Transcript Śmierć i umieranie - z punktu wiedzenia lekarza
Slide 1
Marcin Rawicz
Śmierć i
umieranie z punktu
widzenia lekarza
intensywnej
terapii dziecięcej
Slide 2
Referat ten wyraża
głównie moje osobiste
poglądy i przemyślenia,
wyniesione z 38 lat
pracy anestezjologa
dziecięcego
Slide 3
Medycyna
• Podstawowym celem medycyny jest dobro
pacjenta
• Medycyna powinna utrzymywać zdrowie
pacjenta za wszelką cenę, z maksymalną
korzyścią i minimalną szkodą
• Jeżeli leczenie nie jest skuteczne i zamiast
pomagać, zwiększa cierpienia pacjenta, choćby
przedłużało jego życie, to usprawiedliwione
jest jego zaprzestanie
• Leczenie nie może być celem samym w sobie, a
powinno przynosić oczywistą ulgę w
cierpieniach chorego
Slide 4
Nikt nie jest tak stary,
ani tak chory, aby nie
mógł przeżyć jeszcze
jednego dnia...
Ale czy ten jeden
dzień musi być
koszmarem?
Slide 5
Śmierć
• Śmierć jest jedyną pewną rzeczą w
życiu i nadejdzie pewnego dnia
• Śmierć jest końcem życia, czymś,
przed czym instynktownie każdy
się broni
• Śmierci się boi każde żywe
istnienie
• Śmierć można zaakceptować
Slide 6
Śmierć
• Naturalna (wiek)
• Spowodowana chorobą
– ostrą
– przewlekłą
• W wyniku wypadku lub urazu
• Zadana przez innego człowieka
Slide 7
Śmierć w Oddziale
Intensywnej Terapii
• Krąży, bywa skuteczna
• Jest czujna na błędy personelu,
wykorzystuje każdą nadarzającą
się okazję
• Jej próby przebicia się
pozostawiają spustoszenie
• Potrafi się okrutnie zemścić za
odpędzenie
Slide 8
Pacjent terminalny
• Rozpoznanie nie rokujące
przeżycia
• Brak kryteriów śmierci pnia mózgu
• Hodowla bakteryjna
• Zmotywowani rodzice
• Nadzieje rodem z oddziału
zachowawczego
Slide 9
Zaprzestanie leczenia
uporczywego
• Wycofanie nadzwyczajnych metod
leczenia
– Katecholaminy
– Leczenie nerkozastępcze
– Droga antybiotykoterapia
– Leczenie oddechowe
• Niepodejmowanie nadzwyczajnych
metod leczenia
Slide 10
Przykład 1
•
•
•
•
•
•
Wcześniak urodzony w 27 tygodniu
Wylewy IIIO i IVO
Drgawki nie poddające się leczeniu
Katecholaminozależny
Konieczność stosowania diuretyków
Rodzice proszą o zaprzestanie
uporczywego leczenia
• Neonatolodzy naciskają na
przeniesienie do OIT
Slide 11
Czy pacjent musi umierać
tylko w OIT?
• Odpowiedź wydaje się oczywista
• Praktyka jest zupełnie inna
– nacisk kolegów, przełożonych,
rodziców
• OIT służy do leczenia dzieci w
bezpośrednim stanie zagrożenia życia i
nie może służyć jako pieczęć na czyjeś
rozterki psychiczne
Slide 12
Czy pacjent musi umierać
tylko w OIT?
• Śmiertelność w pediatrycznym OIT jest
bardzo niska (2008 na Litewskiej –
8,82%), a nasz personel przeżywa ją
może nawet silniej, niż personel
oddziałów zachowawczych
• Odmowa przyjęcia do OIT z powodu
braku miejsc zablokowanych przez
pacjentów terminalnych nierzadko
równa się śmierci zgłoszonego pacjenta
Slide 13
Z drugiej strony...
• Lekarze OIT powinni być proszeni o
konsultację (i nie mogą jej odmówić)
we wszystkich wątpliwych przypadkach
• Opóźnienie w przekazaniu pacjenta do
leczenia w OIT może uniemożliwić
leczenie, szczególnie w przypadkach
przebiegających gwałtownie
Slide 14
Choroba
nowotworowa
• Bardzo kontrowersyjny pacjent
• Silny związek emocjonalny lekarzy
oddziałów hematologii/onkologii z
pacjentami
• Intensywna terapia w wielu
przypadkach jest uzasadniona
• Nie powinna być prowadzona w
ogólnym oddziale intensywnej terapii
Slide 15
Przeżycie pięcioletnie a
dziecko
• Radość dla rodziców, ale
czy dla dziecka?
• 5 lat od urodzenia –
mniejsze znaczenie dla
dziecka
• 5 od wieku dziecięcego –
trzeba umierać wtedy,
kiedy już się coś zaczyna
rozumieć
• 5 lat kończących się w
wieku dojrzewania - trzeba
umierać, kiedy właśnie
życie jest najpiękniejsze
Slide 16
Byle nie na moim
dyżurze...
Slide 17
Jeśli się wybrało ten
zawód, to trzeba się
pogodzić z faktem, że
kiedyś tak się zdarzy, że
pacjent, będący pod
naszą opieką, umrze
Slide 18
Byle nie na moim
dyżurze
• Wymuszanie niepotrzebnych zabiegów
resuscytacyjnych u terminalnych
pacjentów
• Upieranie się przy nieistniejących
szansach powodzenia leczenia
• Brak rzeczywistego zainteresowania
losami tak maltretowanego pacjenta
• Straszenie
rodziną/ordynatorem/dyrekcją/karą
Slide 19
Byle nie na moim
dyżurze
Przyczyny
• Blok psychiczny
• Strach przed rodziną/ordynatorem
• Niechęć do załatwiania formalności
• Egoizm
Slide 20
Byle nie na moim
dyżurze
Skutki
• Przysparzanie cierpień pacjentowi i
jego rodzinie
• Powiększanie stresu i obciążenia
pracą podległego personelu
• Wciąganie w orbitę własnych
frustracji innych zespołów
• Blokowanie miejsc intensywnej
terapii
Slide 21
Wspomnienie 1
• Noworodek w III dobie życia,
pierwsze dziecko rodziców w
wieku ok. 40 lat
• Skrajny niedorozwój naczyń
płucnych
• Brak możliwości operacyjnych
• Co robić???
Slide 22
Droga A
• Podtrzymywać dostępnymi
środkami (katecholaminy, tlenek
azotu, respirator) czynności
życiowe dziecka
• Atrakcyjny finansowo pacjent
• Prędzej czy później zginie, ale bez
konieczności podejmowania
decyzji o zaprzestaniu leczenia
Slide 23
Droga B
• Taktownie, ale bezwzględnie przekazać
rodzicom stan faktyczny i decyzję o
postępowaniu paliatywnym
• Podać leki przeciwbólowe i usypiające
• Odstawić katecholaminy i diuretyki
• Przestawić respirator na wentylację
samym powietrzem
Protokół 21 (DNR)
Slide 24
Wspomnienie 2
• 12-letnia dziewczynka z ALL
• Udar mózgu z rozległym zniszczeniem
tkanki mózgowej
• Zatrzymanie oddychania
• Wymuszona resuscytacja
• 3 tygodnie w OIT
• Śmierć dziecka
• Skrajna rozpacz i oskarżenia rodziców w
stosunku do personelu OIT
Slide 25
Uwaga!
Wilk !!!
Slide 26
Wspomnienie 3
• 9-letni chłopiec z ALL, zakwalifikowany
do rodzinnego przeszczepu szpiku
• Sepsa i ostra niewydolność
wielonarządowa
• Pierwotna odmowa intensywnej terapii i
kwalifikacja do leczenia paliatywnego
• Zmiana zdania po dyskusji w zespole
• W efekcie 2-dniowego leczenia w OIT
ustąpienie wszystkich objawów,
poprawa stanu, przeszczep szpiku i
Slide 27
Co mówi
prawo?
Slide 28
Europejska Konwencja Praw
Człowieka (1950-1966)
• Prawo do życia każdego człowieka
jest chronione przez prawo (Art. 2)
• Nikogo nie wolno poddawać
niehumanitarnemu i niszczącemu
jego człowieczeństwo
postępowaniu (Art. 3)
Slide 29
Europejska Konwencja Praw
Człowieka (1950-1966)
• Każdy ma prawo do poszanowania jego
prywatności i życia rodzinnego (Art 8)
• Każdy ma prawo do wyrażania opinii i
otrzymywania informacji (Art 10)
• Prawa wymienione w artykułach
Konwencji nie mogą być
dyskryminowane z uwagi na płeć, rasę,
różnice językowe, religijne, polityczne,
status społeczny i miejsce pochodzenia
(Art. 14)
Slide 30
Co stanowi Kodeks?
Art. 30. Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby
zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i
godne warunki umierania. Lekarz winien do końca
łagodzić cierpienia chorego w stanach terminalnych i
utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego
się życia
Art. 31. Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji.
Art. 32.
1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku
podejmowania i prowadzenia reanimacji lub
uporczywej terapii i stosowania środków
nadzwyczajnych
2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do
lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych
Slide 31
Deklaracja Papieskiej Akademii
„Pro Vita” 27.II.1999
Kiedy lekarz zdaje sobie sprawę, że nie może już
zapobiec śmierci pacjenta i że jedynym skutkiem
intensywnej terapii byłoby pomnożenie jego
cierpień, winien uznać ograniczoność wiedzy
medycznej i swoich własnych działań, godząc się z
nieuchronnością śmierci, której nie można się już
przeciwstawić. Szacunek dla umierającej osoby
stanowczo nakazuje wtedy unikać wszelkich form
„terapii uporczywej” i dopomóc pacjentowi w
akceptacji śmierci
Slide 32
Czy decyzja o wstrzymaniu się od
resuscytacji i/lub intensywnej
terapii jest etyczna?
• Tak, jeśli nie jesteśmy w stanie
zaoferować dziecku dalszego życia,
które nie będzie urągało jego
człowieczeństwu
• Tak, jeśli wyczerpaliśmy wszystkie
możliwości wyleczenia choroby
• Tak, jeśli rodzina prosi o
zaniechanie dalszego leczenia
Slide 33
Czy decyzja o wstrzymaniu się od
resuscytacji i/lub intensywnej
terapii jest etyczna?
• Nie, jeśli decyzja taka wynika z
nieprawidłowego rozpoznania
• Nie, jeśli decyzja taka wynika z
braku odpowiedniej wiedzy
medycznej
• Nie, jeśli decyzja taka wynika z
braku dobrej woli
Slide 34
Są kontrowersje
• Decyzja o zaprzestaniu leczenia i/lub
niepodejmowaniu resuscytacji powinna
być podejmowana z odpowiednim
wyprzedzeniem i zespołowo
• Konieczne jest uświadomienie
personelowi medycznemu istnienia
takiego mechanizmu
Slide 35
Pięć „nie ma”
1. Nie ma boleć
2. Nie ma być duszno
3. Nie ma być zimno
4. Nie ma być głodny
5. Ma się nie bać
Slide 36
Postępowanie
zachowawcze
• Sedacja morfiną
• Zapewnienie spokoju i intymności
• Upewnienie się, że dziecko nie
cierpi i nie głoduje
• Przekonanie personelu
• Dokumentacja
Slide 37
Dziecko umarło
• Rodzice, jeśli nie byli przy śmierci
dziecka, muszą być natychmiast
powiadomieni telefonicznie lub
osobiście
• Jeśli proces informowania był
prawidłowy, moment ten będzie
przebiegał łagodnie
• Trzeba być przygotowanym na
udzielenie wyczerpujących informacji
administracyjnych
• Serdeczne gesty pomogą
Slide 38
Badanie sekcyjne
• W 90% przypadków jest do
niczego niepotrzebne
• Zawsze, jeśli można, trzeba
oszczędzić rodzicom takiego
wstrząsu
• Decyzja należy do nas i musi być
wyważona
Slide 39
Eutanazja
• Czynna
– zgodna z prawem
– niezgodna z prawem
– kryminalna
• Bierna (?) – nie ma czegoś takiego, ale
niektórzy dopisują:
– Zaniechanie resuscytacji
– Zaniechanie leczenia nadzwyczajnego
– Zaniechanie leczenia standardowego
• Pomoc w samobójstwie
Slide 40
Eutanazja czynna
Zgodna z prawem
– w Holandii, Belgii, Luksemburgu i Albanii
– możliwa jedynie w określonej kulturze i
państwie prawa
– na uzasadnione życzenie pacjenta
– w przypadku dziecka konieczna jest zgodna
prośba samego dziecka i jego rodziców
– wysoce humanitarna i wysoce
kontrowersyjna
Slide 41
Przykład 2
• Pacjent 96 lat, w pełni władz
umysłowych
• Rak prostaty z przerzutami do
kości długich i płuc
• Tlenozależny
• Ból o nasileniu VAS 7 -10
• Żądanie eutanazji
• Spełnione
Slide 42
Eutanazja czynna
Niezgodna z prawem
– na prośbę pacjenta
– niewypełnione kryteria prawne
– brak uregulowań prawnych
– „po cichu”
Slide 43
Przykład 3
`
• Pacjentka 32 lata
• Krwawienie z przewodu pokarmowego
• Laparatomia – rak trzustki obejmujący
XII-cę i okoliczne tkanki
• Krwawienie nie do opanowania
• Niewypełniony wniosek o eutanazję
• Chirurg śródoperacyjnie wstrzykuje
chlorek potasu
Slide 44
Przykład 4
•
•
•
•
•
Pacjent po wypadku ulicznym
Przerwany rdzeń kręgowy C2
4 krwiaki w OUN, usunięte
Tetraplegia
Nieprzytomny, zależny od
respiratora
• Brak objawów śmierci pnia mózgu
• Personel po cichu podaje KCl
Slide 45
Eutanazja czynna
Kryminalna
– personel medyczny lub system opieki
zdrowotnej uzależnia ratowanie życia
pacjenta od kryteriów finansowych
– personel medyczny skraca życie
pacjentom wg własnego uznania
– państwo totalitarne decyduje o
usuwaniu zbędnych w jego pojęciu
istnień ludzkich
Slide 46
Przykład 5
• Pacjent 6 lat
• Guz podstawy mózgu
• Lekarz – wybitny specjalista - żąda
20 000 zł za operację, której nikt
inny nie chce się podjąć
• Rodzice nie mają pieniędzy
• Operacja się nie odbywa, chory
umiera
Slide 47
Pomoc w
samobójstwie
• Kryminalna w pojęciu prawnym
– Czynna (podanie leków)
– Bierna (dostarczenie leków)
– Psychiczna (poradzenie jak to zrobić)
• Kwalifikacja moralna jest tu bardzo
trudna
• Personel medyczny ma duże możliwości,
z których nie powinien korzystać
• Dzieci??????????
Slide 48
Przykład 6
• Koleżanka wyciąga anestezjologa
na rozmowę o samobójstwach
• W rozmowie anestezjolog
niebacznie sugeruje leki mogące
służyć do odebrania sobie życia
• Koleżanka po 2 tygodniach
korzysta z rady
Slide 49
Do zapamiętania
• Działamy w interesie pacjenta i jego
przyszłości, a nie naszym
• Intensywna terapia może oddalić
śmierć, ale jej koszty mogą być bardzo
wysokie
• Humanitaryzm nie polega na
przedłużaniu życia za wszelką cenę
• Medycyna wymaga odwagi i
determinacji, nawet wtedy kiedy
zawodzi
Slide 50
Dziękuję Państwu za
uwagę
Marcin Rawicz
Śmierć i
umieranie z punktu
widzenia lekarza
intensywnej
terapii dziecięcej
Slide 2
Referat ten wyraża
głównie moje osobiste
poglądy i przemyślenia,
wyniesione z 38 lat
pracy anestezjologa
dziecięcego
Slide 3
Medycyna
• Podstawowym celem medycyny jest dobro
pacjenta
• Medycyna powinna utrzymywać zdrowie
pacjenta za wszelką cenę, z maksymalną
korzyścią i minimalną szkodą
• Jeżeli leczenie nie jest skuteczne i zamiast
pomagać, zwiększa cierpienia pacjenta, choćby
przedłużało jego życie, to usprawiedliwione
jest jego zaprzestanie
• Leczenie nie może być celem samym w sobie, a
powinno przynosić oczywistą ulgę w
cierpieniach chorego
Slide 4
Nikt nie jest tak stary,
ani tak chory, aby nie
mógł przeżyć jeszcze
jednego dnia...
Ale czy ten jeden
dzień musi być
koszmarem?
Slide 5
Śmierć
• Śmierć jest jedyną pewną rzeczą w
życiu i nadejdzie pewnego dnia
• Śmierć jest końcem życia, czymś,
przed czym instynktownie każdy
się broni
• Śmierci się boi każde żywe
istnienie
• Śmierć można zaakceptować
Slide 6
Śmierć
• Naturalna (wiek)
• Spowodowana chorobą
– ostrą
– przewlekłą
• W wyniku wypadku lub urazu
• Zadana przez innego człowieka
Slide 7
Śmierć w Oddziale
Intensywnej Terapii
• Krąży, bywa skuteczna
• Jest czujna na błędy personelu,
wykorzystuje każdą nadarzającą
się okazję
• Jej próby przebicia się
pozostawiają spustoszenie
• Potrafi się okrutnie zemścić za
odpędzenie
Slide 8
Pacjent terminalny
• Rozpoznanie nie rokujące
przeżycia
• Brak kryteriów śmierci pnia mózgu
• Hodowla bakteryjna
• Zmotywowani rodzice
• Nadzieje rodem z oddziału
zachowawczego
Slide 9
Zaprzestanie leczenia
uporczywego
• Wycofanie nadzwyczajnych metod
leczenia
– Katecholaminy
– Leczenie nerkozastępcze
– Droga antybiotykoterapia
– Leczenie oddechowe
• Niepodejmowanie nadzwyczajnych
metod leczenia
Slide 10
Przykład 1
•
•
•
•
•
•
Wcześniak urodzony w 27 tygodniu
Wylewy IIIO i IVO
Drgawki nie poddające się leczeniu
Katecholaminozależny
Konieczność stosowania diuretyków
Rodzice proszą o zaprzestanie
uporczywego leczenia
• Neonatolodzy naciskają na
przeniesienie do OIT
Slide 11
Czy pacjent musi umierać
tylko w OIT?
• Odpowiedź wydaje się oczywista
• Praktyka jest zupełnie inna
– nacisk kolegów, przełożonych,
rodziców
• OIT służy do leczenia dzieci w
bezpośrednim stanie zagrożenia życia i
nie może służyć jako pieczęć na czyjeś
rozterki psychiczne
Slide 12
Czy pacjent musi umierać
tylko w OIT?
• Śmiertelność w pediatrycznym OIT jest
bardzo niska (2008 na Litewskiej –
8,82%), a nasz personel przeżywa ją
może nawet silniej, niż personel
oddziałów zachowawczych
• Odmowa przyjęcia do OIT z powodu
braku miejsc zablokowanych przez
pacjentów terminalnych nierzadko
równa się śmierci zgłoszonego pacjenta
Slide 13
Z drugiej strony...
• Lekarze OIT powinni być proszeni o
konsultację (i nie mogą jej odmówić)
we wszystkich wątpliwych przypadkach
• Opóźnienie w przekazaniu pacjenta do
leczenia w OIT może uniemożliwić
leczenie, szczególnie w przypadkach
przebiegających gwałtownie
Slide 14
Choroba
nowotworowa
• Bardzo kontrowersyjny pacjent
• Silny związek emocjonalny lekarzy
oddziałów hematologii/onkologii z
pacjentami
• Intensywna terapia w wielu
przypadkach jest uzasadniona
• Nie powinna być prowadzona w
ogólnym oddziale intensywnej terapii
Slide 15
Przeżycie pięcioletnie a
dziecko
• Radość dla rodziców, ale
czy dla dziecka?
• 5 lat od urodzenia –
mniejsze znaczenie dla
dziecka
• 5 od wieku dziecięcego –
trzeba umierać wtedy,
kiedy już się coś zaczyna
rozumieć
• 5 lat kończących się w
wieku dojrzewania - trzeba
umierać, kiedy właśnie
życie jest najpiękniejsze
Slide 16
Byle nie na moim
dyżurze...
Slide 17
Jeśli się wybrało ten
zawód, to trzeba się
pogodzić z faktem, że
kiedyś tak się zdarzy, że
pacjent, będący pod
naszą opieką, umrze
Slide 18
Byle nie na moim
dyżurze
• Wymuszanie niepotrzebnych zabiegów
resuscytacyjnych u terminalnych
pacjentów
• Upieranie się przy nieistniejących
szansach powodzenia leczenia
• Brak rzeczywistego zainteresowania
losami tak maltretowanego pacjenta
• Straszenie
rodziną/ordynatorem/dyrekcją/karą
Slide 19
Byle nie na moim
dyżurze
Przyczyny
• Blok psychiczny
• Strach przed rodziną/ordynatorem
• Niechęć do załatwiania formalności
• Egoizm
Slide 20
Byle nie na moim
dyżurze
Skutki
• Przysparzanie cierpień pacjentowi i
jego rodzinie
• Powiększanie stresu i obciążenia
pracą podległego personelu
• Wciąganie w orbitę własnych
frustracji innych zespołów
• Blokowanie miejsc intensywnej
terapii
Slide 21
Wspomnienie 1
• Noworodek w III dobie życia,
pierwsze dziecko rodziców w
wieku ok. 40 lat
• Skrajny niedorozwój naczyń
płucnych
• Brak możliwości operacyjnych
• Co robić???
Slide 22
Droga A
• Podtrzymywać dostępnymi
środkami (katecholaminy, tlenek
azotu, respirator) czynności
życiowe dziecka
• Atrakcyjny finansowo pacjent
• Prędzej czy później zginie, ale bez
konieczności podejmowania
decyzji o zaprzestaniu leczenia
Slide 23
Droga B
• Taktownie, ale bezwzględnie przekazać
rodzicom stan faktyczny i decyzję o
postępowaniu paliatywnym
• Podać leki przeciwbólowe i usypiające
• Odstawić katecholaminy i diuretyki
• Przestawić respirator na wentylację
samym powietrzem
Protokół 21 (DNR)
Slide 24
Wspomnienie 2
• 12-letnia dziewczynka z ALL
• Udar mózgu z rozległym zniszczeniem
tkanki mózgowej
• Zatrzymanie oddychania
• Wymuszona resuscytacja
• 3 tygodnie w OIT
• Śmierć dziecka
• Skrajna rozpacz i oskarżenia rodziców w
stosunku do personelu OIT
Slide 25
Uwaga!
Wilk !!!
Slide 26
Wspomnienie 3
• 9-letni chłopiec z ALL, zakwalifikowany
do rodzinnego przeszczepu szpiku
• Sepsa i ostra niewydolność
wielonarządowa
• Pierwotna odmowa intensywnej terapii i
kwalifikacja do leczenia paliatywnego
• Zmiana zdania po dyskusji w zespole
• W efekcie 2-dniowego leczenia w OIT
ustąpienie wszystkich objawów,
poprawa stanu, przeszczep szpiku i
Slide 27
Co mówi
prawo?
Slide 28
Europejska Konwencja Praw
Człowieka (1950-1966)
• Prawo do życia każdego człowieka
jest chronione przez prawo (Art. 2)
• Nikogo nie wolno poddawać
niehumanitarnemu i niszczącemu
jego człowieczeństwo
postępowaniu (Art. 3)
Slide 29
Europejska Konwencja Praw
Człowieka (1950-1966)
• Każdy ma prawo do poszanowania jego
prywatności i życia rodzinnego (Art 8)
• Każdy ma prawo do wyrażania opinii i
otrzymywania informacji (Art 10)
• Prawa wymienione w artykułach
Konwencji nie mogą być
dyskryminowane z uwagi na płeć, rasę,
różnice językowe, religijne, polityczne,
status społeczny i miejsce pochodzenia
(Art. 14)
Slide 30
Co stanowi Kodeks?
Art. 30. Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby
zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i
godne warunki umierania. Lekarz winien do końca
łagodzić cierpienia chorego w stanach terminalnych i
utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego
się życia
Art. 31. Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji.
Art. 32.
1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku
podejmowania i prowadzenia reanimacji lub
uporczywej terapii i stosowania środków
nadzwyczajnych
2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do
lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych
Slide 31
Deklaracja Papieskiej Akademii
„Pro Vita” 27.II.1999
Kiedy lekarz zdaje sobie sprawę, że nie może już
zapobiec śmierci pacjenta i że jedynym skutkiem
intensywnej terapii byłoby pomnożenie jego
cierpień, winien uznać ograniczoność wiedzy
medycznej i swoich własnych działań, godząc się z
nieuchronnością śmierci, której nie można się już
przeciwstawić. Szacunek dla umierającej osoby
stanowczo nakazuje wtedy unikać wszelkich form
„terapii uporczywej” i dopomóc pacjentowi w
akceptacji śmierci
Slide 32
Czy decyzja o wstrzymaniu się od
resuscytacji i/lub intensywnej
terapii jest etyczna?
• Tak, jeśli nie jesteśmy w stanie
zaoferować dziecku dalszego życia,
które nie będzie urągało jego
człowieczeństwu
• Tak, jeśli wyczerpaliśmy wszystkie
możliwości wyleczenia choroby
• Tak, jeśli rodzina prosi o
zaniechanie dalszego leczenia
Slide 33
Czy decyzja o wstrzymaniu się od
resuscytacji i/lub intensywnej
terapii jest etyczna?
• Nie, jeśli decyzja taka wynika z
nieprawidłowego rozpoznania
• Nie, jeśli decyzja taka wynika z
braku odpowiedniej wiedzy
medycznej
• Nie, jeśli decyzja taka wynika z
braku dobrej woli
Slide 34
Są kontrowersje
• Decyzja o zaprzestaniu leczenia i/lub
niepodejmowaniu resuscytacji powinna
być podejmowana z odpowiednim
wyprzedzeniem i zespołowo
• Konieczne jest uświadomienie
personelowi medycznemu istnienia
takiego mechanizmu
Slide 35
Pięć „nie ma”
1. Nie ma boleć
2. Nie ma być duszno
3. Nie ma być zimno
4. Nie ma być głodny
5. Ma się nie bać
Slide 36
Postępowanie
zachowawcze
• Sedacja morfiną
• Zapewnienie spokoju i intymności
• Upewnienie się, że dziecko nie
cierpi i nie głoduje
• Przekonanie personelu
• Dokumentacja
Slide 37
Dziecko umarło
• Rodzice, jeśli nie byli przy śmierci
dziecka, muszą być natychmiast
powiadomieni telefonicznie lub
osobiście
• Jeśli proces informowania był
prawidłowy, moment ten będzie
przebiegał łagodnie
• Trzeba być przygotowanym na
udzielenie wyczerpujących informacji
administracyjnych
• Serdeczne gesty pomogą
Slide 38
Badanie sekcyjne
• W 90% przypadków jest do
niczego niepotrzebne
• Zawsze, jeśli można, trzeba
oszczędzić rodzicom takiego
wstrząsu
• Decyzja należy do nas i musi być
wyważona
Slide 39
Eutanazja
• Czynna
– zgodna z prawem
– niezgodna z prawem
– kryminalna
• Bierna (?) – nie ma czegoś takiego, ale
niektórzy dopisują:
– Zaniechanie resuscytacji
– Zaniechanie leczenia nadzwyczajnego
– Zaniechanie leczenia standardowego
• Pomoc w samobójstwie
Slide 40
Eutanazja czynna
Zgodna z prawem
– w Holandii, Belgii, Luksemburgu i Albanii
– możliwa jedynie w określonej kulturze i
państwie prawa
– na uzasadnione życzenie pacjenta
– w przypadku dziecka konieczna jest zgodna
prośba samego dziecka i jego rodziców
– wysoce humanitarna i wysoce
kontrowersyjna
Slide 41
Przykład 2
• Pacjent 96 lat, w pełni władz
umysłowych
• Rak prostaty z przerzutami do
kości długich i płuc
• Tlenozależny
• Ból o nasileniu VAS 7 -10
• Żądanie eutanazji
• Spełnione
Slide 42
Eutanazja czynna
Niezgodna z prawem
– na prośbę pacjenta
– niewypełnione kryteria prawne
– brak uregulowań prawnych
– „po cichu”
Slide 43
Przykład 3
`
• Pacjentka 32 lata
• Krwawienie z przewodu pokarmowego
• Laparatomia – rak trzustki obejmujący
XII-cę i okoliczne tkanki
• Krwawienie nie do opanowania
• Niewypełniony wniosek o eutanazję
• Chirurg śródoperacyjnie wstrzykuje
chlorek potasu
Slide 44
Przykład 4
•
•
•
•
•
Pacjent po wypadku ulicznym
Przerwany rdzeń kręgowy C2
4 krwiaki w OUN, usunięte
Tetraplegia
Nieprzytomny, zależny od
respiratora
• Brak objawów śmierci pnia mózgu
• Personel po cichu podaje KCl
Slide 45
Eutanazja czynna
Kryminalna
– personel medyczny lub system opieki
zdrowotnej uzależnia ratowanie życia
pacjenta od kryteriów finansowych
– personel medyczny skraca życie
pacjentom wg własnego uznania
– państwo totalitarne decyduje o
usuwaniu zbędnych w jego pojęciu
istnień ludzkich
Slide 46
Przykład 5
• Pacjent 6 lat
• Guz podstawy mózgu
• Lekarz – wybitny specjalista - żąda
20 000 zł za operację, której nikt
inny nie chce się podjąć
• Rodzice nie mają pieniędzy
• Operacja się nie odbywa, chory
umiera
Slide 47
Pomoc w
samobójstwie
• Kryminalna w pojęciu prawnym
– Czynna (podanie leków)
– Bierna (dostarczenie leków)
– Psychiczna (poradzenie jak to zrobić)
• Kwalifikacja moralna jest tu bardzo
trudna
• Personel medyczny ma duże możliwości,
z których nie powinien korzystać
• Dzieci??????????
Slide 48
Przykład 6
• Koleżanka wyciąga anestezjologa
na rozmowę o samobójstwach
• W rozmowie anestezjolog
niebacznie sugeruje leki mogące
służyć do odebrania sobie życia
• Koleżanka po 2 tygodniach
korzysta z rady
Slide 49
Do zapamiętania
• Działamy w interesie pacjenta i jego
przyszłości, a nie naszym
• Intensywna terapia może oddalić
śmierć, ale jej koszty mogą być bardzo
wysokie
• Humanitaryzm nie polega na
przedłużaniu życia za wszelką cenę
• Medycyna wymaga odwagi i
determinacji, nawet wtedy kiedy
zawodzi
Slide 50
Dziękuję Państwu za
uwagę