Fuengirola Enero 08

Insuficiencia cardiaca Update 2007

Aspectos no farmacológicos

M Crespo Leiro CHU Juan Canalejo, La Coruña

Insuficiencia cardiaca Aspectos no farmacológicos

• Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • Trasplante cardiaco

EHJ 2007; 28: 2539-50 IC “diastólica” > 50% de IC IC diastólica = IC con FE normal (ICFEN) IC con FE normal puede  IC con FE reducida (ICFER) Término Aconsejable: IC con FE normal (ICFEN) Dx Difícil Criterios “actualizados” Imagen Péptidos natriuréticos

Sigue el debate

IC: ¿un único síndrome o 2?

IC que se presenta y desarrolla como un UNICO síndrome:

ICFEN



ICFER

IC que se presenta y desarrolla como 2 síndromes: 1) Remodelado VI concéntrico y principalmente

ICD (ICFEN)

2) Remodelado excéntrico y disfunción combinada sistólica y diastólica

ICS (ICFER) Argumentos

Reducción continua de DT de velocidad acortamiento sistólico VI desde ICFEN  ICFER Progresión a remodelado excéntrico en cardiopatía HTA y MCH

Argumentos

Remodelado concéntrico en ICD y excéntrico en ICS Diferencias ultraestructurales: -Hipertrofia cardiomiocitos ICD Reducción de miofilamentos en ICS Cambios en citoesqueleto (titin) Mejoría px con tto en ICS pero NO en ICD

Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN 1.

2.

3.

Síntomas o signos de IC Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal Evidencia de disfunción diastólica

Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN 1.

2.

3.

Síntomas o signos de IC Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal

1.

2.

FEVI > 50%

+ Medidas de volumen para excluir dilatación VI.

Indices de

VTDVI < 97 ml/m2 y VTSVI < 49 ml/m2

Evidencia de disfunción diastólica

Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN 1.

2.

3.

Síntomas o signos de IC Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal

Evidencia de disfunción diastólica

Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica

• Invasiva:

PTDVI > 16; PCP > 12

• No invasiva –

DT: E/E ´ > 15

– Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos • • • • •

Doppler mitral o venas pulmonares Indice masa VI (eco) Indice volumen AI (eco) ECG: Fibrilación auricular Péptidos natriuréticos

Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica

• Invasiva: PTDVI > 16; PCP > 12 • No invasiva –

DT: E/E ´ > 15

– Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos • •

Doppler mitral o venas pulmonares Indice masa VI (eco)

–

> 122 g/m2 (mujeres) y 149 g/m2 (varones)

• • •

Indice volumen AI (eco)

–

> 40 ml/m2 (< 29 ml/m2 necesario para excluir ICFEN) ECG: Fibrilación auricular Péptidos natriuréticos

–

BNP > 200 o NT-proBNP > 220 pg/ml

Cómo diagnosticar ICFEN 1. Síntomas o signos de IC 2. FEVI normal o discretamente  FEVI > 50%, VTDVI < 97 ml/m2 Invasivo mPCP> 12 ó PTDVI > 16 E/E ´> 15 DT 15>E/E ´>8 Biomarcadores NT-proBNP > 220 pg/ml Ó BNP > 200 pg/ml Biomarcadores NT-proBNP > 220 pg/ml Ó BNP > 200 pg/ml AI > 40 ml/m2 IMVI  FA E/E ´>8 ICFEN

¿Cómo excluir ICFEN?

Disnea sin signos de congestión si NT-proBNP > 120 pg/ml ó BNP > 100 pg/ml ECO no Evidencia de enf pulmonar si Considerar enf pulmonar si Enf valvular o pericárdica no FEVI >50% si IVTDVI < 76 ml/m2 si AI < 29 ml/m2 y no FA no no IMVI < 96 g/m2 (M); < 116 g/m2 (V) si DT S > 6,5 cm/s Y E/E ´< 8 no si No ICFEN si no no Considerar enf valvular o pericárdica Considerar ICFER Considerar gasto cardiaco elevado Considerar ICFEN Considerar enf coronaria sin angor claro

Insuficiencia cardiaca Aspectos no farmacológicos

• Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • Trasplante cardiaco

JACC 2007; 49: 675-83 The UNLOAD trial

200 pacientes con IC y congestión

Ultrafiltracion vs diuréticos IV Aquadex System 100 CHF Solutions,MN

Objetivo primario: Disnea y disminución de peso a 48h

Vía periférica No UCI

 Pérdida de peso en Ultrafiltracion Score Disnea: NS Cambios en Cr serica: NS Costanzo et al JACC 2007; 49: 675-83

Supervivencia libre de hospitalización a 3 meses

Limitaciones: No ciego; dosis diuréticos según investigador Ultrafiltración: No trastornos hidroelectroliticos Ultrafiltración: Coste superior a diuréticos. Pero, posible ventaja en reducción costes hospitalización

Insuficiencia cardiaca Aspectos no farmacológicos

• Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular • Trasplante cardiaco

Dispositivos de Asistencia Ventricular (VADs) Mecanismos de acción

Bombas desplazamiento volumen

Pulsátiles

Puente al TC Puente a recuperación Bombas centrifugas

Factores clínicos y selección de un dispositivo de asistencia ventricular Situación clínica Parada cardiaca. Oclusión en laboratorio hemodinámica Necesidades

Soporte

rápido sin cirugía Miocarditis; post cardiotomia (posibilidad recuperación)

Soporte de

corta duración

con o sin cirugía

IC biventricular

Soporte

bi-ventricular Opciones de dispositivos Dispositivo percutáneo (Impella) Dispositivo percutáneo; bomba extracorporea Pequeño tamaño Candidato a TC IC severa no candidato a TC

Bomba con

pequeño

volumen

Terapia de destino Bomba extracorpórea; Corazón artificial total Bomba extracorporea; flujo axial Puente al TC

permitiendo recuperación funcional

HeartMate; Novacor; bombas flujo axial; TAH HeartMate XVE

Baughman, NEJM 2007; 357: 846-9

Asistencia mecánica como puente al TC

Ventajas de las bombas de flujo axial vs bombas pulsátiles

Menos tamaño Más durabilidad

NEJM 2007; 357: 885-96

NEJM 2007; 357: 885-96 133 pacientes en espera de TC  Estudio no controlado Heart Mate II Objetivo primario: % de pacientes que a

TC

-

Recuperación

-

Vivos con VAD y elegibles para TC 6 meses,

Heart Mate II. Situación a los 6 meses, n=133 56 p  TC (42%) 48 p  25 p  5 p  VAD (35%) Exitus (19%) Excluidos de TC 2 p  1 p  retirados Recuperación (1%) 105 pacientes (79%): recibieron un TC, permanecieron en VAD o recuperaron función ventricular y se les retiró la VAD 83% mejoraron clase funcional NYHA 4  1 ó 2 NEJM 2007; 357: 885-96

Efectos adversos 31% Sangrado requiere IQ 28% infección local 20% sepsis

8% ACV .

.

.

2% trombosis dispositivo 2% complicaciones implante

Asistencia mecánica como puente a la recuperación

NEJM 2006; 355: 1873

Circulation 2007; 115: 2497-05 Estudio multicéntrico y prospectivo Evaluar el % de recuperación en pacientes con asistencia mecánica N= 67 pacientes Eco, ergometria, y eco dobutamina (FEVI > 40%) Histología si explante Al mes mejoría FEVI: 17  7 % vs 34  12 (p< 0,001)

Cambios ecocardiográficos (FE y VTDVI) a 1, 2, 3 y 6 meses post-implante FE VTDVI 6 pacientes (9%) explante por recuperación Circulation 2007; 115: 2497-05

Asistencia mecánica como terapia de destino

Circulation 2007; 116: 497-505 Supervivencia de pacientes con VADs como terapia de destino 280 pac. HeartMate XVE LVAD 2001-05 56% 1 año 31% 2 años 17% 3 años

Asistencia ventricular como Terapia de Destino Mortalidad hospitalaria 27% Sepsis FVD FMO Mala nutrición Alt hematológicas IC dcha No inotropicos Importancia de la selección apropiada Circulation 2007; 116: 497-505

INTERMACS

(investigación “en el mundo real”) •

“Interagency Registry for Mechannically Assisted Circulatory Support”

• Registro Nacional de pacientes con Asistencia Circulatoria • NHLBI, CMS, FDA, Clínicos, Investigadores e Industria.

• Universidad de Alabama (Naftel) • Centros participantes (n=91, Dic 2007)

INTERMACS

LVAD. Resultados a 6 meses 35%  TC 44%  17%  vivos y con LVAD Exitus antes del TC 4%  Explante por recuperación Bi-VAD. Resultados a 6 meses 48%  21%  25%  TC vivos y con LVAD Exitus antes del TC 6%  Explante por recuperación www.uab.edu/ctsresearch/intermac

Insuficiencia cardiaca Aspectos no farmacológicos

• Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria •

Cirugía de restauración ventricular

– STICH trial • Trasplante cardiaco

Cirugía Restauración ventricular.¿Qué dicen las guías?

Hunt et al Guias AHA/ACC IC Circulation 2005 CABG vs tto médico Restaurar la configuración cónica y eliptica

Hipótesis de la revascularización coronaria (CABG):

La mejoría en la perfusión miocárdica mediante CABG + tto médico mejora la supervivencia a largo plazo vs tto médico solo

Hipótesis de la restauración ventricular (SRV)

En pacientes con akinesia o diskinesia anterior, la optimización de forma y tamaño mediante SVR + CABG mejora la supervivencia libre de hospitalización vs CABG + tto medico sin SVR Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7

FEVI  35, IC (II-IV) CAD susceptible revascularización NHLBI; Inicio 2002 Inclusión completada!!!

Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7

Insuficiencia cardiaca Aspectos no farmacológicos

• • Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular

Trasplante cardiaco

– Consenso español TC – Expresión génica

Organización Receptor Donante Rechazo Inmunosupresión Complicaciones tardías Enfermedad vascular injerto TC pediátrico

BEM y dx rechazo post-TC Limitaciones de la BEM - Invasiva - Sensibilidad limitada - Cara Estudio CARGO: Perfil de expresión génica en PBMC Discriminar ausencia rechazo vs rechazo moderado Estudio CARGO (Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational) Deng et al. Am J Transplant 2006

Test de expresión génica y rechazo cardiaco post-TC AlloMap HTx, XDx Inc Enero 2005 uso clínico

Score 0 - 40

Score < 30: No rechazo ≥ 3-A VPN 99,6% (> 1 año)

Historia clínica y EF Función injerto Test Expresión Génica (TEG) Sospecha de rechazo IC / Disfunción injerto EF y ecocardio:Normal TEG BEM Score alto Score bajo No BEM J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1389-95

Aleatorizado 2º-5º año JHLT 2007; 26: 808 JHLT 2007; 26: 1255 JHLT 2007; 26: 1270 Papel prometedor de los test de expresión génica en el TC……… ¿1º año post-TC?, ¿Más genes?, ¿Reducción inmunosupresión?....

Muchas gracias por su atención