :
Lois et règlements concernant :
P.ex.
P.ex.
P.ex.
- Impôts
Mise en commun des fonds-
- Allocation des ressources (critères)
- Adhésion à une assurance maladie Affectation des fonds pour le secteur de santé
- Collection des primes AM
- Subvention des primes
- Collection des co-paiements
- Péréquation des risques
7|
Purchasing
- Division
du travail/des
responsibilités
dans
and related
tasksla prise
des décisions
- Contractualisation, accreditation
-Mécanismes des paiements des
prestataires et taux de
remboursement
Pratique organisationnelle du financement de la santé
Stewardship
Collection
Mise
des ressrouces
en commun
Arrangement institutionnel
Arrangement institutionnel
Arrangement institutionnel
Pratique organisationnelle
Pratique organisationnelle
Pratique organisationnelle
Mobilisation des
ressources
Accessibilité
financière
Utilisation optimale
des ressrouces
8|
Achat
Universal coverage
I.
Pratique organisationnelle :
Exemples des activités du financement de santé
P.ex.
Stewardship
Prise de décisions, tutelle-
Collection
des ressources
Mise en commun
Achat
Pratique organisationnelle
Pratique organisationnelle
Pratique organisationnelle
Activités (FS) par des organisations :
Activités (FS) par des organisations :
Activités (FS) par des organisations :
- Collection des impôts
Transfert des ressources à un fonds (ou plusieurs)
- Allocation des ressources
- Inscription des membres de l'AM
Collection des primesMonitorage et imposition-
Calculation et transfert des primes subventionées
Calculation et transfert des paiements basés sur la compensation
des risques
- Monitorage et imposition
9|
- Contractualisation, accreditation
- Paiement des prestataires
- Monitorage et imposition
I. … l'importance des arrangements institutionnels et des
organisations pour un systeme performant…
 La performance d'un système de financement de la santé dépend des
arrangements institutionnels et des organisations opérant dans ce système du
financement de la santé.
 L'analyse des institutions et des organisations permet comprendre pourquoi un
système de financement de la santé fonctionne bien ou non (ou pourquoi une
mesure de réforme avait l'impact intentioné ou non).
 Cette compréhension est le point de départ pour identifier des options de politiques
adéquates et des actions pour aborder des faiblesses dans la performance du
système de financement de la santé.
– Cela pourra signifier des modifications des arrangements institutionnels et / ou de la
pratique organisationelle.
 L'approche est utile pour des analyses de situation d'un système de financement de
la santé, des prises de décisions politiques ou la préparation d'implanter des
réformes.
10 |
Example:
Rwanda's health financing system (organization)
(insurance and PBF flows only)
Civil
servants/SOEs
servants/SOEs
Military
Voluntary
Contribution
Voluntary
Contribution
Compulsory
Contribution
Informal
Sector
Employees
(formal)
Employers
(formal)
Subsidies for 2nd
& 3rd care level
Compulsory
Contribution
MMI
RAMA
FFS
FFS
Micro-finance
Institutions
PHI
"Mutuelles"
Target groups
subsidies for
1st care level
1% of revenue
Private
facilities
Private
Pharmacies
Refer.
FFS
Hospitals
Deterrent fee/
co-payment (10%-15%)
FFS
District
("indicator
purchase")
PBF
Hospitals
FFS
(quality
curative &
prev. care)
Health Centres
Capitation
Deterrent fee (flat fee)
and dispensaries (HMO)
Drug revolving
funds (FFS)
Block
grants
to
districts
Community health
workers (drug kits)
Goods
&
service
provision
PBF
(HIV/AIDS)
Legend
Outof-pocket
Out-ofPrepayment
11 |
Public subsidies
Private subsidies
NGOs
Development
partners
National
Budget
Social
welfare funds
Source: Antunes et al. 2009
II. Définition:
la couverture universelle
12 |
II.
Qu'est-ce que c'est - la couverture universelle?
L'OMS définit la couverture universelle à travers deux
éléments:
S'assurer que tout le monde a accès aux services de santé
nécessaires et de qualité suffisante pour produire l'effet voulu;
S'assurer que personne ne subit des problèmes financiers (des
coûts catastrophiques) dus aux paiements pour les soins
L'aspiration d'atteindre la couverture universelle a été incluse
dans la Constitution de l'OMS de 1948, la déclaration d'Alma-Ata
de 1978, le Rapport mondial sur la santé 2008, Résolution de
l'Assemblée Mondiale de la Santé (2005), et Résolution (2011).
13 |
II.
Vers la Couverture (Universelle)
14 |
III. Symptômes
d'un manque de couverture universelle
15 |
Des millions de personnes n'ont pas accès aux services de santé
nécessaires
Pourcentage des accouchements assistés par un personnel qualifié
80
100
Q1, Q5 and Average - 22
0
20
40
60
Les symptômes
0
10
20
30
Q5
Q1
Average
Source: Latest available DHS for each country (excl. CIS countries)
16 |
40
50
Des millions de personnes n'ont pas accès
aux services de santé nécessaires
Source: statistiques sanitaires mondiales 2009
17 |
Les conséquences des paiements directs
(paiements des usagers)
Définitions:
Paiements directs : de la
poche du patient au moment
de recevoir les soins (out-ofpocket); consultations,
médicaments; public et privé
Coûts catastrophiques :
>40% du revenu du ménage,
après dépenses en première
nécessité, utilisées en
paiements directs
Coûts appauvrissants :
les coûts directs qui
poussent les ménages sous 47 pays en-dessous de 15% - les restes dans la "zone
le seuil de pauvreté
de danger"
36 pays au-dessus de 50% en dépenses directes
18 |
Les paiements directs un problème surtout
dans les pays à faible et moyen revenu…
… mais pas
seulement: 4 millions
de ménages souffrent
des "coûts
catastrophiques"
chaque année dans
les pays de l'OCDE.
19 |
IV. Causes
20 |
IV.
Les causes

Exclusion liée à des facteurs extérieurs au système de santé.
inégalités de revenus et d'éducation, et exclusion sociale liée à
des facteurs tels que le genre et le statut de migrant.

Systèmes de santé faibles. Pénurie en personnel de santé, en
médicaments et en technologies médicales. Prestation de
services inefficace. Systèmes d'information insuffisants et
faibles. Leadership du gouvernement.

Systèmes de financement de la santé non fonctionnels. Les
autres composantes (souvent appelées les "building blocks" d'un
système de santé) ne peuvent pas fonctionner si le système de
financement est faible
21 |
IV.
Problème 1 du financement de la santé:
Insuffisance des fonds : pays à ressources très limitées

22 |
Un paquet de services de santé essentiels centré sur les
Objectifs du Millénaire pour le Développement coûterait en
moyenne US$ 44 par personne dans les pays à faible revenu en
2009 – le coût augmentant à US$ 60 en 2015.

Aujourd'hui, 29 pays n'atteignent pas le niveau nécessaire, et 20 (dont
16 en Afrique) ont dépensé moins de US$ 34 par personne pour la
santé (seuil de la Commission sur la Macroéconomique et la Santé)

Les transitions épidémiologiques et démographiques dans ces pays
nécessitent des nouvelles ressources (et aussi une redistribution des
ressources existantes)
IV.
Problème 2 : Faible taux de mise en commun des ressources

Les paiements directs sont la cause du sous développement des
systèmes de prépaiement et de mise en commun des ressources
= assurance maladie nationale, dépenses publiques directes pour
la santé – ou, en réalité, un mix des systèmes

Ce qui est important c'est la fonction assurantielle, et non pas si
un système est intitulé "assurance"  la fonction de protection
contre le risque financier

Questions centrales :
 Système obligatoire ou volontaire?
 Volume des fonds mis en commun?
 Le degré de fragmentation dans le système de financement de la santé?
23 |
IV.

Problème 3:
Utilisation inefficiente des ressources
Des inefficiences existent dans tous les pays.
Les causes les plus courantes sont:

Des dépenses trop élevées pour les médicaments et les technologies médicales, et leur
utilisation inappropriée et ineffective

Des pertes, fuites et gaspillages – souvent dans le domaine des médicaments

Des inefficiences dans les hôpitaux – particulièrement en surcapacité

Des personnels de santé non motivés, parfois avec des compétences inappropriées et à
la mauvaise place

Un équilibre inadéquat entre prévention, promotion, traitement et réhabilitation

24 |
Les mécanismes de paiement des prestataires et les incitations liées
sont des possibles causes d'inefficience
V. Remèdes possibles
25 |
V.
Vers la Couverture (Universelle)
26 |
V.
1. Options pour collecter
plus de ressources nationales pour la santé
 Augmenter la priorité donnée à la santé dans le budget national
 Si les pays d'Afrique (ceux qui ont signé la déclaration d'Abuja en 2001)
augmentaient tous à 15 % la part de la santé dans le budget national, 29 milliards
de dollars supplémentaires par an seraient disponibles pour la santé – ce qui est
trois fois le financement externe pour la santé.
 Collecter les ressources de manière plus efficiente – p.ex. augmenter la
mobilisation des ressources publiques

27 |
En Indonésie, des réglementations claires et cohérentes et une zéro tolérance
envers la corruption ont augmenté les revenus des impôts de 9.9 % à 11 % de PIB
non-pétrolier en quatre ans – avec une augmentation considérable des dépenses
de santé.
V.
1. Options pour collecter
plus de ressources nationales pour la santé (2)
 Trouver de nouvelles sources de revenu :
 Taxes indirectes: Le Ghana a partiellement financé son système d'assurance
maladie nationale en augmentant de 2,5 % la Taxe sur la valeur ajoutée (TVA)
 Taxes sur les produits nocifs comme le tabac et l'alcool: une augmentation de 50 % de
la taxe sur le tabac génèrerait à elle seule 1,42 milliard de dollars en fonds
supplémentaires dans 22 pays à faible revenu, pour lesquels les données sont
disponibles. Ceci pourrait permettre d'augmenter les dépenses de santé publiques de 25
%
 Une taxe sur les opérations de change pourrait être adoptée dans plusieurs pays –
p.ex. l'Inde pourrait lever 370 millions US$ par an en se basant sur une taxe très faible
(0.005 %)
 Prélèvements solidaires – Le Gabon a levé 30 millions de US$ pour la santé en 2009
par un prélèvement de 1.5 % sur les transactions financières internationales.
28 |
V.
2. Réduire l'impact des paiements directs
pour les populations vulnérables
 Les expériences récentes dans des pays comme la Chine, le Costa
Rica, le Ghana, le Mexique, le Rwanda, la Thaïlande et la Sierra
Leone montrent que des avancées majeures peuvent être réalisées
 Les options utilisées incluent:



29 |
Réduire ou abolir les paiements directs dans les formations sanitaires
publiques, dans certains cas pour un groupe de la population (p.ex.
mères et enfants), ou pour une maladie (p.ex. tuberculose) - nécessité
de subventions qui viennent compenser la perte de revenu  Burundi,
Ouganda, Sierra Leone
Distribuer des bons (vouchers) pour permettre aux individus d'obtenir
des soins  Kenya
Augmenter le "prépaiement" et la mise en commun des ressources à
travers une assurance maladie et/ou la taxation.  l'objectif commun
pour tous les pays
V.
2. Réduire l'impact des paiements directs
pour les populations vulnérables (2)
3.
Mutuelles et micro-assurances peuvent avoir un rôle au
début, mais un plan pour les fusionner dans le futur est
important – les fonds plus larges sont financièrement plus
viables que les petits fonds établis au niveau
communautaire  Ghana ou Rwanda
4.
Il est difficile d'assurer une couverture universelle sans que
les contributions (taxes ou cotisations d'assurance) ne soient
obligatoires. Si les riches et ceux en bonne santé n'adhèrent
pas, les pauvres et les malades sont laissés avec des services
sous-financés et donc souvent de mauvaise qualité.
30 |
V.
3. Encourager plus d'efficience
 Identifier et réduire les sources d'inefficience
 Examiner et réduire les incitations provoquant des inefficiences
Par exemple:
31 |

Paiement des prestataires: réduire les paiements à l'acte si
possible. Considérer les paiements basés sur la performance si un
bon mécanisme de suivi est possible. – capitation, DRGs (GHM),
paiement à la performance

Les médicaments – meilleur prix, génériques, meilleur utilisation

Réduire les duplications – quant aux dispositifs de financement
V.
4. Protéger les pauvres et les personnes vulnérables
 Les pauvres et les personnes vulnérables doivent partout bénéficier
d'une attention particulière.
Des options qui s'ajoutent aux ressources prépayées et mises en commun afin
d'assurer une meilleure couverture et de baisser les obstacles financiers:



32 |
Services gratuits ou subventionnés (p.ex. à travers des exemptions ou bons)
pour des groupes spécifiques de population (p.ex. les pauvres) ou pour
certaines maladies (p.ex. soins maternels et infantiles).
Cotisations subventionnées à un système d'assurance maladie pour les
pauvres et les personnes vulnérables
Paiements en liquide (cash transfers) pour couvrir les coûts de transport et
autres coûts relatifs à l'obtention des soins. Dans certains cas, ces paiements
ne sont faits qu'après que l'individu ait pris des mesures, normalement de
prévention, considérées comme positives pour sa santé ou pour celle de sa
famille.
Résumé
 Le monde est encore loin de pouvoir assurer que tout le monde peut
utiliser les services de santé nécessaires sans risque de difficultés
financières.
 Même les pays les plus riches ont du mal à lever les fonds suffisants et à
protéger les pauvres et les personnes vulnérables face au vieillissement
de la population et à une multiplication des options pour améliorer et
conserver la santé.
 La communauté mondiale peut faire plus pour lever des fonds
nécessaires pour les pays les plus pauvres, pour augmenter l'efficience
de l'architecture mondiale, et assurer que les fonds canalisés aux pays
renforcent les capacités et institutions nationales.
 Tous les pays peuvent faire quelque chose de plus pour développer leurs
systèmes de financement de la santé afin de s'approcher de la
Couverture Universelle ou de la garder une fois atteinte.
33 |
Le Rapport
 Pour plus – le Rapport sur la santé dans le monde 2010:
http://www.who.int/whr/fr/index.html
34 |
Merci
35 |