Transcript Prezentacja nr 87
Waldemar Machała
Bydgoszcz, dn. 13 marca 2012 r.
Sedacja dorosłych w OIT
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Sedacja dorosłych
definicje Senność.
Sedacja.
Zaburzenia funkcji poznawczych: Obniżenie zdolności zapamiętywania, zdolności analitycznych, wyrażania opinii; splątanie.
Niepokój: Nie mające wytłumaczenia: podenerwowanie, strach, czy lęk.
Uczucie bólu.
Pobudzenie: Podwyższona aktywność psychoruchowa, wiercenie w łóżku, jęczenie, próby wstawania z łóżka, wyrywania sobie kaniuli, cewników, przewodów, czy rurek/drenów – współwystępujące z objawami hiperaktywności układu autonomicznego.
Delirium (majaczenie).
Murray MJ, Lance JO, Browne WT: Use of sedatives, analgesics and neuromuscular blockers in: Critical Care Medicine III rd Edtion; Red: Parrillo JE i Dellinger RP. Mosby Elsevier 2008.
Sedacja dorosłych
chory w OIT Krytycznie chory – często splątany i pobudzony odczuwający: Ból.
Lęk.
Poddawany procedurom: Diagnostycznym (TK, bronchoskopia, gastroskopia).
Leczniczym (wentylacja mechaniczna, tracheotomia, punkcje).
Pielęgnacyjnym (toaleta, zmiana opatrunków, opracowanie odleżyn).
Fizykoterapeutycznym.
Rehabilitacyjnym.
Obciążony niewydolnością: Wątroby.
Nerek.
Układu krążenia.
Układu oddechowego.
Wielonarządową.
Wymaga uspokojenia i odpowiedniej analgezji.
The Joint commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO): http://jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals
Sedacja dorosłych
chory w OIT Ból umiejscowiony
Rany pooperacyjne.
Złamanie kości.
Owrzodzenia (odleżyny).
Pleurodynia.
Interwencje inwazyjne.
Kamica.
Zapalenia wyrostka robaczkowego.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Rozlany ból trzewny
Ostry brzuch.
Niedokrwienie mięśnia sercowego.
Zapalenie płuc.
Zapalenie mięśnia sercowego.
Zatorowość płucna.
Zapalenie żołądka.
Zapalenie trzustki.
Niedrożność.
Przyczyny dolegliwości bólowych u chorych w OIT.
Ból neurogenny
Krwiak wewnątrzczaszkowy.
Migrena.
Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Neuropatia z ucisku.
SAH.
Zapalenie nerwów czaszkowych.
Neuropatia cukrzycowa.
Zapalenie opon mózgowo rdzeniowych.
Przyczyny złożone
Wentylacja mechaniczna.
Rozlane bóle stawów.
Choroby metaboliczne.
Gorączka – posocznica.
Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.
Sedacja dorosłych
chory w OIT Przyczyny niepokoju u chorych w OIT.
Ból.
Bezsenność.
Hałas (w tym alarmy).
Temperatura w OIT.
Fizykoterapia.
Odsysanie tchawicy.
Problemy z wypróżnieniem.
Podłączenie do systemów monitorowania.
Unieruchomienie.
Brak bliskości z rodziną.
Towarzystwo śmierci.
Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.
Sedacja dorosłych
chory w OIT Rodzaj leku Zaburzenia snu NLPZ
Skrócenie czasu snu, spłycenie snu.
Adrenalina/ noradrenalina, dopamina
Bezsenność
Β-blokery Amiodaron Kortykosteroidy Aminofilina Chinolony Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny Fenytoina
Bezsenność, koszmary senne Koszmary senne Bezsenność Bezsenność, skrócenie czasu snu, spłycenie snu.
Bezsenność Skrócenie czasu snu, spłycenie snu.
Przerywany sen.
Leki używane w OIT, powodujące zburzenia snu.
Prawdopodobny mechanizm
Inibitory syntezy prostaglandyn.
Agonizm w stosunku do receptorów adrenergicznych α1. Dodatkowo (dopamina) działanie agonistyczne w stosunku do receptorów D2.
Mechanizm ośrodkowy.
Nieznany.
Zmniejszenie wydzielania melatoniny.
Antagonizm w stosunku do receptora adenozynowego.
Inhibicja receptorów kw. -aminomasłowego t. A.
Podwyższenie aktywności serotoninergicznej.
Zahamowanie wpływu Ca2+ przez neuronalne kanały jonowe.
Mirski MA, Lewin III JJ: Sedation and pain management in the ICU. Yearbook of intensive care and emergency medicine 2009; red. Vincent JL. Springer 2009; S. 882.
Sedacja dorosłych
skala problemu 16% pacjentów – z powodu nieadekwatnej sedacji 1 : Ma zaburzenia natlenienia.
Musi być hospitalizowana dłużej.
71% chorych poddanych sedacji – okresowo jest pobudzona (SAS) 2 .
Brak sedacji, czy majaczenie w OIT (ICU delirium) 3,4,5 : 11-87%.
Skale służące rozpoznaniu: CAM-ICU Confusion Assessment Method for the ICU:
Nagłe pojawienie się zaburzeń stanu psychicznego.
Brak uwagi.
Chaotyczne myślenie.
Zmiany w stanie świadomości.
DDS Delirium Detection Score ICDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist.
Cognitive Test for Delirium.
Abbreviated Cognitive Test for Delirium.
Neelon and Champagne Confusion Scale.
1.
2.
3.
4.
5.
Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severe agitation among ventilated medical intensive care unit patients: frequency, charakteristics and outcomes. Intensive Care Med. 2004; 30: 1066-1072.
Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifying agitation in sedated ICU patients using digital imaging. Comput Methods Programs Biomed 2004; 76: 131-141.
Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and its motoric subtypes. A study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 479-484.
Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acute cognitive dysfunction in the citically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 360-368.
Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.
Sedacja dorosłych
delirium w OIT CAM-ICU Confusion Assessment Method for the ICU: Nagłe pojawienie się zaburzeń stanu psychicznego.
Brak uwagi.
Chaotyczne myślenie.
3A: Pytania Tak/Nie (stosować zestawy pytań na zmianę) Zestaw A 1. Czy kamień będzie pływał po wodzie?
2. Czy ryby są w morzu?
3. Czy jeden kilogram waży więcej niż dwa kilogramy?
4. Czy do wbicia gwoździa można użyć młotka?
Zestaw B 1. Czy liść będzie pływał po wodzie?
2. Czy w morzu żyją słonie?
3. Czy 2 kg ważą więcej niż 1kg?
4. Czy do ścięcia drzewa można użyć młotka?
Zmiany w stanie świadomości.
1.
2.
3.
4.
Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and its motoric subtypes. A study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 479-484.
Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acute cognitive dysfunction in the citically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 360-368.
Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.
Cook IA. Guidline watch: Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Availabe at: www.psychiatryonline.com
, Accessed September 14, 2008.
Sedacja dorosłych
kanony prowadzenia sedacji Podstawowym zadaniem lekarza powinno być ustalenie wskazań do terapii, a nie odpowiedź na pytanie: który lek jest tańszy?
Nie ma chorych lepszych (droższe leki) i gorszych (tańsze leki).
W wyborze leków sedacyjnych (także przeciwbólowych) należy się kierować: Rozpoznaniem.
Rokowaniem.
Korzyściami wynikającymi w zastosowania leków o krótkim czasie działania: Szybsza ocena neurologiczna.
Szybszy powrót czynności oddechu.
Inne (od – organ donation).
1.
2.
3.
4.
5.
Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severe agitation among ventilated medical intensive care unit patients: frequency, charakteristics and outcomes. Intensive Care Med. 2004; 30: 1066-1072.
Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifying agitation in sedated ICU patients using digital imaging. Comput Methods Programs Biomed 2004; 76: 131-141.
Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and its motoric subtypes. A study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 479-484.
Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acute cognitive dysfunction in the citically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 360-368.
Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.
Sedacja dorosłych
kanony prowadzenia sedacji Ocena stanu ogólnego (m.in. GCS/ Ramsey?, a może Riker ASS???).
Wiara w to, że boli (także u głęboko nieprzytomnego) – PIS???.
Problemy z oceną stopnia uszkodzenia mózgowia (CT/ MRI/ scyntygrafia).
Problemy z oceną bólu.
Brak wypracowanego standardu monitorowania głębokości snu: BIS.
Entropia.
EEG.
AEP.
Unikanie unieruchomienia.
Ekstubacja – tak szybko jak się uda; tracheotomia/ PEG.
Przy POChP – permisywna hiperkapnia; wiara, że „hipoksja jest normą”.
Ogromne problemy z zespołem abstynencji alkoholowej (alkohol przez sondę, IV?).
1.
2.
3.
4.
5.
Woods JC, Mion LC, Connor JT i wsp.: Severe agitation among ventilated medical intensive care unit patients: frequency, charakteristics and outcomes. Intensive Care Med. 2004; 30: 1066-1072.
Chase JG, Agogue F, Starfinger C i wsp.: Quantifying agitation in sedated ICU patients using digital imaging. Comput Methods Programs Biomed 2004; 76: 131-141.
Peterson JF, Pun BT, Dittus RS i wsp.: Delirium and its motoric subtypes. A study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 479-484.
Pandharipande P, Jackson J, Ely EW: Delirium: acute cognitive dysfunction in the citically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 360-368.
Ely EW, Shintani A, Truman B i wsp.: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.
Sedacja dorosłych
sedacja w OIT - postępowanie Jeżeli już tyle wiemy – to może zastosować prosty schemat?
A nie jest stabilny hemodynamicznie: Fentanyl – bolus: 25-100 µg, co 5-15 min., lub: Użyj skali oceniających ból (NRS/ FACES) – dla oceny bólu.
Hydromorphon - bolus: 0,25 – 0,75 co 5-15 min.
Jeżeli chory odczuwa ból?
A jest stabilny hemodynamicznie: Morfina – bolus: 2-5 mg co 5-15 min., do dawki, która spowoduje ustąpienie dolegliwości bólowych.
Użyj skali oceniających niepokój/pobudzenie (np. Ricker sedadion-agitation scale).
Silne pobudzenie psychoruchowe: Midazolam – bolus: 2-5 mg, co 5-15 min., aż ustąpią objawy pobudzenia.
Dla rozpoczęcia sedacji: Lorazepam – bolus: 1-4 mg, co 10-20 min. do ustąpienia pobudzenia, później: co 4-6 godz. – w razie konieczności…, albo: Jeżeli propofol utrzymywany był >3 dób (poza wsk. neurochirurgicznymi) – zmień go na: Lorazepam, ew.: Haloperidol.
Propofol w dawce wstępnej: 5 µg/kg/min. (0,3 mg/kg/godz.), zwiększając wlewu co 5 min. – do ustąpienia pobudzenia.
Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB i wsp.: Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002; 30: 2124-134.
Sedacja dorosłych
delirium w OIT - postępowanie Użyj skali dla rozpoznania majaczenia i jego nasilenia: Haloperidol - bolus: 2-10 mg, powtarzane co 20-30 min. do uzyskania efektu.
Później: 25% dawki nasycającej co 6 godz.
Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB i wsp.: Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002; 30: 2124-134.
Sedacja dorosłych
Czynności niefarmakologiczne.
Czynności farmakologiczne.
Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych: Opioidowych.
Nieopioidowych.
Lekach znieczulenia przewodowego (techniki analgezji przewodowej).
Sedacja oparta na lekach uspokajających/ nasennych/ anestetycznych: Dożylnych.
Wziewnych (np. AnaConDa).
Sedoanalgezja.
Inne: Środki zwiotczające mięśnie.
Agoniści receptorów adrenergicznych α2.
Sedacja wziewna.
Klometiazol.
Alkohol (zespół zależności alkoholowej).
Sedacja w OIT
czynności niefarmakologiczne Zwracanie się do pacjenta (forma).
Dbałość o tzw. porę doby (noc jest od spania, a nie nadrabiania zaległości z dnia).
Uprzedzanie o planowanym wykonywaniu czynności (znieczulać do toalety dolnych dróg oddechowych!!! - ZAWSZE).
Edukowanie chorego (ale i zespołu): Uzależnienie pacjenta (błędne przekonanie, że opioidy mogą spowodować uzależnienie).
Określenie dawki (na podstawie potrzeb, a nie arbitralnie przyjętych wartości).
Cisza (w czasie wykonywania czynności i w czasie nocy).
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji Monitorowanie bólu: Skala przymiotnikowa (Adjective Rating Scale).
FACES.
VAS.
Skala numeryczna (NRS): 3… 2 (w spoczynku).
4… 5 (w czasie kaszlu).
Pain Intensity Score.
PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): 1 (realnie).
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych i p-bólowych Obiektywizacja dolegliwości bólowych:
PI<2 PUNKTY
PIS (Pain Intensity Score) 1 - brak bólu.
2 - łagodny ból.
3 – umiarkowany.
4 - poważny ból.
5 - bardzo poważny ból.
6 – najsilniejszy możliwy ból.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): Stopień odczuwania bólu
0 1 Brak bólu w czasie kaszlu.
Objawy
Dolegliwości bólowe w czasie kaszlu, ale nie w czasie głębokiego oddychania.
2 3 4 Ból jedynie w czasie głębokiego oddychania.
Lekki ból w spoczynku.
Silny ból w spoczynku
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Monitorowanie sedacji: Skala Ramsey’a.
Skala RASS – The Richmond Agitation-Sedation Scale.
Riker Sedation-Agitation Score.
Skala sedacji Addenbrooke’a.
Skala sedacji Cook’a.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Monitorowanie sedacji:
SAS = 2-4 PUNKTY
Riker SAS (Riker Sedation Agitation Scale) 7 - niebezpiecznie pobudzony.
6 - bardzo pobudzony.
5 – pobudzony.
4 - spokojny, współpracujący.
3 – uspokojony.
2 - silnie uspokojony.
1 - brak kontaktu.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Pożądane cechy anestetyku dożylnego: Stabilność w roztworze.
Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu.
Brak uwalniania histaminy.
Krótki czas do wystąpienia działania.
Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów.
Efektywny klirens.
Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy.
Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi metabolizmu mózgowego.
Przewidywalny i całkowity powrót świadomości.
Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Mechanizm działania anestetyków dożylnych związany jest z hamowaniem przez nie neurotransmitera, którym jest kwas
-aminomasłowy (GABA).
Aktywacja kompleksu GABA powoduje zwiększenie przebłonowego prądu chlorkowego, skutkiem czego jest hyperpolaryzacja i czynnościowa blokada neuronów postsynaptycznych.
Barbiturany i propofol opóźniają dysocjację GABA z receptorem.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Benzodwuazepiny
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Benzodwuazepiny: Działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksujące.
Niepamięć następcza.
Midazolam; diazepam; lorazepam; flunitrazepam.
Metabolizowane w wątrobie, wydalane przez nerki.
Niższe dawki u starszych pacjentów, z niewydolnością krążenia i niewydolnością wątroby.
Synergizm z opioidami.
Słaba eliminacja przez hemodializę.
Przedłużona infuzja – powoduje wydłużenie sedacji po odstawieniu leku: Kumulacja leku w OUN.
Kumulacja aktywnego metabolitu (hydroksymidazolam) w niew. nerek.
Hamowanie P-450 przez inne leki.
Niewydolność wątroby.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Benzodwuazepiny: Dawkowanie w oparciu o idealną masę ciała (należną, a nie rzeczywistą).
Dawka wstępna Początek działania Czas działania Dawka podtrzymująca Siła działania Rozpuszczalność w tłuszczach Aktywny metabolit Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min.
Diazepam
0,03 – 0,1 mg/kg 2-5 min.
2-4 godz.
20 mg/ co 4 godz.
1x 1x Tak Bez zmian
Midazolam
0,02 – 0,08 mg/kg 1-5 min.
1-2 godz.
0,04 – 0,3 mg/kg/godz.
3x 1,5x Tak Zmniejszone do 50%
Lorazepam
0,02 – 0,06 mg/kg 5 – 20 min.
2-6 godz.
0,01 – 0,1 mg/kg/godz.
6x 0,5x Nie Bez zmian
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Benzodwuazepiny – działania niepożądane: Toksyczne działanie glikolu propylenowego (subst. pomocnicza w diazepamie i lorazepamie): Podrażnienie żył obwodowych.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Pobudzenie psychoruchowe.
Kwasica metaboliczna.
Zespół abstynencyjny: Szczególnie przy przedłużonym wlewie.
Pod koniec sedacji benzodwuazepinami – rozważyć konwersję do wlewu: Deksmedetomidyny.
Propofolu: 1,5 mg/kg/godz.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Benzodwuazepiny – antagonista (flumazenil): Osiąga maksymalne stężenie w mózgu po 5 – 10 min. od momentu podania IV.
Czas połowiczego rozpadu: 1 godz.
Przywraca wydolność oddechową spowodowaną przedawkowaniem benzodwuazepin.
Dawka: 0,1 – 1 mg IV.
Wysokie prawdopodobieństwo powtórnej sedacji (resedacja).
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Propofol
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol: Propofol – 2,6 dwuizopropylofenol.
Początek prac nad preparatem – 1970 r.
Pierwsze próby kliniczne – Kay i Rolly (1977 r.).
Początkowo stabilizowany - Cremophorem EL.
Obecnie stabilizowany - 1% olejem sojowym, 2,25% glicerolem i 1,2% fosforanami z jaj.
Dodatek EDTA (0,005%) chroni przed namnażaniem bakterii.
pH - 7.
Znane są trzy postaci: 0,5; 1 i 2%.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol: Szybki metabolizm zachodzący w wątrobie, którego produktami są rozpuszczalne w wodzie metabolity, wydalane przez nerki.
Metabolizm propofolu zależy od wątrobowego przepływu krwi, choć sugerowany jest metabolizm pozawątrobowy.
Uważa się, że dużą rolę w tym rodzaju metabolizmu odgrywają płuca, które powodują eliminację 30% pierwotnie podanej dawki jednorazowej – w ramach pierwszego przejścia.
W czasie wlewu ciągłego – stężenie propofolu ulega obniżeniu o 20-30% w odniesieniu do podawanej dawki, z pojawieniem się metabolitu: 2,6-dwuizopropylu-1,4-chinolonu (po stronie krążenia dużego – tętniczego).
W czasie badań doświadczalnych wykazano, że propofol może być metabolizowany przez nerki i jelito cienkie.
Ponieważ zasadniczą rolę w metabolizmie odgrywa cytochrom P-450, efektywność eliminacji propofolu zależała będzie od podawania innych leków metabolizowanych przez ten cytochrom.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol: Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2-8 minut.
Połowiczny czas półtrwania: 1-3 godz.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol: Farmakokinetyka propofolu zależy od płci, masy ciała, chorób współistniejących, wieku i przyjmowanych leków.
Zmiany w rzucie serca zmieniają stężenie propofolu w surowicy, zarówno po podaniu dawki bolusowej, jak w czasie wlewu ciągłego.
Podwyższenie rzutu serca zmniejsza stężenie propofolu w surowicy i odwrotnie.
W czasie wstrząsu krwotocznego stężenie propofolu ulega podwyższeniu o 20%. Z chwilą dekompensacji wstrząsu – stężenie propofolu w surowicy wzrasta w sposób niekontrolowany.
Kobiety maja większą objętość dystrybucji i wyższy klirens.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol: Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF) i zapotrzebowanie mózgu na tlen (CMRO2).
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Zalety propofolu: Propofol podobnie, jak tiopental nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi.
Propofol – powoduje miorelaksację, uławiającą intubację.
Propofol nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej.
Stosowanie propofolu (czy w dawce pojedynczej, czy w ciągłym wlewie) nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu).
Propofol nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeń hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu.
Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego In vitro może powodować agregację płytek krwi.
Propofol nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Zalety propofolu: Nie uwalniania histaminy.
Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg.
Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy.
Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy.
Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych.
Propofol jednak hamuje fagocytozę i zdolności bójcze Staphylococcus aureus i Escherichia coli.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol – ograniczenia (ból w czasie podawania): Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT.
Mniejsza ilość wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesność w miejscu wstrzyknięcia w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT).
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol - ograniczenia: Podawania propofolu nie zaleca się w ostrym zapaleniu trzustki.
Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko – zakrzepowe zapalenie żył.
Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu.
Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu.
Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolu i tiopentalu, choć po propofolu utrzymuje się on>30 sekund.
Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją.
PIS – propofol infusion syndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/kg/godz. > 48 godz.
(kardiomiopatia, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia).
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Kryteria rozpoznania PIS: Kwasica metaboliczna.
Postępująca niewydolność serca.
Oraz dodatkowo jedno z poniższych: Rabdomioliza.
Hipertrójglicerydemia.
Ostra niewydolność nerek.
Roberts RJ i wsp.: Incidence of propofol-realated infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Critical Care 2009; 13: 169
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol Infusion Syndrome - zapobieganie Zalecenia: Society of Critical Care Medicine.
American College of Chest Physicians.
1,5 – 3 mg/kg/godz. 5 mg/kg/godz.
6 mg/kg/godz.
dawka rekomendowana do sedacji w sztucznej wentylacji.
powyżej 48 h może wywołać PIS.
wymaga intensywnego nadzoru w kierunku PIS.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Propofol - dawkowanie Dawka wstępna Początek działania Czas budzenia Dawka podtrzymująca Aktywne metabolity Depresja oddechowa
0,25 – 2,5 mg/kg < 1 min.
10-15 min.
1,5 – 4,5 mg/kg godz.
Nie Tak
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Barbiturany.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Barbiturany - tiopental.
Synteza dożylnych leków znieczulających: Amytal Pentobarbital (Nembutal) 1929 r.
1930 r.
Heksobarbital (Evipan) Thiopental 1932 r.
1934 r.
Pierwsze użycie tiopentalu - Waters (08-03-1934 r.).
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Tiopental - ograniczenia i przeciwwskazania: Niemała część objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku, stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.
Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego.
Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni.
Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego: Działanie inotropowo ujemne.
Zmniejszenie wymiaru komór.
Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej; tachykardia (10-36%); zwiększenie zużycia tlenu przez serce.
W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Tiopental - dawkowanie: Dawka indukcyjna: 1-4 mg/kg mc.
Dawka podtrzymująca: 1-4 mg/kg/godz.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Butyrofenony
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Butyrofenony – haloperidol: Hamowanie neurotransmisji dopaminozależnej w mózgu i zwojach podstawy.
Działanie przeciwwymiotne.
Niewielki wpływ na układ sercowo-naczyniowy.
Szeroki margines bezpieczeństwa: Brak wpływu na układ oddechowy, serce i ciśnienie tętnicze krwi.
Wyjątek – w hipowolemii i przyjmowaniu β-blokerów i u chorych z wywiadem o ch. różnokształtnego częstoskurczu komorowego).
Uwaga na złośliwy zespół neuroleptyczny: Hipertermia.
Uogólniona sztywność mięśni.
Rabdomioliza.
Zalecane podawanie w dawkach pojedynczych (długi czas działania).
Dawka początkowa: 0,5 – 5 mg.
Jeżeli brak efektu po 30-45 min. – powtórzenie dawki.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Butyrofenony – haloperidol – dawkowanie: Nasilenie lęku
Nieznaczne Średnie Ciężkie 1. Podanie pojedynczej dawki dożylnej.
Dawka (mg)
0,5 -2 5 - 10 10-20 2. Obserwacja w ciągu 10-20 minut; ocena reakcji: Przy braku reakcji podać ponownie dawkę leku, lub Dodać 1 mg lorazepamu.
3. Przy ponownym braku reakcji zmienić lek na inny lek sedacyjny.
4. Podanie ¼ dawki wstępnej co 6 godz. w celu podtrzymania sedacji.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych: Nieopioidowe leki przeciwbólowe/ paracetamol/ metamizol.
Opioidowe leki przeciwbólowe.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol + metamizol.
Lek Ibuprofen Ketolorak Naproksen Metamizol Paracetamol Droga podania
PO IM PO
Dawka (mg) Częstość powtarzania
200 – 400 30-60 (wstępna) 250-500 Co 4-6 godz.
15-30 mg co 4-6 godz.
Co 12 godz.
IV IV 0,5 – 5,0/ dobę 1000 Co 6 godz.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe.
Analgezja Bardzo silna Umiarkowana Słaba Bardzo słaba Opioid
Sufentanyl Fentanyl Remifentanyl Alfentanyl Butorfanol Metadon Morfina Nalbufina Pentazocyna Kodeina Petydyna Tramadol
Siła działania
1000 100-200 100-200 40-50 8-11 1,5 1 0,5-0,8 0,3 0,2 0,1 0,05-0,07
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe.
Działanie kliniczne opioidów: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).
Zmiana progu świadomości; sny; urojenia.
Zmniejszenie uczucia duszności.
Hamowanie kaszlu.
Nudności i wymioty.
Zwężenie źrenic.
Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego).
Zatrzymanie moczu.
Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego.
Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy żołądkowej i jelitowej.
Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja).
Lek Tramadol Pentazocyna Petydyna Morfina Fentanyl Alfentanyl Sufentanyl Remifentanyl Terapeutyczny margines bezpieczeństwa [LD50/ED50]
3 4 6 71 277 1080 26716 33000
Sedacja w OIT
wpływ leków na CBF i CMRO2
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe leki przeciwbólowe – droga podania: Dożylna.
Morfina.
Fentanyl.
Remifentanyl.
Sufentanyl.
Analgezja sterowana przez pacjenta.
Zewnątrzoponowa.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna:
morfina
.
Dawka wstępna: 0,01-0,15 mg/kg.
Początek działania: Czas działania: Prędkość wlewu: Siła działania: 10-20 min.
2-3,5 godz.
0,07 – 0,5 mg/kg/godz.
1x.
1x.
Rozpuszczalność w tłuszczach: Aktywne metabolity: Morfino-3-glukuronian (pobudzenie OUN z drgawkami mioklonicznymi).
Morfino-6-glukuronian (silne działanie analgetyczne).
Uwalnianie histaminy: Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min.
Tak.
↓ o 50%.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna:
fentanyl
.
Dawka wstępna: Początek działania: Czas działania: Prędkość wlewu: 0,35-0,5 µg/kg (10”) 1-2 min.
30-60 min.
0,7-10 µg/kg/godz.
Siła działania: Rozpuszczalność w tłuszczach: 100 x.
600x.
Aktywne metabolity (metabolizm – gł. wątroba): nie.
Kumulacja w tkance tłuszczowej przy wlewie > 4 godz.
Uwalnianie histaminy: Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min.
nie.
↓ o 0 - 50%.
Zmniejszenie kurczliwości serca o 50% (przy dawkach >7 µg/kg).
Przy skojarzeniu z diazepamem (↓SV,↓CO, ↓SVR, ↓MAP), ↑CVP).
Znacząco podwyższa ciśnienie w przewodzie żółciowym wspólnym.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna:
remifentanyl
.
Remifentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid.
Pochodna 6-anilidopiperydyny.
Czysty agonista receptora
.
Szybki początek działania (śr. 1,16 min.); cząsteczka niezjonizowana.
Szybko przenika przez krew-mózg (stężenie w osoczu i w miejscu działania szybko ulega wyrównaniu).
Krótki czas działania (połowiczy okres eliminacji: 3-10 min.).
Przedawkowanie praktycznie niemożliwe
Jest metabolizowany przez esterazy osoczowe, tkankowe i znajdujące się erytrocytach.
Metabolizm nie zmienia się w chorobach zaburzających aktywność pseudocholinoesterazy w osoczu (wrodzonych i nabytych).
Podanie inhibitorów cholinoesterazy nie wpływa na metabolizm RFNT.
Klirens RFNT – duży (bo metabolizm tkankowy).
Kumulacja obwodowa ograniczona.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna:
remifentanyl
.
Farmakokinetyka RFNT – niezmieniona we wszystkich grupach wiekowych.
U pacjentów>65 rż klirens RFNT ↓ o ½ - zalecane zmniejszenie dawki o ½.
U otyłych – podawanie RFNT w oparciu o masę należną.
Noworodki: Zwiększona objętość dystrybucji (jak wszystkie pochodne piperydyny).
Zwiększony klirens (inaczej niż wszystkie pochodne piperydyny).
Łatwo przenika przez łożysko (farmakokinetyka płodowa – niezmieniona).
Niezmieniony czas połowiczej eliminacji
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna:
remifentanyl
– działania niepożądane Bardzo często: Hipotensja.
Nudności, wymioty.
Zaparcia (konieczny -monitoring, leki prokinetyczne, Lactulosa).
Często: Depresja oddechowa, która nie jest groźna dla pacjenta OIT wentylowanego respiratorem.
Sporadycznie: Bradykardia.
Bezruch komór serca.
Uczulenie.
Sedacja w OIT czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych
Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna:
remifentanyl
– dawkowanie 5 mg fiolkę remifentanylu rozpuścić w 50 ml (1 ml = 0,1 mg).
Rozpocząć infuzję od 6
g/kg/godz.
Jeśli zachodzi potrzeba - zwiększyć prędkość o 1,5
g/kg/godz. co 5 minut.
Jeżeli przy prędkości wlewu 12
g/kg/godz.: Brak właściwego poziomu Riker SAS: Dołączyć propofol maks.- 4 mg/kg/godz. + 1 mg midazolamu.
Brak właściwego poziomu PIS: Można zwiększyć dawkę maks. do 45
g/kg/godz.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna:
remifentanyl
– zakończenie terapii Stopniowe zmniejszanie szybkości wlewu do 6
g/kg/godz. w ciągu 1 godziny poprzedzającej rozintubowanie.
Po rozintubowaniu szybkość zmniejszać o 25% co 10 minut, aż do zatrzymania wlewu - w międzyczasie włączenie alternatywnych leków przeciwbólowych.
Przepłukanie kaniuli po zakończeniu wlewu.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna:
remifentanyl
– zakończenie terapii Ryzyko wystąpienia ICU Delirium (ew. ostry zespół odstawienia).
W KAiIT USK im. WAM-CSW w Łodzi stosowana jest: Klonidyna w dawce 3x 75 – 150
g/dobę.
Alternatywnie deksmedetomidyna: Bolus: 1 µg/kg – przez 10 min.
WCIV: 0,5-1,4 µg/kg/godz.
Klonidyna/ deksmedetomidyna: Zmniejsza nadmierne (w zespole odstawienia) pobudzenie neuronów, szczególnie noradrenergicznych oraz struktur jądra miejsca sinawego.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Sufentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid; agonista receptora µ.
Działanie wagomimetyczne.
Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia.
Bezpośredni wpływ na mięśniówkę naczyń krwionośnych (niekiedy hipotensja).
Początek działania: 1,4 – 4 min.
Czas działania: 60-90 min.
Obniża MAC o 50-90%.
Ostatnia dawka na ok. 45 min. przed zakończeniem znieczulenia.
Metabolizm: wątroba.
Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna:
sufentanyl
– interkacje Lek Ciśnienie tętnicze krwi Częstość pracy serca Synergizm Sukcynylocholina Wekuronium Atrakurium Pankuronium Barbiturany Benzodwuazepiny Propofol Anestetyki wziewne Podtlenek azotu β-adrenolityki Antagoniści kanału Ca 2+ Agoniści receptorów α2 Inhibitory MAO Podwyższenie 0 Obniżenie Podwyższenie Obniżenie Obniżenie (obniżenie) 0 0 Obniżenie Obniżenie (obniżenie) 0 Przyspieszenie 0 Zwolnienie Przyspieszenie Zwolnienie Zwolnienie (zwolnienie) 0 0 Zwolnienie Zwolnienie (zwolnienie) 0 0 0 0 0 ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ + Przedłużenie czasu działania 0 0 0 0 ++ +++ ++ +++ (+) ++ ++ (+) +++
Becker CE i wsp.: A quick giude to common drug interaction. W: Patient Care, pod red. J. Bigelow. Miler&Fink Philadelphia 1974: 1-32.
Sifton DW; Drug interaction and side effect index. 42 wydanie Physician Desk Reference (PDR). Pod red. M. Trelewicz. Medical Economics Company Inc.: Oradell NY; 1988: 1-787. Cote D, Martin R, Tetrault JP: Haemodynamic iteractions of muscle relexants and sufentanil in coronary artery surgery. Can J Anaesth 1991; 38: 324-329.
Maurer PM, Bartkowski RR: Drug interactions of clinical significance with opioid analgesics. Drug Safety. 1993; 8: 30-48.
Sedacja dorosłych w OIT
Sufentanyl: Dawka nasycająca (bolus): Wlew ciągły: 0,1-1 µg/kg – podawane przez min. 30”.
0,25-1,5 µg/kg/godz. (ok. 0,2 ng/ml).
1.
Glass P, Shafer S, Reves J: Intravenous drug delivery systems. Anesthesia. 7th Edition. Pod red. Miller R, New York, Churchill-Livingstone, 2010: 377-411.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Pochodne piperydyny (czas działania): Sufentanyl (długo).
Fentanyl (średnio-długo).
Remifentanyl (krótko).
Pochodne piperydyny (metabolizm): Remifentanyl (esterazy).
Fentanyl (wątroba).
Sufentanyl (wątroba).
Pochodne piperydyny (bezpieczeństwo): Remifentanyl.
Pochodne piperydyny (siła działania): Sufentanyl.
Sufentanyl.
Fentanyl.
Fentanyl.
Remifentanyl.
Leczenie bólu… ZOP i pp
Leki podawane do przestrzeni zewnątrzoponowej: Opioid Buprenorfina Diamorfina Fentanyl Hydromorphone Methadone Pethidine Morphine sulphate Sufentanyl Nazwa handlowa Buprenex Heroin Sublimaze Dilaudid Polamidone Meperidine Morphine Sufenta Średnia dawka podawana do przestrzeni zewnątrzoponowej (mg/70 mg) 0,15-0,3 5 0,1-0,35 1 5 100-200 2-5 0,01-0,05
Leczenie bólu… ZOP i pp
Objawy uboczne po zewnątrzoponowym podaniu opioidów (morfina – silnie hydrofilna): Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (u 11,5% pacjentów).
Bradykardia (u 1,6% pacjentów).
Miorelaksacja (u 7% pacjentów).
Depresja oddechowa.
Droga podania morfiny Dożylna Domięśniowa Zewnątrzoponowa Podpajęczynówkowa Początek depresji oddechowej 2-5 min.
>30 min.
>8 godz.
>8 godz.
McCaughey W, Graham IL: The respiratory depression of epidural morphine: time course and efffect of posture. Anaesthesia 1982; 37: 990-994.
Jaffe JH, Martin WR: opioid analgesics and antagonists. W: The pharmalogical basics of therapeutics. AG Gilman i wsp. Editors 1993. McGraw Hill. New York: 485-531.
Glynn CI, Mather LE, Cousins ME: Spinal narcotics and respiratory depression. Lancet 1979; 2: 356-370.
Sedacja dorosłych
Środki zwiotczające mięśnie
Sedacja dorosłych
środki zwiotczające mięśnie Trudności w prowadzeniu wentylacji mechanicznej przy niewydolności oddechowej (obturacja dróg oddechowych/ ARDS).
ostrej Prowadzenie oddechu w techn. reverse I/E ratio.
Permisywna hiperkapnia.
Zamknięte obrażenia czaszkowo-mózgowe (z podwyższeniem ICP).
Tężec.
W czasie diagnostyki (TK/ MRI).
W czasie transportu (obok l. przeciwbólowych i nasennych).
HBO.
Sessler CN: Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade for high-frequency oscillatory ventlilation. Crit Care Med2005; 33: 209-216.
Gainnier M, Roch A, Forel J-M i wsp.: Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2004; 32: 113-119.
Sedacja dorosłych
Deksmedetomidyna
Deksmedetomidyna
1986 r. (25 lat!!!).
Klinika: 1999 r. (USA).
Działanie: Uśmierzające ból.
Przeciwlękowe.
Uspokajające.
Sympatykolityczne.
Sedacja dorosłych w OIT
deksmedetomidyna
Podtypy receptora adrenergicznego α2: A.
B.
C.
Miejsce sinawe (pień mózgu) – sedacja.
Uśmierzenie bólu: Mechanizm ośrodkowy - stymulacja receptorów adrenergicznych w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym.
Mechanizm obwodowy - aktywacja receptorów adrenergicznych zwojów nerwowych korzeni tylnych nerwów rdzeniowych.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Deksmedetomidyna.
Działa kardioprotekcyjnie.
Zmniejsza odpowiedź stresową: Zahamowanie wyrzutu katecholamin.
Zmniejszenie osoczowego stężenia katecholamin.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych
Deksmedetomidyna.
Obniża MAC (np. dla izofluranu o 90%).
Zmniejsza drżenia mięśniowe ( po anestezji , w zespole abstynencyjnym).
Łagodzi objawy zespołu odstawienia (alkohol, opioidy, BDA).
Zmniejsza mózgowy przepływ krwi i nie wpływa na ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Zmniejsza ciśnienie wewnątrzgałkowe.
Działa przeciwbólowo.
Sedacja dorosłych w OIT
deksmedetomidyna - wskazania Monitorowana opieka anestezjologiczna.
Premedykacja.
Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego.
Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie przewodowe: ZOP, PP, IVRA.
Sedacja w czasie znieczulenia przewodowego.
Oddział Pooperacyjny.
Oddział Intensywnej Terapii.
Sedacja dorosłych w OIT
deksmedetomidyna - wskazania Monitorowana opieka anestezjologiczna.
Premedykacja.
Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego.
Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie przewodowe.
Oddział Pooperacyjny.
Oddział Intensywnej Terapii:
Chorzy wymagający krótkotrwałej sedacji (chirurgia naczyniowa, kardiochirurgia, torakochirurgia).
Chorzy z objawami zespołu abstynencyjnego: „Hedonistycznego”.
Polekowego (zakończenie długotrwałej sedacji).
Chorzy u których planowane jest zakończenie sedacji preparatami o długim czasie półtrwania (zapobieganie wystąpieniu zespołu abstynencyjnego)
.
Abranov D, Nogid B, Nogid A: The role of dexmedetomidine (Precedex) in the sedation of citicallly ill patients. Drug Forecast 2005; 30: 158-161.
Short J: Use of dexmedetomidine for primary sedation in a general intesive care unit. Critical Care Nurse 2010; 30: 29-38.
Reade MC, O’Sullivan K, Bates S i wsp.: Dexmedetomidine vs haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Crit Care 2009; 13: 1-10.
Alexander E, Sulsa G: Dexmedetomidine use in critical care. Drug Update 2008; 19: 113-120.
Sedacja dorosłych w OIT
deksmedetomidyna - dawkowanie U chorych po operacji: Rozpoczęcie wlewu DEX: 0,2 – 0,4 µg/kg/godz
.
Ocena skuteczności analgezji i sedacji w ciągu 45-60 min.
Adekwatna analgezja Pacjent uspokojony Tak Tak Nie Zwiększenie wlewu DEX o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz.
co 30 min. do osiągnięcia dawki maks.
1 µg/kg/godz.
Nie Rozważ podanie: Morfiny (0,03 mg/kg).
Lub fentanylu (20 µg).
Powtórz dawkę w razie potrzeby.
Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: 40-50.
Rozważ podanie: Propofolu (20 mg).
Powtórz dawkę w razie potrzeby.
Sedacja dorosłych w OIT
deksmedetomidyna - dawkowanie Chorzy wentylowani mechanicznie : Rozpoczęcie wlewu DEX: 0,4 – 0,7 µg/kg/godz
.
Ocena skuteczności analgezji i sedacji w ciągu 45-60 min.
Adekwatna analgezja Pacjent uspokojony Tak Tak Nie Zwiększenie wlewu DEX o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz.
co 30 min. do osiągnięcia dawki maks.
1,4 µg/kg/godz.
Nie Rozważ podanie: Morfiny (0,03 mg/kg).
Lub fentanylu (20 µg).
Powtórz dawkę w razie potrzeby.
Uwaga: Przy pobudzeniu, lub delirium rozważ podanie: Haloperidolu: 2,5 – 5 mg.
Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: 40-50.
Rozważ podanie: Midazolamu (15 µg/kg) Propofolu (20 mg).
Powtórz dawkę w razie potrzeby.
Sedacja dorosłych w OIT
deksmedetomidyna - dawkowanie Konwersja z innej formy prowadzonej sedacji: Rozpoczęcie wlewu DEX: 0,4 µg/kg/godz
.
Ocena skuteczności analgezji i sedacji w ciągu 45-60 min.
Adekwatna analgezja Pacjent uspokojony Tak Tak Nie Zwiększenie wlewu DEX o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz.
co 30 min. do osiągnięcia dawki maks.
1,4 µg/kg/godz.
Rozważ zmniejszenie dawki podawanych analgetyków o 25 – 50%.
Uwaga: Przy pobudzeniu, lub delirium rozważ podanie: Haloperidolu: 2,5 – 5 mg.
Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: 40-50.
Nie Rozważ zmniejszenie dawki podawanych leków sedacyjnych o 25-50%.
Sedacja w OIT
czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach sedacyjnych Deksmedetomidyna – działania niepożądane: Bradykardia.
Zmiany w ciśnieniu tętniczym krwi (wpierw hipertensja, później hipotensja).
Zwolnienie częstości oddechów.
Zmniejszenie wydzielania śliny, soku żołądkowego i trzustkowego.
Zwolnienie motoryki żołądka.
Deksmedetomidyna – niedogodności: Możliwość wystąpienia objawów: Sympatykolitycznych.
Związanych z wpływem na nerw błędny.
Sedacja dorosłych
Alkohol
Sedacja dorosłych
chory w OIT, zespół zależności alkoholowej Zespół zależności alkoholowej (AWS – alcohol withdrawal syndrome) 1-4 : IV – 10% etanol w 5% glukozie – 50 ml/godz. – przez 48 godz.
1 : Jedynie u 5/37 pacjentów nie obserwowano ustąpienia objawów abstynencji.
IV – u 22 oparzonych alkoholików – przez 3-8 dni 2 .
Doświadczenia własne: Przez sondę – 50 ml Spir. Vinni (70%) + 450,0 10% Glukozy.
Klometiazol (Heminervin), kaps. 0,3: I doba: 9-12 kaps. w 3-4 dawkach.
II doba: 6-8 kaps. w 3-4 dawkach.
III doba: 4-6 kaps. w 3-4 dawkach.
IV-VI dobie: zmniejszanie do dawki podtrzymującej: 3x1 kaps/ dobę.
Czas podawania: maks. 10 dni.
1.
2.
3.
4.
Craft PP i wsp.: Intravenous ethanol for alcohol detoxification in trauma patients. Southern Medical Journal 1994; 87: 47-54.
Hansbrough JF i wsp.: Administration of intravenous alcohol for prevention of withdrawal in alcoholic burn patients. American Journal of Surgery 1984; 148: 266-269.
Dissanaike S, Halldorsson A, Frezza EE i wsp.: An Ethanol Protocol to Prevent Alcohol Withdrawal Syndrome. J Am Coll Surg 2006; 203: 186-191.
Weinberg JA, Magnotti LJ, Fischer PE i wsp.: Comparison of Intravenous Ethanol versus Diazepam for Alcohol Withdrawal Prophylaxis in the Trauma ICU: Results of a Randomized Trial. J Trauma 2008; 64: 99-104.
Sedacja dorosłych
Sedacja wziewna - AnaConDa
Sedacja dorosłych
chory w OIT
Sedacja dorosłych
chory w OIT Sewofluran, izofluran.
Minimalna objętość oddechowa: Utrata wilgoci (RR: 12/min.; VT: 750 ml): Przestrzeń bezużyteczna: Masa: Sedacja – izofluran (ET): Działanie przeciwdrgawkowe – izofluran (ET): http://www.sedanamedical.com/ 350 ml.
5 mg/l.
100 ml.
50 g.
0,3-0,4 %/obj.
0,9%.
Sedacja dorosłych
W czasie operacji
Sedacja dorosłych
w czasie operacji Monitorowana opieka anestezjologiczna.
Zabiegi endoskopowe: Gastroskopia.
Bronchoskopia.
Cystoskopia.
Kolonoskopia.
W czasie znieczulenia przewodowego.
Sedacja dorosłych
w czasie operacji Petydyna + midazolam… brrr…
.
Midazolam (bolus/ WCIV).
Midazolam + fentanyl.
Propofol
WCIV.
Remifentanyl (WCIV) – oddech spontaniczny (np. okulistyka).
Deksmedetomidyna
WCIV.
Sedacja dorosłych
w czasie operacji Monitorowana opieka anestezjologiczna: Bronchofiberoskopia: Diagnostyczna.
Intubacja bronchofiberoskopowa przytomnego pacjenta (trudne drogi oddechowe, unieruchomienie kręgosłupa, pełny żołądek): Bolus: 1 µg/kg przez 10’.
WCIV: 0,5 µg/kg/godz.
Zabiegi wykonywane bez typowego znieczulenia przewodowego znieczulenie wykonywane przez chirurga urologia, biopsja piersi, otyli, OSA, plastyka przepukliny, ale nie kolonoskopia).
(ginekologia, Bergese SD, Khabiri B, Roberts WD i wsp.: Dexmedetomidine for conscious sedadion in difficult awake fiberoptic intubation cases. J Clin Anesth 2007; 19: 141-144.
Grant SA, Breslin DS., MacLeod DB i wsp.: Dexmedetomidine infusion for sedation during fiberoptic intubation; a report of three cases. J Clin Anesth 2004; 16: 124-126.
Drown MB, Integrative rewiev utilizing dexmedetomidine as an anesthetic for monitored anesthesia care and regional anesthesia. Nursing Forum 2011; 46: 186-194.
Candiotti KA, Bergese SD, Bokesch PM i wsp.: Monitored anesthesia care with dexmedetomidyne: a prospective, randomized, double-blind, multicenter trial. Ambulatory Anesthesiology 2010; 110: 47-56.
Sedacja dorosłych
w czasie operacji Znieczulenie przewodowe: Sedacja: bolus: 1 µg/kg przez 10’ + WCIV: 0,2 µg/kg/godz.
.
Bouaziz H, Hewitt C, Eisenach JC: Subarachnoid neostygmine potentiation of α2-adrenergic agonist analgesia. Dexmedetomidine versus clonidine. Reg Anesth 1995; 20: 121-127.
Maroof M: Evaluation of effect of dexmedetomidine in reducing shivering following epidural anesthesia. ASA annual meeting 2000; Abstract A-49.
Gunaydin B, Ozkose Z, Tarhan B: Intravenous dexmedetomidine sedation for spinal anesthesia in the prone knee-chest position for lumbar laminectomy surgery. Turk J Med. Sci 2004; 34: 353-355.
Memis D, Turan A, Karamanlioglu B i wsp.: Adding dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg 2004; 98: 835-840.
Kanazi GE, Aouad MT, Jabbour-Khoury SI i wsp.: Effect of small dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine-spinal block. Acta Anaesthesiologica Scand 2005; 50: 222-227.
Sedacja dorosłych
Koszty
Sedacja w OIT
Ile kosztuje???
Sedacja: Lek Podana dawka Koszt (PLN) SUMA Średnio Remifentanyl/ Propofol
5 -12 µg/kg/godz.
3 -4 mg/kg/godz.
190,00 – 474,40 106,43 – 143,13 296,43 - 617,53
456,98
Masa chorego 80 kg.
Wiek: 30 lat.
Wzrost: 175 cm.
Sedacja: 24 godz. Uraz wielomiejscowy.
Morfina/ propofol Morfina/ Midazolam
1,5 – 3 mg/godz.
3 -4 mg/kg/godz.
3,63 – 5,60 106,43 – 143,13 110,06 – 148,73
129,39
1,5 – 3 mg/godz.
5 - 10 mg/godz.
3,63 – 5,60 34,68 – 70,00 38,31 – 75,60
56,95
Sufentanyl/ Propofol
0,001-0,005 µg/kg/min. 1 -2 mg/kg/godz.
104,62 – 552,30 36,70 – 73,40
Deksmedetomidyna (Dexdor)
− 4 fiol. (1 mg) – 2229,40 − 4 fiol. (0,4 mg) – 891,76 D/ nas.: 1 mcg/kg WCIV: 0,5 – 1,4 mcg/kg/h 1067-2723 mcg Średnio: 1987 mcg 557,35-1672,05 141,32 - 625,70