Slide 1

GRANICE UPORCZYWEJ-DAREMNEJ
INTENSYWNEJ TERAPII

Krzysztof Kusza
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
C.M. im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK w
Toruniu
Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy
Katedra i Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii i
Leczenia Bólu
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w
Poznaniu


Slide 2

Sukcesy w intensywnej terapii !!!!!!
 Opis przypadku:
 Mężczyzna lat 65, przyjęty do OIT z
zapaleniem płuc będącym przyczyną ONO
 Rozwinął objawy wstrząsu septycznego i
ARDS
 APACHE III – szansa przeżycia 10%
2


Slide 3







Leczenie :
Xigris
Strategia wentylacji oszczędzającej płuca
Wlew insuliny – glukoza 70-110 gm/dl
Antybiotyk, 14 dni, aminoglikozyd

3


Slide 4

 Przeżycie
 Po 30 dniach przekazany na oddział
internistyczny
 1 tydzień później wypisany do domu

4


Slide 5

 Zespół leczący – przekonany o dobrym
zachowaniu terapeutycznym zgodnym z
EBM
 Prezentacja przypadku na zjeździegratulacje
 Zrealizowano 6 elementów
wysokokwalifikowanej terapii

5


Slide 6

6 miesięcy później
Telefon od lekarza rodzinnego:
Chory cierpi na poważne deficyty słuchu
Pobiera dodatkowo amitryptylinę
aplikowaną w OIT
 Podczas dnia somnolencja
 Nie odbiera telefonu od GP – bo nie słyszy





6


Slide 7

 Przed hospitalizacją pobierał blokery
kanału wapniowego
 W OIT podano beta-blokery
 W rezultacie w domu utrata przytomności z
upadkiem
 Krwiak podtwardówkowy
 Operacja krwiaka
 Po 2 tygodniach wypisany do domu dla
przewlekle chorych
 W stanie średnio ciężkim GCS=12

7


Slide 8

Lekarze OIT zaczęli analizować swój „sukces
leczniczy”
Nie dokonywali wcześniej procesu „follow up”
Czym jest sukces, a czym porażka podczas
leczenia w OIT?

8


Slide 9

Raczej porażki są naszą domeną….


Slide 10


Slide 11

A teraz w Polsce z upoważnienia Prof. Andrzeja Küblera

PRZYPADEK 1
Przygotowali:

Małgorzata Lipińska-Gediga
Andrzej Kübler


Slide 12

Mężczyzna lat 55
 W poniedziałek rano czuł się niedobrze.
Poszedł uruchomić samochód. Żona znalazła
go leżącego w garażu. Próbowała go
resuscytować. Wezwała pogotowie.
 Pogotowie przybyło po 8 minutach.
Stwierdzono brak akcji serca, rozpoczęto
resuscytację. Po 15 minutach resuscytacji
powrót własnej akcji serca. Przewieziony do
SOR-u


Slide 13

 W obrazie EKG ostre niedokrwienie mięśnia
sercowego. Diagnostyka kardiologiczna i
inwazyjna interwencja; wprowadzony stent do
LAD. Pacjent niewydolny oddechowo,
głęboko nieprzytomny. Zachowany ślad
własnego oddechu. Obecne odruchy pniowe.
Przekazany do OIT. W OIT czynności
rutynowe: monitorowanie, płyny, wentylacja
mechaniczna


Slide 14

Tydzień 1-2
 Stan przytomności bez zmian. Utrzymana
wentylacja mechaniczna, FIO2 = 0,5.
Konieczność włączenia wlewu
noradrenaliny z powodu spadku ciśnienia
tętniczego. W CT głowy rozległe
ischemiczne uszkodzenie kory mózgowej.
Rozmowa z żoną o niekorzystnym
rokowaniu - nie przyjmuje tego do
wiadomości. Wykonano tracheotomię


Slide 15

Tydzień 3 - 5
 Pojawiają się problemy z diurezą mimo
prawidłowego nawodnienia i terapii
krążeniowej. Włączono hemofiltrację. Stan
neurologiczny nie ulega zmianie,
nieprzytomny, analgosedacji nie potrzebuje.
Żywiony przez sondę.
 Rozwija się zespół niewydolności
wielonarządowej przy rozległym
niedokrwiennym uszkodzeniu mózgu
 Rozmowa z żoną o granicach
intensywnego leczenia


Slide 16

 Powstaje problem leczenia niecelowego,
daremnego (może uporczywego?)
 Czy zwiększać intensywność leczenia?:
 Stężenie tlenu z 50% do 60-80-100%?
 Dawkę noradrenaliny - do jakich granic?
 Preparaty krwiopochodne – uzupełnianie
przy ich zużyciu?


Slide 17

Pytania na tym etapie leczenia:
 Czy już uprawiamy terapię uporczywą? (od
kiedy?)
 Czy to jest „stan terminalny”?
 Jak ocenić preferencje pacjenta? (rola żony?)
 Jaka jest rola sądu opiekuńczego?


Slide 18

Tydzień 6
 Po rozmowach z personelem i z żoną
ustalone zostało pozostawienie terapii na
dotychczasowych parametrach i nie
rozszerzanie jej. Ordynator wpisuje to do
historii choroby


Slide 19

 Czy jest to decyzja uprawniona?
 Czy nie jest to zaniechanie należnego
leczenia?
 Jak mają być przedstawione decyzje o
wstrzymaniu leczenia (withholding)?
 Czy potrzebny jest sąd opiekuńczy?
 Jaka jest rola najbliższych pacjenta?


Slide 20

Tydzień 7 - 8
 Stan pacjenta nie ulega zmianom. Żona pyta
jak długo będzie to trwało? Stwierdza, że jeśli
stan jest tak zły, że zrezygnowano z
rozszerzania terapii, to dlaczego terapii nie
ograniczyć? Dlaczego nie wycofać się ze
sztucznego podtrzymywania czynności
narządów, gdy rokowanie jest złe?


Slide 21

 Czy mamy do czynienia z terapią uporczywą? Od
którego momentu? Czy możemy wyłączyć pewne
elementy leczenia? (withdrawing)
 Ale co?:
 zmniejszyć stężenie tlenu do 0.21, wyłączyć
katecholaminy, odstawić terapię nerkozastępczą,
wyłączyć antybiotyki, odłączyć respirator?
Ekstubować?
 Kto ma o tym decydować? Jak to formalnie zapisać
w dokumentacji? Jaka jest rola sądu opiekuńczego?
Jak się bronić przed zarzutem zaniechania leczenia
ratującego życie?


Slide 22

Tydzień 9
 U pacjenta pojawiły się objawy wstrząsu
septycznego związane prawdopodobnie z
odcewnikowym zakażeniem krwi.
 Czy przy powikłaniu prawdopodobnie z przyczyn
jatrogennych (szpitalnych) należy zmienić
sposób postępowania i znów agresywnie leczyć
pacjenta?
 W opinii personelu zakażenia szpitalne są
nieuchronną konsekwencją długotrwałego
intensywnego leczenia. W opinii żony pacjenta
szpital spowodował pogorszenie jego stanu


Slide 23

 Włączono nową szeroką antybiotykoterapię.
Proces septyczny uległ zahamowaniu.
Utrzymywała się postępująca niewydolność
narządowa. Stan głębokiej nieprzytomności z
poronnym oddechem własnym.
 Po ustaleniu z żoną zmniejszono stężenie tlenu
do 0,21, wyłączono katecholaminy. Następnie
zaprzestano hemofiltracji. Decyzje te
odnotowane zostały w dokumentacji pacjenta
jako rezygnacja z leczenia nieskutecznego,
niecelowego, nie służącego dobru pacjenta.
Utrzymane zostało żywienie i nawadnianie
pacjenta


Slide 24

 Czy takie postępowanie było zgodne z
prawem?
 Kto ma decydować o wycofaniu leczenia ordynator, zespół lekarsko-pielęgniarski,
konsylium, komisja bioetyczna sąd
opiekuńczy?
 Jak takie decyzje prawidłowo dokumentować?


Slide 25

Tydzień 11-12
 Mimo ograniczenia terapii akcja serca
utrzymywała się jeszcze 9 dni. W 80 dniu
leczenia wystąpił bezruch serca. Żona i
rodzina pozytywnie ocenili kontakty z
personelem medycznym w przebiegu
leczenia. W opinii żony terapia miała jednak
charakter uporczywy


Slide 26

 Czy to była terapia „uporczywa”?
 Kiedy się zaczęła? (stan terminalny?)
 Dla kogo „uporczywa”? (Pacjent był głęboko
nieprzytomny)
 Jak rozwiązywać problem „uporczywości” z
osobami najbliższymi pacjentowi?
 Jak rozwiązywać problem „uporczywości” z
personelem medycznym OIT?


Slide 27

PRZYPADEK 2
Przygotowali:

Teresa Kaiser
Andrzej Kübler


Slide 28

Kobieta lat 78
 Poślizgnęła się w domu i upadła.
Przewieziona do SOR-u. Złamanie
przezkrętarzowe kości udowej. Przekazana
na oddział ortopedii. Zabieg operacyjny
stabilizacji w znieczuleniu rdzeniowym bez
powikłań.


Slide 29

 W drugiej dobie po zabiegu operacyjnym
zaburzenia oddychania, spadek ciśnienia
krwi. Wezwano anestezjologa. Anestezjolog
stwierdził objawy ostrej niewydolności
oddechowej. Nad tętnicami szyjnymi
wyczuwalne niemiarowe tętno. Wykonał
intubację, podłączył wlew płynów. Pacjentka
przekazana została do oddziału intensywnej
terapii (OIT)


Slide 30

 Na OIT pacjentka została podłączona do
respiratora, założono centralny cewnik do żyły
szyjnej wewnętrznej, cewnik do tętnicy
promieniowej, cewnik do pęcherza, sondę
żołądkową. Z powodu niskiego ciśnienia krwi
podłączono wlew noradrenaliny. Skorygowano
kwasicę metaboliczną i zaburzenia elektrolitowe (hipopotasemia) Wykonano badanie CT
głowy. Stwierdzono rozległy niedokrwienny
udar mózgu


Slide 31

1-3 doba w OIT
 Lekarz informuje córkę pacjentki o prawdopodobnym niekorzystnym rokowaniu. Córka prosi o
zrobienie wszystkiego, co można, wierzy w
pomyślny przebieg leczenia. Pacjentka
nieprzytomna, żywiona przez sondę,. Pogłębia się
niedotlenienie krwi, co wymaga bardziej agresywnej
wentylacji mechanicznej - wzrost stężenia tlenu,
podwyższenie PEEP. To z kolei powoduje
konieczność zwiększenia dawki noradrenaliny


Slide 32

 Czy tryb intensywnego leczenia był
uzasadniony?
 Czy nie była to terapia uporczywa?
 Czy stan pacjentki można już określić jako
terminalny?
 Czy należało zwiększać agresywność terapii
oddechowej, krążeniowej?
 Kto ma o tym decydować?
 Czy powiadomić sąd opiekuńczy?


Slide 33

1-2 tydzień
 Córka widzi u pacjentki cechy powrotu
świadomości - w jej opinii ściska celowo rękę,
wodzi oczami, mruga
 Według personelu medycznego pacjentka nie
spełnia poleceń, ma własną, niewydolną
akcję oddechową, obecne odruchy z pnia
mózgu


Slide 34

3-4 tydzień
 Diureza znacznie się zmniejsza mimo
płynoterapii, terapii krążeniowej, diuretyków.
Wskazana staje się terapia nerkozastępcza hemofiltracja, hemodializa. Lekarze
rozmawiają z córką o szansach leczenia.
Córka uważa, że włączenie dializoterapii jest
oczywiste. Lekarze nie są o tym przekonani


Slide 35

 Czy dializoterapia jest w tym przypadku
uzasadniona?
 Czy jest to terapia uporczywa? Czy
rozpoznać stan terminalny?
 Czy nie ma o tym decydować sąd
opiekuńczy?
 Kto ma o tym decydować?


Slide 36

4-6 tydzień
 Lekarze włączają hemofiltrację. Niezbędna jest
dalsza wentylacja mechaniczna, choć z niższymi
stężeniami tlenu. Stan świadomości bez zmian.
Konieczne staje się wykonanie tracheotomii.
 Córka dochodzi do wniosku, że matka nie
chciałaby być tak agresywnie leczona. Prosi o
niewykonywanie tracheotomii i ograniczenie
agresywności terapii. Ma pretensje o prowadzenie
terapii uporczywej przez lekarzy, grozi urzędami,
prasą


Slide 37

 Co mają zrobić lekarze?
 Czy to czas i miejsce na interwencje sądu
opiekuńczego?
 Kiedy rozpoznać stan terminalny?
 W którym momencie terapia staje się
„uporczywą”?
 Czy terapia jest „uporczywa” dla matki,

czyli dla chorej, czy dla jej córki?


Slide 38

7 - 8 tydzień
 Córka odbywa szereg rozmów z lekarzami i
pielęgniarkami. Uspokaja się. U pacjentki
wykonana została tracheotomia. Zostaje
odłączona od respiratora, oddech własny
wydolny, wyłączono wlew noradrenaliny.
Nerki podejmują własną czynność.
Pacjentka nie spełnia poleceń, reaguje na
bodźce bólowe


Slide 39

8 -10 tydzień
 Pacjentka zostaje przygotowana do
przekazania do zakładu opiekuńczego lub do
domu. Córka protestuje, domaga się
dalszego leczenia matki w OIT. Nie zgadza
się na przeniesienie.
 Według lekarzy nie ma wskazań do
przetrzymywania pacjentki w OIT przy
wydolnej funkcji oddychania i krążenia. Takie
są standardy leczenia w OIT


Slide 40

11 tydzień
 Do OIT zgłaszane są kolejne przypadki
wymagające intensywnego leczenia.
Pacjentka zostaje przekazana do zakładu
opiekuńczego. Umiera tam w drugim dniu
pobytu. Córka decyduje się na oskarżenie
szpitala i personelu oddziału we wszystkich
możliwych instytucjach o zaniechanie
leczenia i przyczynienie się do zgonu matki


Slide 41

 Czy decyzja o wypisie z OIT była słuszna?
 Kto mógł pomóc w takiej decyzji?
 Czy potrzebna była interwencja sądu
opiekuńczego?
 Kiedy?
 Jak należy bronić personelu postawionego w
stan oskarżenia?


Slide 42

PRZYPADEK 3
Przygotowanie:

Jacek Siewiera
Andrzej Kübler


Slide 43

Mężczyzna, 37 lat
 Ojciec dwójki dzieci, współudziałowiec przedsiębiorstwa
produkcyjnego o wartości 12 mln złotych, od 4 lat
leczony z powodu wrzodziejącego zapalania jelita
grubego
 W dniu przyjęcia do szpitala pacjent uczestniczył wraz ze
wspólnikami w czynnościach służbowych sprzedaży
udziałów w przedsiębiorstwie. Od godzin porannych
skarżył się na bóle brzucha. W trakcie jednego ze
spotkań dolegliwości bólowe nasiliły się. Pacjent podjął
decyzję o przerwaniu swojego uczestnictwa w
rozmowach i szukaniu pomocy medycznej


Slide 44

Dzień 1.
Godz. 17.00
 Pacjent został przyjęty w godzinach
wieczornych do szpitala z objawami
bolesności brzucha oraz krwawienia z
dolnego odcinka przewodu pokar-mowego.
Po wykonaniu wstępnych badań w
Szpitalnym Oddziale Ratunkowym został
przekazany na oddział chirurgiczny


Slide 45

Godz. 21.00
 Dolegliwości bólowe się nasilają. Zespół chirurgiczny
stwierdza objawy „ostrego brzucha” i podejmuje decyzję
o przeprowadzeniu laparotomii w trybie pilnym
informując pacjenta, że celem interwencji będzie
powstrzymanie krwawienia. Anestezjolog kwalifikuje
pacjenta do znieczulenia ogólnego w trybie pilnym.
Jedyne odstępstwa od normy w badaniach
laboratoryjnych dotyczą obniżonej wartości hemoglobiny
(9,5g%) oraz znacznej leukocytozy. Zabieg ma być
wykonany w znieczuleniu ogólnym Po zakończonym
zabiegu pacjent powinien zostać wybudzony i
przekazany na oddział chirurgiczny


Slide 46

 Czy pacjent powinien zostać poinformowany
o możliwości hospitalizacji w OIT?
 Kiedy i którzy pacjenci powinni być
informowani o koniczności hospitalizacji w
OIT?
 Czy zgoda na ewentualne leczenie w OIT to
to samo co zgoda na znieczulenie?
 Jak należy potwierdzić fakt uzyskania zgody
na intensywne leczenie?


Slide 47

Godz. 23.30
 W trakcie zabiegu operacyjnego chirurdzy stwierdzają
rozległe owrzodzenia oraz zmiany zapalne na
powierzchni jelit a także obecność treści jelitowej w
otrzewnej. Widoczne jest światło kanału perforacji ściany
jelita, przez które treść jelitowa dostaje się do otrzewnej..
Konieczna jest resekcja znacznej części jelita grubego –
decyzję tę podejmuje dwóch lekarzy chirurgów w trakcie
zabiegu operacyjnego. Podczas resekcji dochodzi do
trudnego do zatrzymania krwawienia z naczyń jelit


Slide 48

Godz. 00.30
 Ciśnienie tętnicze pacjenta spada do 80/40 mmHg.
Pacjent nadal traci znaczną ilość krwi. W badaniu
wykonanym „na cito” wartość hemoglobiny wynosi 6,3
mg/dl. Koniczne jest podłączenie wlewu noradrenaliny w
celu utrzymania właściwego poziomu ciśnienia
tętniczego. Anestezjolog zakłada kaniulę do
bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego. Chirurdzy
zatrzymują krwawienie, wyłaniają przetokę jelitową i
zamykają powłoki. Pacjent zostaje przekazany na
Oddział Intensywnej Terapii (OIT) z uwagi na ciężki stan
kliniczny


Slide 49

2 dzień
 Pacjent pozostaje w OIT wentylowany mechanicznie i
utrzymywany w głębokiej sedacji. Temperatura ciała wzrasta do
39O C. Nadal potrzebny jest wlew amin katecholowych. Lekarze
OIT spodziewają się rozwoju uogólnionego zakażenia
bakteryjnego. Włączone zostaje leczenie antybiotykiem z grupy
karbapenemów w ramach terapii empirycznej
 W godzinach porannych przybywa żona pacjenta. Po uzyskaniu
informacji o stanie męża oraz o przeprowadzonej resekcji
znacznej części jelita, stwierdza, iż: „ niemożliwe by mąż był w aż
tak złym stanie, ponieważ był leczony farmakologicznie od 4 lat i
nie było żadnych niepokojących objawów”


Slide 50

5 dzień
 Stan pacjenta nie ulega zmianie. Tymczasem
żona informuje lekarza, że koniecznie trzeba
obudzić pacjenta, ponieważ „wspólnicy próbują
sprzedać firmę za bezcen i zgodnie z umową
mąż ma 14 dni, by wyrazić sprzeciw”. Lekarz
OIT nie zgadza się na zmniejszenie poziomu
sedacji. Pacjent jest nadal wentylowany
mechanicznie i poddawany antybiotykoterapii.
Do utrzymania wydolności układu krążenia
konieczny jest wlew noradrenaliny


Slide 51

6 dzień
 Zachodzi konieczność przeprowadzenia kolejnego zabiegu
laparotomii z uwagi na obecność krwawienia do jamy
brzusznej. Resekowany jest kolejny odcinek jelita.
 W tym czasie żona po konsultacji z radcą prawnym firmy
męża składa zawiadomienie do prokuratury o możliwości
popełnienia przestępstwa przez lekarza oddziału chirurgii oraz
lekarza oddziału intensywnej terapii poprzez narażenie męża
na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia
w wyniku błędu medycznego przy wykonaniu pierwszej
operacji, a także utrzymywanie w śpiączce farmakologicznej,
czyli leczenie bez zgody pacjenta (wbrew art. 192 KK)


Slide 52

2-3 tydzień
 Stan pacjenta ulega stopniowej poprawie. Zmniejszana
zostaje inwazyjność wentylacji mechanicznej. Wycofano
podawanie katecho-lamin. Temperatura ciała utrzymuje
się na poziomie 39OC.
 Wg relacji żony wspólnicy podjęli decyzję o sprzedaży
swoich 67% udziałów na rzecz konkurencyjnej firmy i
mija 14 dzień, w którym mąż miał prawo wg. umowy
spółki wyrazić sprzeciw
 Prokuratura wzywa obu lekarzy dyżurujących w dniu
przyjęcia pacjenta na przesłuchanie


Slide 53

4-6 tydzień
 Stan pacjenta ulega dalszej poprawie. Wystąpiło obniżenie
temperatury ciała i ustabilizowanie funkcji układu krążenia.
Stopniowo następuje odłączenie od respiratora oraz
rezygnacja z sedacji farmakologicznej. Pacjent odzyskuje
przytomność i zostaje przekazany do oddziału
chirurgicznego, gdzie dowiaduje się o swoim stanie
zdrowia i o sytuacji jego przedsiębiorstwa
 Według relacji żony nowym, większościowym udziałowcem
firmy męża stało się konkurencyjne przedsiębiorstwo, które
zostało wpisane do stosowanego rejestru. W 4 tygodniu
hospitalizacji pacjenta zaczęło wstrzymywać produkcję w
zakładzie


Slide 54

7 tydzień i dalsze losy pacjenta
 Po 47 dniach hospitalizacji pacjent zostaje wypisany ze
szpitala. Wszelkie próby sprzedaży udziałów w nieczynnym
przedsiębiorstwie zawodzą. Po upływie 5 miesięcy w wyniku
działań konkurencyjnego przedsiębiorstwa firma zmuszona
jest do zgłoszenia wniosku o upadłość
 Pacjent składa powództwo cywilne wobec chirurga o błąd
medyczny, zaś wobec nikłych szans powodzenia pozywa
lekarza anestezjologa, który prowadził kwalifikację do
znieczulenia ogólnego o rekompensatę szkody majątkowej
powstałej w wyniku niepowiadomienia go o możliwości
przewlekłego leczenia z pozbawieniem świadomości
 Niezależnie od powództw cywilnych toczą się postępowania w
prokuraturze z art. 192 KK


Slide 55

 Jakie szanse mają powództwa cywilne i karne w tym
przypadku?
 Czy anestezjolog popełnił błąd postępowania?
 Czy podpisanie zgody na leczenie w oddziale
intensywnej terapii ma być rutynowym elementem
informacji przedoperacyjnej? Zawsze czy z wyjątkami?
Kto ma o taką zgodę prosić - anestezjolog czy raczej
chirurg?
 Czy mówiąc o opcji pooperacyjnego intensywnego
leczenia i dłuższego pozbawienia świadomości nie
należy wspomnieć o możliwości resuscytacji i pytać
pacjenta o jego stanowisko wobec takiej sytuacji?


Slide 56

 Art. 192 kodeksu karnego:
 § 1. Kto wykonuje zabieg leczniczy bez
zgody pacjenta – podlega grzywnie,
karze ograniczenia wolności albo
pozbawienia wolności do lat 2.

 § 2. Ściganie następuje na wniosek
pokrzywdzonego.


Slide 57

 ART. 192 K.K. – KOMENTARZE
PRAWNIKÓW A PRAKTYKA LEKARSKA


Slide 58

 W rozważaniach na temat odpowiedzialności
karnej lekarzy M. Filar wyjątkowo trafnie
stwierdził
:
„
Mówiąc
z
pewnym
uproszczeniem, lekarz naraża się na tę
odpowiedzialność
w
trzech
typowych
sytuacjach :
 gdy nie leczy, lecz powinien,
 gdy leczy nie tak, jak powinien,


-

gdy leczy , choć nie powinien .


Slide 59

 Jak twierdzi R. Kędziora „W sytuacji, w której
konieczny jest wybór między wolą pacjenta a
ochroną
jego
zdrowia
i
życia,
w
demokratycznym państwie musi decydować
prawo
do
samostanowienia.
Takie
rozwiązanie postulowali prawnicy i mimo
sprzeciwów lekarzy za generalną regułę
przyjęto konieczność poszanowania woli
chorego”.


Slide 60

 Art. 192 kodeksu karnego:
 § 1. Kto wykonuje zabieg leczniczy bez
zgody pacjenta – podlega grzywnie,
karze ograniczenia wolności albo
pozbawienia wolności do lat 2.

 § 2. Ściganie następuje na wniosek
pokrzywdzonego.


Slide 61



A. Zoll: „Przedmiotem ochrony w wypadku
czynu zabronionego określonego w art. 192
jest autonomia pacjenta wobec zabiegów
leczniczych, przejawiająca się w prawie do
samostanowienia o ingerencji medycznej
oferowanej przez lekarza. Prawo do
samostanowienia wywodzi się z godności
człowieka i jest niezależna od zdolności do
czynności prawnych”


Slide 62



Powyższą wątpliwością zajął się także M.Filar: „Powstaje
jednak pytanie, wedle jakiego przepisu ocenić sytuację, w
której pacjent taki (dorosły i nieubezwłasnowolniony) z
przyczyn faktycznych ( np. ze względu na fakt, iż jest
nieprzytomny) nie jest w stanie wyrazić jakiejkolwiek decyzji
woli w przedmiocie zgody (lub sprzeciwu) na zabieg
operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub
diagnostyki stwarzającej dlań podwyższone ryzyko: lekarz
zaś uzna, że zwłoka w podjęciu takich czynności groziłaby
pacjentowi niebezpieczeństwem, o którym mowa w art. 34.

Stojąc na gruncie czysto
formalnym stwierdzić przyjdzie, iż mamy tu
do czynienia z przykrą luką prawną”.
ust. 7. ust. o zaw. lek.


Slide 63

 Art. 34. [Pisemna zgoda pacjenta] 1. Lekarz może wykonać
zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub
diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po
uzyskaniu jego pisemnej zgody.
 2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o
której mowa w ust. 1, lekarz ma obowiązek udzielenia mu
informacji zgodnie z art. 31.
 3.12 Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę, o
której mowa w ust. 1, wobec pacjenta małoletniego,
ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego
wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego
przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma
przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest
niemożliwe - po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego.


Slide 64

 6. Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego,
ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego
wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza
czynności wymienionych w ust. 1, a niezbędnych dla usunięcia
niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego
uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może
wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu
opiekuńczego.
 7. Lekarz może wykonać czynności, o których mowa w ust. 1,
bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody
właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana
postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi
niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała
lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma
obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego
lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O
wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia
przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd
opiekuńczy.


Slide 65

 8.13 O okolicznościach, o których mowa
w ust. 3-7, lekarz informuje pacjenta
oraz jego przedstawiciela ustawowego
lub opiekuna faktycznego albo sąd
opiekuńczy, a także dokonuje
odpowiedniej adnotacji wraz z
uzasadnieniem w dokumentacji
medycznej.


Slide 66

 Konkluzja wynikająca z powyższych
wywodów – by formuła art. 192 k.k. była
zgodna z innymi obowiązującymi lekarza
przepisami prawa i zasadami
wykonywania zawodu lekarza,
konieczna jest jak najszybsza
nowelizacja poprzez dopisanie
 „o ile inne ustawy nie stanowią inaczej”.


Slide 67

MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
DEPARTAMENT WSPÓŁPRACY MIĘDZYNARODOWEJ I PRAW CZŁOWIEKA
Al. Ujazdowskie 11, 00-950 Warszawa
Tel. 22 239 08 70, Fax. 22 628 09 49
www.ms.gov.pl

 DWMiPC -III-0825-18/13
Pan
Prof. dr hab. Krzysztof Kusza
Konsultant Krajowy w Dziedzinie
Anestezjologii i Intensywnej Terapii


Slide 68

 W związku ze zbliżającym się posiedzeniem
Komitetu Bioetycznego Rady Europy
 (dalej: „DH-BIO”), w trakcie którego planuje się
przyjęcie przewodnika nt. procesu podejmowania
decyzji w medycynie paliatywnej, a w
szczególności w opiece terminalnej, uprzejmie
przesyłam, w załączeniu, projekt tego
przewodnika z prośbą o zgłoszenie uwag bądź
opinii o jego treści.


Slide 69

 Celem procedowanego dokumentu jest zwięzłe
przedstawienie podstawowych zasad etycznych
oraz przepisów prawa międzynarodowego
stosujących się do ochrony praw pacjenta u
schyłku jego życia, a także dylematów, przed
jakimi stają w takiej sytuacji osoby wykonujące
zawody medyczne, rodziny pacjentów, ich
pełnomocnicy bądź mandatariusze, a przede
wszystkim sami pacjenci, tj. wszystkie te osoby,
które uczestniczą w procedurze podejmowania
decyzji medycznych.


Slide 70

 Przewodnik podejmuje próbę wyczerpującego
wskazania niezbędnych dla zapewnienia ochrony
praw pacjenta etapów tej procedury. Oczekuje się
także, że poprzez wskazanie obowiązujących w
tym zakresie przepisów prawa
międzynarodowego, a także próbę
usystematyzowania wchodzących w grę kwestii
etycznych – okaże się przydatny w praktyce
medycznej.


Slide 71

Pismo otrzymałem 16. 11. 2013
 Mając na względzie, że posiedzenie DH-BIO
rozpoczyna się 26 listopada br., będę wdzięczny za
udzielenie odpowiedzi w terminie do 20 listopada br.,
także drogą elektroniczną na adres:
[email protected]. pl.
 Jednocześnie informuję, że otrzymana odpowiedź
będzie wzięta pod uwagę przy wypracowaniu
stanowiska, jakie w przedmiotowej sprawie zajmie
polski przedstawiciel w DH-BIO.


Slide 72

Strasbourg, 14 October 2013

Restricted
DH-BIO (2013)19


Slide 73

Committee on Bioethics (DH-BIO)

Draft guide concerning the decision-making process
regarding medical treatment in end-of-life situations
revised by the Drafting Group in the light of comments received in the public
consultation carried out from 21 February to 30 April 2013
and the comments made by the Bureau at its meeting on 3-4 October 2013


Slide 74

I – Introduction
4
The purpose of this document
4
The scope of the document
5
II - The ethical and legal frames of reference for the decision-making process
A. The principle of autonomy
6
B. The principles of beneficence and non-maleficence
7
1. The obligation to deliver only appropriate treatment
8

6

2. The concept of needless or disproportionate treatment likely to be limited or withdrawn
C. The principle of justice – equitable access to healthcare
10
III – The decision-making process
10
A – The parties involved in the decision-making process and their role
11
1. The patient, his or her representative, family members and other support providers
a. Patients

11

i. Patients capable of taking part in decision-making

11

9

11

ii. Patients in respect of whom there is some doubt as to their ability to play a full and valid part in the
decision-making process
12

iii. Patients who cannot or can no longer participate in the decision-making process
b. The legal representative

16

c. Attorney

16

d. Person of trust

16

e. Family members and close friends

17

f. Other support providers

17

2. Carers

17

a. The doctor

17

b. The care team

18

c. Other bodies potentially involved in the decision-making process

18

13


Slide 75

B – The deliberative process and decision-making
1. Preliminary remarks

18
19

2. Different phases of the decision-making processes in end-of-life situations: description and
analysis
20
a. The starting point of the process

20

b. Definition of the problem

20

c. Developing a line of argument

20

i. Establishing an individual line of argument

21

ii. Collective discussion

21

d. Taking a decision

22

e. Evaluation of the decision-making process after its application 23
IV – Conclusions

23


Slide 76


Szanowny Panie Profesorze, (cytuję)
Poruszony temat jest rzeczywiście trudny, szczególnie dla nas
anestezjologów.
Każdy z nas stosował uporczywą terapię wobec swoich pacjentów.
Ja oczywiście także, gdy w latach 1979-1993 pracowałem w
CZD.
Definicja uporczywej terapii jest następująca:
 Uporczywa terapia jest to stosowanie procedur medycznych w
celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego,
które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym
cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa
terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych,
łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania,
o ile służą dobru pacjenta.


Slide 77

Cytat c.d.
 Uważam, że zgon na OIT spełnia tę
definicję, ponieważ:
 1/ Podtrzymywano funkcje życiowe (na tym
polega IT)
 2/ Pacjent cierpiał i zmarł (ergo: był
nieuleczalnie chory; śmierć jest tu
kryterium weryfikującym)


Slide 78

Jurczyk Szulc i inni uczyli mnie że:
 Wobec chorego w intensywnej terapii
„robimy wszystko co należy zrobić”
Wobec chorego w intensywnej terapii
„nie robi wszystkiego co można by było
zrobić”
 Wiem że to może dla niektórych niewielka
różnica.
 Ma jednak znaczenie kluczowe


Slide 79

 Brak zrozumienia fundamentalnej
różnicy pomiędzy opieką paliatywną
 a intensywną terapią może mieć
nieprzewidywalne skutki społeczne.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!


Slide 80

Prawie to samo, ale czy na pewno?
Myślę zatem że:
 Opieka paliatywna zapewnia godne
przeprowadzenie chorego przez proces
umierania wraz z momentem jego śmierci!!!

 Śmierć jest tylko zdarzeniem w
procesie umierania !!!
 Intensywna terapia powinna zapewniać
godne „jej” przeżycie i przeżycie
bezpośredniego stanu zagrożenia życia oraz
powrót do społeczeństwa!!!


Slide 81

Prof. Jacek Rudnicki-neonatologia

100%


Slide 82

KILKA MIESIĘCY WCZEŚNIEJ
 Szanowni Państwo,
 W imieniu Krzysztofa Kuszy i swoim
własnym zapraszam do udziału w pracach
Zespołu Zadaniowego dla Grupy Roboczej
do spraw opracowania zaleceń/wytycznych
postępowania u pacjentów umierających w
oddziałach intensywnej terapii (OIT).


Slide 83

 W załączeniu przesyłam uzasadnienie powołania
Grupy Roboczej i harmonogram jej pracy.
Przesyłam również kilka wybranych dokumentów
przedstawiających stanowiska wobec pacjentów
umierających w OIT w Anglii, Australii i Austrii.
Dołączam do tego moje opracowania, które nie są
tłumaczeniem tych artykułów ale ich indywidualną
interpretacją. Przesyłam także godny uwagi
protokół postępowania ze szpitala w Birmingham
oraz artykuł prok. Małgorzaty Szeroczyńskiej
przedstawiający aktualne stanowisko prawne w
naszym kraju wobec odstępowania od terapii
uznanej za uporczywą.
 (w istocie o opiece paliatywnej)


Slide 84

 Zespół Zadaniowy powinien opracować założenia
wstępne dla stworzenia przez Grupę Roboczą
dokumentu, który stanowić będzie przyszłe
zalecenia (stanowisko?, wytyczne?, standardy?)
 Zespół Zadaniowy tworzą: Krzysztof Kusza,
Zbigniew Szkulmowski (Bydgoszcz), Mariusz
Piechota (Łódź), Andrzej Kübler, Grażyna Durek,
Jacek Siewiera (Wrocław).
 Bardzo proszę o akceptacje zaproszenia oraz o
wszelkie uwagi propozycje i pomysły związane z
tym projektem.
 z wyrazami szacunku
 Andrzej Kübler


Slide 85

PS.
Inicjatywa ta jest trudna ale nieunikniona. Problemów
będzie mnóstwo. Choćby określenie zadań Grupy jest
skomplikowane. No bo czy będzie ona do "ograniczenia
leczenia w OIT" - to brzmi zastraszająco. Określenie "dla
zapewnienia komfortu opieki" też nie oddaje tego o co
nam chodzi. Podobnie jak używanie określenie "stan
terminalny" - w powszechnej świadomości to każdy
pacjent wysyłany do OIT jest już "terminalny". A
"leczenie uporczywe", czy jest to określenie adekwatne
do sytuacji w OIT, gdzie pacjent jest w głębokiej
analgosedacji i nie chodzi o jego cierpienie ale o
zasadność stosowanego postępowania. To tylko
wierzchołek góry lodowej problemów z którymi trzeba się
zmierzyć ale sytuacja dojrzała do podjęcia działań
AK


Slide 86

 GRUPA ROBOCZA DO SPRAW
OPRACOWANIA WYTYCZNYCH
POSTĘPOWANIA U PACJENTÓW
UMIERAJĄCYCH W ODDZIAŁACH
INTENSYWNEJ TERAPII (OIT)
 Uzasadnienie i cel powołania Grupy Roboczej.
 Grupa zostaje powołana z początkiem roku 2014
z inicjatywy Konsultantów Krajowych w dziedzinie
Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz
Intensywnej Terapii. Skład osobowy grupy będzie
poszerzany w miarę postępu prac, na podstawie
zaproszenia.


Slide 87

Celem prac Grupy jest przygotowanie założeń dla
opracowania wspólnego stanowiska Konsultantów
i Towarzystw Naukowych dotyczącego procedur
postępowania u pacjentów umierających w OIT w
zakresie zapewnienia optymalnej jakości życia
oraz ograniczenia lub zaprzestania intensywnego
leczenia, które w aktualnej ocenie klinicznej a
także w świetle obowiązujących zapisów
Kodeksu Etyki Lekarskiej jest nieskuteczne i nie
służy interesowi pacjenta.


Slide 88

 Wstępne ustalenia Grupy Roboczej zostaną
przedstawione Zarządowi Polskiego
Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii
i Polskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii
Interdyscyplinarnej dla opracowania i publikacji
wytycznych postępowania w OIT i wprowadzenia
ich do praktyki lekarskiej


Slide 89

 Przedmiotem pracy grupy są:
 •Ustalenie nazewnictwa oraz właściwych
zakresów pojęciowych odnoszących się do
praktyki lekarzy OIT u umierających pacjentów, w
wymiarze medycznym, etyczno-moralnym i
prawnym Istotą wypracowania terminologii
specjalistycznej powinna być: neutralność etyczna
i kulturowa, pozbawiona obciążeń dyskursu
społecznego, politycznego i wyznaniowego.


Slide 90

 •Opracowanie procedur postępowania w obliczu
ograniczenia lub wstrzymania terapii daremnej
(nieskutecznej/niewskazanej/nieproporcjonalnej,
uporczywej, daremnej)
 •Publikacja i popularyzacja algorytmów
postępowania opartych na procedurach zawartych
w uznanych wytycznych i standardach z
uwzględnieniem rozwoju technologii metod
postępowania terapeutycznego podtrzymującego
życie


Slide 91

 •Wsparcie działań legislacyjnych zmierzających
do zmian w przepisach prawa pozwalających na
ich dostosowanie do warunków funkcjonowania
Oddziałów Intensywnej Terapii w świetle
obowiązujących standardów postępowania
opartych na specyficznych i właściwych tylko dla
tych oddziałów metod postępowania
terapeutycznego.


Slide 92

 Potencjalny zakres zmian organizacyjnych
 1. Zmiany na poziomie Konsultantów Krajowych zalecenia
 2.Zmiany na poziomie Towarzystw Naukowych wytyczne
 3. Zmiany na poziomie Ministerstwa Zdrowia aktualizacja rozporządzenia MZ
 4. Zmiany na poziomie parlamentarnym nowelizacja Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza
dentysty


Slide 93

 Zakres prac Grupy Roboczej .
 1.Powołanie Zespołu Zadaniowego (4-6 osób)
 2.Powołanie pełnej Grupy Roboczej (Poszerzenie
Zespołu Zadaniowego o autorytety prawa, etyki i
medycyny w celu wydania opinii wiążącej w
zależności od potrzeby uzupełnienia wiedzy, która dla
Zespołu Zadaniowego jest niewystarczająca)
 3.Przedstawienie zaleceń Grupy Roboczej dla
wprowadzenia wytycznych Towarzystw Naukowych i
Konsultantów oraz aktualizacji rozporządzenia
Ministra Zdrowia z 20 grudnia 2012r.wraz z
wyjaśnieniem Ministrowi Zdrowia zagadnień, które
mają kluczowe znaczenie dla dalszego rozwoju
Intensywnej Terapii prowadzonej z korzyścią dla
chorych.


Slide 94

 Harmonogram prac Grupy Roboczej .
 1.Listopad - grudzień 2013 –Powołanie Zespołu
Zadaniowego - opracowanie założeń wstępnych
projektu
 2.Styczeń - luty 2014 –Powołanie pełnego składu
Grupy Roboczej dyskusja nad formą i treścią zaleceń
(stanowiska, wytycznych)
 3.Maj 2014 –Opracowanie gotowej treści zaleceń
Grupy Roboczej
 4.Czerwiec 2014 –Przedstawienie publiczne zaleceń i
środowiskowa dyskusja w trakcie konferencji
naukowej Książ 2014
 5.Wrzesień 2014 –Ogłoszenie i publikacja zaleceń
jako wytyczne/standardy na Kongresie PTAiIT


Slide 95


Slide 96


Slide 97

 ICU Comfort Care guidelines-UK i Irlandia


Slide 98

Kryteria Przyjęć do OAiIT (Polska)
nie do OIT, nie do OIOM itp.


Slide 99

1. Ratowanie i podtrzymywanie czynności organizmu u
ciężko chorych dla zapewnienia im należnej jakości życia.
2. Zapewnienie specjalistycznej opieki i rehabilitacji
wymagających intensywnych metod postępowania u
chorych powracających do zdrowia po ciężkiej chorobie
operacji lub urazie.
3. Zapewnienie opieki nad chorymi oddziałów intensywnej
terapii, u których wymiar choroby nie pozwala na
wyleczenie, - tak aby uwolnić ich od cierpienia i zapewnić
pełen komfort zarówno chorym jak zarówno ich rodzinom.


Slide 100

U podstawy każdego przyjęcia do oddziału OIT
musi leżeć uwzględnienie takich czynników jak:
1. Wyrażane zawczasu przez pacjenta życzenia lub
sprzeciwu co do stosowania u niego terapii
podtrzymującej życie.
2. Współistniejące schorzenia oraz stopień wydolności
organizmu w okresie poprzedzającym wystąpienie
aktualnego pogorszenia stanu pacjenta.
3. Stopień zaawansowania choroby i potencjalną jej
odwracalność.


Slide 101


Slide 102

Dziękuję za uwagę


Slide 103

Ambulatory lung assist


Slide 104

Pytacie Państwo o granice
intensywnej terapii?


Slide 105

Czy terapia ukierunkowana na cele
i wielonarządowa terapia wspomagająca (MOST)
może nas zwolnić z myślenia?
GRANICE INTENSYWNEJ TERAPII


Slide 106

Co to jest myślenie? Co to jest
rozumowanie?
 MYŚLENIE – w znaczeniu szerszym
wszelki przebieg świadomych procesów
psychicznych; w węższym znaczeniu
myślenie rozumiane jest jako aktywny
proces poznawczy.
 ROZUM OWANIE – złożona czynność
myślowa polegająca na wprowadzaniu
nowych sądów (zdań) z przesłanek, tj.
sądów (zdań) stanowiących punkt wyjścia
rozumowania.
Źródło: Popularna encyklopedia powszechna, Oficyna Wydawnicza Fogra,
Kraków 2001


Slide 107

GDT (Goal-directed therapy)
 GDT określa terapię mającą na celu
osiągnięcie zdefiniowanych wcześniej
punktów końcowych terapii, co ma skutkować
zmniejszeniem chorobowości i śmiertelności
 Opisuje ona taki rodzaj postępowania, w
którym pomiar rzutu serca służy jako ważna
wskazówka dla prowadzenia terapii dożylnej i
inotropowej w celu optymalizacji perfuzji
narządów i komórek.


Slide 108

GDT (Goal-directed therapy)









Składowe GDT
GDFT – goal-directed fluid therapy
GDHF – goal-directed hemodynamic therapy
GDNT – goal-directed nutrition therapy
GDAMT – goal-directed anti-microbe therapy
GDST – goal-directed surviving therapy
GDHT – goal-directed human therapy
EGDT – early goal-directed therapy


Slide 109

… a więc, jest
dobrze?

Redukcja
śmiertelności o
16%!


Slide 110


Slide 111

ScvO2 saturacja krwi w żyle głównej
górnej
 norma: 70-80%
 wartości niskie odzwierciedlają nieadekwatne w
stosunku do zapotrzebowania dostarczanie tlenu
do narządów.

 jednak pomiar ScvO2 sam w sobie nie informuje o
przyczynie nieadekwatnej dostawy tlenu (DO2↓,
VO2↑ lub obie) , a co za tym idzie nie dostarcza
danych co do wdrożenia właściwej terapii


Slide 112

… ale co z wartościami prawidłowymi lub nawet podwyższonymi, u
pacjenta z klinicznymi objawami ciężkiej sepsy?

Zwłaszcza,że …

WNIOSKI: częstość incydentów niskich
wartości ScvO2 u pacjentów przyjętych
do oddziałów intensywnej terapii jest
niska, zwłaszcza w przypadku ciężkiej
sepsy/wstrząsu septycznego.

… a więc, jest
dobrze?


Slide 113

Nie!!!, normalny poziom ScvO2 nie wyklucza
hipoksji tkankowej!

Co więcej…

… poziom powyżej
90% wiąże się ze
zwiększoną
śmiertelnością!


Slide 114

A

dlaczego
…

… gdyż fundamentalne
procesy przebiegają w
mikrokrążeniu i
wewnątrzkomórkowo!


Slide 115

mleczany


Slide 116

OCŻ
… sugeruje podaż płynów do osiągnięcia
wartości OCŻ 8-12 mmHg (do 15 mmHg
przy mechanicznej wentylacji), ale…

… nie ma rekomendacji, kiedy należy
przerwać lub zredukować ilość
podawanych płynów. Poza tym …

Wykazano słabą korelację pomiędzy objętością krwi krążącej a
OCŻ, jak również brak możliwości przewidzenia reakcji
hemodynamicznej na zmiany OCŻ po obciążeniu płynami.


Slide 117

… a, co więcej…

!

… albo…

Wykazano, iż płynoterapia restrykcyjna,
w porównaniu do liberalnej
poprawiła funkcję płuc, skróciła
czas mechanicznej wentylacji oraz
pobytu w OIT. Zaznaczył się
również trend w kierunku
zmniejszenia śmiertelności


Slide 118

Postępowanie wg
wytycznych
(EGDT), cele
osiągnięte, a
jednak nie
wszystko jest w
porządku!

Parametry hemodynamiczne w
chwili przyjęcia do OIT:
- PCCI: 2,26 l/min/m2 (3-5)
- SVRI: 1732 dyn·s·cm-5·m2 (1970 - 2390)
- ELWI: 11 ml/kg (3-7)
- GEDI: 1162 ml/m2 (680-800)
- DO2I: 256 ml/min/m2 (400-650)
- VO2I: 33 ml/min/m2 (125-175)

… a do tego mleczany
4,76 mmol/l
…i wlew noradrenaliny
w dawce 0,23 μg/kg/min
(wzrost ciśnienia!,
ale co z rzutem
serca?)


Slide 119

ELWI: 11 ml/kg (3-7)
… a przecież…


Slide 120

A dlaczego?

Ponieważ każdy pacjent jest inny? (wiek,
choroby towarzyszące, miejsce infekcji,
patogen)

Postuluje się, iż badanie E. Riversa objęło populację chorych o gorszym
statusie socjoekonomicznym, co spowodowało: późniejsze przyjęcie do
szpitala (ubezpieczenie!), z przewlekłymi chorobami współistniejącymi
(zaniedbanymi!), w znacznym odsetku (40%) nadużywających alkoholu,
czyli znajdowali się oni w gorszym stanie!


Slide 121

Ponieważ różny jest etap rozwoju sepsy ? (przyjęty
z domu lub innego oddziału/szpitala,
niewydolność jednego/wielu narządów)


Slide 122

Ponieważ różne czynniki patofizjologiczne
odgrywają przewodnią rolę w konkretnym
przypadku?


Slide 123

BMJ. 2000 Dec 16;321(7275):1493. Review.

Michael K Urban: Is Regional Anesthesia Superior to General
Anesthesia for Hip Surgery? Chapter 42: 267-269. Flaischer
LA:Evidence-based practice of anesthesiology, Saunders 2004


Slide 124

A…
Perioperative management of
clopidogrel therapy: the effects on inhospital cardiac morbidity in older
patients with hip fractures.
Collyer TC, Reynolds HS, Truyens E, Kilshaw L, Corcoran T
Br J Anaesth, 2011 Sep 23

Przedział czasu od odstawienia
klopidogrelu w okresie
okołooperacyjnym, związany jest z
częstszym występowaniem ostrego
zespołu wieńcowego.


Slide 125

Wytyczne mówią, iż…

„W przypadku stosowania preparatów hamujących
agregację płytek (tyklopidyna, klopidogrel) blokada
zewnątrzoponowa lub podpajęczynówkowa może być
wykonana, pod warunkiem że odstawione zostaną te
preparaty: tyklopidyna – 14 dni, a klopidogrel – 7 dni
przed wykonaniem blokady.”


Slide 126

…a kardiologa czasem trudno przekonać,
iż „jakieś tam nogi” mogą być
ważniejsze , gdy serce cierpi.

˂
…wątpliwości
?


Slide 127

A co, gdy wytyczne (cele) się
wykluczają?!


Slide 128

ALPY, ponieważ…


Slide 129

… może być jeszcze trudniej…

ALI/ARDS

Obrzęk mózgu np. po
ciężkim urazie
gdyż…


Slide 130

ALI/ARDS
Permisywna hiperkapnia

Zgoda wymuszonaz niemocy

Obrzęk mózgu np. po
ciężkim urazie

Hiperkapnia jednym z czynników wtórnego
uszkodzenia mózgu
Hiperwentylacja jednym z elementów
leczenia .


Slide 131

Co zatem
robić?
GDST- Goal-Directed Surviving Therapy
GDHT- Goal-Directed Human Therapy


Slide 132

Extracorporeal CO2 Removal-A Way To
achive Ultraprotective Mechanical
Ventilation and Lung Support: The Missing
Piece of Multiple Organ Support Therapy
Silvia Gramaticopolo, Alexandra Chronopoulos, Pasquale Piccinni,
Federico Nalesso, Alesandra Brendolan, Monica Zanella, Dinna N
Cruz, Claudio Ronco

Contrib Nephrol.2010;165:174-84.Epub 2010 Apr 20.


Slide 133

A może skuteczne okaże się
„niekonwencjonalne” wykorzystanie
dostępnych technik?
Pod koniec lat siedemdziesiątych Kramer i wsp.
opisali użycie ciągłej tętniczo-żylnej hemofiltracji
(CAVH –continuous arteriovenous
haemofiltration) u krytycznie chorych z ostrą
niewydolnością nerek


Slide 134

J Donald Hill MD and Maury Bramson BME, Santa
Barbara, Ca, 1971. (Courtesy of Robert Bartlett, MD)

First successful ECLS patient, 1971


Slide 135

Cardiac failure post-Mustard atrial
baffle, 1972. (Courtesy of Robert
Bartlett, MD)

First cardiac ECMO survivor, 1972
Cardiac failure post-Mustard atrial baffle, 1972.
(Courtesy of Robert Bartlett, MD)


Slide 136

First neonatal ECMO survivor, 1975

Esperanze, age 1 day, 1972. (Courtesy of Robert
Bartlett, MD)


Slide 137

Artificial Lungs Symposium Copenhagen 1975


Slide 138

ECLS History: Techniques
Respiratory Support Venoarterial via neck
Venovenous access via neck or groin
Arteriovenous access for CO2 removal
(AVCO2R)
ECLS ManagementDedicated ECLS
specialists
ECLS-trained bedside nurses
Routine ICU procedure


Slide 139

Ambulatory lung assist


Slide 140

Ambulatory lung assist


Slide 141

Life Support Research Lessons from ECMO 19602011
Prolonged extracorporeal circulation:is possible with
minimal complications
is life saving in severe heart and lung failure
allows study of vital organ failure, redefining
“irreversible”
Heart, lung, kidney “rest” with mechanical support
is better than extremes of other management
Critical Care grew into a hospital, nursing, and medical
specialty.
A generation of professionals has a better understanding
of critical care pathophysiology
Courtesy of Robert Bartlett, MD


Slide 142

Extracorporeal Life Support
Organization
Established in 1989
Outgrowth of a study group contributing
to a registry of cases starting in 1984
Focus on collection and sharing of data
and experiencesFormal support of the
Registry as an ELSO function
Annual meeting in Ann Arbor
Fostered a rich collaboration among the
majority of centers performing
ECLS.Surgeons, neonatologists, nurses,
perfusionists, respiratory therapists,
biomedical engineers


Slide 143


Slide 144


Slide 145

…a zatem


Slide 146

CRRT
 Zaproponowano jako nową formę krążenia
pozaustrojowego dla chorych w stanie
krytycznym w celu:
 Leczenia hiperkatabolizmu
 Leczenia dodatniego bilansu płynów
 Stabilizacji układu krążenia
 Globalnego oczyszczania ustroju?


Bellomo R., Ronco C. The changing pattern of acute renal .Nephrology 1996;2:149-54


Slide 147

CRRT

Indications and criteria
for initiating renal
replacement therapy in
intensive care unit.
Bellomo R, Ronco C
Kidney Int 1998;53:S106-109


Slide 148

postuluje się


Slide 149

Filozofia wdrożenia CRRT w MODS
 Wiedza z zakresu biologii molekularnej











LPS
Lipopeptydy
DNA patogenów
Glican
Cytokiny
Fosfolipaza A2
PAF
Prostanoidy
Dopełniacz C3a, C5a i INNE!!!
Aktywatory patologicznych ścieżek ustrojowych


Slide 150

Myśleć trzeba, gdyż cele terapii się zmieniają!!!


Slide 151

Autorzy w konkluzji stwierdzili, iż intensywna insulinoterapia,
celem utrzymania poziomu glikemii poniżej 110 mg/dl
zmniejsza śmiertelność i chorobowość wśród pacjentów w
stanie ciężkim w oddziałach intensywnej terapii.


Slide 152

Wyniki badania spowodowały powstanie licznych
protokołów postępowania dotyczących
utrzymywania poziomu glikemii , w zakresie
zalecanym przez autorów, które obowiązują do
dnia dzisiejszego , ale…


Slide 153


Slide 154

W tym dużym (ponad 6000 chorych), międzynarodowym,
randomizowanym badaniu stwierdzono, że postępowanie
mające na celu intensywną kontrolę poziomu glikemii
zwiększyło śmiertelność wśród dorosłych pacjentów
oddziałów intensywnej terapii:

utrzymywanie poziomu glukozy poniżej
180 mg/dl skutkowało mniejszą
śmiertelnością, niż restrykcyjne
utrzymywanie poziomu glukozy w
przedziale 81-108 mg/dl


Slide 155

Jedyną istotną różnicą pomiędzy
obiema grupami chorych była
częstość wystąpienia ciężkiej
hipoglikemii (poniżej 40 mg/dl [2,2
mmol/l]):
206 (6,8%) vs. 16 (0,5%)
Jakie zatem skutki to przyniesie?
Potrzebę zmian wdrożonych protokołów
postępowania.

Ale…


Slide 156

… czy będzie to skutkować równoczesną
zmianą przyzwyczajeń?


Slide 157

Pytanie testowe:
czy zastosowanie β-blokerów w okresie okołooperacyjnym, u
pacjentów z grupy ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych ,
poddanych zabiegom nie-kardiochirurgicznym zmniejsza
śmiertelność/chorobowość?


Slide 158

Odpowiedź:
TAK!

Ale…


Slide 159

Lancet 2008;371:1839-47

WYNIKI: Poddano badaniu ponad 8000
chorych. W grupie pacjentów otrzymujących
metoprolol odnotowano mniej zawałów
mięśnia sercowego. 176 (4,2%) vs. 239
(5,7%)
czyli nic nowego, ale…


Slide 160

… w grupie chorych, którzy otrzymywali
metoprolol odnotowano większą śmiertelność
129 (3,1%) vs. 97 (2,3%)
oraz większą liczbę udarów mózgu!!! ( z czego
więcej niedokrwiennych)
41 (1%) vs. 19 (0,5%)


Slide 161

Wyniki badania POISE sugerują, iż na każde 1000
pacjentów ( z ryzykiem sercowo-naczyniowym
poddanych operacjom nie-kardiochirurgicznym),
którym podano metoprolol w okresie
okołooperacyjnym:
zapobiegnie to wystąpieniu 15 zawałów serca
oraz wystąpieniu 7 klinicznie istotnych migotań
przedsionków, ale
spowoduje dodatkowych 8 zgonów
wywoła 5 udarów mózgu
wywoła wystąpienie 53 klinicznie istotnych
hipotensji tętniczych
wywoła wystąpienie 42 klinicznie istotnych
bradykardii


Slide 162

Postępować zgodnie z wytycznymi ale

MYŚLEĆ

niestety trzeba


Slide 163

CRRT = EVLW
 CRRT nie = leczenie nerkozastępcze!!!


Slide 164

Pytacie Państwo o granice
intensywnej terapii?


Slide 165


Slide 166


Slide 167


Slide 168


Slide 169


Slide 170


Slide 171


Slide 172


Slide 173


Slide 174


Slide 175


Slide 176


Slide 177


Slide 178


Slide 179


Slide 180


Slide 181


Slide 182


Slide 183


Slide 184


Slide 185


Slide 186


Slide 187

Dziękuję za uwagę i zapewniam….
„Jeszcze będzie przepięknie jeszcze będzie normalnie”

T. Lipiński i Tilt


Slide 188

Błędy Medyczne

Szpital – może się zdarzyć
wszędzie na świecie
 Przypadek nr 1 – dorosły mężczyzna #
 „muszę stwierdzić, że przebywanie w szpitalu jest oszołamiająco
niebezpieczne z tytułu popełniania tutaj błędów medycznych”
 Przypadek nr 2 – dorosły mężczyzna #
 „ wiem coś o tym, najlepszym dowodem jest wykonana u mnie w
ubiegłym tygodniu histerctomia”


Paul Barach MD. Department of Anesthesiology. Massachusetts General Hospital and Harvard
School of Medicine, 2005


Slide 189

Błędy Medyczne

 - Miliony procedur zabiegowych wykonuje się
na świecie w czasie jednego dnia
 - Ich złożoność przynosi setki tysięcy błędów
medycznych
 - Błędy te kosztują miliardy,
w skali roku biliony dolarów


Slide 190

Nowoczesne procedury medyczne

 - kompleksowość
 - wysokie koszty

 Zwielokrotnione ryzyko i
niebezpieczeństwo


Slide 191

Sala Operacyjna i Intensywna Terapia

 - dwa ekosystemy bardzo podatne na wypadki
wynikające z ich wielodyscyplinarności


Slide 192

Współcześnie nazwane „mikrosystemami”

 - obcują w nich „ zespoły ludzkie”
zdominowane nastawieniem na świadczenie
usług medycznych w zakresie własnej
specjalności,
 nie zawsze rozumiejąc te świadczenia jako
jedną ze składowych procesu leczniczego


Leape LL i wsp. N Eng J Med. 1991;34


Slide 193

„Health care is a risky busines”


Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To er is
human: building a safer health system. Wshington DC: National Academy
Press 1999

 Błędy medyczne raportowano przed
Hipokratesem
 Pojęcie „niekorzystnych wydarzeń” (adverse
events) w opiece zdrowotnej funkcjonuje w
publicznej debacie od 1996 roku


Slide 194


Slide 195

W roku 1999 w USA….

 44 tyś. – 98 tyś. zgonów / rok wynikało z błędów
popełnionych w szpitalach
 200 x większe ryzyko zgonu niż w ruchu ulicznym
 200 x większe ryzyko niż w przemyśle chemicznym
lub lotnictwie cywilnym



Baker SP i wsp. New York Oxford Univ. Press 1992
Andrews LB i wsp. Lancet 1997; 349


Slide 196

Sukces mikrosystemu zależy od 10
składowych







1. liderzy
2. System organizacyjny i jego wspomaganie
3. Ustawiczna nauka i trening
4. Współzależność
5. Zorientowanie się na chorego


Slide 197






6. Technologia, a czynnik ludzki
7. Analiza wyników pracy
8. Procedury ulepszeń
9. System powiadamiania

10. Personel – szczególny dobór
 11. Określić podmiot
 12. Czy to jest chory czy to jest NFZ?


Slide 198

Błąd Medyczny,
Człowiek i ograniczenia z tego wynikające
 - do połowy lat 80-tych w medycynie na
omawianym polu nie działo się nic
 - lotnictwo, drogi samochodowe, drogi
kolejowe, elektrownie jądrowe, technologie
chemiczne – śledzenie zdarzeń krytycznych
było rozwinięte przez dekady



Sagan SD. The limits of safety: organizations: accidents and
nucear weapon. Princton, NJ: Princeton Uiversity Press 1994
Rasmussen J. The role of error in organizing behavior.
Ergonomics 1990;33:1185


Slide 199

Błąd Medyczny,
Człowiek i ograniczenia z tego wynikające
 - „wypadki medyczne” w latach 80-tych stały
się pożywką dla mediów i dla prawników.



Turner BA. i wsp. Man-made disasters. London; Butterworth and Heinemann,
1997
Reason J. Human errors New York: Cambridge University Press 1990


Slide 200

Zwykły żółty ser….


Slide 201

Model Reson J. (Swiss cheese)


Slide 202

Model Reson J. (Swiss cheese)
PKB

Środki na
szkolenie

kapnometr

kadra

Akt prawny np.
standardy
anestezjologiczne

Brak leku

Chory
ale
żywy

zgon

NFZ
cena

Konflikt
interesu

Dyrektor: P-K=0


Slide 203


Slide 204


Slide 205

Heinreich HW. Industrial accident
prevention, NY and London 1941

W przybliżeniu
1
katastrofa

W przybliżeniu 100
„o mały włos”

W przybliżeniu 1,000
Niebezpieczne warunki


Slide 206

A więc może jakość świadczeń????


Slide 207

A więc może jakość świadczeń???

 Badano niezależnie jakość CPR. Ucisk klatki
piersiowej nie był wykonywany przez co najmniej
połowę czasu resuscytacji (na zewnątrz szpitala)
 (wewnątrz szpitala) większość czynności związanych
CPR nie była zgodna z wytycznymi-wykonywali je
specjaliści !!!!


Abella BS i wsp. JAMA 2005;293 (3) 305-310


Slide 208

A więc może jakość świadczeń???

 44,000 – 98,000 Amerykanów umiera z powodu
błędów medycznych w roku
 - przyczyny główne: chirurgiczno-anestezjologiczne
 - mniejsza liczba Amerykanów umiera z powodu raka
piersi, AIDS, lub wypadków samochodowych
 - 2% hospitalizacji – działania uboczne leków
 - 7% hospitalizacji błędne przepisanie leku
 - całkowity koszt leczenia błędów 8,5-29 bilionów $


Slide 209


Slide 210


Slide 211


Slide 212

Definicja błędu medycznego

 - jest on powodem niepowodzenia w zaplanowanej
czynności lub użyciem niewłaściwego planu do
osiągnięcia celu. Błąd może składać się z problemu
praktycznego, wynikać z zastosowanego produktu
oraz systemu





- może być mniejszy większy
- administracyjny lub kliniczny
- ale ma wpływ na chorego
- wpływa na proces leczniczy, niekoniecznie wyleczenie


Slide 213

Częstość występowania błędów







- błąd w zleceniach 5/1000
- błąd przeoczenia 3/1000
- błąd prosty arytmetyczny 3/100
- błąd w sprawdzeniu listy zadań 1/10
- błąd spowodowany dużym stresem 25/100



Park K. Human Error; New York, John Wiley&Son 1997


Slide 214


Slide 215


Slide 216


Slide 217


Slide 218

 Czy może w następnym przeźroczu jest
jakiś błąd?


Slide 219


Slide 220

Błąd a zmęczenie?


Slide 221


Slide 222

Błąd w komunikacji albo braku
komunikacji


Slide 223


Slide 224


Slide 225

Chorzy to także ludzie więc wiedzą, że ludzie
są omylni (instynkt samozachowawczy)


Slide 226


Slide 227

Niewłaściwa strona operowana









Mężczyzna lat 45 (operacja lewego przedramienia)
- poniedziałek rano
- wpisany do księgi zabiegowej
- założono dostęp dożylny do LKG
- prawe przedramię przygotowane do zabiegu
- chory i rezydent potwierdzają stronę operacji
- anestezjolog wykonuje blokadę splotu ramiennego
po stronie prawej


Slide 228

Okoliczności towarzyszące








- pielęgniarka wynajęta z zewnątrz
- chory się spóźnił, ale VIP
- chirurg się spóźnił
- 3 studentów na sali
- nie zamarkowano strony operowanej
- rezydent podał samodzielnie sedację iv.


Slide 229

Gdzie popełniono błąd, gdzie był zespół?
 - personel











- nadzorujący chirurg
- anestezjolog
- pielęgniarka
- 3 studentów
- rezydent
- chory
- brak modelu mentalnego
- brak komunikacji
- brak nadzoru



Paul Barach CME in Anesthesiology 2007


Slide 230


Slide 231


Slide 232


Slide 233


Slide 234


Slide 235


Slide 236


Slide 237


Slide 238


Slide 239


Slide 240


Slide 241

Wnioski

 „Bezpieczeństwo nie jest najwyższym możliwym do
osiągnięcia priorytetem”
 „Bezpieczeństwo jest tylko warunkiem wstępnym do
uzyskania sukcesu leczniczego”
 Paul Barach 2007