Transcript Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Patología anorrectal benigna Alonso Bolbarán C Dr.

Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
Patología anorrectal benigna
Alonso Bolbarán C
Dr. Dennis Valenzuela
Patología hemorroidal
Definición hemorroides:
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Cojines de tejido que almohadillan el canal anal.
Constituidos por tejido submucoso, arteriolas y
venas con comunicaciones arteriovenosas, músculo
liso y tejido conectivo.
Son 3, situados en área lateral izquierda,
anterolateral derecha y posterolateral derecha
(3,7,11).
Estructura fisiológica.
•
El esfuerzo excesivo, la elevación de la
presión abdominal y las heces duras
incrementan la ingurgitación venosa
del plexo hemorroidario y causan
prolapso del tejido hemorroidario
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HEMORRAGIA EN LA DESEMBOCADURA
,TROMBOSIS
Y
PROLAPSO
HEMORROIDARIO SINTOMÁTICO
Clasificación
Hemorroides externas
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Tercio inferior ano (distal línea dentada).
Recubiertas con anodermo.
•
Apéndice cutáneo: piel fibrosa redundante en el
borde anal que persiste como residuo de una
hemorroide externa trombosada
➲
Las hemorroides externas y los apéndices cutáneos
pueden causar prurito y dificultades para la higiene si
son grandes .
➲
Sólo está indicado tratar hemorroides externas y
apéndices cutáneos para el alivio sintomático

Las complicaciones de las hemorroides externas pueden ir
desde la trombosis de un plexo hasta el prolapso de las
hemorroides internas con encarcelamiento, trombosis externa
y edema de la zona, lo que se conoce como fluxión
hemorroidal.
Hemorroide interna
•
Cerca línea dentada
Recubierto por mucosa anorrectal insensible.
Pueden prolapsarse o acompañarse de hemorragia, pero
rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y se
necrosen (PROLAPSO GRAVE, INCARCERACIÓN,
ESTRANGULACIÓN , o todos ellos)
•
Se gradúan de acuerdo a extensión del prolapso.
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Hemorroides de I GRADO: abultan el conducto
anal y pueden prolapsarse más allá de la línea
dentada con esfuerzos
Hemorroides de II GRADO: se prolapsan a través
del ano pero se reducen de manera espontánea
Hemorrroides de III GRADO: se prolapsan a
través del conducto anal y deben reducirse de
manera manual
Hemorroides de IV GRADO : se prolapsan pero
no se pueden reducir y tienen riesgo de
estrangularse
Hemorroide mixta
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En línea dentada.
Comparte características de interna y externa.
•
En hemorroides combinadas grandes y
sintomáticas, suele requerirse hemorroidectomía
•
Hemorroides postparto (edema , trombosis ,
estragulación)  SÍNTOMAS CRÓNICOS 
hemorroidectomía
Etiología
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Todo elemento que provoque pérdida del tejido
conectivo que fija los plexos a la pared muscular
•
Factores: EDAD, FACTOR HEREDITARIO,
ESTITIQUEZ PERTINAZ (traumatismo y arrastre
de los plexos)
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La hipertensión portal no sería una causa
importante de crecimiento de los plexos
hemorroidarios, pero pueden provocar más
várices rectales y provocar sangrado
Signos y síntomas Tratamiento

La mayoría de los casos los síntomas son derivados a causa
de la estitiquez

Hemorroides externas (inflamación y trombosis) y
plicomas (prurito, sensación de quemaduras y suciedad de la
zona )  En general estas molestias son manejadas con
medidas higiénicas, evacuantes suaves y cambios de la dieta
Trombosis hemorroidal

Es propia y sólo del hemorroide externo, se constituye un
trombo o coágulo dentro del lumen venoso.
CUADRO CLÍNICO

En general su inicio es brusco; el paciente relata aumento de
volumen y dolor en forma permanente, el cual se exacerba
con maniobras de Valsalva o al sentarse, no hay relación con
el acto mismo de la defecación. Respecto al dolor no hay
relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del
dolor.

La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y
también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe
estrecha relación con la ingesta de aliños, condimentos y
alcohol.
SIGNOS

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La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una
tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y
dolorosa a la presión.
También puede existir, inicialmente, un edema severo
ocultando el coágulo. Esta tumefacción está situada en el
borde del ano y no prolapsa a través del canal anal.
EVOLUCIÓN
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En la gran mayoría es favorable, desapareciendo el
dolor en 2 a 7 días. La tumefacción disminuye con
diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).
El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir
una necrosis, en estos casos se produce una
evacuación espontánea del coágulo acompañado de
un alivio inmediato, el paciente relata sangrado y
alivio del dolor, sin embargo la evacuación espontánea
es usualmente incompleta.
Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la
piel como un colgajo cutáneo, a este pliegue de la piel
se le llama plicoma anal y que muchas veces es
considerado erróneamente como un hemorroide
externo. Es asintomático.
TRATAMIENTO
a.- Médico
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Se indica fundamentalmente en los casos de
trombosis relativamente indolora de tamaño
moderado y en las trombosis acompañadas de
edema.
Cuatro son los pilares básicos del tratamiento:
reposo, calor local húmedo (baños de asiento),
analgésicos y ablandadores de las deposiciones.
El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de
asiento, ungüentos y supositorios no han
demostrado tener ningún efecto favorable.

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
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b.- Quirúrgico
Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso
y visible.
El procedimiento es muy simple, con anestesia local
se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza
una incisión vertical y con compresión digital se
produce la evacuación del coágulo.
Se deja una compresión con apósito por 30 minutos a
1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al
obrar por 4 a 5 días.
Fluxión hemorroidal

Prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible
y doloroso. Se caracteriza por trombosis múltiples
dentro de este prolapso y acompañado de edema
severo de la piel que rodea los hemorroides externos.
CUADRO CLÍNICO
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El comienzo es brusco, generalmente después de un
esfuerzo excesivo durante la defecación.
Se observa con frecuencia en el parto vaginal.
El dolor es intenso y algunas veces intolerable. El
sangrado es posible.
La mantención de este prolapso irreductible está
relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno
que impide la reducción del prolapso.
SIGNOS

Un prolapso rojo, oscuro y doloroso. La palpación es
muy dolorosa. Los trombos son visibles en la mucosa.
La trombosis es a veces muy extensa con evidentes
signos de necrosis de la mucosa con ulceración,
sangrado y mal olor.
TRATAMIENTO
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El paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe
consistir en reposo absoluto, calor local húmedo,
analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una
defecación fácil.
El uso de antibióticos es discutible.
En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución
más apropiada, ya que el procedimiento se hace difícil
debido al edema y va asociado con el riesgo de daño
cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios.
En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso
mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno
bajo anestesia (método de Lord), con resultados a veces
muy satisfactorios.
TRATAMIENTO

Cuando existe una fluxión hemorroidal el tratamiento
de elección es la hemorroidectomía clásica .
No es necesario esperar que el cuadro regrese porque,
con un poco de experiencia, la hemorroidectomía se
puede realizar sin complicaciones respetando los
puentes de piel para evitar estenosis.

Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord que
se realizaron durante un tiempo se han ido dejando de
lado, por los problemas de incontinencia que provocan
durante el postoperatorio y por la alta incidencia de
hemorroidectomías que posteriormente se deben
realizar
(Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N°1, 2000, pp. 55-58 )

-
Hemorroides internas: La hemorragia por
hemorroides de primer y segundo grado mejora con la
adición de fibra dietética, ablandadores de las heces,
aumento de líquidos y supresión de esfuerzos
Ligadura con banda de caucho se utiliza en
hemorragias persistentes de I, II y III GRADO
Fotocoagulación infrarroja se utiliza en hemorroides
pequeñas de I y II GRADO (consultorio)
Escleroterapia I, II y posiblemente III (consultorio)
-
Hemorroidectomía quirúrgica
Disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidario
y extirpación del anodermo y mucosa redundantes
- La ligadura elástica también se usa con buenos
resultados en hemorroides grados III y IV,
reservándose en ellos la hemorroidectomía quirúrgica
sólo en presencia de un gran prolapso hemorroidal o
si existen otras patologías anales benignas asociadas
tales como una fisura anal, grandes hemorroides
externas con plicomas, papilas hipertróficas que
prolapsan u otra patología
Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N°1, 2000, pp. 55-58
Resumen
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Las hemorroides son formaciones normales del organismo
que cuando son asintomáticos no precisan tratamiento.
Su enfermedad, es decir la enfermedad hemorroidal, en la
gran mayoría de los casos, puede ser manejada mediante
aporte de residuos en la dieta, uso de evacuantes suaves y
mejoría de las medidas higiénicas con lo cual las molestias
desaparecen en alrededor del 80% de los casos.
Respecto a la cirugía, siempre se debe comenzar con
técnicas conservadoras siendo la ligadura con bandas
elásticas la técnica más usada y en nuestro país.
Cuando las hemorroides son grado III o IV con patología
anal benigna asociada o ha fracasado un tratamiento
conservador, se indica la hemorroidectomía que no siempre
debe incluir los tres plexos.
Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N°1, 2000, pp. 55-58
Fisura anal
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Es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación
con la línea dentada .
FISIOPATOLOGÍA
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Se relaciona con un traumatismo por el paso de las heces duras
o diarrea prolongada
Un desgarro en el anodermo induce un espasmo del esfínter
anal interno ( DOLOR, AUMENTO DEL DESGARRO Y
DISMINUCIÓN DEL RIEGO DEL ANODERMO)
Ciclo del dolor , espasmo e isquemia  herida cicatriza mal
(FISURA CRÓNICA)
Síntomas y hallazgos
Los síntomas característicos incluyen:
•
Dolor desgarrador con la defecación y hematoquezia (
sangre en el papel sanitario),
•
Espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias
horas después de la defecación
EXAMEN FÍSICO
•
Fisura en el anodermo al separar con suavidad los
glúteos.
•
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Desgarro del anodermo distal  fisura aguda
Se forma una ulceración y se levantan los bordes 
fisura crónica
➲
Se pueden observar fibras blancas del esfínter anal interno en
la base de la úlcera. A menudo hay un apéndice cutáneo o
papila anal hipertrofiada de forma interna.  fisura crónica
➲
Localización lateral de una fisura crónica puede indicar
afección subyacente ( Enf. de Crohn , VIH, sífilis , tuberculosis
o leucemia)
➲
SI HAY DUDA DEL DIAGNÓSTICO O SOSPECHA DE OTRA
PATOLOGÍA (EXAMINAR BAJO ANESTESIA)
TRATAMIENTO FISURAS AGUDAS
•
El tratamiento médico consiste en calor local
húmedo, analgésicos y ablandadores de las
deposiciones, si al cabo de 7 - 10 días no hay una
respuesta adecuada se indica cirugía.
•
En la actualidad la esfinterotomía interna (sección
de las fibras del esfínter interno), es la técnica
más utilizada y la que demuestra mejores
resultados.
TRATAMIENTO FISURAS CRÓNICAS

Por tradición se recomienda terapia quirúrgica para fisuras
crónicas en las que fracasó la terapia médica y el
procedimiento que elige la mayoría de los cirujanos es la
esfinterotomía interna lateral
Absceso anorrectal
•
Los abscesos anorrectales son procesos infecciosos con
colecciones purulentas en espacios adyacentes al ano
y/o al recto.
•
Resultan de infecciones de las glándulas anales
(infección criptoglandular) que se encuentra en el plano
interesfinteriano.
CUADRO CLÍNICO
•
Dolor local intenso, constante y progresivo.
Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al
sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos
pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de
retención urinaria.
EXAMEN FÍSICO
Se observa una zona de tumefacción con los signos
propios de la inflamación; rubor, calor, inflamación y
dolor.
El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la
palpación dolorosa de una prominencia en la zona del
canal anal por encima de la tumefacción visible.
En abscesos pequeños, retroanales e
interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital.
Etiología
•
•
90 % Criptoglandular
10 % No Criptoglandulares: Enf.Crohn,
ulcerativa, Ca. Rectal, TBC, entre otros.
•
5/1 hombre/mujer
•
E. coli, anaerobios.
Colitis
TRATAMIENTO
El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre
una urgencia.
El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza
en cuanto se hace el diagnóstico.
Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón
ya sea con anestesia general o de conducción.
La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el
drenaje y por otro lado provoca molestias
considerables y dolor al paciente.
Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el
momento del drenaje y en el postoperatorio
inmediato.
En resumen, dos principios se deben tener presentes
frente al absceso anorrectal:
1.- Vaciamiento precoz, tan pronto se hace el
diagnóstico.
2.- Incisiones amplias, en cruz con resección de la
piel, que permitan un buen drenaje y un
mejor
debridamiento digital de la cavidad del absceso.
OJO!!
Cuando se está frente a la sospecha de un absceso
anorrectal en formación, se debe indicar reposo, calor
local, analgésicos y control muy estricto de la
evolución. En estos casos no se debe utilizar
antibióticos ya que estos pueden enmascarar la
evolución del absceso.
Una vez drenado el absceso se le debe advertir al
paciente la posibilidad de tener como secuela una
fístula anorrectal en el control alejado.
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La manifestación más común es el un absceso perianal
 tumefacción dolorosa en el borde anal
TTO :
abscesos simples consultorio (anestesia local)
abscesos más grandes y complicados en el
quirófano
La diseminación a través del esfínter externo abajo del
nivel puborrectal produce un absceso isquiorrectal 
puede tornarse grave ( tumefacción a ambos lados “en
herradura”
TTO:
abscesos simples se drenan a través de una
inscisión suprayacente
“en herradura” requieren drenaje del espacio post-anal
profundo y con frecuencia contrainsciciones en uno o
ambos espacios isquiorrectales
Absceso interesfinteriano  poca tumefacción y
escasos signos perianales de infección
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Dolor como profundo “arriba y adentro” del área anal
y suele exacerbarse con la tos y el estornudo
El dolor es tan intenso que impide tacto rectal
(EXAMEN BAJO ANESTESIA)
esfinterotomía interna limitada , que es casi siempre
posterior


Abscesos supraelevadores:
Raro y diagnóstico difícil
“pueden simular padecimientos intraabdominales”
Tacto Rectal : masa indurada , abultada arriba del anillo
anorrectal
TTO: - Es esencial identificar el origen del absceso
Derivado desde un absceso interesfinteriano,
puede drenarse a través del recto ( si se drena de la
fosa isquiorrectal, puede tener como resultado una
fístula supraesfinterina complicada)
Cuando el absceso es secundario a afección
intraabdominal debe tratarse el foco primaro y
drenarse de la forma más directa ( transabdominal,
rectal , isquiorrectal)
Fístulas Perianales
Fístula:
Conexión entre dos superficies
epitelizadas como el canal
anal y la piel.
El drenaje de un absceso
anorrectal cura a la mitad de
los pacientes  fístula anal
persistente
Cripta infectada (abertura
interna) sitio de drenaje
previo (abertura externa)

Si bien todas las fístulas son de origen criptoglandular; los
traumatismos, la enfermedad de Crohn , una afección maligna
, la radiación o infecciones poco comunes (tuberculosis,
actinomicosis y clamidiosis) también pueden producir fístulas
CLASIFICACIÓN DE PARK
•
Fístula interesfinteriana: Entre esfinteres, trayecto
caudal hacia piel, 45%.
•
Fístulas transesfinterianas: Esfinter externo a fosa
isquirrectal , desplaza a piel o espacio supraelevador,
30 a 40%.
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Fístulas supraesfinterianas: Interesfinter a fosa
isquiorrectal (encima aparato esfinteriano).
Secundarias.
•
Fístulas extraesfinterianas: Nacen de vísceras
perineales o vagina, van hacia fosa isquiorrectal por
fuera del aparato interesfinteriano.
EXAMEN CLÍNICO
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Historia reciente de drenaje espontáneo o
quirúrgico de un absceso.
Supuración de material purulento, moco, sangre
y material fecal por el orificio externo
(secundario).
Dolor (obstrucción).
DIAGNÓSTICO
Evaluación correcta:
•
Identificar los orificios internos y externos
•
Recorrido del trayecto primario
•
Presencia de trayectos secundarios
•
Valorar la existencia de enfermedades
cursen con fístulas

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
Tacto rectal (trayecto indurado y doloroso)
Anoscopía o rectoscopía (orificio primario)
Ecografía endoanal, TC , RM.
que

TTO : objetivo es erradicar la sepsis sin sacrificar la
continencia
Cirugía depende de la localización de las aberturas
internas y externas