NONOPİOİD ANALJEZİKLER Dr. Füsun ÖZKAYA Dr. Volkan YARAR Dr. Sibel ERGÜRZ “Vücutta kontrol altına alınması zor iki duygu vardır. Aşk ve ağrı” David B.
Download
Report
Transcript NONOPİOİD ANALJEZİKLER Dr. Füsun ÖZKAYA Dr. Volkan YARAR Dr. Sibel ERGÜRZ “Vücutta kontrol altına alınması zor iki duygu vardır. Aşk ve ağrı” David B.
NONOPİOİD
ANALJEZİKLER
Dr. Füsun ÖZKAYA
Dr. Volkan YARAR
Dr. Sibel ERGÜRZ
“Vücutta kontrol altına alınması zor iki duygu vardır.
Aşk ve ağrı”
David B. Morris; The Culture of Pain, 1991
AĞRI
Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan yada
olmayan, insanın geçmişte edindiği, subjektif,
primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve
emosyonel bir duygudur
Ağrı ve ağrılı olaylar, hekime başvuru nedenleri
arasında hemen ilk sırayı alan yakınmalardır
Analjezik ve steroid olmayan antiinflamatuvar
ilaçlar ( NSAİİ ) antibiyotiklerden sonra en sık
reçete edilen ilaçlardandır
Ağrının algılanmasını gerçekleştiren özel oluşumlar
olan NOSİSEPTÖR’ lerin, hasara uğramış
inflamasyonlu bölgede lokal olarak salınan
mediyatörler (ALGESİKLER ) tarafından uyarılması
ile AĞRI DUYUSU algılanır
ALGESİKLER
Dokudan salınanlar
Serotonin, Histamin, Lökotrienler
Prostaglandinler
Plazmadan salınanlar
Kininler
Sinir uçlarından salınanlar
Substans P
DOKU HARABİYETİ NEDENLİ
AĞRI OLUŞMASI
HÜCRE
HASARI
ARAŞİDONİK
ASİT
L
S
LİPOOKSİJENAZ
SİKLOOKSİJENAZ
LÖKOTR
LÖKOTRİEN
Vazodilatasyon
PROSTAGLANDİN
Sinir uçlarının
Kapiller permeabilite artışı
hassaslaşması
Mikrodolaşımın bozulması Sinir köklerine bası
ÖDEM
AKUT AĞRI
Daima nosiseptif nitelikte, neden olan
lezyon ile ağrı arasında zaman, yer ve şiddet
bakımından yakın ilişkili olup, başlangıcı
genellikle 6 aydan kısa süreli olma
özelliklerini taşır
KRONİK AĞRI
Doku hasarından sonra oluşan, ayları aşan
süreleri ile devamlılık gösteren (genellikle > 6 ay),
hasta tarafından ağrının yeri karakteri ve zamanı
ile ilgili yeterli bilgi verilemeyen ağrıdır
AĞRI TEDAVİSİNDE TEMEL
PRENSİPLER- 1
İlaçların oral formları seçilmelidir
Analjezik ilaç dozu hastaya göre düzenlenmelidir
Uykusuzluk etkin bir şekilde tedavi edilmelidir
Tedavinin neden olduğu yan etkiler tedavi
edilmelidir
AĞRI TEDAVİSİNDE TEMEL
PRENSİPLER- 2
Gerektiğinde hastalara adjuvant (yardımcı) ilaç
verilmelidir
Hastanın takibi dikkatle ve sürekli olarak
yapılmalı hastanın doktoru ile diyaloğu
sürdürmesine olanak tanınmalıdır
AĞRI TEDAVİSİNDE
SÜREKLİLİĞİN YARARLARI
Hastada anksiyete oluşmaz
Günlük ilaç gereksinimi minimal olur
Yan etki ve tolerans görülme riski en aza iner
Analjezik uygulamasında
“merdiven”
AĞRI TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Farmakolojik Yöntemler
Sinir Blokları
Sensoryal Stimülasyon Yöntemleri
Fizik Tedavi Yöntemleri
Termokoagülasyon Yöntemleri
Psikolojik Rehabilitasyon
Cerrahi Girişimler
FARMAKOLOJİK YÖNTEM
NON-OPİOİD ANALJEZİKLER
OPİOİD ANALJEZİKLER
ANTİDEPRESAN VE SEDATİFLER
ANTİKONVÜLSANLAR
ANTİHİSTAMİNİKLER
NON-OPİOİD
ANALJEZİKLER
( NSAİİ’ LAR )
TARİHÇE
1860’ da salisilik asit tanımlanmış, ilk Aspirin tableti
1898’ de sentezlenmiştir
1971’ de Dr John Wyane ilk siklooksijenaz enzimini
tanımlamıştır
1976’ da prostoglandin endoperoksit sentetaz
(siklooksijenaz = COX) enzimi elde edilmiş, böylece
NSAİİ’ ın etki mekanizmaları, yan etkileri ve
güvenlik profili üzerine olan çalışmalar hızlanmıştır
TARİHÇE
Bu konuda son gelişme 1990’ ların başında COX’
un tek bir molekül olmadığı ve birden fazla
izomerinin farklı işlevlerinin olduğunun gösterilmesi
olmuştur
Bununla birlikte son zamanlarda NSAİİ’ ların
santral nosiseptif etkilerinin olduğu gösterilmiştir
İnsan dokusu DNA’sında COX-1 1991’de, COX-2
1992’de tanımlanmıştır
Sıçan dokusundaki bir çalışmada, değişik
organlarda COX-1 ve COX-2 mRNA’nın değişik
seviyelerde etkili olduğu gösterilmiştir
(Funk ve ark. 1991, Hla ve Neilson 1992)
GENEL ÖZELLİKLER- 1
Bu grup ilaçlara kısaca antiinflamatuar analjezikler
de denir
Klasik NSAİİ’ lar genel anlamda analjezik,
antipiretik, antiinflamatuar etkileri nedeniyle
kullanılmaktadırlar
Bu gruptaki ilaçların antiinflamatuar etkinliği steroid
yapılı glukokortikoid ilaçlara göre zayıftır
GENEL ÖZELLİKLER- 2
Ancak ilaç bağımlılığı yapmadıklarından ve
uyuşukluk, bilinç bulanıklığı oluşturmadıklarından
ağrılı hastalarda tercihen kullanılırlar
Analjezik etkileri de güçlü analjezikler olan ancak
antiinflamatuar etkisi olmayan narkotik analjeziklere
göre genellikle zayıftır
GENEL ÖZELLİKLER- 3
Özellikle artrit, osteoartrit ve benzeri romatizmal
hastalıklar gibi genellikle inflamasyona bağlı ve uzun
süre analjezik ilaç verilmesi gereken ağrılı
hastalıklarda yararlıdırlar
Bağımlılık yapmamaları, antiinflamatuar etkilerinin
bulunması ve etkilerine karşı tolerans oluşmaması bu
gruptaki ilaçların terapötik değerini artırır
NSAİİ’ LARIN
SINIFLANDIRILMASI
KİMYASAL YAPILARINA GÖRE
1. Salisilatlar: Asetil salisililk asit, Salisilik asit, Sodyum
salisilat, Metil salisilat, Diflunisal
2. Paraaminofenol Türevleri: Asetaminofen (parasetamol)
3. Pirazolon Türevleri: Aminopirin, Propifenazon,
Metamizol sodyum, Fenilbutazon, Oksifenbutazon
4. Profenler (fenilpropiyonik asid türevleri): İbuprofen,
Naproksen, Fenbufen, Tiaprofenik asit, Ketoprofen,
Fenoprofen kalsiyum
5. Fenilasetik asit türevleri: Diklofenak sodyum,
Nabumeton, Fenklofenak
KİMYASAL YAPILARINA GÖRE
6. İndolasetik asit türevleri: İndometazin, Asemetazin,
Tolmetin, Ketorolak, Trometamol, Sulindak,
7. Fenamik asit türevleri: Mefenemik asit, Flufenamik asit,
Etofenamat
8. Oksikamlar: Piroksikam, Tenoksikam ,Meloksikam,
Prokuazon, Azapropazon, Lornoksikam
9. COX-2 İnhibitörleri: Selekoksib, Rofekoksib,
Valdekoksib, Nimesulid, Meloksikam, Etodolak
YARILANMA ÖMÜRLERİNE
GÖRE
Uzun yarı ömürlü olanlar
(10-12 saat)
1. Azopropazon
2. Diflunisal
3. Perbufen
4. Nabumeton
5. Naproksen
6. Oksaprazosin
7. Fenilbutazon
8. Piroksikam
Kısa yarı ömürlü olanlar
(6 saat den az)
1. Diklofenak
2. Etodolak
3. Fenoprofen
4. Flufenamik Asit
5. Flurbiprofen
6. İbuprofen
7. Indometazin
8. Ketoprafen
9. Pirprofen
10.Traprofenik asit
11.Tolmetin
ETKİ MEKANİZMALARI- 1
Bu ilaçların antiinflamatuar, analjezik ve antipiretik
etkilerinin organizmada siklooksijenaz enziminin
(COX) inhibisyonu sonucu prostaglandin sentezinin
azalmasından kaynaklandığı kabul edilmektedir
ETKİ MEKANİZMALARI- 2
COX enziminin 3 şekli bulunmaktadır
COX-1, COX-2 ve COX-3
COX-1 enzimi trombositler de dahil olmak üzere
organizmadaki birçok dokuda sentezlenmektedir
COX-2 enzimi doku hasarının olduğu alanda aktive
olmaları sonucu inflamasyon yapan hücreler (PMNL,
monositler, makrofajlar, fibroblast) tarafından
sentezlenmektedir
COX-3 enzimi ise sadece SSS de bulunmaktadır
COX -1 enzimi aracılığıyla oluşan Prostaglandinler
Gastrik mukozayı korurlar (PGE2 ve PGI2 )
- Gastrik asid sekresyonunun azalması
- Bikarbonat ve mukus sekresyonunun artması
- Gastrik mukoza kan akımının artması
Trombosit agregasyonuna neden olurlar (TxA2 )
Böbreklerde vazodilatasyon ve renal kan akımını
sağlarlar (PGE2 ve PGI2 )
Uterusun kasılmasına neden olurlar
COX -2 enzimi aracılığıyla oluşan Prostaglandinler
İnflamasyon oluşumuna aracılık ederler
Ağrı uyarılarına karşı reseptörlerin
duyarlılığını artırırlar
Vücut sıcaklığının artmasına neden olurlar
Böbrek fonksiyonunu düzenlerler
COX-1 üzerinde daha fazla selektif olan NSAİİ’ lar
İndometazin, Sulindak, Aspirin, Piroksikam, İbuprofen
Mefenamik asit
COX-1 ve COX-2 üzerinde aynı ölçüde inhibisyon
yapan NSAİİ’ lar
Diklofenak, Naproksen
Selektif COX-2 inhibitörleri
Selekoksib, Rofekoksib, Valdekoksib, Nimesulid,
Meloksikam, Etodolak
FARMAKOKİNETİKLERİ - 1
Çoğu NSAİİ’ lar zayıf asidiktirler ve pKa’ ları 3-5
aralığındadır
Mide ve bağırsak mukozasından iyi emilirler
Plazma proteinlerine çok yüksek oranda bağlanırlar
(tipik olarak > % 95)
Genellikle albümine bağlanarak taşınırlar böylece
dağılım hacimleri yaklaşık olarak plazma hacmine
çok yakın değerdedir
FARMAKOKİNETİKLERİ- 2
Çoğu NSAİİ’ lar karaciğerde oksidasyon ve
konjugasyon ile inaktif metabolitlerine metabolize
olurlar
İdrarla atılırlar
Bazı hastalıklarda terapötik dozda dahi vücutta
birikim oluşabilir
KLİNİK KULLANIMLARI
1- ANALJEZİK OLARAK
NSAİİ’ lar analjezik olarak opioidlerden daha zayıf
etkilidirler
SSS de solunum depresyonu, bağımlılık gibi etkileri
daha azdır
Ağrıda sensoriyal duyuyu inhibe etmezler
Kronik ve somatik ağrılar NSAİİ’ lar tarafından daha
iyi kontrol edilirler
Baş ağrısı, sırt ağrısı, diş ağrısı, dismenore,
yumuşak doku zedelenmesi ve postoperatif ağrılar,
kemik metastazına bağlı kemik ve eklem ağrısında
kullanılabilirler
Kısa süreli analjezik etki için: Aspirin, parasetamol,
ibuprofen
Uzun etki süreli ve daha güçlü analjezik etki için:
naproksen, piroksikam, diflunisal
2 - ANTİPİRETİK OLARAK
NSAİİ’ lar ateşi düşürürler fakat sirkadiyen ritmi ve
egzersize bağlı vücut ısısındaki artışı engellemezler
12 yaşından küçüklerde viral enfeksiyonlarda aspirin
veya diğer salisiliklerin kullanılması Reye’s
Sendromu’na neden olabilir
3 - ANTİİNFLAMATUAR OLARAK
Osteoartrit, RA ve diğer kas iskelet sistemi
hastalıklarında kullanılabilirler
Sadece semptomatik tedavi sağlarlar, prognozu
etkilemezler ve doku patolojisinde değişiklik
yapmazlar
YAN ETKİLERİ
GİS
NSAİİ’ ların en sık yan etkileri GİS üzerinedir
Anoreksiya, bulantı-kusma, diyare, dispepsi, karın
ağrısı en sık görülen semptomlardır
Bu semptomlar gastrit veya ülseri olan hastalarda
%15-30 daha sık görülmektedir
H. pylori, alkol kullanımı, steroid kullanımı riski
arttırmaktadır
GİS
COX-1 selektif ilaçlar prostoglandinleri inhibe
ederek (öz. PGI2 ve PGE2) GİS mukozasının
korunma mekanizmasını bozarlar ayrıca lokal
irritasyona bağlı ülser oluşumuna neden olurlar
COX-2 selektif ilaçlarda bu yan etkiler daha az
görülmektedir
NSAİİ’ ların neden olduğu gastrik ülser riskini azaltmak
için uygulanabilecek tedavi yöntemleri
Proton pompası inhibitörleri
Omeprazol, Lansoprazol
Prostoglandin analoğu
Misoprostol
H2 reseptör antagonistleri
Famotidin
KVS
Hipertansiyon
MI
Yapılan bir çalışmada TXA2’ nin KVS üzerine
yaptığı olumsuz etkileri PGI2’ nin azaltarak tromboz
riskini düşürdüğü görülmüştür
KVS
Selektif COX-2 inhibitörleri PGI2 yi inhibe ederken
Tromboksan inhibisyonu yapmazlar
Bu nedenle Selektif COX-2 inhibisyonu yapan
NSAİİ kullanan hastalarda MI ve SVO riskinde
rölatif bir artış olur
GÜS
Su ve tuz tutulumuna bağlı doku ödemi
Akut tübüler nekroz
İnterstisyel nefrit
ABY
Nefrotik sendrom
Hipertansiyon
Hiperkalemi
GÜS
Renal fonksiyonu ve kan basıncı normal olan
hastalarda NSAİİ’ lar minimal yan etkiye sahipken
KKY, Siroz, KBY li hastalarda bu yan etkilerin
insidansı artmaktadır
Analjezik nefropati; yavaş seyir gösteren, renal
tüplerde konsantrasyon yeteneğinin azaldığı, steril
piyürinin görüldüğü bir hastalıktır
Yüksek dozda ve kombine NSAİİ kullanımında risk
artmaktadır
SSS
Baş ağrısı
Baş dönmesi
Konfüzyon
Depresyon
Hiperventilasyon ( salisilatlar )
HEMATOLOJİK
Agranülositoz
Hemolitik anemi
Trombositopeni
Pansitopeni
Trombosit fonksiyon bozukluğu
HİPERSENSİTİVİTE
REAKSİYONLARI
Astım
Larinks ödemi
Vazomotor rinit
Flushing
Anjiyoödem
Hipotansiyon
Ürtiker
Şok
HİPERSENSİTİVİTE
REAKSİYONLARI
Sağlıklı bir erişkinde aspirine bağlı gelişebilecek
anaflaktik reaksiyon oranı % 1 iken, nazal polip,
astım, kronik ürtikeri olanlarda bu oran % 10-25 tir
Aspirin duyarlılığı olanlarda çapraz duyarlılıktan
dolayı diğer NSAİİ’ lar da kontrendikedir
İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ- 1
Gastrointestinal yan etkilerinin insidansı ve kanama
riski, beraber kullanılan diğer NSAİİ, antikoagülan,
heparin kullanımı ve alkol alınmasıyla artar
NSAİİ kullanımıyla; lityum, metotreksat, valproik
asit ve siklosporinin serum düzeyleri ve toksisiteleri
artar
İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ- 2
Beta-adrenerjik blokerlerin antihipertansif etkileri
azalır
Loop-diüretiklerinin prostoglandinler aracılığıyla
gerçekleşen natriüretik etkileri azalır
NSAİİ’ LARIN AVANTAJLARI- 1
Periferik nosiseptörlerin aktivasyonunu ve
sensitizasyonunu azaltırlar
İnflamatuar yanıtı azaltırlar
Bağımlılık yapmazlar
Opiyoidlerle sinerjizm gösterirler
Multimodal analjezinin bir parçası olabilirler
Preempitif analjezide kullanılabilirler
Respiratuvar depresyona yol açmazlar
NSAİİ’ LARIN AVANTAJLARI- 2
Bulantı ve kusmaya az neden olurlar
Uzun etkilidirler
Bazı ağrılarda opiyoidlere üstündürler
Pupiller değişikliğe neden olmazlar
Kognitif fonksiyonlarda bozulma ve sedasyona
neden olmazlar
Suistimal oranları düşüktür
Barsak ve mesane fonksiyonlarını etkilemezler
NSAİ İLAÇLAR
1- SALİSİLATLAR
Bu grubun tüm üyeleri salisilik asid türevleridir
1. Asetil salisilik asit
2. Sodyum salisilat: Salisilik asidin Na tuzudur
3. Metilsalisilat: Sadece topikal uygulamalarda
antiseptik, fungustatik olarak kullanılmaktadır
4. Salsalat
5. Diflunisal: Bu grubun en yeni üyesidir. Analjezik
ve antiinflamatuvar etkisi aspirine göre 10 kat daha
fazladır.
ASETİL SALİSİLİK ASİT
( ASPİRİN )
İnce barsaklardan hızlı ve tam olarak absorbe olur
Yarılanma süresi (15-20 dak) kısadır
Hızla aktif metaboliti salisilik aside dönüşür
Albumin’e yüksek oranda bağlanır (%80-90)
Bütün vücut dokularına ve sıvılarına dağılır (anne
sütü, fetal dokular ve SSS dahil).
Aspirin ve metabolitleri böbrekler ile atılır. Salisilik
asidin böbreklerden atılımı büyük oranda idrar pH’
sına bağlıdır
ASETİL SALİSİLİK ASİT
( ASPİRİN )
3 terapotik doz aralığına sahiptir
1. < 300 mg/gün trombosit agregasyonunu inhibe
ederek kanama zamanını uzatır
2. 300-2400 mg/gün antipiretik ve analjezik etki
3. 2400-4000 mg/gün antiinflamatuar etki
ASETİL SALİSİLİK ASİT
( ASPİRİN )
Antiinflamatuar etkisinin dışında kullanıldığı durumlar
Dismenorede
Antiplatelet etkisi nedeniyle yüksek riskli hastalarda
myokard enfarktüsü, inme ve mortaliteyi azaltmada
Bypass ameliyatlarından sonra koroner damarların
açık kalmasını sağlamak ve venöz tromboemboli
riskini azaltmada
ASETİL SALİSİLİK ASİT
( ASPİRİN )
Antiinflamatuar etkisinin dışında kullanıldığı durumlar
Epidemiyolojik çalışmalar düzenli ve sürekli olarak
aspirin kullanımının kolon ve rektum kanser riskini
azalttığını göstermiştir
Aspirin radyasyonun neden olduğu diyare
tedavisinde kullanılmaktadır
Alzheimer hastalığının gelişimini önlemektedir
ASETİL SALİSİLİK ASİT
( ASPİRİN )
Aspirin (düşük doz < 160 mg) ve NSAİİ;
Spinal anestezi için kontrendikasyon yoktur
Spinal hematom gelişimi yönünden nadir de olsa
olgu sunumları bulunduğundan dikkatli olunması
önerilmektedir
COX 2 spesifik inhibitörler ( Celecoxib, Rofecoxib)
spinal, epidural uygulamalar için kontrendikasyon
oluşturmaz
2- ASETAMİNOFEN
( PARASETAMOL )
Analjezik, antipiretik etkisi vardır
Antiinflamatuar etkisi yoktur
Karaciğerde metabolize olur
Yarılanma süresi 2-4 saattir
Zayıf COX 1-2 inhibitörüdür
Serebral kortekste COX 3 inhibisyonu da yapar
ASETAMİNOFEN
( PARASETAMOL )
Toksik dozlarından (150-160 mg/kg-gün) sonra
bulantı ve kusma görülür
Hepatotoksik etkisi N-asetil-p-benzokinonimin’den
kaynaklanmaktadır
Erken dönemde glutatyon düzeyini artırmak için
N-asetilsistein (oral yada i.v.) yada konjügasyon
reaksiyonunu arttırmak için metiyonin verilmesi
karaciğer hasarını önleyebilir
ASETAMİNOFEN
( PARASETAMOL )
Günlük dozu
yetişkinlerde maksimum 4gr PO,İV
çocuklarda 125-250 mg PO (6 yaş altı)
250-500 mg PO (6-12 yaş)
15 mg/kg İV (33-50 kg )
20-40 mg/kg Rektal
3- PİRAZOLON TÜREVLERİ
Aminopirin
Propifenazon
Metamizol sodyum
Fenilbutazon
Oksifenbutazon
METAMİZOL SODYUM (DİPİRON)
COX 3 inhibisyonu yaparak etki gösterir
İrreversibl agranülositoza ve anaflaktik şoka neden
olabildiği için birçok ülkede kullanımı yasaklanmıştır
Hızlı enjeksiyonlarda şiddetli hipotansiyona neden
olabilir
METAMİZOL SODYUM
(DİPİRON)
Günlük dozu;
yetişkinlerde 3 x 0.5-1 gr PO
çocuklarda 25-150 mg PO
4- PROPİONİK ASİT TÜREVLERİ
(PROFENLER)
İbuprofen
Naproksen
Fenbufen
Tiaprofenik asit
Ketoprofen
Fenoprofen kalsiyum
İBUPROFEN
% 99 oranında plazma proteinlerine bağlanır
Plazma yarılanma ömrü 2 saattir
Ductus arteriosus’ un kapanması için kullanılabilir
MI riskini attırır
Günlük dozu;
yetişkinlerde 1200 mg PO
çocuklarda 40 mg/kg PO
NAPROKSEN
%99 oranında proteinlere bağlanır
Plazma yarılanma ömrü 14 saattir
Plasentadan geçer
Yan etkilerinin görülme sıklığı indometazine
benzer
Günlük dozu yetişkinlerde 1500 mg PO
çocuklarda 15mg/kg PO
5- FENİL ASETİK ASİT TÜREVLERİ
Diklofenak sodyum
Nabumeton
:,
Fenklofenak
DİKLOFENAK
Analjezik, antiinflamatuar ve antipiretiktir
Etki gücü diğer birçok NSAİİ’tan daha fazladır
Oftalmik solusyonları katarakt ameliyatı sonrası
postoperatif inflamasyonun tedavisinde kullanılır
Biyoyararlanımı %30-70’ dir
CYP3A4 ve CYP2C9 ile metobolizma olur
DİKLOFENAK
Günlük dozu
Yetişkinlerde 75-150 mg
Çocuklarda 1-3 mg/kg (7 yaş üstü )
6- İNDOL ASETİK ASİT TÜREVLERİ
İndometazin
Asemetazin
Tolmetin
Ketorolak
Trometamol
Sulindak
İNDOMETAZİN
Analjezik, antiinflamatuar ve antipiretiktir
Relatif selektif COX 1 inhibitörüdür
PMNL’ lerin motilitesini ve mukopolisakkaritlerin
sentezini inhibe eder
GİS den absorbe olur
Antihipertansif ilaçların etkisini antagonize eder
İNDOMETAZİN
AS, OA, Akut gut, Bartters sendromu ve Hodgkin
hastalıgının tedavisinde
Preterm doğumda gebelik kontraksiyonunu
baskılamak için tokolitik ajan olarak
Neonatallerde ductus arteriosus açıklığında %79-91
etkilidir
İNDOMETAZİN
Böbrek yetersizliği, enterokolit, peptik ülser,
trombositemi, hiperbiluribinemi, psikiyatrik hastalar,
parkinson, epilepsi ve hamilelerde kontrendikedir
Korneada opasiteye ve retina bozukluklarına neden
olabilir
SULİNDAK
Ön ilaçtır, aktif sülfür türevine dönüşür
Familyal intestinal polipozisi baskılar ve Gİ kanser
oluşumunu engeller
Böbrek fonksiyonunu etkilemez
Günlük dozu 400 mg PO
7- FENAMİK ASİT TÜREVLERİ
Mefenamik asit
Flufenamik asit
Etofenamat
MEFENAMİK ASİT
COX ve PLA2 inhibisyonu yapar
Oral antikoagülanlarla etkileşir
Günlük 1500 mg PO
8- OKSİKAMLAR
Piroksikam
Tenoksikam
Meloksikam
Lornoksikam
Prokuazon
Azapropazon
TENOKSİKAM
Antienflamatuar, analjezik, antipiretik ve
antiromatizmal etkilidir
Oral uygulamadan sonra sindirim kanalından
değişmeden emilir
Gastrotoksik etkisi çok düşüktür
Tok karnına ya da antasitlerle birlikte alınınınca
absorpsiyon oranı değişmez
Parenteral ve oral uygulamalardan sonraki
farmakokinetiği benzerdir
TENOKSİKAM
% 100 biyoyararlığı, yaklaşık % 99 luk kan
proteinlerine bağlanma oranı vardır
Düşük sistemik klirens ve eliminasyon yarılanma
süresine ( 70 saat ) sahiptir
Uzun süreli kullanımlarda vücutta birikim yapmaz
İlaç etkileşimi çok düşük
Günlük 20-40mg PO, İV
PİROKSİKAM
Günde tek doz kullanılabilir
Yarılanma ömrü 50 saattir
% 99 oranında plazma proteinlerine bağlanır
Günlük 20-40 mg PO
MELOKSİKAM
Rölatif COX 2 selektiftir
COX2 selektif ürünler içinde en uzun yarılanma
ömrüne sahip olanıdır
GİS yan etki insidansı diğer oksikamlara oranla daha
düşüktür
Günlük dozu 15mg aşmamalıdır
9- COX2 İNHİBİTÖRLERİ
Koksibler ( selektif )
-Selekoksib -Rofekoksib -Valdekoksib
Nimesulid
Meloksikam
Etodolak
( rölatif selektif )
A- KOKSİBLER
Selektif COX2 inhibitörleridir
GİS’de belirgin yan etki oluşturmazlar
Trombosit agregasyonunu etkilemezler
Kardiyovasküler trombotik etkilidirler
MI ve inme riskinde artışa neden olurlar
Ciddi KVS hastalıklarında kontrendikedirler
SELEKOKSİB
Absorbsiyonu yiyeceklerle azalır
Yarılanma ömrü 11 saattir
Plazma proteinlerine kuvvetli bağlanır
CYP2C9 tarafından metabolize edilir
ROFEKOKSİB
12.5- 50 mg dozunda iyi absorbe olur, doz artışı
absorbsiyonunu azaltır
Yarılanma ömrü 17 saattir
Sitozolik KC enzimleri CYP3A4 tarafından barsak
duvarında metabolize olur
VALDEKOKSİB
CYP3A4- CYP2C9 tarafından metabolize edilir
Yarılanma ömrü 7-8 saattir
B- NİMESULİD
Zayıf bir PG sentez inhibitörüdür
Rölatif selektif COX-2 inhibitörüdür
Lökosit fonksiyonunu inhibe eder
Aspirin ve diğer NSAİİ’ lara hipersensivitesi
olanlarda tercih edilirler
PO 2 X 100 mg tb
TEDAVİDE NSAİİ SEÇİMİ- 1
Farklı NSAİİ’ lara bireysel cevaplarda büyük
farklılıklar olabilir
Bireysel yanıtı değerlendirmek için tedaviye düşük
dozlarda başlanmalıdır
İlacın etkisini görmek için genellikle bir hafta
yeterlidir
Eğer hasta kullanılan NSAİİ’ tan yarar görmezse
başka bir gruba geçilmelidir
TEDAVİDE NSAİİ SEÇİMİ- 2
Sürekli birden fazla NSAİİ kombinasyonundan
kaçınılmalıdır
Hamilelerde NSAİİ lardan kaçınılmalıdır, zorunlu
kalınırsa parasetamol tercih edilmelidir
Çocuklarda aspirin kullanımında Reye sendromu
açısından dikkatli olunmalıdır
NSAİİ’ LARIN ANESTEZİ
PRATİĞİNDEKİ YERİ
Düşük dozlarda aspirin kullanımıyla bile santral ve
periferik bloklarda hematom artabilmektedir
77 yaşında bayan hastada 50 mg aspirin kullanımı
sonrası spontan epidural spinal hematom oluştuğu
bildirilmiştir
Kanama diatez testlerinin normal olması aspirin
kullanan hastalarda kanamanın olmayacağını
göstermez, mutlaka rejyonal anestezi yapılması
gereken hastalarda kanama zamanına bakılmalıdır
Singapore Med J. 2008 Dec;49(12):e353-5
PG'ler palatin bölgenin normal gelişiminde önemli rol
oynadıklarından bazı NSAİİ lar bu bölgede
teratojenik etki gösterirler. Bu grubun içerisinde
sulindak sıklıkla yarık damağa yol açarken,
indometazin grubunun etkisiz olduğu gösterilmiştir
Montenegro MA, Palomino H. Induction
of cleft plate in mice by inhibitors of
prostaglandinsynthesis. J Craniofac
Genet Dev Biol, 1990; 10(1): 83-94.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Anesthesiology Clinics 25 (2007) 761–774
Klinik anesteziyoloji G.Edward Morgan, Maged S.Mikhail, Michael
J.Murray 2008
FitzGerald GA. Coxibs and cardiovascular disease. N Engl J Med
2004;351:1709–11
GATA Anesteziyoloji ve Reaminasyon ders notları 2008
Çukurova Anesteziyoloji ve Reaminasyon ders notları 2009
DEÜTF Farmakoloji ders notları 2008
N. Süleyman Özyalçın İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD,
Algoloji Bilim Dalı 2006
Rostom A, Dube C, Wells G, et al. Prevention of NSAID-induced
gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD002296.