Transcript materiały 2012 lekarski ndl interakcje

Monitorowanie niepożądanych działań leków
Niepożądane następstwa interakcji leków
w praktyce lekarskiej
Anna Wiela-Hojeńska
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
Akademii Medycznej we Wrocławiu
Niepożądane działanie leku (ndl)
Adverse Drug Reaction (ADR)
(definicja przyjęta przez WHO w 1972 r.)
Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne
(zm. 2007, 2011)
każde szkodliwe i niezamierzone działanie leku,
które występuje podczas stosowania dawek
zalecanych u ludzi w celach profilaktycznych,
diagnostycznych, terapeutycznych lub dla
modyfikacji funkcji fizjologicznych
nie można wykluczyć związku przyczynowego
między zastosowanym lekiem a powikłaniem
Zdarzenie niepożądane
adverse event
każda niepożądana reakcja, występująca u
pacjenta w czasie lub po leczeniu, niezależnie
czy jest uznana za związaną z danym produktem
leczniczym, czy nie
przyczyną nie musi być (chociaż może)
zastosowany lek
Niepożądane działanie leku (ndl)
Adverse Drug Reaction (ADR)
Dyrektywa 2010/84/UE, Rozporządzenie 1235/2010
Official Journals, 31.12.2010
szkodliwe i niezamierzone reakcje,
które wynikają z błędnego stosowania,
stosowania we wskazaniach,
które nie zostały potwierdzone (off-label use),
reakcje będące konsekwencją stosowania
niezgodnego z przeznaczeniem,
nadużywania leku,
jego przedawkowania
Ciężkie niepożądane działanie leku
serious adverse drug reaction
 zgon pacjenta
 zagrożenie życia (krwotok śródmózgowy, wstrząs
anafilaktyczny)
 konieczność leczenia szpitalnego lub jego
przedłużenie (>24 h)
 trwały lub znaczny uszczerbek na zdrowiu
(upośledzenie zdolności do wykonywania
prawidłowych czynności życiowych – FDA)
 choroba, wada wrodzona, uszkodzenie płodu
 inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna
za ciężkie („Current Challenges in Pharmacovigilance:
Pragmatic Approach” – Report of CIOMS Working
Group V, Geneva 2001)
Czy reakcja
ciężka = poważna?
NIE!
Poważne niepożądane działanie leku
severe adverse drug reaction
 określa stopień nasilenia reakcji
 reakcja łagodna, o średnim stopniu
nasilenia, o dużym nasileniu
 nasilenie reakcji może decydować o tym
czy jest ona ciężka
Niespodziewane niepożądane działanie leku
unexpected adverse reaction
każde działanie niepożądane, którego charakter lub
stopień nasilenia nie jest zgodny z informacjami
zawartymi w:
- Charakterystyce Produktu Leczniczego
(Summary of Product Characteristics, SPC)
- zatwierdzonych drukach informacyjnych
dla produktów leczniczych dopuszczonych do
obrotu
- Broszurze Badacza
dla produktów leczniczych nie dopuszczonych do
obrotu
Niepożądane działania leków typu A
(drug actions)
reakcje zależne od właściwości farmakologicznych
leku, podanej dawki, obserwowane w czasie
prowadzenia badań klinicznych, możliwe do
przewidzenia
- hipotonia po zastosowaniu dużej dawki
inhibitora konwertazy angiotensyny
- hipoglikemia podczas terapii lekami
przeciwcukrzycowymi
- ototoksyczność antybiotyków aminoglikozydowych
(zwłaszcza: streptomycyny, kanamycyny,
neomycyny, amikacyny, gentamycyny,
tobramycyny)
- uszkodzenie wątroby związane z terapią
paracetamolem
Niepożądana interakcja leków
terapeutycznie niepożądane działanie,
które może wystąpić podczas równoczesnego
zastosowania u chorego dwu lub więcej leków,
polegające na osłabieniu lub nasileniu
działania, na pojawieniu się objawów
toksycznych, lub jakościowo odmiennego
od spodziewanego działania
farmakologicznego.
Interakcje doustnych środków antykoncepcyjnych
(A) z równocześnie stosowanymi lekami (B)
Leki (B) stosowane
Rodzaj i następstwo interakcji
równocześnie z doustnymi
środkami antykoncepcyjnymi
(A)
Amoksycylina, ampicylina,
cefalosporyny, erytromycyna,
penicylina G, karbenicylina,
klarytromycyna, kloksacylina,
kotrymoksazol, duże dawki
witaminy C, sole żelaza,
sukralfat, tetracykliny
(B) zmniejszają wchłanianie
i krążenie wątrobowo-jelitowe
(A) – zmniejszenie
skuteczności (A)
Interakcje doustnych środków antykoncepcyjnych
(A) z równocześnie stosowanymi lekami (B)
Leki (B) stosowane
Rodzaj i następstwo interakcji
równocześnie z doustnymi
środkami antykoncepcyjnymi
(A)
Efawirenez, felbamat,
fenobarbital, fenytoina,
karbamazepina, newirapina,
okskarbazepina, prednizon,
preparaty dziurawca,
topiramat, ryfampicyna
(B) pobudzają metabolizm (A)
– osłabienie działania,
zmniejszenie skuteczności
Interakcje doustnych środków antykoncepcyjnych
(A) z równocześnie stosowanymi lekami (B)
Leki (B) stosowane
równocześnie z doustnymi
środkami antykoncepcyjnymi
(A)
Rodzaj i następstwo
interakcji
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
(A) zwiększają wchłanianie
i hamują metabolizm (B) –
nasilenie działania (B),
zwiększenie toksyczności
Cyklosporyna, teofilina
(A) hamują metabolizm (B) –
nasilenie działania (B),
zwiększenie toksyczności
Interakcje doustnych środków antykoncepcyjnych
(A) z równocześnie stosowanymi lekami (B)
Leki (B) stosowane
Rodzaj i następstwo interakcji
równocześnie z doustnymi
środkami antykoncepcyjnymi
(A)
Pochodne kumaryny, leki
przeciwcukrzycowe
(A) działają antagonistycznie
z (B) – osłabienie działania (B)
Leki nasilające gastrotoksyczność NLPZ
 równoczesne stosowanie 2 lub większej liczby
NLPZ – błąd, brak synergizmu terapeutycznego,
synergizm działań niepożądanych
 glikokortykosteroidy
 bifosfoniany stosowane doustnie
 doustne leki przeciwzakrzepowe – wzrost
ryzyka krwawień z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
 inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
 spironolakton
Optymalizacja terapii
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi
nie łączyć NLPZ !
znacząco zwiększa się ryzyko uszkodzenia
górnego odcinka przewodu pokarmowego,
wątroby, nerek
Optymalizacja terapii
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi
dobór leku dostosować do potrzeb chorego,
uwzględniając dobowy rytm dolegliwości
 chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów,
zesztywniające zapalenie stawów cierpią
najbardziej w nocy i nad ranem
 chorzy na chorobę zwyrodnieniową stawów
cierpią najbardziej w godzinach popołudniowych
i wieczornych
Optymalizacja terapii
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi
 wybierać leki o krótkim biologicznym okresie
półtrwania, gdyż utrzymują one dłużej
większe stężenia w jamie stawowej niż w
surowicy, dawkowanie ich może być rzadsze,
terapia bezpieczniejsza
 pamiętać, że zwiększenie dawki NLPZ nie
powoduje nasilenia działania przeciwbólowego
(efekt pułapowy)
Optymalizacja terapii
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi
 pamiętać o możliwości powikłań dotyczących
zwłaszcza przewodu pokarmowego, nerek, u osób
starszych NLPZ nasilają objawy niewydolności
krążenia
 zaleca się na 1-2 tyg. przed planowanym zabiegiem
chirurgicznym zaprzestać stosowania kwasu
salicylowego, pozostałe NLPZ na okres 5 razy dłuższy
od ich t0,5
 wartość klirensu kreatyniny<30 ml/min stanowi
przeciwwskazanie do stosowania NLPZ
 pamiętać o dużym ryzyku wystąpienia niepożądanych
interakcji podczas równoczesnego stosowania NLPZ z
innymi lekami
Grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia
niepożądanych interakcji NLPZ
 osoby starsze
 osoby cierpiące z powodu niewydolności wątroby i
nerek
 osoby z zaburzeniami metabolicznymi
(niedoczynność tarczycy)
 ciężko chorzy (niewydolność krążenia, zapalenie
płuc)
 chorzy z zaostrzeniem chorób, takich jak: zaburzenia
rytmu serca, padaczka, cukrzyca, astma
 pacjenci cierpiący z powodu przewlekłych schorzeń,
wymagający długotrwałej farmakoterapii
 osoby o genetycznie uwarunkowanej zmniejszonej
aktywności izoenzymu CYP2C9, odpowiedzialnego
za metabolizm diklofenaku, ibuprofenu, naproksenu,
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia
komorowych zaburzeń rytmu serca
 stosowanie dwóch lub więcej leków
wydłużających odstęp QT
 stosowanie dużych dawek tych leków
 łączenie z inhibitorami ich metabolizmu
 płeć żeńska
 predyspozycje genetyczne
 ciężkie choroby serca
 hipokaliemia
 hipomagnezemia
Niebezpieczna interakcja
Farmakologia tajemnice, Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagiellońskiego, Kraków, 2009
Interakcje leków. Zalecenia farmakologiczne.
MedPharm Polska, Wrocław, 2009
Lek
Inny łącznie
stosowany lek
Następstwo
Tramadol – hamuje
wychwyt serotoniny
w układzie
antynocyceptywnym
zstępującym;
metabolizowany
przez CYP2D6
Fluoksetyna –
inhibitor
wychwytu
zwrotnego
serotoniny;
inhibitor CYP2D6
Ryzyko
wystąpienia
zespołu
serotoninowego
Interakcje furosemidu z innymi lekami
Antybiotyki
aminoglikozydowe,
cefalosporyny III generacji,
NLPZ, cisplatyna
Inne diuretyki (z wyjątkiem
oszczędzających potas),
glikokortykosteroidy
Inhibitory konwertazy
angiotenzyny
Metformina
Fenytoina
Nasilenie oto- i nefrotoksyczności
leków wymienionych obok
Zwiększenie ryzyka wystąpienia
hipokaliemii
Gwałtowne obniżenie ciśnienie
tętniczego krwi – efekt pierwszej
dawki, zwłaszcza u chorych na
niewydolność krążenia
Zwiększenie ryzyka wystąpienia
kwasicy metabolicznej
Osłabienie działania moczopędnego
furosemidu
Uwaga, niebezpieczna fitoterapia!
preparaty miłorzębu japońskiego (Ginkgo biloba)
+ preparaty kwasu acetylosalicylowego, klopidogrel, tiklopidyna
= powikłania krwotoczne
preparaty dziurawca (Hypericum perforatum)
+ werapamil, cyklosporyna, takrolimus, erytromycyna, atorwastatyna,
lowastatyna, simwastatyna, irinotekan, imatynib
= mniejsza skuteczność terapii
indukcja: CYP3A4 przez hiperforynę, P-glikoproteiny przez hiperycynę
preparaty dziurawca
+ tramadol
= zespół serotoninowy
(objawy: zaburzenia świadomości, poty, dreszcze, ból brzucha, gorączka,
biegunka)
hyperycyna i hyperforyna hamują wychwyt zwrotny serotoniny, dopaminy,
noradrenaliny
Wpływ leków na wyniki badań
laboratoryjnych
oddziaływania farmakologiczno-toksykologiczne:
 hiperkalcemia – kwas etakrynowy
 zmniejszenie stężenia globuliny wiążącej tyroksynę –
kortykosteroidy
oddziaływania fizykochemiczne:
 interakcja leku z materiałem biologicznym, odczynnikiem
 zaniżone wyniki enzymatycznych oznaczeń stężenia glukozy w
moczu - kwas acetylosalicylowy
Przegląd Lekarski, 2005, 62, 2
 fałszywie dodatnie badania immunochemiczne na obecność
wirusów HPV lub HIV wykonywane na drugi dzień po spożyciu
alkoholu
www.rynekzdrowia.pl , 2.09.2010
Niepożądane działania leków typu B
(bizarre, patient reactions)
reakcje niezależne od zastosowanej dawki
leku, zagrażające życiu chorego (reakcje
alergiczne i pseudoalergiczne)
- reakcja anafilaktyczna + pseudoalergiczny
„zespół czerwonego człowieka” związany
z terapią wankomycyną
Niepożądane działania leków typu C
(not true drug reactions, chronic use)
reakcje obserwowane z większą częstością u osób
poddanych terapii danym lekiem, ale dla
konkretnego pacjenta trudno wykazać czy
zastosowany lek był przyczyną ich wystąpienia
- choroba zakrzepowa u kobiet stosujących doustne środki
antykoncepcyjne
(chronic use) - reakcje zależne od przewlekłego
stosowania leku
- osteoporoza związana z długotrwałym stosowaniem
glikokortykosteroidów
- lipodystrofia podskórnej tkanki tłuszczowej po insulinie
- uzależnienie od opioidowych leków przeciwbólowych
- tolerancja na stosowanie leków przeczyszczających,
prowadząca do ich nadużywania
Niepożądane działania leków
typ D (retarded actions, delayed) - reakcje
ujawniające się po długim czasie od zastosowania
leku, tzw. reakcje opóźnione
- kardiotoksyczność antybiotyków antracyklinowych
- późne dyskinezy po neuroleptykach
typ E (end of use) – reakcje wywołane odstawieniem
leku
- nasilenie objawów choroby niedokrwiennej serca
po nagłym przerwaniu terapii beta-adrenolitykiem
typ F (failure of therapy) - brak skuteczności terapii
(głównie z powodu oporności)
Brak właściwej relacji lekarz – pacjent
zaburzona podatność chorych na zalecenia
czynniki zwiększające ryzyko:
 duża liczba współistniejących chorób
 duża liczba stosowanych leków
 stosowanie leków o skomplikowanych
schematach dawkowania
 długotrwała terapia
 zaburzenia funkcji poznawczych prowadzące
do błędu
Przyczyny wystąpienia
niepożądanych działań leków
stosowanie leków poza
wskazaniami rejestracyjnymi (off-label)
wymienionymi w
Charakterystyce Produktu Leczniczego
Stosowanie leków „off label”
inna:
 jednostka chorobowa
 dawka
 droga podania (np. doustnie postać
przeznaczoną do iniekcji)
 forma leku (np. z tabletki sporządzenie
zawiesiny celem podania noworodkowi)
 populacja (np. podanie dziecku leku
przeznaczonego do stosowania u dorosłych)
Przyczyny zwiększonego ryzyka stosowania
leków poza wskazaniami
 nieznane bezpieczeństwo stosowania
 możliwość wystąpienia niepożądanej interakcji
lek-choroba
 ryzyko wynikające ze zmienionej
farmakokinetyki leku w różnych populacjach
wiekowych
 nieznane czynniki zwiększające
niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań
polekowych
 niemożliwe wyznaczenie stosunku
korzyść/ryzyko
Kiedy można stosować leki poza
zarejestrowanymi wskazaniami?
 istnieje dowód naukowy dotyczący skuteczności
i bezpieczeństwa stosowania leku
wyprzedzający jego rejestrację
 lek znajduje się w zaleceniach towarzystw
naukowych
 w przypadku ciężkiej choroby zagrażającej
życiu
 w sytuacji gdy nie jest dostępne leczenie
alternatywne lub jest ono nieskuteczne
Kiedy można stosować leki poza
zarejestrowanymi wskazaniami?
 po uzyskaniu pisemnej, świadomej zgody
pacjenta na rozpoczęcie leczenia
 poinformowaniu pacjenta o ewentualnych
negatywnych konsekwencjach i potencjalnych
korzyściach
 prowadzeniu monitorowania stanu zdrowia
pacjenta
Metody zapobiegania i zmniejszania częstości
występowania niepożądanych działań leków
 Indywidualizacja farmakoterapii
– unikanie niepotrzebnej polifarmakoterapii
i zbytecznego przedłużania terapii
– wnikliwa obserwacja chorego w trakcie leczenia
– zbieranie dokładnego wywiadu
– uwzględnianie czynników ryzyka występowania
niepożądanych działań leków
– przestrzeganie przeciwwskazań i ograniczeń stosowania
leków
- unikanie stosowania leków o podobnych niepożądanych
działaniach
– stosowanie farmakoterapii „szytej na miarę”
Metody zapobiegania i zmniejszania
częstości występowania
niepożądanych działań leków
 Indywidualizacja farmakoterapii
– kontrola stanu klinicznego chorych
– badanie wydolności narządów
odpowiedzialnych za eliminację leków
z organizmu
– monitorowanie stężeń leków w płynach
biologicznych
Metody zapobiegania i zmniejszania
częstości występowania
niepożądanych działań leków
 Ocena profilu bezpieczeństwa leku
– określanie związku przyczynowo-skutkowego
pomiędzy stosowanym lekiem
a obserwowaną reakcją
– obliczanie współczynnika korzyści do ryzyka
związanego ze stosowaniem danej substancji
leczniczej
Nadzór nad bezpieczenstwem farmakoterapii
Pharmacovigilance
 aktywne monitorowanie i raportowanie ndl
 wykrywanie oraz identyfikacja ndl, w tym
niepożądanych interakcji, wykrywanie wzrostu
częstości ich występowania
 określanie czynników ryzyka i mechanizmów
wystąpienia ndl
 ocena zagrożeń i korzyści wynikających ze stosowania
leku
 wdrażanie działań prewencyjnych, przekazywanie
nowych informacji pracownikom służby zdrowia i
pacjentom
Dlaczego potrzebny jest nadzór
nad bezpieczeństwem farmakoterapii?
• Nie możność zapewnienia bezpieczeństwa
stosowania nowych leków u ludzi na podstawie
braku obserwacji ndl u zwierząt doświadczalnych
• Mała grupa osób uczestnicząca w badaniach
klinicznych (średnio 1500 osób)
• Szczególne warunki prowadzenia badań
klinicznych, odbiegające od codziennej praktyki
lekarskiej
• Zbyt krótki czas trwania badań dla obserwacji
odległych skutków wpływu substancji leczniczej
na organizm
Co powinien zawierać raport
o niepożądanym działaniu leku?
 dane o produkcie leczniczym, który
podejrzewa się o wywołanie ndl (ważna jest
informacja o drodze podania)
 dane o reakcji niepożądanej (diagnoza, ocena
reakcji i jej wynik)
 dane pacjenta (wiek, płeć, masa ciała, inicjały
imienia i nazwiska)
 dane osoby zgłaszającej (imię, nazwisko,
pełny adres, numer telefonu)
Osoby uprawnione do zgłaszania ndl
lekarze medycyny
lekarze stomatologii
lekarze weterynarii
mgr farmacji
pielęgniarki i położne
Droga informacji
o niepożądanym działaniu leku

wypełnienie formularza i przesłanie do: Wydziału
Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych
03-736 Warszawa
ul. Ząbkowska 41
www.urpl.gov.pl
Ośrodki regionalne monitorujące
niepożądane działania leków
w Polsce
 Regionalny Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań
Leków przy Zakładzie Farmakologii Klinicznej Instytutu
Kardiologii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
 Regionalny Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań
Leków przy Katedrze Farmakologii PAM w Szczecinie
 Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania
Niepożądanych Działań Leków, Zakład Farmakologii
Klinicznej Katedry i Zakładu Farmakologii Collegium
Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
 Regionalny Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań
Leków przy Katedrze i Zakładzie Farmakologii Klinicznej
AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Droga informacji
o niepożądanym działaniu leku
 ocena raportu pod względem formalnym,
nadanie numeru
 ocena związku przyczynowo-skutkowego
 przesłanie raportu przez WMNDPL do
centralnej bazy danych Światowej Organizacji
Zdrowia w Uppsali i do Europejskiej Agencji
Leków (European Medicines Agency) w
Londynie
Droga informacji
o niepożądanym działaniu leku
 uaktualnienie informacji o leku – ograniczenie
wskazań, dodanie informacji o nowych ndl,
zmiana dawkowania, ostrzeżenia,
przeciwwskazaniach do stosowania dla
poszczególnych grup pacjentów
 skierowanie komunikatu do fachowych
pracowników ochrony zdrowia
Źródła pozyskiwania przez URPL
zgłoszeń
o niepożądanych działaniach leków
 raporty spontaniczne przesyłane przez fachowych
pracowników służby zdrowia
 raporty przesyłane przez firmy farmaceutyczne
(zgłoszenia spontaniczne – uzyskane przez firmę
farmaceutyczną od fachowych pracowników służby
zdrowia, raporty literaturowe – opracowane w oparciu
o opisy pojedynczych przypadków niepożądanych
działań leków przedstawione w piśmiennictwie
fachowym oraz raporty z badań obserwacyjnych)
 niepożądane odczyny poszczepienne przesyłane
przez stacje sanitarno-epidemiologiczne
Akty prawne
 Ustawa Prawo Farmaceutyczne z dnia
6 września 2001 r. (zmiana 2007 r., 2011 r.)
 Ustawa o izbach aptekarskich z dnia
19 kwietnia 1991 r.
 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia
17 lutego 2003 r. w sprawie monitorowania
bezpieczeństwa produktów leczniczych
Akty prawne
 Dyrektywa 2001/83/WE Parlamentu Europejskiego i
Rady z dnia 6 listopada 2001 r. w sprawie
wspólnotowego Kodeksu odnoszącego się do
produktów leczniczych stosowanych u ludzi
 Dyrektywa 2004/27/WE Parlamentu Europejskiego i
Rady z dnia 31 marca 2004 r. zmieniająca wyżej
wymienioną dyrektywę
Akty prawne
 Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa
Wyższego z dnia 12 lipca 2007 r. w sprawie
standardów kształcenia dla poszczególnych
kierunków oraz poziomów kształcenia, a także
trybu tworzenia i warunków, jakie musi spełniać
uczelnia, by prowadzić studia międzykierunkowe
oraz makrokierunki
 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 maja
2003 r. w sprawie standardów kształcenia
specjalizacyjnego farmaceutów
Wiedzieć o czymś, co jest szkodliwe
dla innej osoby, która o tym nie wie,
i nie powiedzieć jej – to nieetyczne
Etyka w Pharmacovigilance –
Światowa Organizacja Zdrowia