materiały 2012 lekarski ndl interakcje
Download
Report
Transcript materiały 2012 lekarski ndl interakcje
Monitorowanie niepożądanych działań leków
Niepożądane następstwa interakcji leków
w praktyce lekarskiej
Anna Wiela-Hojeńska
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
Akademii Medycznej we Wrocławiu
Niepożądane działanie leku (ndl)
Adverse Drug Reaction (ADR)
(definicja przyjęta przez WHO w 1972 r.)
Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne
(zm. 2007, 2011)
każde szkodliwe i niezamierzone działanie leku,
które występuje podczas stosowania dawek
zalecanych u ludzi w celach profilaktycznych,
diagnostycznych, terapeutycznych lub dla
modyfikacji funkcji fizjologicznych
nie można wykluczyć związku przyczynowego
między zastosowanym lekiem a powikłaniem
Zdarzenie niepożądane
adverse event
każda niepożądana reakcja, występująca u
pacjenta w czasie lub po leczeniu, niezależnie
czy jest uznana za związaną z danym produktem
leczniczym, czy nie
przyczyną nie musi być (chociaż może)
zastosowany lek
Niepożądane działanie leku (ndl)
Adverse Drug Reaction (ADR)
Dyrektywa 2010/84/UE, Rozporządzenie 1235/2010
Official Journals, 31.12.2010
szkodliwe i niezamierzone reakcje,
które wynikają z błędnego stosowania,
stosowania we wskazaniach,
które nie zostały potwierdzone (off-label use),
reakcje będące konsekwencją stosowania
niezgodnego z przeznaczeniem,
nadużywania leku,
jego przedawkowania
Ciężkie niepożądane działanie leku
serious adverse drug reaction
zgon pacjenta
zagrożenie życia (krwotok śródmózgowy, wstrząs
anafilaktyczny)
konieczność leczenia szpitalnego lub jego
przedłużenie (>24 h)
trwały lub znaczny uszczerbek na zdrowiu
(upośledzenie zdolności do wykonywania
prawidłowych czynności życiowych – FDA)
choroba, wada wrodzona, uszkodzenie płodu
inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna
za ciężkie („Current Challenges in Pharmacovigilance:
Pragmatic Approach” – Report of CIOMS Working
Group V, Geneva 2001)
Czy reakcja
ciężka = poważna?
NIE!
Poważne niepożądane działanie leku
severe adverse drug reaction
określa stopień nasilenia reakcji
reakcja łagodna, o średnim stopniu
nasilenia, o dużym nasileniu
nasilenie reakcji może decydować o tym
czy jest ona ciężka
Niespodziewane niepożądane działanie leku
unexpected adverse reaction
każde działanie niepożądane, którego charakter lub
stopień nasilenia nie jest zgodny z informacjami
zawartymi w:
- Charakterystyce Produktu Leczniczego
(Summary of Product Characteristics, SPC)
- zatwierdzonych drukach informacyjnych
dla produktów leczniczych dopuszczonych do
obrotu
- Broszurze Badacza
dla produktów leczniczych nie dopuszczonych do
obrotu
Niepożądane działania leków typu A
(drug actions)
reakcje zależne od właściwości farmakologicznych
leku, podanej dawki, obserwowane w czasie
prowadzenia badań klinicznych, możliwe do
przewidzenia
- hipotonia po zastosowaniu dużej dawki
inhibitora konwertazy angiotensyny
- hipoglikemia podczas terapii lekami
przeciwcukrzycowymi
- ototoksyczność antybiotyków aminoglikozydowych
(zwłaszcza: streptomycyny, kanamycyny,
neomycyny, amikacyny, gentamycyny,
tobramycyny)
- uszkodzenie wątroby związane z terapią
paracetamolem
Niepożądana interakcja leków
terapeutycznie niepożądane działanie,
które może wystąpić podczas równoczesnego
zastosowania u chorego dwu lub więcej leków,
polegające na osłabieniu lub nasileniu
działania, na pojawieniu się objawów
toksycznych, lub jakościowo odmiennego
od spodziewanego działania
farmakologicznego.
Interakcje doustnych środków antykoncepcyjnych
(A) z równocześnie stosowanymi lekami (B)
Leki (B) stosowane
Rodzaj i następstwo interakcji
równocześnie z doustnymi
środkami antykoncepcyjnymi
(A)
Amoksycylina, ampicylina,
cefalosporyny, erytromycyna,
penicylina G, karbenicylina,
klarytromycyna, kloksacylina,
kotrymoksazol, duże dawki
witaminy C, sole żelaza,
sukralfat, tetracykliny
(B) zmniejszają wchłanianie
i krążenie wątrobowo-jelitowe
(A) – zmniejszenie
skuteczności (A)
Interakcje doustnych środków antykoncepcyjnych
(A) z równocześnie stosowanymi lekami (B)
Leki (B) stosowane
Rodzaj i następstwo interakcji
równocześnie z doustnymi
środkami antykoncepcyjnymi
(A)
Efawirenez, felbamat,
fenobarbital, fenytoina,
karbamazepina, newirapina,
okskarbazepina, prednizon,
preparaty dziurawca,
topiramat, ryfampicyna
(B) pobudzają metabolizm (A)
– osłabienie działania,
zmniejszenie skuteczności
Interakcje doustnych środków antykoncepcyjnych
(A) z równocześnie stosowanymi lekami (B)
Leki (B) stosowane
równocześnie z doustnymi
środkami antykoncepcyjnymi
(A)
Rodzaj i następstwo
interakcji
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
(A) zwiększają wchłanianie
i hamują metabolizm (B) –
nasilenie działania (B),
zwiększenie toksyczności
Cyklosporyna, teofilina
(A) hamują metabolizm (B) –
nasilenie działania (B),
zwiększenie toksyczności
Interakcje doustnych środków antykoncepcyjnych
(A) z równocześnie stosowanymi lekami (B)
Leki (B) stosowane
Rodzaj i następstwo interakcji
równocześnie z doustnymi
środkami antykoncepcyjnymi
(A)
Pochodne kumaryny, leki
przeciwcukrzycowe
(A) działają antagonistycznie
z (B) – osłabienie działania (B)
Leki nasilające gastrotoksyczność NLPZ
równoczesne stosowanie 2 lub większej liczby
NLPZ – błąd, brak synergizmu terapeutycznego,
synergizm działań niepożądanych
glikokortykosteroidy
bifosfoniany stosowane doustnie
doustne leki przeciwzakrzepowe – wzrost
ryzyka krwawień z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
spironolakton
Optymalizacja terapii
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi
nie łączyć NLPZ !
znacząco zwiększa się ryzyko uszkodzenia
górnego odcinka przewodu pokarmowego,
wątroby, nerek
Optymalizacja terapii
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi
dobór leku dostosować do potrzeb chorego,
uwzględniając dobowy rytm dolegliwości
chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów,
zesztywniające zapalenie stawów cierpią
najbardziej w nocy i nad ranem
chorzy na chorobę zwyrodnieniową stawów
cierpią najbardziej w godzinach popołudniowych
i wieczornych
Optymalizacja terapii
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi
wybierać leki o krótkim biologicznym okresie
półtrwania, gdyż utrzymują one dłużej
większe stężenia w jamie stawowej niż w
surowicy, dawkowanie ich może być rzadsze,
terapia bezpieczniejsza
pamiętać, że zwiększenie dawki NLPZ nie
powoduje nasilenia działania przeciwbólowego
(efekt pułapowy)
Optymalizacja terapii
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi
pamiętać o możliwości powikłań dotyczących
zwłaszcza przewodu pokarmowego, nerek, u osób
starszych NLPZ nasilają objawy niewydolności
krążenia
zaleca się na 1-2 tyg. przed planowanym zabiegiem
chirurgicznym zaprzestać stosowania kwasu
salicylowego, pozostałe NLPZ na okres 5 razy dłuższy
od ich t0,5
wartość klirensu kreatyniny<30 ml/min stanowi
przeciwwskazanie do stosowania NLPZ
pamiętać o dużym ryzyku wystąpienia niepożądanych
interakcji podczas równoczesnego stosowania NLPZ z
innymi lekami
Grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia
niepożądanych interakcji NLPZ
osoby starsze
osoby cierpiące z powodu niewydolności wątroby i
nerek
osoby z zaburzeniami metabolicznymi
(niedoczynność tarczycy)
ciężko chorzy (niewydolność krążenia, zapalenie
płuc)
chorzy z zaostrzeniem chorób, takich jak: zaburzenia
rytmu serca, padaczka, cukrzyca, astma
pacjenci cierpiący z powodu przewlekłych schorzeń,
wymagający długotrwałej farmakoterapii
osoby o genetycznie uwarunkowanej zmniejszonej
aktywności izoenzymu CYP2C9, odpowiedzialnego
za metabolizm diklofenaku, ibuprofenu, naproksenu,
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia
komorowych zaburzeń rytmu serca
stosowanie dwóch lub więcej leków
wydłużających odstęp QT
stosowanie dużych dawek tych leków
łączenie z inhibitorami ich metabolizmu
płeć żeńska
predyspozycje genetyczne
ciężkie choroby serca
hipokaliemia
hipomagnezemia
Niebezpieczna interakcja
Farmakologia tajemnice, Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagiellońskiego, Kraków, 2009
Interakcje leków. Zalecenia farmakologiczne.
MedPharm Polska, Wrocław, 2009
Lek
Inny łącznie
stosowany lek
Następstwo
Tramadol – hamuje
wychwyt serotoniny
w układzie
antynocyceptywnym
zstępującym;
metabolizowany
przez CYP2D6
Fluoksetyna –
inhibitor
wychwytu
zwrotnego
serotoniny;
inhibitor CYP2D6
Ryzyko
wystąpienia
zespołu
serotoninowego
Interakcje furosemidu z innymi lekami
Antybiotyki
aminoglikozydowe,
cefalosporyny III generacji,
NLPZ, cisplatyna
Inne diuretyki (z wyjątkiem
oszczędzających potas),
glikokortykosteroidy
Inhibitory konwertazy
angiotenzyny
Metformina
Fenytoina
Nasilenie oto- i nefrotoksyczności
leków wymienionych obok
Zwiększenie ryzyka wystąpienia
hipokaliemii
Gwałtowne obniżenie ciśnienie
tętniczego krwi – efekt pierwszej
dawki, zwłaszcza u chorych na
niewydolność krążenia
Zwiększenie ryzyka wystąpienia
kwasicy metabolicznej
Osłabienie działania moczopędnego
furosemidu
Uwaga, niebezpieczna fitoterapia!
preparaty miłorzębu japońskiego (Ginkgo biloba)
+ preparaty kwasu acetylosalicylowego, klopidogrel, tiklopidyna
= powikłania krwotoczne
preparaty dziurawca (Hypericum perforatum)
+ werapamil, cyklosporyna, takrolimus, erytromycyna, atorwastatyna,
lowastatyna, simwastatyna, irinotekan, imatynib
= mniejsza skuteczność terapii
indukcja: CYP3A4 przez hiperforynę, P-glikoproteiny przez hiperycynę
preparaty dziurawca
+ tramadol
= zespół serotoninowy
(objawy: zaburzenia świadomości, poty, dreszcze, ból brzucha, gorączka,
biegunka)
hyperycyna i hyperforyna hamują wychwyt zwrotny serotoniny, dopaminy,
noradrenaliny
Wpływ leków na wyniki badań
laboratoryjnych
oddziaływania farmakologiczno-toksykologiczne:
hiperkalcemia – kwas etakrynowy
zmniejszenie stężenia globuliny wiążącej tyroksynę –
kortykosteroidy
oddziaływania fizykochemiczne:
interakcja leku z materiałem biologicznym, odczynnikiem
zaniżone wyniki enzymatycznych oznaczeń stężenia glukozy w
moczu - kwas acetylosalicylowy
Przegląd Lekarski, 2005, 62, 2
fałszywie dodatnie badania immunochemiczne na obecność
wirusów HPV lub HIV wykonywane na drugi dzień po spożyciu
alkoholu
www.rynekzdrowia.pl , 2.09.2010
Niepożądane działania leków typu B
(bizarre, patient reactions)
reakcje niezależne od zastosowanej dawki
leku, zagrażające życiu chorego (reakcje
alergiczne i pseudoalergiczne)
- reakcja anafilaktyczna + pseudoalergiczny
„zespół czerwonego człowieka” związany
z terapią wankomycyną
Niepożądane działania leków typu C
(not true drug reactions, chronic use)
reakcje obserwowane z większą częstością u osób
poddanych terapii danym lekiem, ale dla
konkretnego pacjenta trudno wykazać czy
zastosowany lek był przyczyną ich wystąpienia
- choroba zakrzepowa u kobiet stosujących doustne środki
antykoncepcyjne
(chronic use) - reakcje zależne od przewlekłego
stosowania leku
- osteoporoza związana z długotrwałym stosowaniem
glikokortykosteroidów
- lipodystrofia podskórnej tkanki tłuszczowej po insulinie
- uzależnienie od opioidowych leków przeciwbólowych
- tolerancja na stosowanie leków przeczyszczających,
prowadząca do ich nadużywania
Niepożądane działania leków
typ D (retarded actions, delayed) - reakcje
ujawniające się po długim czasie od zastosowania
leku, tzw. reakcje opóźnione
- kardiotoksyczność antybiotyków antracyklinowych
- późne dyskinezy po neuroleptykach
typ E (end of use) – reakcje wywołane odstawieniem
leku
- nasilenie objawów choroby niedokrwiennej serca
po nagłym przerwaniu terapii beta-adrenolitykiem
typ F (failure of therapy) - brak skuteczności terapii
(głównie z powodu oporności)
Brak właściwej relacji lekarz – pacjent
zaburzona podatność chorych na zalecenia
czynniki zwiększające ryzyko:
duża liczba współistniejących chorób
duża liczba stosowanych leków
stosowanie leków o skomplikowanych
schematach dawkowania
długotrwała terapia
zaburzenia funkcji poznawczych prowadzące
do błędu
Przyczyny wystąpienia
niepożądanych działań leków
stosowanie leków poza
wskazaniami rejestracyjnymi (off-label)
wymienionymi w
Charakterystyce Produktu Leczniczego
Stosowanie leków „off label”
inna:
jednostka chorobowa
dawka
droga podania (np. doustnie postać
przeznaczoną do iniekcji)
forma leku (np. z tabletki sporządzenie
zawiesiny celem podania noworodkowi)
populacja (np. podanie dziecku leku
przeznaczonego do stosowania u dorosłych)
Przyczyny zwiększonego ryzyka stosowania
leków poza wskazaniami
nieznane bezpieczeństwo stosowania
możliwość wystąpienia niepożądanej interakcji
lek-choroba
ryzyko wynikające ze zmienionej
farmakokinetyki leku w różnych populacjach
wiekowych
nieznane czynniki zwiększające
niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań
polekowych
niemożliwe wyznaczenie stosunku
korzyść/ryzyko
Kiedy można stosować leki poza
zarejestrowanymi wskazaniami?
istnieje dowód naukowy dotyczący skuteczności
i bezpieczeństwa stosowania leku
wyprzedzający jego rejestrację
lek znajduje się w zaleceniach towarzystw
naukowych
w przypadku ciężkiej choroby zagrażającej
życiu
w sytuacji gdy nie jest dostępne leczenie
alternatywne lub jest ono nieskuteczne
Kiedy można stosować leki poza
zarejestrowanymi wskazaniami?
po uzyskaniu pisemnej, świadomej zgody
pacjenta na rozpoczęcie leczenia
poinformowaniu pacjenta o ewentualnych
negatywnych konsekwencjach i potencjalnych
korzyściach
prowadzeniu monitorowania stanu zdrowia
pacjenta
Metody zapobiegania i zmniejszania częstości
występowania niepożądanych działań leków
Indywidualizacja farmakoterapii
– unikanie niepotrzebnej polifarmakoterapii
i zbytecznego przedłużania terapii
– wnikliwa obserwacja chorego w trakcie leczenia
– zbieranie dokładnego wywiadu
– uwzględnianie czynników ryzyka występowania
niepożądanych działań leków
– przestrzeganie przeciwwskazań i ograniczeń stosowania
leków
- unikanie stosowania leków o podobnych niepożądanych
działaniach
– stosowanie farmakoterapii „szytej na miarę”
Metody zapobiegania i zmniejszania
częstości występowania
niepożądanych działań leków
Indywidualizacja farmakoterapii
– kontrola stanu klinicznego chorych
– badanie wydolności narządów
odpowiedzialnych za eliminację leków
z organizmu
– monitorowanie stężeń leków w płynach
biologicznych
Metody zapobiegania i zmniejszania
częstości występowania
niepożądanych działań leków
Ocena profilu bezpieczeństwa leku
– określanie związku przyczynowo-skutkowego
pomiędzy stosowanym lekiem
a obserwowaną reakcją
– obliczanie współczynnika korzyści do ryzyka
związanego ze stosowaniem danej substancji
leczniczej
Nadzór nad bezpieczenstwem farmakoterapii
Pharmacovigilance
aktywne monitorowanie i raportowanie ndl
wykrywanie oraz identyfikacja ndl, w tym
niepożądanych interakcji, wykrywanie wzrostu
częstości ich występowania
określanie czynników ryzyka i mechanizmów
wystąpienia ndl
ocena zagrożeń i korzyści wynikających ze stosowania
leku
wdrażanie działań prewencyjnych, przekazywanie
nowych informacji pracownikom służby zdrowia i
pacjentom
Dlaczego potrzebny jest nadzór
nad bezpieczeństwem farmakoterapii?
• Nie możność zapewnienia bezpieczeństwa
stosowania nowych leków u ludzi na podstawie
braku obserwacji ndl u zwierząt doświadczalnych
• Mała grupa osób uczestnicząca w badaniach
klinicznych (średnio 1500 osób)
• Szczególne warunki prowadzenia badań
klinicznych, odbiegające od codziennej praktyki
lekarskiej
• Zbyt krótki czas trwania badań dla obserwacji
odległych skutków wpływu substancji leczniczej
na organizm
Co powinien zawierać raport
o niepożądanym działaniu leku?
dane o produkcie leczniczym, który
podejrzewa się o wywołanie ndl (ważna jest
informacja o drodze podania)
dane o reakcji niepożądanej (diagnoza, ocena
reakcji i jej wynik)
dane pacjenta (wiek, płeć, masa ciała, inicjały
imienia i nazwiska)
dane osoby zgłaszającej (imię, nazwisko,
pełny adres, numer telefonu)
Osoby uprawnione do zgłaszania ndl
lekarze medycyny
lekarze stomatologii
lekarze weterynarii
mgr farmacji
pielęgniarki i położne
Droga informacji
o niepożądanym działaniu leku
wypełnienie formularza i przesłanie do: Wydziału
Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych
03-736 Warszawa
ul. Ząbkowska 41
www.urpl.gov.pl
Ośrodki regionalne monitorujące
niepożądane działania leków
w Polsce
Regionalny Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań
Leków przy Zakładzie Farmakologii Klinicznej Instytutu
Kardiologii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Regionalny Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań
Leków przy Katedrze Farmakologii PAM w Szczecinie
Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania
Niepożądanych Działań Leków, Zakład Farmakologii
Klinicznej Katedry i Zakładu Farmakologii Collegium
Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Regionalny Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań
Leków przy Katedrze i Zakładzie Farmakologii Klinicznej
AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Droga informacji
o niepożądanym działaniu leku
ocena raportu pod względem formalnym,
nadanie numeru
ocena związku przyczynowo-skutkowego
przesłanie raportu przez WMNDPL do
centralnej bazy danych Światowej Organizacji
Zdrowia w Uppsali i do Europejskiej Agencji
Leków (European Medicines Agency) w
Londynie
Droga informacji
o niepożądanym działaniu leku
uaktualnienie informacji o leku – ograniczenie
wskazań, dodanie informacji o nowych ndl,
zmiana dawkowania, ostrzeżenia,
przeciwwskazaniach do stosowania dla
poszczególnych grup pacjentów
skierowanie komunikatu do fachowych
pracowników ochrony zdrowia
Źródła pozyskiwania przez URPL
zgłoszeń
o niepożądanych działaniach leków
raporty spontaniczne przesyłane przez fachowych
pracowników służby zdrowia
raporty przesyłane przez firmy farmaceutyczne
(zgłoszenia spontaniczne – uzyskane przez firmę
farmaceutyczną od fachowych pracowników służby
zdrowia, raporty literaturowe – opracowane w oparciu
o opisy pojedynczych przypadków niepożądanych
działań leków przedstawione w piśmiennictwie
fachowym oraz raporty z badań obserwacyjnych)
niepożądane odczyny poszczepienne przesyłane
przez stacje sanitarno-epidemiologiczne
Akty prawne
Ustawa Prawo Farmaceutyczne z dnia
6 września 2001 r. (zmiana 2007 r., 2011 r.)
Ustawa o izbach aptekarskich z dnia
19 kwietnia 1991 r.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia
17 lutego 2003 r. w sprawie monitorowania
bezpieczeństwa produktów leczniczych
Akty prawne
Dyrektywa 2001/83/WE Parlamentu Europejskiego i
Rady z dnia 6 listopada 2001 r. w sprawie
wspólnotowego Kodeksu odnoszącego się do
produktów leczniczych stosowanych u ludzi
Dyrektywa 2004/27/WE Parlamentu Europejskiego i
Rady z dnia 31 marca 2004 r. zmieniająca wyżej
wymienioną dyrektywę
Akty prawne
Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa
Wyższego z dnia 12 lipca 2007 r. w sprawie
standardów kształcenia dla poszczególnych
kierunków oraz poziomów kształcenia, a także
trybu tworzenia i warunków, jakie musi spełniać
uczelnia, by prowadzić studia międzykierunkowe
oraz makrokierunki
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 maja
2003 r. w sprawie standardów kształcenia
specjalizacyjnego farmaceutów
Wiedzieć o czymś, co jest szkodliwe
dla innej osoby, która o tym nie wie,
i nie powiedzieć jej – to nieetyczne
Etyka w Pharmacovigilance –
Światowa Organizacja Zdrowia