Waldemar Machała Robert Brzozowski Richard Mayers Ranny żołnierz z raną postrzałową szyi i klatki piersiowej (przestrzał). Analiza czynności z zakresu medycyny ratunkowej, anestezjologii I intensywnej terapii. Klinika.
Download ReportTranscript Waldemar Machała Robert Brzozowski Richard Mayers Ranny żołnierz z raną postrzałową szyi i klatki piersiowej (przestrzał). Analiza czynności z zakresu medycyny ratunkowej, anestezjologii I intensywnej terapii. Klinika.
Slide 1
Waldemar Machała
Robert Brzozowski
Richard Mayers
Ranny żołnierz z raną postrzałową szyi i klatki piersiowej
(przestrzał).
Analiza czynności z zakresu medycyny ratunkowej,
anestezjologii I intensywnej terapii.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Zakład Medycyny Pola Walki
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej,
Metabolicznej i Torakochirurgii
Slide 2
Czynności anestezjologa w Trauma Room
29 letni mężczyzna: JT.
Wzrost: ok. 185 cm.
Masa ciała: ok. 90 kg.
BMI: 26,3 kg/m2.
Okoliczności - w Trauma Room: 1015:
Zwiadowca – poruszał się pochylony do przodu.
Rana postrzałowa – wlot (I strefa szyi).
Rana wylotowa – okolica międzyłopatkowa lewa.
okoliczności urazu
Slide 3
Czynności anestezjologa w Trauma Room
stan ogólny
Przytomny (GCS: 12 pkt, tj. 3/4; 5/6; 4/5).
Ustawienie gałek ocznych w skojarzonym spojrzeniu w lewo (w stronę postrzału) z anizokorią (L>P):
Ucisk pnia współczulnego po stronie lewej, przez obrzęk?
Ciśnienie tętnicze krwi (NiBP): 100/90 obniżenie do 60/10.
Tętno: 140/min., podwyższenie do 159/min.
Niewydolny oddechowo (SpO2: 70%).
Rozpoznanie wstępne:
Rana postrzałowa szyi i klatki piersiowej.
Wstrząs urazowy i hipowolemiczny.
Slide 4
Czynności anestezjologa w Trauma Room
obawy lekarza ratunkowego
Trzy strefy szyi:
III. Od podstawy czaski do kąta żuchwy.
II. Od kąta żuchwy do chrząstki pierścieniowatej.
I. Od chrząstki pierścieniowatej do rękojeści mostka .
Slide 5
Czynności anestezjologa w Trauma Room
III.
II.
I. …
obawy lekarza ratunkowego
Slide 6
Czynności anestezjologa w Trauma Room
obawy lekarza ratunkowego
Slide 7
Czynności anestezjologa w Trauma Room
Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min.
Badanie kliniczne.
Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR, SpO2, NiBP).
Dostęp dożylny – 2 x 2,1 mm (kończyny górne).
Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia, badanie biochemiczne,
gazometria.
Przetaczanie płynów:
1000 ml Sol. Ringeri.
500 ml. 6% HAES.
Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym.
FAST.
Farmakoterapia:
Fentanyl: 0,4 mg – w dawkach frakcjonowanych.
Propofol: 150 mg (bolus) + WCIV: 3-4 mg/kg/godz.
Chlorsuccilin: 150 mg + Rokuronium: 50 mg.
Intubacja ustno-tchawicza rurką nr 8,5 + wentylaja respiratorem techn. A/C.
Sonda żołądkowa (nos).
Drenaż jamy opłucnowej.
Cewnikowanie pęcherza moczowego.
Trauma Room - postępowanie
Slide 8
Czynności anestezjologa w Trauma Room
Trauma Room - torakopunkcja
Slide 9
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
Tryb ratunkowy.
Skład zespołu operacyjnego:
Specjalista chirurgii - torakochirurg.
2 specjalistów chirurgii.
Początek operacji: 1020.
Koniec operacji: 1330.
Stan fizyczny chorego, wg ASA: IE.
NiBP: 100/50.
HR: 80/min.
kwalifikacja operacyjna
Slide 10
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
Znieczulenie ogólne dotchawicze:
Tlen + powietrze (FiO2: 0,4) + izofluran: 1,5 %/obj. – sen.
Fentanyl – analgezja.
Rokuronium – zwiotczenie mięśni.
Monitorowanie:
Elektrokardiogram (EKG).
Wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2): 94-99%
Częstość pracy serca (HR): 60-85/min.
Ciśnienie tętnicze krwi oznaczane techn. nieinwazyjną
(NiBP); MAP: powyżej 55 mm Hg.
Głębokość snu (BIS): 40-55.
Diureza: ok. 100 ml/ 2 godz. (MAŁO!!!).
Skład zespołu anestezjologicznego:
2 lekarzy.
1 pielęgniarka.
znieczulenie
Slide 11
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
Dostępy naczyniowe:
Obwodowe dożylne (wszystkie kończyny): 4 x 2,1 mm.
Dotętniczy (t. promieniowa lewa); rozpoczęto
monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi techn.
inwazyjną.
Przetoczone płyny:
Krew świeża pełna (WBB): 4 jedn.
Koncentrat krwinek czerwonych (RBCP): 2 jedn.
Osocze świeżo mrożone (FFP): 2 jedn.
6% HAES: 500 ml.
znieczulenie
Slide 12
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
po zakończeniu znieczulenia
Dostępy naczyniowe:
Centralny – 3 światłowy do żyły podobojczykowej lewej.
KANON: Haniulę do żyły centralnej należy wprowadzać ZAWSZE po stronie, po której rozpoznano odmę opłucnową
(ATLS).
Slide 13
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
zagrożenia (tamponada serca)
Perikariopunkcja:
A. Techniką Rehna.
B. Techniką Cushmanna.
Slide 14
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
zagrożenia (zespół zmiażdżenia)
Slide 15
Czynności anestezjologa w OIT
farmakoterapia i respiroterapia
Wentylacja respiratorem: FiO2: 0,4; VT: 650 ml; RR: 10/min., SiMV.
Sedacja: WCIV – propofol: 3-4 mg/kg/godz.
Uśmierzenie bólu: WCIV – morfina: 2-3 mg/godz.
20% Mannitol: 50 ml – co 6 godz. przez 30 min.
10 mg Furosemidu: 30 min. po zakończeniu przetoczenia Mannitolu.
Nootropil (piracetam): 12,0.
Biotraxon 0,5 co 8 godz.
Metronidazol: 0,5 co 8 godz.
Wlewy dożylne:
10% Glukoza 500 ml + 20 j. Insuliny + 1,5 KCl (20 mmol) – uwaga na insuliny inne, niż ludzkie!!! – 100 ml/godz.
Sterofundin: 500 ml – 50 ml/godz.
Slide 16
Wyniki badań dodatkowych
morfologia
10:17
12:01
13:20
15:23
Hct
44
38
36
34,4
Hgb
15
12
13
12,4
RBC
4,03
3,89
WBC
21,08
15,54
PŁT
255
224
Slide 17
Wyniki badań dodatkowych
biochemia
10:17
12:01
13:20
15:23
Na+
140
140
139
140
K+
3,4
4,5
5
3,8
iCa
1,15
1,08
1,28
1,27
Glu
182
138
144
149
Mocznik
36,8
Kreatynina
0,98
CK
2365
PT/INR
ACT
13,6/ 1,1
12,6/ 1,1
12,5/ 1,0
88
Slide 18
Wyniki badań dodatkowych
gazometria
10:17
12:01
15:23
pH
7,445
7,31
7,389
pCO2
27,4
41
44,3
pO2
53
80
98
BE
-5
-2
2
Slide 19
Czynności anestezjologa w OIT
zakończenie terapii
Czas leczenia w OIT: 5,5 godz.
Rokowanie: pomyślne.
Transport MedEvac
(UH
60Q – Black-Hawk) z FOB Ghazni
do Bagram.
Transport lotniczy (C-17 Globemaster) z Bagram do Ramstein (20 godz. po
doznanym urazie).
48 godz. po urazie:
Rozintubowany.
Przytomny, wydolny oddechowo i krążeniowo.
Niewielki niedowład kgl (splot ramienny?)
Slide 20
Uwagi
Chory po operacji – znajdujący się w stanie zagrożenia życia (także oczekujący na transport) musi być leczony w OIT:
Optymalizacja leczenia (1 lekarz i 2 pielęgniarki – nawet na 4 chorych).
Zapewnienie opieki lekarza specjalisty z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii.
Ciągłe i jednolite leczenie.
Chory po operacji znajdujący się w stanie zagrożenia życia nie może być leczony w Trauma Room:
Nieodpowiednie miejsce – służy do ratowania, a nie do leczenia.
Brak warunków.
Brak osoby odpowiedzialnej za leczenie (Team Leader? Zatem, jeżeli czterech rannych – to czterech lekarzy
odpowiedzialnych za leczenie???).
Narażenie potencjalnych poszkodowanych na ciężki uszczerbek na zdrowiu, lub zagrożenie życia z powodu
braku miejsc, zajętych przez chorych, którzy w Trauma Room nie powinni być leczeni.
Nie zapewnia odpowiednich warunków epidemiologicznych i czysto ludzkich.
Slide 21
Waldemar Machała
Robert Brzozowski
Richard Mayers
Ranny żołnierz z raną postrzałową szyi i klatki piersiowej
(przestrzał).
Analiza czynności z zakresu medycyny ratunkowej,
anestezjologii I intensywnej terapii.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Zakład Medycyny Pola Walki
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej,
Metabolicznej i Torakochirurgii
Slide 2
Czynności anestezjologa w Trauma Room
29 letni mężczyzna: JT.
Wzrost: ok. 185 cm.
Masa ciała: ok. 90 kg.
BMI: 26,3 kg/m2.
Okoliczności - w Trauma Room: 1015:
Zwiadowca – poruszał się pochylony do przodu.
Rana postrzałowa – wlot (I strefa szyi).
Rana wylotowa – okolica międzyłopatkowa lewa.
okoliczności urazu
Slide 3
Czynności anestezjologa w Trauma Room
stan ogólny
Przytomny (GCS: 12 pkt, tj. 3/4; 5/6; 4/5).
Ustawienie gałek ocznych w skojarzonym spojrzeniu w lewo (w stronę postrzału) z anizokorią (L>P):
Ucisk pnia współczulnego po stronie lewej, przez obrzęk?
Ciśnienie tętnicze krwi (NiBP): 100/90 obniżenie do 60/10.
Tętno: 140/min., podwyższenie do 159/min.
Niewydolny oddechowo (SpO2: 70%).
Rozpoznanie wstępne:
Rana postrzałowa szyi i klatki piersiowej.
Wstrząs urazowy i hipowolemiczny.
Slide 4
Czynności anestezjologa w Trauma Room
obawy lekarza ratunkowego
Trzy strefy szyi:
III. Od podstawy czaski do kąta żuchwy.
II. Od kąta żuchwy do chrząstki pierścieniowatej.
I. Od chrząstki pierścieniowatej do rękojeści mostka .
Slide 5
Czynności anestezjologa w Trauma Room
III.
II.
I. …
obawy lekarza ratunkowego
Slide 6
Czynności anestezjologa w Trauma Room
obawy lekarza ratunkowego
Slide 7
Czynności anestezjologa w Trauma Room
Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min.
Badanie kliniczne.
Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR, SpO2, NiBP).
Dostęp dożylny – 2 x 2,1 mm (kończyny górne).
Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia, badanie biochemiczne,
gazometria.
Przetaczanie płynów:
1000 ml Sol. Ringeri.
500 ml. 6% HAES.
Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym.
FAST.
Farmakoterapia:
Fentanyl: 0,4 mg – w dawkach frakcjonowanych.
Propofol: 150 mg (bolus) + WCIV: 3-4 mg/kg/godz.
Chlorsuccilin: 150 mg + Rokuronium: 50 mg.
Intubacja ustno-tchawicza rurką nr 8,5 + wentylaja respiratorem techn. A/C.
Sonda żołądkowa (nos).
Drenaż jamy opłucnowej.
Cewnikowanie pęcherza moczowego.
Trauma Room - postępowanie
Slide 8
Czynności anestezjologa w Trauma Room
Trauma Room - torakopunkcja
Slide 9
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
Tryb ratunkowy.
Skład zespołu operacyjnego:
Specjalista chirurgii - torakochirurg.
2 specjalistów chirurgii.
Początek operacji: 1020.
Koniec operacji: 1330.
Stan fizyczny chorego, wg ASA: IE.
NiBP: 100/50.
HR: 80/min.
kwalifikacja operacyjna
Slide 10
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
Znieczulenie ogólne dotchawicze:
Tlen + powietrze (FiO2: 0,4) + izofluran: 1,5 %/obj. – sen.
Fentanyl – analgezja.
Rokuronium – zwiotczenie mięśni.
Monitorowanie:
Elektrokardiogram (EKG).
Wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2): 94-99%
Częstość pracy serca (HR): 60-85/min.
Ciśnienie tętnicze krwi oznaczane techn. nieinwazyjną
(NiBP); MAP: powyżej 55 mm Hg.
Głębokość snu (BIS): 40-55.
Diureza: ok. 100 ml/ 2 godz. (MAŁO!!!).
Skład zespołu anestezjologicznego:
2 lekarzy.
1 pielęgniarka.
znieczulenie
Slide 11
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
Dostępy naczyniowe:
Obwodowe dożylne (wszystkie kończyny): 4 x 2,1 mm.
Dotętniczy (t. promieniowa lewa); rozpoczęto
monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi techn.
inwazyjną.
Przetoczone płyny:
Krew świeża pełna (WBB): 4 jedn.
Koncentrat krwinek czerwonych (RBCP): 2 jedn.
Osocze świeżo mrożone (FFP): 2 jedn.
6% HAES: 500 ml.
znieczulenie
Slide 12
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
po zakończeniu znieczulenia
Dostępy naczyniowe:
Centralny – 3 światłowy do żyły podobojczykowej lewej.
KANON: Haniulę do żyły centralnej należy wprowadzać ZAWSZE po stronie, po której rozpoznano odmę opłucnową
(ATLS).
Slide 13
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
zagrożenia (tamponada serca)
Perikariopunkcja:
A. Techniką Rehna.
B. Techniką Cushmanna.
Slide 14
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej
zagrożenia (zespół zmiażdżenia)
Slide 15
Czynności anestezjologa w OIT
farmakoterapia i respiroterapia
Wentylacja respiratorem: FiO2: 0,4; VT: 650 ml; RR: 10/min., SiMV.
Sedacja: WCIV – propofol: 3-4 mg/kg/godz.
Uśmierzenie bólu: WCIV – morfina: 2-3 mg/godz.
20% Mannitol: 50 ml – co 6 godz. przez 30 min.
10 mg Furosemidu: 30 min. po zakończeniu przetoczenia Mannitolu.
Nootropil (piracetam): 12,0.
Biotraxon 0,5 co 8 godz.
Metronidazol: 0,5 co 8 godz.
Wlewy dożylne:
10% Glukoza 500 ml + 20 j. Insuliny + 1,5 KCl (20 mmol) – uwaga na insuliny inne, niż ludzkie!!! – 100 ml/godz.
Sterofundin: 500 ml – 50 ml/godz.
Slide 16
Wyniki badań dodatkowych
morfologia
10:17
12:01
13:20
15:23
Hct
44
38
36
34,4
Hgb
15
12
13
12,4
RBC
4,03
3,89
WBC
21,08
15,54
PŁT
255
224
Slide 17
Wyniki badań dodatkowych
biochemia
10:17
12:01
13:20
15:23
Na+
140
140
139
140
K+
3,4
4,5
5
3,8
iCa
1,15
1,08
1,28
1,27
Glu
182
138
144
149
Mocznik
36,8
Kreatynina
0,98
CK
2365
PT/INR
ACT
13,6/ 1,1
12,6/ 1,1
12,5/ 1,0
88
Slide 18
Wyniki badań dodatkowych
gazometria
10:17
12:01
15:23
pH
7,445
7,31
7,389
pCO2
27,4
41
44,3
pO2
53
80
98
BE
-5
-2
2
Slide 19
Czynności anestezjologa w OIT
zakończenie terapii
Czas leczenia w OIT: 5,5 godz.
Rokowanie: pomyślne.
Transport MedEvac
(UH
60Q – Black-Hawk) z FOB Ghazni
do Bagram.
Transport lotniczy (C-17 Globemaster) z Bagram do Ramstein (20 godz. po
doznanym urazie).
48 godz. po urazie:
Rozintubowany.
Przytomny, wydolny oddechowo i krążeniowo.
Niewielki niedowład kgl (splot ramienny?)
Slide 20
Uwagi
Chory po operacji – znajdujący się w stanie zagrożenia życia (także oczekujący na transport) musi być leczony w OIT:
Optymalizacja leczenia (1 lekarz i 2 pielęgniarki – nawet na 4 chorych).
Zapewnienie opieki lekarza specjalisty z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii.
Ciągłe i jednolite leczenie.
Chory po operacji znajdujący się w stanie zagrożenia życia nie może być leczony w Trauma Room:
Nieodpowiednie miejsce – służy do ratowania, a nie do leczenia.
Brak warunków.
Brak osoby odpowiedzialnej za leczenie (Team Leader? Zatem, jeżeli czterech rannych – to czterech lekarzy
odpowiedzialnych za leczenie???).
Narażenie potencjalnych poszkodowanych na ciężki uszczerbek na zdrowiu, lub zagrożenie życia z powodu
braku miejsc, zajętych przez chorych, którzy w Trauma Room nie powinni być leczeni.
Nie zapewnia odpowiednich warunków epidemiologicznych i czysto ludzkich.
Slide 21