Transcript DR CECILIANO - Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Enfermedad Hemorroidal
Congreso Médico Nacional
Dr. Kenneth Ceciliano Moreira
Hemorroides
Estructuras normales del canal anal
Sinusoides submucosos
Funciones:
Continencia
Discriminación
Canal Anal
Enfermedad Hemorroidal
• Síntomas originados por un proceso que altera la función o
posición normal de los paquetes hemorroidales.
• Buscan resolución quirúrgica.
• Objetivo primario de terapia: control de los síntomas (más
seguro y realista).
Etiología
• Multifactorial:
• Dieta
• Hábitos defecatorios
• Genéticos
• Teoría de Thomsom de
deslizamiento hacia abajo
Clasificación
• Externas
• Internas
• Grado I: Sangrado rojo rutilante indoloro sin prolapso
• Grado II: Sangrado y prolapso que reduce espontáneamente
• Grado III: Sangrado y prolapso que requiere reducción
manual
• Grado IV: Prolapso hemorroidal permanente
• Mixtas
Presentación Clínica
• Dolor, ardor, presión
• Prurito
• Humedad
• Sangrado
• Sensación de masa
• Escurrimiento
• Cualquier anormalidad percibida en la región perianal
Diagnóstico Diferencial
• Fisura anal
• Absceso
• Fístula perianal
• Prolapso rectal
• Condiloma perianal
• Cáncer anal o colorectal
• Prurito anal idiopático
• Papila anal hipertrófica
• Crohn o CUCI anorectal
Evaluación
•Historia Clínica detallada para entender como
los síntomas afectan la calidad de vida del
paciente para que tome una decisión
informada con respeto a su tratamiento.
Evaluación
• Discutir hábitos intestinales
• Frecuencia
• Consistencia
• Discutir la dieta del paciente
• Inadecuado consumo de fibra o de líquidos sin cafeína
• Heces duras: carnes rojas, quesos, banano
• Heces más flojas: cafeína, leche, helados, cerveza,
endulzantes artificiales
Examen Físico
• Sólo hace falta una camilla,
adecuada fuente de luz,
guantes y…
• GANAS DE REALIZAR EL
EXAMEN
Examen Físico
• Inspección externa
• Tacto rectal
• Anoscopía
• Rectoscopía rígida
Tratamiento
• Dirigido según síntomas
• Individualizado
• No hay terapia “one-size-fits-all”
• Se divide en:
• Manejo conservador
• Procedimientos de consultorio
• Manejo quirúrgico
Manejo Conservador
• Dieta rica en fibra
• Evitar irritantes
• Evitar grasas y
carbohidratos
• Psyllium
• Ingesta de líquidos
• Ejercicio
• Reblandecedores y laxantes
• Manejo de estrés
Objetivo
• Producir heces formadas
pero blandas
• Sin pujo
• Sin esfuerzo
• Menor trauma o abrasión
del canal anal
• Menor inflamación
Manejo Conservador
• Hábitos al ir al baño
• Evitar tiempos prolongados
• No leer
• Evitar trauma al limpiarse
• Evitar limpieza excesiva
• Evitar humedad
Manejo Conservador
• Baños de asiento
• Agua tibia
• Manzanilla
• 5 a 10 minutos
• Cremas o geles
• Evitar uso prolongado de esteroides
• Evitar uso de supositorios
• Flebotónicos
• Disminuyen prurito, sangrado y síntomas generales
• No mejora el dolor o uso de analgésicos
Procedimientos de Consultorio
Hemorroides Internas
Escleroterapia
• Inyección submucosa proximal a la base de la hemorroide de
2 mL de agentes esclerosantes
• Produce fibrosis y fijación proximal del tejido
• Seguro en pacientes anticoagulados
• Mejores resultados en hemorroides grado I y II
• 20 – 53% asintomáticos en 4 años
• Simple y seguro, considerar en pacientes de alto riesgo
Ligadura con Bandas
• Fácil, seguro, eficaz y costo
efectivo
• Se colocan dos ligas en la
mucosa redundante del
apex de hemorroide interna
• Produce isquemia y necrosis
• Liga se cae en 5-7 días
• Pequeña úlcera que
produce fibrosis y anclaje
superior de hemorroide
Ligadura con Bandas
• Diferentes tipos de ligadores
• Pinzar antes de ligar
• Ligar un paquete y valorar
respuesta
• Si hay dolor, retirar de
inmediato
• Nueva sesión en dos
semanas y ligar varios
paquetes
Ligadura con Bandas
• Evitar aspirina y AINES por
10 días, contraindicado en
anticoagulados
• Dolor, sangrado, trombosis
externa, retención urinaria,
reacción vagal, absceso
pélvico
• Tratamiento de elección
para hemorroides grado II
70 a 90% de éxito
Métodos de fijación con energía
• Fotocoagulación infrarroja
• Calor fija apex de hemorroide
• 3 o 4 aplicaciones en el sitio
• Produce foco de coagulación de 4 mm2 y úlcera de 2,5 mm
• Dolor si cercano a línea dentada, sangrado si alta energía
• Mayor costo
• Diatermia bipolar
• Energía de radiofrecuencia bipolar hasta coagulación del
punto de fijación
• Profundidad de 2,2 mm
• Menos efectivo que Ligadura
Procedimientos Quirúrgicos
Hemorroides Internas
Manejo Quirúrgico
• Sólo 5 a 10% de pacientes con síntomas
• Opciones:
• Hemorroidectomía excisional (Ferguson, Milligan–Morgan)
• Hemorroidopexia engrapada (HE)
• Devascularización transanal guiada por Doppler (THD)
• Indicaciones:
• Fallo del manejo conservador
• Aquellos con grado de enfermedad severo que no
responderán a manejo conservador
• Aquellos con componente externo
• Asociación con otras patologías quirúrgicas
Hemorroidectomía Cerrada
(Técnica de Ferguson)
• Más usada en EEUU
• Preparación sólo con enema
o supositorios
• No requerimiento de
antibióticos
• Posición prona jacknife,
litotomia o decúbito lateral
• Anestesia general, regional
o local con sedación IV
• Procedimiento ambulatorio
Hemorroidectomía Cerrada
(Técnica de Ferguson)
• Resecar la menor cantidad de
anodermo
• Preservar fibras de esfínter
anal
• Adecuada ligadura del
pedículo vascular
• Afrontar anodermo (ectropion)
• Dejar abierto 5 mm (drenaje)
• Máximo 3 cuadrantes
(estenosis)
Hemorroidectomía Abierta
(Milligan-Morgan)
• Más frecuente en Reino
Unido
• Mismo manejo
preoperatorio y cuidados
post quirúrgicos
• Ligadura del pedículo
vascular y se deja abierto
para cicatrizar
Cerrada vs Abierta
• Excelentes resultados a
largo plazo
• Muy bajas tasas de
reoperación
• Abierta menor tiempo Qx
• Cerrada cicatriza más rápido
• LigaSure?
• Complicaciones:
• Sangrado
• Retención urinaria
• Infección urinaria
• Incontinencia
• Estenosis
•DOLOR
Hemorroidopexia Engrapada
• Dr. Longo 1998
• Diseñada para resecar una banda circular de mucosa y
submucosa sobre la zona hemorroidal
• Eleva y fija las hemorroides a su posición normal
• Trata el prolapso y los síntomas evitando el dolor de las
incisiones perianales
• Indicado en hemorroides grado II y III
• Contraindicado en hemorroides internas
trombosadas/necróticas o en importante componente
externo
Hemorroidopexia Engrapada
Hemorroidopexia Engrapada
Hemorroidopexia Engrapada`
Hemorroidopexia Engrapada
Hemorroidopexia Engrapada
Hemorroidopexia Engrapada
Hemorroidopexia Engrapada
Resultados vs Ferguson
• Seguro y eficaz
• Menor dolor y menor uso de analgésicos post Qx
• Asociado con mayor tasa de recurrencias y necesidad de
nuevas operaciones
• Complicaciones:
• Sangrado, dolor , fisura anal, urgencia fecal y frecuencia
• Fístula rectovaginal
• Obstrucción rectal, perforación rectal, absceso pélvico
Desarterialización Hemorroidal
Transanal (THD)
• Técnica no excisional
(Morinaga)
• Identifica el flujo arterial a
las hemorroides usando
tecnología Doppler
• Permite la ligadura
transanal del arterial
hemorroidal
• Se agrega una mucopexia
para tratar el prolapso
Desarterialización Hemorroidal
Transanal (THD)
• Menor dolor en la primera
semana
• Estudios no han mostrado
beneficios consistentes
• Mucho mayor tasa de
recidiva
Cirugías por Enfermedad Hemorroidal Hospital
Dr. Calderón Guardia
Enero 2009 – Enero 2014
Procedimiento
Ferguson
Milligan-Morgan
Número de cirugías
234
1
LigaSureR
31
ArmónicoR
3
Hemorroidopexia Engrapada
208
TOTAL
477
Fuente: Oficina de Estadísticas, HCG, CCSS
Muchas Gracias
Dr. Kenneth Ceciliano Moreira