Transcript Waldemar Machała Znieczulenie dożylne propofolem. Oddział Łódzki PTAiIT dn. 21 czerwca 2011 r. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im.

Waldemar Machała
Znieczulenie dożylne propofolem.
Oddział Łódzki PTAiIT
dn. 21 czerwca 2011 r.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Zanim pojawił się propofol…
Zanim pojawił się propofol…
Horacy Wells – 1844 r.
Zanim pojawił się propofol…
Zanim pojawił się propofol…
R. Hinckley: „Pokaz narkozy eterowej” – 16/10/1846 r. Massachusettes; 1882 r.
Zanim pojawił się propofol…
Zanim pojawił się propofol…
Co takiego w ówczesnej anestezji wziewnej było „nie tak”?
Długi okres wprowadzenia w znieczulenie.
Pobudzenie psychoruchowe.
Wąski margines bezpieczeństwa.
Nudności i wymioty.
Ryzyko wybuchu w sali operacyjnej.
Zanim pojawił się propofol…
Synteza dożylnych leków znieczulających:
Amytal
1929 r.
Pentobarbital (Nembutal)
1930 r.
Heksobarbital (Evipan)
1932 r.
Thiopental
1934 r.
Zanim pojawił się propofol…
Zanim pojawił się propofol…
1942 r. – Montreal
Harold Griffith
Teraz mamy wszystko…
Sen.
Analgezja.
Zwiotczenie mięśni.
A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…
Pożądane cechy anestetyków dożylnych
Stabilność w roztworze.
Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu.
Brak uwalniania histaminy.
Krótki czas do wystąpienia działania.
Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów.
Klirens.
Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy.
Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi i metabolizmu mózgowego.
Przewidywalny i całkowity powrót świadomości.
Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).
A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…,
to czemu nie tiopental?
Tiopental:
Ograniczenia i przeciwwskazania:
Niemała część objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku
(PNP) stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.
Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje
uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka
(karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego.
Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni.
A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…,
to czemu nie tiopental?
Tiopental:
Ograniczenia i przeciwwskazania:
Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego:
Działanie inotropowo ujemne.
Zmniejszenie wymiaru komór.
Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej.
Tachykardia (10-36%).
Zwiększenie zużycia tlenu przez serce.
W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%.
A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…,
to czemu nie tiopental?
Tiopental:
Przeciwwskazania do podania barbituranów:
Niedrożność dróg oddechowych.
Ciężka niewydolność krążenia.
Skurcz oskrzeli, astma, stan astmatyczny.
Porfiria.
Skąd tyle wiemy o anestetykach dożylnych?
Propofol już jest…
Propofol…
Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF) i zapotrzebowanie mózgu na tlen
(CMRO2).
Propofol…
Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2-8 min.
Połowiczny czas półtrwania: 1-3 godz.
Propofol…
Szybki początek działania: 30 – 40 s.
Krótki czas działania: 4 – 6 min.
Parametr
HR – częstość pracy serca
MAP – średnie ciśnienie tętnicze
SVR – obwodowy opór naczyniowy
PAP – ciśnienie w tętnicy płucnej
PVR – płucny opór naczyniowy
PCWP – ciśnienie zaklinowania włośniczek płucnych
RAP – ciśnienie w prawym przedsionku
CI – wskaźnik sercowy
SV- objętość wyrzutowa
LVSWI – wskaźnik pracy wyrzutowej lewej komory
Propofol
-10%
-10 - -40%
-15 – 25%
0 - -10%
0 - -10%
Bez zmian
0 - -10%
-10 - -30%
-10 - -25%
-10 - -20%
Propofol…
Zalety:
Nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami
depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi.
Powoduje miorelaksację, uławiającą intubację.
Nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej.
Nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH
(skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu).
Nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeń hematologicznych, czy zmian w
krzepnięciu.
Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego in vitro może powodować agregację płytek krwi.
Nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.
Propofol…
Zalety:
Nie uwalniania histaminy.
Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg.
Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i
będących skutkiem cholestazy.
Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i
fagocytozy. Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności
chemotaktycznych.
Wyjątek: hamuje fagocytozę i zdolności bójcze w stosunku do Staphylococcus aureus i
Escherichia coli.
Propofol…
Wskazania:
Znieczulenie krótkotrwałe dożylne.
Znieczulenie ogólne dotchawicze:
Indukowane dożylnie – podtrzymywane wziewnie (złożone - GA).
Indukowane dożylnie – podtrzymywane dożylnie (TIVA):
MCI – prędkość wlewu ustalana „ręcznie”:
Schemat Robertsa.
Schemat DeGrooda.
TCI – anestezja sterowana stężeniem leku we krwi.
Protokół Marscha.
Protokół Schneidera.
Sedacja w czasie znieczulenia przewodowego.
Sedacja w OIT.
Propofol…
Ograniczenia:
Ostre zapalenie trzustki.
Ból w czasie podawania.
Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko –
zakrzepowe zapalenie żył. Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny
jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu.
Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i
metoheksitalu.
Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolum i tiopentalu, choć po
propofolu utrzymuje się on>30 sekund.
Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią
spowodowaną intubacją.
PIS – propofol infusion syndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/
kg/ godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna,
miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia).
Propofol…
Propofol – ograniczenia (ból w czasie podawania):
Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT.
Mniejsza ilość wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesność w miejscu wstrzyknięcia
w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT).
Kunitz O i wsp. Anasthesiol. Intensivemed. Schmerzther. 2004; 39: 10-14.
Propofol…, czego unikać aby zapobiec wystąpieniu bólu…?
Małych naczyń.
Podawania bez wlewu kroplowego.
Szybkości podania.
Wysokiego stężenia propofolu.
Propofol…
Ograniczenia:
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Bezdech.
II rzutnik:
Proszę zwrócić uwagę na:
Podanie propofolu w czasie 15 sek.
Stężenie szczytowe.
Podanie propofolu w czasie 90 sek.
Czas działania propofolu.
Podanie propofolu w czasie 120 sek.
Synergizm (RFNT/FNT/SFNT).
Propofol…
Propofol Infusion Syndrome
Kryteria rozpoznania PIS:
Kwasica metaboliczna.
Postępująca niewydolność serca.
Oraz dodatkowo jedno z poniższych:
Rabdomioliza.
Hipertrójglicerydemia.
Ostra niewydolność nerek.
Roberts RJ i wsp.: Incidence of propofol-realated infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Critical Care 2009; 13: 169
Propofol…
Propofol Infusion Syndrome - zapobieganie
Zalecenia:
Society of Critical Care Medicine.
American College of Chest Physicians.
25 – 50 g/kg/min
-
dawka rekomendowana do sedacji w sztucznej wentylacji.
(1,5-3 mg/kg/godz.)
83 g/kg/min.
-
powyżej 48 h może wywołać PIS.
5 mg/kg/godz.
100 g/kg/min.
-
wymaga intensywnego nadzoru w kierunku PIS.
6 mg/kg/godz.
Propofol…, w anestezji
Wprowadzenie – indukcja.
Intubacja.
Podtrzymanie – kondukcja.
Zakończenie - wybudzenie.
Propofol…, w anestezji
Krajobraz znieczulenia.
Zależność stężenia leków znieczulających od etapu zabiegu operacyjnego.
Propofol…, etapy znieczulenia ogólnego
Wprowadzenie – indukcja.
Natlenienie bierne.
Opioidy.
Anestetyk dożylny bolus + rozpoczęcie WCIV (MCI), np. schemat DeGrooda, Robertsa.
Alternatywnie – TCI.
Bodziec supramaksymalny + STS/ TOF.
Natlenianie czynne.
Intubacja.
Podtrzymanie – kondukcja.
Skład mieszaniny oddechowej (tlen + powietrze: LFA/ MFA).
Wlew anestetyku dożylnego: MCI/ TCI.
Odpowiednie zwiotczenie mięśni.
Analgezja.
Zakończenie - wybudzenie.
Propofol…, TIVA w schemacie MCI
Prędkość wlewu sterowana ręcznie
MCI - Manual Controlled Infusion
DeGrood - 1987
Roberts - 1988
Tradycyjna metoda dawkowania propofolu.
Wyliczona dawka w bolusie do indukcji.
Ciągły wlew przez pompę w stałej dawce wyliczonej i kontrolowanej przez
anestezjologa.
Wymaga stałej kontroli dawkowania w zależności od fazy zabiegu, reakcji pacjenta
aby utrzymać pożądany poziom sedacji.
Propofol…, w schemacie MCI
Prędkość wlewu sterowana ręcznie
MCI - Manual Controlled Infusion
Roberts – 1988 (dla mieszaniny tlen + podtlenek azotu)
Schemat dawkowania:
Indukcja:
1-2,5 mg/ kg.
Przez pierwsze 10 min.:
10 mg/ kg/ godz.
Przez kolejne 10 min.:
8 mg/ kg/ godz.
Do końca zabiegu:
6 mg/ kg/ godz.
Częstość śródoperacyjnych wybudzeń:
do 7%.
Propofol…, w schemacie MCI
Prędkość wlewu sterowana ręcznie
MCI - Manual Controlled Infusion
De Grood – 1987 (dla mieszaniny tlen + powietrze)
Schemat dawkowania:
Indukcja:
1-2,5 mg/ kg.
Przez pierwsze 15 min.:
12 mg/ kg/ godz.
Przez kolejne 25 min.:
9 mg/ kg/ godz.
Do końca zabiegu:
6 mg/ kg/ godz.
Częstość śródoperacyjnych wybudzeń:
do 7%.
Propofol…, w schemacie MCI
MCI - Manual Controlled Infusion
Robertsa – 1986 (dla mieszaniny tlen + podtlenek azotu)
A stężenie propofolu w surowicy…
II rzutnik:
Proszę zwrócić uwagę na stężenie propofolu w 10-15 min.
po intubacji!!! <3,5 µg/ml.
Propofol…, MCI, czy TCI
Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI)
1968 r. (Kruger-Thiemer) farmakokinetyka w modelu dwukompartmentowym; BET.
Vaughan, Tucker, Schwilden CATIA system (computer-assisted total intravenous
anaesthesia system).
Skomputeryzowana metoda TCI (White 1989).
Technika TCI (targed controlled infusion) pozwala anestezjologowi osiągnąć zamierzone
stężenie leku w osoczu pacjenta. System dostarcza pacjentowi wymaganą ilość leku
(optymalizowaną w stosunku do wieku, masy ciała i płci) i utrzymuje tą wyliczoną dawkę
do czasu, aż zostanie ona zmieniona przez anestezjologa.
Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI)
Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI)
Założenie, przekładające się na zalety:
Prosta obsługa.
Łatwe miareczkowanie poziomu anestezji.
Wyświetlanie stężenia w surowicy i/lub narządzie docelowym.
Niemal stałe stężenie leku w surowicy i/lub narządzie docelowym.
Uniknięcie czasochłonnych obliczeń.
Proces ciągły - od wprowadzenia aż do wybudzenia pacjenta.
Zredukowanie ryzyka przedawkowania.
Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI)
Założenie, przekładające się na zalety (programowanie pompy TCI):
Wybór leku (z biblioteki leków).
Zaprogramowanie stężenia leku we krwi (µg/ml).
Zaprogramowanie modelu podawania leku (Marsh, Schneider).
Określenie profilu TCI- tzw. efekt:
Plazma.
Mózg.
Dane antropometryczne.
Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI):
Marsch
1996 - system Diprifusor (Astra-Zeneca) - pierwszy system podawania propofolu przez
pompę.
Pompa sterowana mikroprocesorem z algorytmem opartym na profilu PK/PD (Marsh).
Po wprowadzeniu danych dotyczących znieczulanego pacjenta oraz stosowanego leku
pompa sama wylicza wielkość dawki indukcyjnej i podtrzymującej.
Najczęściej stosowany model (3 kompartmenty) – celem jest stężenie leku w surowicy
(plasma steering).
Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI):
Marsch
Objętości [ l ]:
V1 , V2 , V 3
Klirens [ l/min ]:
Cl1, Cl2, Cl3
Zależność:
k10 = Cl1 / V1
k12 = Cl2 / V1
k21 = Cl2 / V2
k13 = Cl3 / V1
k31 = Cl3 / V3
V2 = V1k12/k21
V3 = V1k12/k31
Centralny: krew.
Szybki: np. mięśnie.
Powolny: np. tłuszcz.
Barakat R i wsp. Effect site concentration during propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models. Anaesthesia 2007; 62: 661–666.
Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI):
Marsch
Centralny: krew.
Szybki: np. mięśnie.
Powolny: np. tłuszcz.
Fazy modelu Marscha:
I.
Przed indukcją.
II. Indukcja – ustalanie stężenia docelowego.
III. Podtrzymanie znieczulenia – wyrównanie stężeń.
IV. Eliminacja i redystrybucja.
Barakat R i wsp. Effect site concentration during propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models. Anaesthesia 2007; 62: 661–666.
Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI):
Schneider
Model uwzględniający więcej kompartmentów.
Więcej danych wejściowych.
Ukierunkowany na osiągnięcie i utrzymanie stężenia leku w miejscu docelowym (CSN)
(effect-site steering).
Stężenie propofolu we krwi mierzone w trakcie wlewu jest wyższe od zakładanego.
Po zatrzymaniu wlewu różnice zanikają.
Ponieważ różnice farmakodynamiczne są większe od farmakokinetycznych w przypadku
każdego pacjenta należy indywidualnie miareczkować podawany lek, tak aby możliwie jak
najszybciej osiągnąć zamierzone stężenie.
Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI):
dawkowanie
Indukcja znieczulenia:
5-6 g/ ml.
Podtrzymanie znieczulenia:
6-7 g/ ml – bez premedykacji.
4-5 g/ ml – jeżeli używany jest 67% N2O.
4,1 g/ ml – jeżeli RFNT=2 ng/ ml.
1,7 g/ ml – jeżeli RFNT=4 ng/ ml.
TCI – propofol i remifentanyl
Skojarzenie propofolu z remifentanylem powoduje:
Obniżenie o 41% objętości kompartmentu centralnego i klirensu dystrybucji.
Zmniejszenie o 15% klirensu eliminacji remifentanylu.
Remifentanyl w systemie TCI
Po 20 minutach wlewu stężenie leku we krwi osiąga plateau.
Zakres dawki: 2-15 ng/ ml.
Przykład: wiek: 40 lat, wzrost: 170 cm, masa: 70 kg:
0,25 g/ kg/ min. = stężeniu 6,3 ng/ ml.
0,5 g/ kg/ min. = stężeniu 12,6 ng/ ml.
Czym robić TCI…?
Czym robić TCI…?
Wnioski
Przede wszystkim – nie bój się TCI.
Jeżeli masz do wyboru TCI i MCI – WYBIERZ TCI.
Jeżeli znieczulasz MCI – miej na względzie głębokość snu.