Transcript Machala_W_Krwotok_wojsko_2014_02_20_pelna

Jakże bogate było nasze doświadczenie nabyte na polach bitewnych…
Iluż dobrych lekarzy wyrosło na żyznej obfitej krwi żołnierskiej…
Thomas Clifford Allbutt, 1936-1925
Waldemar Machała
Wojsko - wyrównywanie strat krwi krążącej.
Wczoraj i dziś…
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Pismo Święte. 3 Mojżeszowa 17: 10-14
Galen II w.
Pierwsze przetoczenie krwi
Papież Innocenty VIII – 1492 r.
Udar mózgu – nieprzytomność.
Pomysł na ratunek?..., bezpośrednie przetoczenie krwi od 3 młodych mężczyzn.
Pomysł zrealizowano… wszyscy umarli – łącznie z Papieżem.
Pierwsze przetoczenie krwi od zwierzęcia
John B. Denis (1667) przetoczył:
90 ml owczej krwi.
16-letniemu chłopcu.
Cierpiącemu z powodu gorączki.
Odwodnienie
XIX w. – epidemia cholery:
Indie – 1827 r.
Rosja – 1829 r.
Anglia – 1831 r.
Blue stage of spasmodic cholera. Sunderland 1831.
William O’Shaughnessy: odwodnienie to całkowity zastój żylny i szybki koniec przepływu przez tętnice –
podstawy płynoterapii:
Podawać tyle wody ile chory stracił i dodawać do niej soli dla neutralizacji czarnej krwi.
Ameryka Północna – 1832 r.
Chronologia
Pierwsze udane przetoczenie krwi (1830):
Williams Blundell (Anglik) – przetacza krew swojego asystenta (dr Davisa) – krwawiącej
położnicy w obj. 240 ml.
Pierwsze przetoczenie wody (1830):
Dwaj rosyjscy lekarze: Herman i Jaenichen przetaczają choremu na cholerę 180 ml wody –
chory i tak umiera.
Pierwsze przetoczenie soli (1832):
Thomas Latta (systent O’Shaugnessy’ego) przetacza Williams Blundell (Anglik) – przetacza
3400 ml roztworu zawierającego 58 mEq sodu, 49 mEq chloru i 9 mEq HCO3 w ciągu 30 min.
Kobieta i tak umiera.
Chronologia
Pierwsze udane przetoczenie soli (1833):
Thomas Latta – przetacza 330 ml soli w ciągu 12 godz. chorej 52-letniej kobiecie.
Pierwsze przetoczenie albumin (1834):
John Mackintosh (uczeń T. Latta) – przetacza albuminy z dobrym efektem hemodynamicznym.
Sydney
Ringer
Alexis Frank Hartmann (1898 – 1964)
(1834
Roztwór Ringera w 1 l. wody destylowanej (1882):
Sód: 8 g.
Potas: 0,3 g.
Chlorek wapnia: 0,33 g.
Roztwór Hartmanna uzupełniony mleczanem (1932):
Sód
Potas
Wapń
Chlor
Mleczany
Mleczan Ringera
(mmol/l)
130
4
1,5
109
28
Roztwór Hartmanna
(mmol/l)
131
5
2
111
29
–
1910)
Chronologia
Cytryniany użyte po raz pierwszy, jako środek zapobiegający krzepnięciu krwi pobranej
od dawcy dla przetoczenia (1894 – A. Wright – patolog angielski).
Identyfikacja grup krwi (1901 – Karl Landsteiner – 3 z 4); Nagroda Nobla (1930).
Identyfikacja 4 grupy krwi (Jansky – Czechosłowak).
Ottenberg opisał idealnego dawcę i idealnego biorcę (USA: 1911).
Pierwsze podanie krwi konserwowanej cytrynianem (Albert Hustin – 1914).
Pierwsze podanie krwi rannym we wstrząsie (1918):
I Wojna Światowa.
Armia Kanadyjska.
Lekarz wojskowy: Oswald Robertson.
Pierwszy bank krwi (Leningrad – 1932); rok później w USA.
Odkrycie czynnika Rh (K. Landsteiner/ A. Wiener/ P. Levin i Stenson) – 1939 r.
Separacja: erytrocyty, leukocyty, płytki krwi, osocze (E. Cohen: 1951 r.)
Utrata objętości krwi?... OK, ale przez co ją podać…?
Ambroise Pare – XVI w. – zauważył konieczność kaniulacji.
Utrata objętości krwi?... OK, ale przez co ją podać…?
Urządzenie Blundella – 1829 r.
Urządzenie Kimptona-Browna -1913 r.
No to do współczesności…, w końcu…
Krwotok
Utrata 1,5 ml krwi/kg/min. przez 20 min.
Utrata 150 ml krwi/min. w ciągu 1 godz.
Keel M i wsp.: Pathophysiology of trauma. Injury 2005; 36: 691-671.
Straty krwi
spowodowane obrażeniami ciała – co już wiemy?
Płuco:
1000 ml (każda strona)
Wątroba:
2000 ml
Miednica:
>5000 ml
Udo:
2000 ml
Podudzie:
1000 ml
Ramię:
800 ml
Śledziona:
2000 ml
Przedramię:
400 ml
Wstrząs
Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of Wisconsin Department of Surgery.
Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of General Medical Sciences.
Hipowolemiczny.
Ograniczający.
Kardiogenny.
Dystrybucyjny.
1. Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, 1972. Plenum Press.
2. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management.
Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.
Wstrząs hipowolemiczny Hinshaw
Cox 1972
Tętniczy.
Żylny.
Mieszany.
Krwotoczny.
Widoczny.
Niewidoczny.
Niekrwotoczny.
1. Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, 1972. Plenum Press.
2. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management.
Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.
Jak rozpoznać, kogo ratować najpierw?
Jak rozpoznać, kogo ratować najpierw?
Tego, który jest cichy… .
Jak jest głośny?..., to jeszcze trochę wytrzyma.
Uwaga na seniorów:
Zaburzona kurczliwość naczyń.
Choroby serca oraz leki, które być może przyjmują:
Nasilające krwawienie – np. leki przeciwzakrzepowe.
Hamujące odruchową tachykardię hipowolemiczną (leki blokujące receptory adrenergiczne β).
Wykluczyć:
Niedrożność dróg oddechowych.
Krwotok zewn.
Odmę opłucnową.
Zbadać urazowo.
Poprawić opaski zaciskowe (stazy taktyczne), ew. założyć nową.
Triage - postrzał twarzy i postrzał brzucha.
Wstrząs hipowolemiczny
ocena utraty objętości krwi – co już wiemy?
…Ale…
I stopień
II stopień
III stopień
IV stopień
Utrata krwi (ml)
<750
750 – 1500
1500 – 2000
2000
Utrata krwi w %
<15
15 – 30
30-40
40
HR
<100
>100
>120
140
BP
Prawidłowe
Prawidłowe
Obniżone
Obniżone
Prawidłowe/
podwyższone
Obniżone
Obniżone
Obniżone
Prawidłowe
Przedłużone
Przedłużone
Przedłużone
Częstość oddechów
14 – 20
20 – 30
30 – 40
> 35
Diureza (ml/ godz.)
30
20 – 30
5 – 15
Niemierzalne
Niepokój
Niepokój
Niepokój, splątanie
Splątanie, senność
Krystaloidy
Krystaloidy
Krystaloidy + krew
Krystaloidy + krew
Ciśnienie tętna
CR
Przytomność
Uzupełnianie płynów
Wartość szacunkowa – dla 70 kg mężczyzny.
Zalecenia ATLS for Doctors. American College of Surgeons - 1997
1. Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, 1972. Plenum Press.
2. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management.
Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.
Dostęp naczyniowy…
Kaniule…
Kaniule – cechy kaniuli idealnej:
Komora umożliwiająca zobaczenie krwi, tuż po nakłuciu naczynia.
Urządzanie umożliwiające obserwację wejścia kaniuli do ciała (skrzydełka).
Zmniejszenie dolegliwości bólowych przy wprowadzaniu kaniuli (np. ścięcie igły).
Zmniejszenie ryzyka infekcji.
Zmniejszenie ryzyka zakrzepu.
Struktura kaniuli ułatwiająca wsunięcie do naczynia.
Zmniejszenie ryzyka kontaktu z krwią przez osobę wykonującą zabieg kaniulacji.
Obecność wieloświatłowego portu.
Bezigłowy dostęp do portu.
Łatwa do umocowania/ trudna do usunięcia.
Kaniule – zalecenia uniwersalne…
Krótkie.
O dużej średnicy.
Wprowadzane w okolice o typowym przebiegu naczyń:
Duże żyły kończyny górnej.
Żyła szyjna zewnętrzna.
Żyła udowa (nietypowy przebieg).
Miejsce kaniulacji…, zalecenia TCCC i ATLS
Nie na kończynach, które doznały obrażeń.
Jeżeli ranny poniżej przepony – min. 1 kaniula w spływie żyły głównej górnej.
Jeżeli ranny powyżej przepony – min. 1 kaniula w spływie żyły głównej dolnej.
Jeżeli ranny w klatkę piersiową i brzuch – kaniule w spływach obu żył głównych.
Niezalecana rutynowa kaniulacja żyły szyjnej wew. i podobojczykowej.
Jeżeli zachodzi konieczność kaniulacji ż. szyjnej wew., lub ż. podobojczykowej –
kaniulacja po stronie większych obrażeń ciała.
SV – preferowana u rannych w SOT (TR) z unieruchomioną szyją.
Dla kaniulacji IJV i SV – techn. Seldingera.
Zawsze próba wodna.
Kaniule – Emergency Infusion Device (Arrow)
Kaniule…, średnica, przepływ…
Średnica
Średnica
Przepływ
Kolor
(Gauge)
Zewn./ wew.
Płyn/krew
(mm)
(ml/min.)
12
2,8/?
449/?
13
2,58/?
335/?
14
2/ 1,7
270/ 172
Pomarańcz/ czerwień/ brąz
16
1,7/ 1,4
200/ 118
Szary
17
1,4/ 1,2
125/ 76
Biały
18
1,2/ 1,0
80/ 45
Zielony
20
1,0/ 0,8
54/ 31
Różowy
22
0,8/ 0,6
31/ 18
Niebieski
24
0,7/ 0,4
Żółty
Liczba kaniuli i ich średnica…, zalecenia TCCC i ATLS
Dwie kaniule obwodowe: 14, 16 G – ATLS.
Jedna kaniula 18 G – TC3.
Kaniule – rekomendacja średnicy kaniuli
Średnica
(Gauge)
Średnica
Przepływ
Zewn./ wew.
Płyn/krew
(mm)
Kolor
Rekomendacje
Intravenous Nurses Society
(ml/min.)
449/
335/
270/ 172 Pomarańcz/ czerwień/ brąz -
12
13
14
2,8
2,58
2/ 1,7
16
1,7/ 1,4
200/ 118
Szary
17
18
1,4/ 1,2
1,2/ 1,0
125/ 76
80/ 45
Biały
Zielony
20
1,0/ 0,8
54/ 31
Różowy
22
0,8/ 0,6
31/ 18
Niebieski
24
0,7/ 0,4
Żółty
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Chory po urazie.
Chorzy chirurgiczni.
Dla przetaczania krwi.
Chory po urazie.
Chorzy chirurgiczni.
Dla przetaczania krwi.
Wlewy ciągłe.
Wlewy na zlecenie (okresowe).
Przetoczenie krwi.
Płynoterapia.
Wlewy przerywane.
Dzieci i seniorzy.
Kiepskie żyły.
Dzieci.
Wlewy ciągłe i przerywane.
Rekomendacje
United Kingdom Expert Panel
• Masywne przetoczenia w czasie resuscytacji.
• Szybkie wlewy – także na miejscu wypadku.
• Masywne przetoczenia krwi, przede
wszystkim w czasie operacji.
• Masywne przetoczenia krwi, przede
wszystkim w czasie operacji.
• Przetoczenia dożylne (w tym krew).
• Przetoczenia dożylne (w tym krew).
•
•
•
•
Przetoczenie krwi.
Podawanie leków.
Dożylna terapia płynowa.
Leczenie chorych dzieci.
• Leczenie chorych dzieci.
No to…, co przetaczać?
Ale zanim będziemy wiedzieć – co przetaczać?
Może warto wiedzieć co nieco o patofizjologii wstrząsu?
Patofizjologia wstrząsu krwotocznego
Wstrząs:
Skompensowany.
Zdekompensowany.
Nieodwracalny.
Peitzman AB, Harbrecht BG, Udekwu AO L i wsp.: Hemorhhagic shock. Curr Probl. Surg. 1995 32: 974.
Patofizjologia wstrząsu
Odpowiedź sercowo-naczyniowa.
Odpowiedź neuroendokrynna.
Odpowiedź zapalna i reakcja immunologiczna.
Skutki komórkowe.
Patofizjologia wstrząsu – odpowiedź sercowo-naczyniowa
Aktywacja układu współczulnego.
Pobudzenie receptorów β1 w sercu - zwiększenie:
Kurczliwości włókien
Zwiększone uwolnienie endogennych amin katecholowych:
Adrenalina:
Z rdzenia nadnerczy.
Noradrenalina:
Zakończenia nerwowe układu współczulnego
(synapsy).
Rzutu serca.
Pracy serca.
Zużycia tlenu.
Aktywacja receptorów α1:
Skurcz arterioli obwodowych.
Podwyższenie SVR.
Podwyższenie ciśnienia tętniczego.
Skurcz naczyń żylnych – zmniejszenie łożyska żylnego.
Glukoneogenza.
Glikogenoliza
Patofizjologia wstrząsu – odpowiedź neuroendokrynna
Aktywacja osi podwzgórze – przysadka mózgowa - nadnercza:
Koryzol (kora nadnerczy).
Zwiększenie wrażliwości barorecptorów, rozciągnięcie receptorów w lewym przedsionku i zwiększenie
osmolarności krwi powoduje uwolnienie wazopresyny i ADH (przez przysadkę mózgową).
Reakcja uwolnienia wazopresyny i ADH ulega nasileniu przez:
Adrenalinę.
Angiotensynę II.
Ból.
Hiperglikemię.
Niedokrwione nerki i stymulacja receptorów β i podwyższone stężenie Na – powodują uwolnienie reniny.
Renina – angiotensynogen – angiotensyna I – angiotensyna II:
Skurcz naczyń trzewnych i obwodowych.
Uwolnienie aldosteronu, ADH i ACTH.
Patofizjologia wstrząsu – skutki komórkowe
NIEDOTLENIENIE
Zależność pomiędzy śmiertelnością, a stężeniem mleczanów w modelu wstrząsu krwotocznego u psów.
Dunham CM, Siegel JH, Weireter L i wsp.: Oxygen debt and metabolic acydemia or quantitative predictors of mortality and the severity of the ischemic insult in. Hemorrhagoc shock. Crit Care Med.
1991; 19: 231
Patofizjologia wstrząsu – skutki komórkowe
NIEDOTLENIENIE
Zależność pomiędzy niedoborem zasad, a śmiertelnością u rannych u których doszło do uszkodzenia wątroby i krwotoku.
Siegel JH, Rivkind AI, Dalal S i wsp.: Early physiologic predictors of injury severity and death in blunt multiple trauma. Arch Surg. 1990; 125:498.
No to wreszcie…, co przetaczać?
Wstrząs krwotoczny - przetaczanie płynów – historia…
Walter Cannon spędził 2 lata na frontach I WŚ:
Traumatic Shock – 1923 r.
Śmiertelność:
80% - jeżeli przetaczano samą krew.
70% - jeżeli przetaczano krew i osocze.
30% - jeżeli przetaczano krew i mleczan Ringera.
Płyny infuzyjne – zalecenia uniwersalne…
Koloidy:
Naturalne:
Krew pełna (WFB).
PRBC + FFP + PC + CRYO.
Sztuczne:
Hydroksyetylowana skrobia (HAES 6%).
Krystaloidy:
0,9% NaCl.
Mleczan Ringera.
Idealny płyn służący resuscytacji płynowej:
Przetoczenie małej objętości poprawia perfuzję.
Dobroczynny wpływ na ekstrakcję tlenu w tkankach:
Dostarczenie tlenu.
Zużycie tlenu.
Odpowiedni skład, uwzględniający pH i skład elektrolitowy.
Sterylność.
Odpowiednio długi czas działania.
Stabilność.
Gotowy do podania.
Niedrogi.
Przetaczanie płynów wg ATLS i TCCC
1000 ml mleczanu Ringera – zwiększa objętość wewnątrznaczyniową o 250 ml (w czasie 1 godz.).
500 ml 6% HAES – zwiększa objętość wewnątrznaczyniową o 800 ml (w czasie 1 godz.); na co najmniej 6 godz.
A teraz…, kiedy przetaczać?
Postępowanie na miejscu zdarzenia
Stan fizyczny
Armia USA
Postępowanie
Zatamowany krwotok
bez objawów wstrząsu
Nie przetaczać płynów
Zatamowany krwotok
z objawami wstrząsu
HAES (Hespan) – 1000 ml
Niekontrolowane krwawienie (wewnętrzne):
brzuch, klatka piersiowa
Nie przetaczać płynów
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007.
…Ale…
Przetaczanie płynów wg ATLS i TCCC
Jeżeli ranny jest przytomny, ma wyczuwalne tętno i nie ma znamion krwawienia – zabezpiecz dostęp
naczyniowy, podłącz krystaloid (przez kranik trójdrożny) z v=250 ml/ godz. i diagnozuj.
Jeżeli widoczne są krwawiące rany, lub ranny jest nieprzytomny nie jest wyczuwalne tętno:
Zatamuj krwotok (ucisk bezpośredni, opaska zaciskowa, proszek hemostatyczny, gaza hemostatyczna).
Podłącz 6% HAES 500 ml (MAP: 40-50 mm Hg).
Resuscytacja płynowa hipotensyjna (SAP: 70-80 mm Hg).
Jeżeli pojawiło się tętno na tętnicy promieniowej i poprawił się stan ogólny – zatrzymaj wlew.
Diagnozuj i ew. operuj.
Jeżeli w ciągu 30 minut – brak poprawy – przetocz kolejne 500 ml 6% HAES:
1000 ml 6% HAES = 6000 Mleczanu Ringera.
Postępowanie w szpitalu
Armia USA
Czynności ratunkowe w zależności od odpowiedzi na resuscytację płynową (na szybkie przetoczenie):
…ostrożnie…
2000 ml mleczanu Ringera (dorośli).
20 ml/ kg mleczanu Ringera (dzieci).
Zmiany
Szybka odpowiedź
Przejściowa odpowiedź
Brak reakcji
Powrót do wartości prawidłowych
Przejściowa poprawa, po której
↓BP i ↑HR
Utrzymywanie się wartości
nieprawidłowych
10-20%
20-40%
>40%
Konieczność przetaczania
większej objętości krystaloidów
Mało prawdopodobna
Wysoce prawdopodobna
Wysoce prawdopodobna
Konieczność przetaczania krwi
Mało prawdopodobne
Bardziej prawdopodobne
Konieczne
Konieczność przetaczania
składników krwi
Małe prawdopodobieństwo
Wyższe prawdopodobieństwo
Konieczne przetaczanie w trybie
ratunkowym
Konieczność onterwencji
chirurgicznej
Możliwa
Prawdopodobna
Konieczna
Czynności życiowe
Szacunkowa utrata krwi
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007.
Postępowanie w szpitalu
Armia USA
Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV: Trauma VII wydanie. McGrawHill Medical; 2013.
Postępowanie w szpitalu
Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV: Trauma VII wydanie. McGrawHill Medical; 2013.
Postępowanie w krwotoku…
Zatamowanie krwotoku zewnętrznego.
Czynności ratunkowe.
Kaniulacja naczyń + krew na badania (w tym grupa krwi).
Przetaczanie płynów + ew. decyzja co do przetaczania krwi.
Szybko.
Ciepłych.
Substytucja wapnia.
Jeżeli nie opanowano krwawienia – MAP: 40-50 mm Hg.
Leczenie bólu.
FAST (a nie TK!!!, czy DPL).
Kwalifikacja do operacji.
Postępowanie w krwotoku…, uśmierzać ból, czy nie?...
Czy podanie leków uśmierzających ból może obniżyć ciśnienie tętnicze krwi?
Tak.
Z czego to wynika?
Z obniżenia stężenia katecholamin.
Czy to oznacza, żeby nie podawać rannym leków przeciwbólowych?
Nie – to oznacza, żeby podawać tym rannym leki przeciwbólowe oraz…
Żeby podłączyć im wlew amin katecholowych (noradrenalina).
Postępowanie w krwotoku…, uśmierzać ból, czy nie?...
Generalną zasadą leczenia ostrej hipowolemii:
Jest zwiększanie preload (przez przetaczanie płynów).
Odstąpienie od podawania amin katecholowych (bo te zwiększają afterload – a nie tu jest „pies pogrzebany”)…,
z jednym wyjątkiem – dla skompensowania ubytku endogennych amin katecholowych (po podaniu leków leków
przeciwbólowych), ponieważ…:
Utrzymywanie rannego w katecholaminemii grozi skutkami o ch. ogólnoustrojowym, np. zawał serca.
A co z krwią?..., kiedy o niej myśleć?
Obrażenia ciała, wymagające zwykle masywnego przetoczenia krwi
Krwawienie z dużego pnia naczyniowego okolicy pachwinowej, lub pachowej.
Amputacja kończyny w części bliższej, związana z uszkodzeniem dużego naczynia krwionośnego.
Dwie, lub więcej amputacji urazowych kończyn.
Ciężka hipotermia, towarzyszącej utracie krwi.
Rozległe uszkodzenie tkanek miękkich, powodujące utratę krwi.
Duże rany brzucha, lub złamanie miednicy, z tzw. tylnym rozejściem się.
W jakich okolicznościach przewidywać konieczność uruchomienia
Walking Blood Bank
Rana penetrująca – przede wszystkim klatki piersiowej i brzucha.
Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi ≤ 90 mm Hg.
Częstość pracy serca ≥ 120/min.
Obecność płynu w jamie otrzewnej (FAST).
ALBO:
Częstość pracy serca > 105/min.
Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi < 110 mm Hg.
pH < 7,25.
Hematokryt < 32%.
Współistnienie więcej niż dwóch czynników w więcej niż 35% sugeruje
konieczność masywnej transfuzji.
Jak przetaczać…?
Jak najszybciej.
W dużej objętości.
Ciepłą.
Pod kontrolą:
Stanu ogólnego.
Warunków operacyjnych.
Badań dodatkowych:
Morfologia.
Potas.
Wapń…, dużo go należy podawać, dużo…
Masywne przetoczenie:
Przetoczenie 50 % o.k.k. w ciągu 3 godz.
Przetoczenie jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 godz.
Keel M i wsp.: Pathophysiology of trauma. Injury 2005; 36: 691-671.
Zakończenie resuscytacji płynowej
Efektywna tlenoterapia skutkująca podwyższeniem SpO2>97%.
Intubacja i wentylacja mechaniczna:
Ochrona dolnych dróg oddechowych:
Ustępowanie zaburzeń natlenienia (FiO2<60%, przy SpO2>97%).
Ustępowanie zaburzeń wentylacji (ETCO2<60 mm Hg).
Uzupełnienie objętości krwi krążącej (koloidy, krystaloidy, preparaty krwi):
CVP ok. 20 cm H2O.
Hgb: 10-12 g/dl.
Pozytywny skutek wdrożonej terapii (w tym amin katecholowych), skutkującej:
HR w granicach: 50-120/min.
SAP: 90 mm Hg (przy obrażeniach OUN: 110 mm Hg).
MAP w granicach: 70-110 mm Hg.
Podwyższenie wartości ScvO2>65%.
Obniżenie stężenia mleczanów <2 mmol/l.
Kryteria DIC i ACoTS
1,2
Koagulopatia (na miejscu wypadku/ w szpitalu)4,5,6:
Ostra koagulopatia pourazowa (ACoTS).
Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).
Liczba płytek krwi:
<50 000
2 pkt.
50 – 100 000
1 pkt.
Fibrynogen:
< 1g/l
1 pkt.
Kryteria rozpoznania DIC:
≥ 5 pkt.
D-dimery:
> 4 mg/l
3 pkt.
0,39-4 mg/l
2 pkt.
Kryteria rozpoznania ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS):
APTT lub/I INR:
INR:
1.
2.
>2,3
2 pkt.
1,4-2,3
1 pkt.
>35 sek., lub 1,2.
Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Critical Care 2012; 15: 272-285.
Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK i wsp.: Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86: 1327-1330.