Transcript Ranny postrzelony w klatkę piersiową, brzuch i ramię
Slide 1
Waldemar Machała
Robert Brzozowski
Katarzyna Rupenthal
Rana postrzałowa klatki piersiowej, brzucha i ramienia
lewego (przestrzał).
Analiza czynności z zakresu medycyny ratunkowej,
anestezjologii, chirurgii i intensywnej terapii.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
5 Batalion Dowodzenia
Kraków
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Zakład Medycyny Pola Walki
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej,
Metabolicznej i Torakochirurgii
Slide 2
Czynności zespołu w Trauma Room
30 letni mężczyzna: MN.
Wzrost: ok. 185 cm.
Masa ciała: ok. 55 kg.
BMI: 16,1 kg/m2.
Dokładne okoliczności zdarzenia – nieznane: godz. 1830, dn. 05-08-2012 r.
Postrzał: rana wlotowa: podżebrze po stronie lewej.
Rana wylotowa: okolica piersiowa prawa.
Rana przestrzałowa ramienia prawego (złamanie kości ramiennej).
Do FOB Ghazni przywieziony ze szpitala cywilnego.
W Trauma Room: godz. 2145, dn. 05-08-2012 r.
Rana wlotowa – osłonięta opatrunkiem.
Rana wylotowa – zabezpieczona opatrunkiem Ashermana.
Kończyna górna prawa – nieunieruchomiona.
okoliczności urazu
Slide 3
Czynności w Trauma Room
Nieprzytomny (GCS: 7 pkt, tj. 3/4; 1/6; 3/5).
Ciśnienie tętnicze krwi (NiBP): nieoznaczalne.
Częstość pracy serca (HR): 180/min.
Tętno wyczuwalne jedynie na tt. szyjnych i udowych.
Niewydolny oddechowo (SpO2: 70%).
Rozpoznanie wstępne:
Rana postrzałowa klatki piersiowej (krwiak j.
opłucnowej prawej).
Rana postrzałowa ramienia prawego.
Wstrząs hipowolemiczny.
Niewydolność oddechowa.
stan ogólny
Slide 4
Czynności zespołu w Trauma Room
obrażenia – klatka piersiowa
Slide 5
Czynności zespołu w Trauma Room
obrażenia – kończyna górna prawa
Slide 6
Czynności zespołu w Trauma Room
obrażenia – kończyna górna prawa
Slide 7
Czynności w Trauma Room
postępowanie
Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min.
Badanie kliniczne.
Torakopunkcja (II międzyżebrze w linii środkowoobojczykowej prawej).
Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR,
SpO2, NiBP).
Dostęp dożylny – 2x (1,2 mm i 1,4 mm) – kończyna górna
lewa.
Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia,
badanie biochemiczne, gazometria.
Przetaczanie płynów:
1000 ml Sol. Ringeri.
500 ml 6% HAES.
e-FAST (+++).
Drenaż jamy opłucnej prawej (dren nr 32 F) + drenaż
czynny:
1500 ml krwi.
Slide 8
Czynności w Trauma Room
postępowanie
Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min.
Badanie kliniczne.
Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR,
SpO2, NiBP).
Dostęp dożylny – 2x (1,2 mm i 1,4 mm) – kończyna górna
lewa.
Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia,
badanie biochemiczne, gazometria.
Przetaczanie płynów:
1000 ml Sol. Ringeri.
500 ml. 6% HAES.
Torakopunkcja (II międzyżebrze w linii środkowoobojczykowej prawej).
e-Fast.
Drenaż jamy opłucnej prawej (dren nr 32 F) + drenaż
czynny:
1500 ml krwi.
Slide 9
Czynności w Trauma Room
postępowanie
Intubacja ustno-tchawicza, rurką nr 9,0:
Ketamina: 2 mg/kg (100 mg).
Chlorsuccilin: 1,5 mg/kg (75 mg).
Fentanyl: 3 mcg/kg (0,2 mg).
Wentylacja respiratorem techn. CMV, FiO2: 0,5, VT: 650 ml; RR:
12/min.; ETCO2: 32-35 mm Hg.
Kaniulacja żyły szyjnej wew. prawej – Seldinger.
Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym.
Cewnikowanie pęcherza moczowego.
Sonda nosowo-żołądkowa.
Kwalifikacja do operacji w trybie ratunkowym.
Transport na blok operacyjny.
Slide 10
Czynności w sali operacyjnej
postępowanie
Ułożenie chorego na stole operacyjnym (2200).
Stan fizyczny rannego wg ASA: IVE.
Podłączenie do aparatu do znieczulenia:
Tlen + powietrze + izofluran (FiO2: 0,35; MAC: 1-1,5).
Fentanyl (do 5 mcg/kg) – do 0,3 mg.
Rokuronium: 0,6 mg/kg (40 mg).
Kontrola ciśnienia w mankiecie rurki intubacyjnej.
Uruchomienie Walking Blood Bank + Level I.
Przygotowanie pola operacyjnego.
Kaniulacja t. udowej - nieudana.
Rozpoczęcie operacji.
Kaniulacja t. promieniowej lewej (rozpoczęcie monitorowania BP).
Rozpoczęcie operacji:
2 chirurgów + 2 instrumentariuszki.
Slide 11
Czynności na sali operacyjnej
Obustronna torakotomia ratunkowa, poprzeczna
(clamshell thoracotomy).
Perikardiotomia, ewakuacja 100 ml płynu
wysiękowego.
Zaciśnięcie wnęki płuca prawego.
Uwolnienie płuca lewego z masywnych zrostów z
opłucną ścienną, ewakuacja 250 ml płynu
wysiękowego.
Kontrola krwawienia z płata dolnego płuca
prawego (stapler GIA 90).
Szycie prawej przepony.
operacja chirurgiczna
Slide 12
Czynności na sali operacyjnej
Laparotomia zwiadowcza, ratunkowa.
Packing, kontrola krwawienia.
Czasowa tamponada balonowa rany wątroby.
operacja chirurgiczna
Slide 13
Czynności na sali operacyjnej
operacja chirurgiczna
Kontrola narządów jamy brzusznej.
Rozsiew drobnoguzkowy na powierzchni otrzewnej
trzewnej i ściennej (gruźlica).
Drobnoguzkowy rozsiew na opłucnej ściennej i płucnej,
z płynem wysiękowym w osierdziu i lewej jamie
opłucnej.
Slide 14
Czynności na sali operacyjnej
operacja chirugiczna
Szycie i drenaż worka osierdziowego.
Szew druciany mostka.
Obustronny drenaż ssący jam opłucnych.
Szew ściany klatki piersiowej.
Laparostomia, opatrunek próżniowy.
Zakończenie operacji chirurgicznej: 0215 (175 min).
Slide 15
Czynności na sali operacyjnej
operacja ortopedyczna
Płukanie i debridement ran postrzałowych ramienia
prawego.
Stabilizacja zewnętrzna wieloodłamowego złamania
kości ramiennej, typu Hoffmann II.
Czas trwania zabiegu ortopedycznego (65 min.)
Slide 16
Czynności w sali operacyjnej
Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) > 70 mm Hg.
BIS < 50.
TOF < 3 odpowiedzi.
Diureza > 1,5 ml/kg/godz.
Normotermia (koc ReadyHeat).
Przetoczono:
6500 ml krwi pełnej i KKCz.
150 ml (10 jedn.) krioprecypitatu.
3500 ml krytaloidów.
1000 ml koloidów.
2000 ml FFP.
250 ml HyperHAES.
13 400 ml
postępowanie
Slide 17
Czynności w sali operacyjnej
pH
pCO2
postępowanie
05-08-2012
21:40
7,217
05-08-2012
22:32
7,024
06-08-2012
00:26
7,279
06-08-2012
02:33
7,317
06-08-2012
07:48
7,448
06-08-2012
18:17
7,46
07-08-2012
07:38
7,441
07-08-2012
10:02
7,485
07-08-2012
11:58
7,464
08-08-2012
09:01
7,568
38,2
43,5
53,9
49,7
38,3
37
42
39,8
36,5
31,1
17
141
70
62
110
98
75
61
55
70
15,5
11,3
25,3
25,5
26,5
26,3
28,6
30
26
28,4
-12
-20
-2
-1
2
2
4
7
2
6
141
144
146
145
143
142
141
139
141
136
3,8
3,5
3,3
3,5
3,9
4,2
3,9
4,7
4,4
3,7
1,08
1,26
0,97
1,12
1,29
1,27
1,15
1,12
1,12
1,1
237
163
241
221
171
115
56
75
71
63
28
22
38
41
46
49,9
50
51
52
50
9,5
7,5
12,9
13,9
15,6
17,7
17
17,3
17,7
17
105
122
155
1,3
1,5
1,5
1,8
1,7
1,9
[mmHg]
pO2
[mmHg]
HCO3
[mmol/l]
BE
[mmol/l]
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
iCa
[mmol/l]
Glu
[mg/%]
Hct
[%]
Hgb
[g/dL]
ACT
[sek.]
INR
1,8
Slide 18
Czynności w OIT
po zabiegu operacyjnym
Przyjęcie do OIT: godz. 0330, dn. 06-08-2012 r.
Cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej – Th3-Th4:
Dawka próbna: 4 ml 2% lignokainy + 20 mcg Adrenaliny.
Dawka zasadnicza:
15 ml 0,25% bupiwakainy co 4 godz. (np. 12, 16, 24, 4).
15 ml 0,25 bupiwakainy z 3 mg morfiny co 12 godz. (np. 8, 20).
Odłączenie od respiratora i ekstubacja: godz. 0730, dn. 06-08-2012 r.
Tlenoterapia – maska twarzowa.
Chory stabilny hemodynamicznie, wydolny oddechowo i krążeniowo.
Perystaltyka zachowana prawidłowo (nawet żywa).
Pojenie i żywienie enteralne – od godz. 1200, dn. 06-08-2012 r.
Slide 19
Reoperacja w zakresie chirurgii
Znieczulenie zbilansowane:
Indukcja: Propofol + FNT + cis-atrakurium.
Kondukcja:
Tlen + powietrze + izofluran (MAC: 1-1,5).
TEA: 18 ml 0,375% Bupiwakaina.
FNT + cis-atracurium.
Wybudzenie:
Atropina.
Neostygmina.
08-08-2012
r.
ogólnej
Slide 20
Reoperacja w zakresie chirurgii
Rewizja jamy otrzewnej przez laparostomię.
Usunięcie packingu wątroby.
08-08-2012
r.
ogólnej
Slide 21
Losy chorego
Wypisany do szpitala specjalistycznego w dn. 09 sierpnia 2012 r., o godz. 1300
(po 88 godz. hospitalizacji w WEMSG, FOB Ghazni):
Kaniula w żyle szyjnej wew. prawej.
Dren w jamie opłucnej prawej.
Dren w jamie opłucnej lewej.
Stabilizator zewnętrzny ramienia prawego.
Cewnik w pęcherzu moczowym.
Gruźlica.
Slide 22
Waldemar Machała
Robert Brzozowski
Katarzyna Rupenthal
Rana postrzałowa klatki piersiowej, brzucha i ramienia
lewego (przestrzał).
Analiza czynności z zakresu medycyny ratunkowej,
anestezjologii, chirurgii i intensywnej terapii.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
5 Batalion Dowodzenia
Kraków
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Zakład Medycyny Pola Walki
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej,
Metabolicznej i Torakochirurgii
Slide 2
Czynności zespołu w Trauma Room
30 letni mężczyzna: MN.
Wzrost: ok. 185 cm.
Masa ciała: ok. 55 kg.
BMI: 16,1 kg/m2.
Dokładne okoliczności zdarzenia – nieznane: godz. 1830, dn. 05-08-2012 r.
Postrzał: rana wlotowa: podżebrze po stronie lewej.
Rana wylotowa: okolica piersiowa prawa.
Rana przestrzałowa ramienia prawego (złamanie kości ramiennej).
Do FOB Ghazni przywieziony ze szpitala cywilnego.
W Trauma Room: godz. 2145, dn. 05-08-2012 r.
Rana wlotowa – osłonięta opatrunkiem.
Rana wylotowa – zabezpieczona opatrunkiem Ashermana.
Kończyna górna prawa – nieunieruchomiona.
okoliczności urazu
Slide 3
Czynności w Trauma Room
Nieprzytomny (GCS: 7 pkt, tj. 3/4; 1/6; 3/5).
Ciśnienie tętnicze krwi (NiBP): nieoznaczalne.
Częstość pracy serca (HR): 180/min.
Tętno wyczuwalne jedynie na tt. szyjnych i udowych.
Niewydolny oddechowo (SpO2: 70%).
Rozpoznanie wstępne:
Rana postrzałowa klatki piersiowej (krwiak j.
opłucnowej prawej).
Rana postrzałowa ramienia prawego.
Wstrząs hipowolemiczny.
Niewydolność oddechowa.
stan ogólny
Slide 4
Czynności zespołu w Trauma Room
obrażenia – klatka piersiowa
Slide 5
Czynności zespołu w Trauma Room
obrażenia – kończyna górna prawa
Slide 6
Czynności zespołu w Trauma Room
obrażenia – kończyna górna prawa
Slide 7
Czynności w Trauma Room
postępowanie
Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min.
Badanie kliniczne.
Torakopunkcja (II międzyżebrze w linii środkowoobojczykowej prawej).
Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR,
SpO2, NiBP).
Dostęp dożylny – 2x (1,2 mm i 1,4 mm) – kończyna górna
lewa.
Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia,
badanie biochemiczne, gazometria.
Przetaczanie płynów:
1000 ml Sol. Ringeri.
500 ml 6% HAES.
e-FAST (+++).
Drenaż jamy opłucnej prawej (dren nr 32 F) + drenaż
czynny:
1500 ml krwi.
Slide 8
Czynności w Trauma Room
postępowanie
Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min.
Badanie kliniczne.
Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR,
SpO2, NiBP).
Dostęp dożylny – 2x (1,2 mm i 1,4 mm) – kończyna górna
lewa.
Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia,
badanie biochemiczne, gazometria.
Przetaczanie płynów:
1000 ml Sol. Ringeri.
500 ml. 6% HAES.
Torakopunkcja (II międzyżebrze w linii środkowoobojczykowej prawej).
e-Fast.
Drenaż jamy opłucnej prawej (dren nr 32 F) + drenaż
czynny:
1500 ml krwi.
Slide 9
Czynności w Trauma Room
postępowanie
Intubacja ustno-tchawicza, rurką nr 9,0:
Ketamina: 2 mg/kg (100 mg).
Chlorsuccilin: 1,5 mg/kg (75 mg).
Fentanyl: 3 mcg/kg (0,2 mg).
Wentylacja respiratorem techn. CMV, FiO2: 0,5, VT: 650 ml; RR:
12/min.; ETCO2: 32-35 mm Hg.
Kaniulacja żyły szyjnej wew. prawej – Seldinger.
Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym.
Cewnikowanie pęcherza moczowego.
Sonda nosowo-żołądkowa.
Kwalifikacja do operacji w trybie ratunkowym.
Transport na blok operacyjny.
Slide 10
Czynności w sali operacyjnej
postępowanie
Ułożenie chorego na stole operacyjnym (2200).
Stan fizyczny rannego wg ASA: IVE.
Podłączenie do aparatu do znieczulenia:
Tlen + powietrze + izofluran (FiO2: 0,35; MAC: 1-1,5).
Fentanyl (do 5 mcg/kg) – do 0,3 mg.
Rokuronium: 0,6 mg/kg (40 mg).
Kontrola ciśnienia w mankiecie rurki intubacyjnej.
Uruchomienie Walking Blood Bank + Level I.
Przygotowanie pola operacyjnego.
Kaniulacja t. udowej - nieudana.
Rozpoczęcie operacji.
Kaniulacja t. promieniowej lewej (rozpoczęcie monitorowania BP).
Rozpoczęcie operacji:
2 chirurgów + 2 instrumentariuszki.
Slide 11
Czynności na sali operacyjnej
Obustronna torakotomia ratunkowa, poprzeczna
(clamshell thoracotomy).
Perikardiotomia, ewakuacja 100 ml płynu
wysiękowego.
Zaciśnięcie wnęki płuca prawego.
Uwolnienie płuca lewego z masywnych zrostów z
opłucną ścienną, ewakuacja 250 ml płynu
wysiękowego.
Kontrola krwawienia z płata dolnego płuca
prawego (stapler GIA 90).
Szycie prawej przepony.
operacja chirurgiczna
Slide 12
Czynności na sali operacyjnej
Laparotomia zwiadowcza, ratunkowa.
Packing, kontrola krwawienia.
Czasowa tamponada balonowa rany wątroby.
operacja chirurgiczna
Slide 13
Czynności na sali operacyjnej
operacja chirurgiczna
Kontrola narządów jamy brzusznej.
Rozsiew drobnoguzkowy na powierzchni otrzewnej
trzewnej i ściennej (gruźlica).
Drobnoguzkowy rozsiew na opłucnej ściennej i płucnej,
z płynem wysiękowym w osierdziu i lewej jamie
opłucnej.
Slide 14
Czynności na sali operacyjnej
operacja chirugiczna
Szycie i drenaż worka osierdziowego.
Szew druciany mostka.
Obustronny drenaż ssący jam opłucnych.
Szew ściany klatki piersiowej.
Laparostomia, opatrunek próżniowy.
Zakończenie operacji chirurgicznej: 0215 (175 min).
Slide 15
Czynności na sali operacyjnej
operacja ortopedyczna
Płukanie i debridement ran postrzałowych ramienia
prawego.
Stabilizacja zewnętrzna wieloodłamowego złamania
kości ramiennej, typu Hoffmann II.
Czas trwania zabiegu ortopedycznego (65 min.)
Slide 16
Czynności w sali operacyjnej
Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) > 70 mm Hg.
BIS < 50.
TOF < 3 odpowiedzi.
Diureza > 1,5 ml/kg/godz.
Normotermia (koc ReadyHeat).
Przetoczono:
6500 ml krwi pełnej i KKCz.
150 ml (10 jedn.) krioprecypitatu.
3500 ml krytaloidów.
1000 ml koloidów.
2000 ml FFP.
250 ml HyperHAES.
13 400 ml
postępowanie
Slide 17
Czynności w sali operacyjnej
pH
pCO2
postępowanie
05-08-2012
21:40
7,217
05-08-2012
22:32
7,024
06-08-2012
00:26
7,279
06-08-2012
02:33
7,317
06-08-2012
07:48
7,448
06-08-2012
18:17
7,46
07-08-2012
07:38
7,441
07-08-2012
10:02
7,485
07-08-2012
11:58
7,464
08-08-2012
09:01
7,568
38,2
43,5
53,9
49,7
38,3
37
42
39,8
36,5
31,1
17
141
70
62
110
98
75
61
55
70
15,5
11,3
25,3
25,5
26,5
26,3
28,6
30
26
28,4
-12
-20
-2
-1
2
2
4
7
2
6
141
144
146
145
143
142
141
139
141
136
3,8
3,5
3,3
3,5
3,9
4,2
3,9
4,7
4,4
3,7
1,08
1,26
0,97
1,12
1,29
1,27
1,15
1,12
1,12
1,1
237
163
241
221
171
115
56
75
71
63
28
22
38
41
46
49,9
50
51
52
50
9,5
7,5
12,9
13,9
15,6
17,7
17
17,3
17,7
17
105
122
155
1,3
1,5
1,5
1,8
1,7
1,9
[mmHg]
pO2
[mmHg]
HCO3
[mmol/l]
BE
[mmol/l]
Na
[mmol/l]
K
[mmol/l]
iCa
[mmol/l]
Glu
[mg/%]
Hct
[%]
Hgb
[g/dL]
ACT
[sek.]
INR
1,8
Slide 18
Czynności w OIT
po zabiegu operacyjnym
Przyjęcie do OIT: godz. 0330, dn. 06-08-2012 r.
Cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej – Th3-Th4:
Dawka próbna: 4 ml 2% lignokainy + 20 mcg Adrenaliny.
Dawka zasadnicza:
15 ml 0,25% bupiwakainy co 4 godz. (np. 12, 16, 24, 4).
15 ml 0,25 bupiwakainy z 3 mg morfiny co 12 godz. (np. 8, 20).
Odłączenie od respiratora i ekstubacja: godz. 0730, dn. 06-08-2012 r.
Tlenoterapia – maska twarzowa.
Chory stabilny hemodynamicznie, wydolny oddechowo i krążeniowo.
Perystaltyka zachowana prawidłowo (nawet żywa).
Pojenie i żywienie enteralne – od godz. 1200, dn. 06-08-2012 r.
Slide 19
Reoperacja w zakresie chirurgii
Znieczulenie zbilansowane:
Indukcja: Propofol + FNT + cis-atrakurium.
Kondukcja:
Tlen + powietrze + izofluran (MAC: 1-1,5).
TEA: 18 ml 0,375% Bupiwakaina.
FNT + cis-atracurium.
Wybudzenie:
Atropina.
Neostygmina.
08-08-2012
r.
ogólnej
Slide 20
Reoperacja w zakresie chirurgii
Rewizja jamy otrzewnej przez laparostomię.
Usunięcie packingu wątroby.
08-08-2012
r.
ogólnej
Slide 21
Losy chorego
Wypisany do szpitala specjalistycznego w dn. 09 sierpnia 2012 r., o godz. 1300
(po 88 godz. hospitalizacji w WEMSG, FOB Ghazni):
Kaniula w żyle szyjnej wew. prawej.
Dren w jamie opłucnej prawej.
Dren w jamie opłucnej lewej.
Stabilizator zewnętrzny ramienia prawego.
Cewnik w pęcherzu moczowym.
Gruźlica.
Slide 22