Transcript 6. predavanje I deo
Slide 1
OSNOVE KLINIČKE
EPIDEMIOLOGIJE
Prof. dr Biljana Kocić
Slide 2
• Klinička epidemiologija je osnovna nauka kliničke
•
•
•
•
•
medicine
Temelj na kojem počiva praksa moderne medicine
Izučavanje grupa ljudi radi obezbeđenja dokaza
potrebnih za kliničko odlučivanje o lečenju pacijenata
Primena epidemioloških principa i metoda na probleme s
kojima se suočava klinička medicina
Ciljevi kliničke epidemiologije su razvoj i primena
metoda kliničkog posmatranja koji vode tačnim
zaključcima
Takva posmatranja obuhvataju grupe ljudi pa, po
definiciji, predstavljaju domen epidemiologije i zahtevaju
poznavanje njenih principa i metoda
Slide 3
• NEKI OSNOVNI POJMOVI
• Varijabilnost merenja (trojaki uzroci nesaglasnosti)
• 1) Varijacije vezane za ispitivača
• Opažajne razlike (oštrina vida, sluh, koncentracija,
•
ispavanost, alkohol, duvan)
Interpretacija umesto opisa tj. prebrzo zaključivanje
(jednokratno povišen nalaz šećera prevodi u
hiperglikemiju)
• Nejednaki dijagnostički kriterijumi
• Prethodno očekivanje (neuočavanje promene srčanog
ritma)
• Nekompetentnost
Slide 4
• 2) Varijacije vezane za ispitanika
• Biološke varijacije (morfološke oscilacije- viši ujutru, a
teži uveče; biohemijske- TA i puls najniži u toku noći)
Efekat bolesti i lečenja (netačni podaci, maskiranje)
Prisećanje (događaji pre bolesti se različito opisuju)
“Mrtva trka” (istovetno reagovanje na različitu Th)
•
•
•
• 3) Varijacije vezane za ispitivanje
• Neodgovarajući uslovi za pregled (buka, loše
osvetljenje, gužva, nepozvani, odgovarajući ambijent)
• Izostala interakcija između ispitivača i ispitanika
(veština komuniciranja)
• Nepravilno funkcionisanje i korišćenje
dijagnostičkog instrumenta (aparat- baždarenje,
preciznost, različiti instrumenti- digitalni, manometarski, živin;upitnik
za mentalne poremećaje)
Slide 5
• Koncept normalnosti (četiri osnovna pristupa)
• 1. Statistički kriterijum- ispitivanjem velikog broja
•
•
•
•
•
zdravih ljudi, raspodela u obliku zvona, kriterijum 2SD
iznad i ispod aritmetičke sredine (2,5% raspodele sa
svake strane)
Nedostaci:
Nema biomedicinsku osnovu
Uobičajeno se smatra normalnim
Normalnim se proglašavaju i vrednosti koje su
nesumnjivo povezane sa povišenim rizikom umiranja
Svi faktori rizika, sve bolesti i sva stanja imaju istu
prevalenciju
Slide 6
• 2) Povišen rizik kao kriterijum- normalnost prestaje
•
•
•
•
tamo gde počinje da raste rizik nepovoljnog ishoda po
zdravlje
Problemi:
Delovanje mnogih štetnih faktora je duž kontinualne
ushodne linije: ne postoji bezbedan nivo radioaktivnog
zračenja, i rizik raste linearno sa dozom
Velika većina stanovnika mogla bi da se svrsta van
normalnog raspona (TA 120/80 i rizik za infarkt i šlog)
Intervencija ne mora da smanji rizik (hirurško
odstranjenje abdominalnih naslaga sala ne deluje na
šećernu bolest)
Slide 7
• 3) Terapijski kriterijum: normalno je sve ono što ne
•
•
•
•
•
zahteva lečenje
Prednost: bolesnici su samo osobe podložne tretmanu
Nedostaci: a) vremenom se menjaju stavovi koja je
granica kada je indikovano lečenje (nivo holesterola, visina
TA) b) šta je normalno- pomno praćenje literature
4) Bolest kao kriterijum: dg testovima odrediti
prisustvo/odsustvo bolesti
Poteškoće: a) test nije pouzdan (početne faze bolesti)
b) rezultati testa na kontinualnoj skali (arbitarna odluka)
Određivanje normalnog: nema univerzalnog rešenja,
granice zavise od konkretne bolesti, često arbitarno
Slide 8
• Statistička, klinička i narodno-zdravstvena
značajnost
• Statistička značajnost na nivou p<0,05 (na 100 puta
•
•
•
•
ponovljenih istih ispitivanja, takav rezultat ne bi bio
zabeležen više od 5 puta)
Određuju je tri činioca:
Razlika između upoređivanih grupa, što je efekat veći, p
je manje (vakcinacija, lečenje)
Broj ispitanika (veličina uzorka), veće grupe-p je manje
Stepen varijabilnosti (rasipanje oko srednjih vrednosti
manje, manja SG- p je manje)
Slide 9
• Klinička značajnost se zasniva na procenama
•
•
•
•
proisteklim iz kliničkih iskustava i poznavanja literature
Uzima u obzir, pored ostalog:
Kliničku relevantnost ispitivanja: koliko su korišćenje
metode i tehnike primenljive u praksi
Veličinu efekta; ako razlika nije statistički značajna ali je
upadljiva, kliničar je ne odbacuje (objašnjenje za
odsustvo statističke značajnosti -mali uzorak)
Korisnost rezultata u odnosu na alternativna rešenja
(troškovi, neželjeni efekti)
Slide 10
• Kriterijum narodno-zdravstvene značajnosti je
•
•
efekat na populaciju.
Rezultat može biti statistički značajan/neznačajan i
klinički neznačajan ali da ima veliki narodno-zdravstveni
značaj
Primer: Novi terapijski postupak snižava Mt od bolesti
srca i krvnih sudova za 0,005 (0,5%). U Srbiji oko 60000
ljudi umire godišnje od te grupe bolesti. Primena novog
načina lečenja na polovinu tog broja građana koji se jave
lekaru spasila bi 0,005x30 000=150 života.
Slide 11
• Randomizovani kontrolisani ogled na jednom
•
•
pacijentu (“N na jedan”) (engl. N-of-1)
U odsustvu terapijskih protokola i uputstava i rezultata
randomizovanih ogleda, a postoje različiti terapijski
pristupi ili individualne razlike u reakciji na određeni lek,
randomizovanim davanjem dva preparata (ili leka i
placeba) N puta, odlučuje se o najpovoljnijem tretmanu
za određenog pacijenta
Potrebno je da se radi o hroničnom poremećaju zdravlja
određenih karakteristika (parkinsonizam, artritis)
Slide 12
• Izbegava se nasumično davanje lekova i sumnja da li je
•
•
•
•
•
•
efekat posledica Th, placeba, prirodnog toka bolesti
(remisije, egzarcebacije)
“N na jedan” ogled podrazumeva:
Lekar i pacijent donose odluku da pristupe ogledu
Pacijent se podvrgava seriji ogleda, svaki ima dva
tretmana (eksperimentalni i kontrolni), sa
randomizovanim redosledom (bacanje novčića određuje
koju kutiju s lekovima pod šifrom prvo počinje da koristi)
Poštovanje “duplo slepog principa”
Praćenje efekata terapije (pacijent vodi dnevnik)
Prestaje ogled kada postane jasno da postoji ili ne
razlika između dva tretmana
Slide 13
• U slučaju postojanja većeg rizika po zdravlje pacijenta,
•
•
postupak- analiza odlučivanja
Drvo odlučivanja, grafičko prikazivanje svih terapijskih
opcija i pretpostavljenih ishoda
Klinički epidemiolozi procenjuju da ovom postupku
pristupaju za svakog 80. bolesnika primljenog na
stacionarno lečenje
Slide 14
• Merenje prognoze
• Akutne bolesti- period praćenja kratak (podaci o smrti,
•
•
•
računanje Lt)
Dugotrajno praćenje ima metodske teškoće bez obzira
na ishod (Mb osoba pod visokim ishodom,
onesposobljenje obolelih, novi atak bolesti ili smrt)
Vreme od početka praćenja do pojave prognostičkog
događaja- vreme preživljavanja a postupak analiza
preživljavanja
Uslov je da ishod bude dihotoman (da/ne), ne mora
smrt, da se javi samo jednom tokom perioda praćenja,
korišćenje kohorte, randomizovanih ogleda
Slide 15
• Problem: osipanje ispitanika i definisanje trenutka od
•
•
•
kada otpočinje praćenje
Ujednačiti kriterijume za postavljanje dijagnoze kod svih
ispitanika
Tablice života, period posmatranja podeljen na
jednake vremenske intervale, kumulativno preživljavanje
(množenje proporcije preživelih tokom posmatrane
godine sa kumulativnim preživljavenjem u prethodnoj
godini)
Kaplan-Majerov metod, tačan interval praćenja za svakog
ispitanika, kod osipanja ispitanika, kriva preživljavanja,
vreme-apscisa, % preživelih-ordinata, uočiti dostignutost
medijane-polovina članova kohorte sa ishodom (HIV
infekcija 10 godina), ne čeka se kraj kohorte
Slide 16
• Efektnost, efektivnost i efikasnost
• Efektnost je “stepen u kome određene intervencija,
•
•
postupak, režim ili usluga dovodi do korisnog rezultata
pod idealnim uslovima”
Efektivnost je “stepen u kome određena intervencija,
postupak, režim ili usluga, primenjeni u praksi pod
rutinskim okolnostima, postižu svrhu kojoj su namenjeni
za odgovarajuću populaciju”
Efikasnost je stepen u kome je dosegnut određeni
rezultat u odnosu na uložena srestva i napore
Slide 17
• Otkrivanje tragova krvi u stolici je efektan način da se
rano otkrije rak debelog creva starijih osoba
• Na Zapadu je to i efektivna preventivna mera, dok je u
zemljama u razvoju neefektivna, jer je odziv građana
vrlo skroman
• Vakcine protiv morbila i poliomijelitisa su efektne, ali u
Africi nisu bile efektivne jer nije poštovan “hladni lanac”
• Mera efektna i efektivna ali sporne efikasnosti:
transplatacija jetre (VB 70 000 funti, SAD 500 000
dolara)
Slide 18
• DIJAGNOSTIČKI TEST
• Neposredni cilj- razgraničenje stanja bolesti i zdravlja
• Krajnji cilj- poboljšanje zdravstvenog stanja obolelih od
•
određene bolesti
Opredeljivanje za pojedine testove i interpretacija
rezultata-rezultati epidemioloških studija ili kliničkolaboratirijskih studija koje su koristile epidemiološki
pristup;primena testova na grupama ljudi
Slide 19
• Elementi validnosti i pouzdanosti dijagnostičkog
testa
• Validnost je osobina testa da pomogne korektnoj
•
•
klasifikaciji ispitanika u verovatno obolele i zdrave, da
zaista ukaže na oboljenje/stanje čijem je otkrivanju
namenjen
Zlatni standard, kriterijum istine u odnosu na
koga se meri valjanost određenog testa
Senzitivnost je osobina testa da obolele označi kao
pozitivne i izražava se kao procenat bolesnika sa
pozitivnim testom u odnosu na sve bolesne:
[a/(a+c)]x100
• a=stvarno pozitivni; b=lažno pozitivni;c=lažno negativni
• d=stvarno negativni
Slide 20
• Specifičnost je osobina testa da zdrave označi kao
•
•
negativne a iskazuje se kao procenat zdravih osoba sa
negativnim testom u odnosu na sve zdrave:
[d/(b+d)]x100
Pozitivna prediktivna vrednost (PPV) ili
predvidljivost pozitivnog nalaza predstavlja
procenat bolesnih među ispitanicima sa pozitivnim
testom: [a/(a+b)]x100
Negativna prediktivna vrednost (NPV) ili
predvidljivost negativnog nalaza predstavlja
procenat zdravih među ispitanicima sa negativnim
testom: [d/(c+d)]x100
• a=stvarno pozitivni; b=lažno pozitivni;c=lažno negativni
• d=stvarno negativni
Slide 21
• Između senzitivnosti i specifičnosti postoji inverzan
•
•
odnos
Kad je reč o teškim posledicama neotkrivanja bolesti,
posebno ako je ispitivana populacija mala, insistira se na
visokoj senzitivnosti testa (posttraumatska epilepsija)
Pri masovnom skriningu važno je da specifičnost bude
visoka, da se ne bi veliki broj ljudi svrstao u grupu lažno
pozitivnih
• Pouzdanost
• Među ispitivačka varijacija i unutarispitivačka varijacija
• Pouzdanost- odnos nalaza za koje su oba ispitivača
postigla saglasnost, i ukupnog zbira
Slide 22
• Kapa koeficijent- razlika očekivane i zapažene
raspodele nalaza, stepen saglasnosti između dva
ispitivača
• Praktičan značaj elemenata validnosti
• Ispitivanje novog testa i upoređivanje sa zlatnim
•
•
standardom
Da test ima visoku PPV,da je visok procenat zaista
obolelih među ispitanicima sa pozitivnim testom, kao i
nisku NPV, tj. da je visok procenat zaista neobolelih
među ispitanicima sa negativnim testom
Ako se želi potvrda Dg: test visoke specifičnosti (mali
broj lažno pozitivnih) te ima visoku PPV
Slide 23
• Isključivanje dijagnoze: test visoke senzitivnosti
•
•
•
(malo lažno negativnih), te je visoke NPV
Verovatnoća postojanja poremećaja zdravlja pre
testiranja je apriorna, a posle testiranja
posteriorna
Apriorna je određena prevalencijom a
posteriorna zavisi od rezultata testa
Kada je test pozitivan, posteriorna verovatnoća
odgovara PPV a kada je negativan izražava se
kao 1-NPV tj. c/c+d
Slide 24
• EKOEPIDEMIOLOGIJA
• Istraživanje uzroka bolesti ima dva pristupa:
• Nizvodni ili proksimalni, kojim se otkrivaju činioci bliži
•
•
samom ishodu (bolesti, povredi ili smrti), i
Uzvodni ili distalni, koji obuhvata činioce postavljene
daleko na uzročnom putu ka ishodu, ali sa važnim
uticajem na njega
Različiti pristup merama u epidemiji (nizvodni- veći
obuhvat vakcinacijom-KI; uzvodni-normalizacija uslova
života i jednaka dostupnost zdravstvene zaštite)
Slide 25
• Nizvodni- dešavanje na nivou pojedinca, organa, ćelija, i
•
•
•
•
•
subcelularnih struktura, biološki činioci, (molekularna
epidemiologija), šećer u krvi, TM (klasična i klinička
epidemiologija)
Uzvodni- događaji u široj zajednici (socijalna
epidemiologija)
Oba pristupa daju ključne informacije o razlozima
obolevanja i umiranja
Molekularna epidemiologija i ptičji grip
Socijalna epidemiologija- razlike i nejednakosti u
svetskim razmerama koje se odražavaju i na obolevanje
INTEGRATIVNI PRISTUP, holistički pristup
ekoepidemiologija, kritika mreže uzročnosti
OSNOVE KLINIČKE
EPIDEMIOLOGIJE
Prof. dr Biljana Kocić
Slide 2
• Klinička epidemiologija je osnovna nauka kliničke
•
•
•
•
•
medicine
Temelj na kojem počiva praksa moderne medicine
Izučavanje grupa ljudi radi obezbeđenja dokaza
potrebnih za kliničko odlučivanje o lečenju pacijenata
Primena epidemioloških principa i metoda na probleme s
kojima se suočava klinička medicina
Ciljevi kliničke epidemiologije su razvoj i primena
metoda kliničkog posmatranja koji vode tačnim
zaključcima
Takva posmatranja obuhvataju grupe ljudi pa, po
definiciji, predstavljaju domen epidemiologije i zahtevaju
poznavanje njenih principa i metoda
Slide 3
• NEKI OSNOVNI POJMOVI
• Varijabilnost merenja (trojaki uzroci nesaglasnosti)
• 1) Varijacije vezane za ispitivača
• Opažajne razlike (oštrina vida, sluh, koncentracija,
•
ispavanost, alkohol, duvan)
Interpretacija umesto opisa tj. prebrzo zaključivanje
(jednokratno povišen nalaz šećera prevodi u
hiperglikemiju)
• Nejednaki dijagnostički kriterijumi
• Prethodno očekivanje (neuočavanje promene srčanog
ritma)
• Nekompetentnost
Slide 4
• 2) Varijacije vezane za ispitanika
• Biološke varijacije (morfološke oscilacije- viši ujutru, a
teži uveče; biohemijske- TA i puls najniži u toku noći)
Efekat bolesti i lečenja (netačni podaci, maskiranje)
Prisećanje (događaji pre bolesti se različito opisuju)
“Mrtva trka” (istovetno reagovanje na različitu Th)
•
•
•
• 3) Varijacije vezane za ispitivanje
• Neodgovarajući uslovi za pregled (buka, loše
osvetljenje, gužva, nepozvani, odgovarajući ambijent)
• Izostala interakcija između ispitivača i ispitanika
(veština komuniciranja)
• Nepravilno funkcionisanje i korišćenje
dijagnostičkog instrumenta (aparat- baždarenje,
preciznost, različiti instrumenti- digitalni, manometarski, živin;upitnik
za mentalne poremećaje)
Slide 5
• Koncept normalnosti (četiri osnovna pristupa)
• 1. Statistički kriterijum- ispitivanjem velikog broja
•
•
•
•
•
zdravih ljudi, raspodela u obliku zvona, kriterijum 2SD
iznad i ispod aritmetičke sredine (2,5% raspodele sa
svake strane)
Nedostaci:
Nema biomedicinsku osnovu
Uobičajeno se smatra normalnim
Normalnim se proglašavaju i vrednosti koje su
nesumnjivo povezane sa povišenim rizikom umiranja
Svi faktori rizika, sve bolesti i sva stanja imaju istu
prevalenciju
Slide 6
• 2) Povišen rizik kao kriterijum- normalnost prestaje
•
•
•
•
tamo gde počinje da raste rizik nepovoljnog ishoda po
zdravlje
Problemi:
Delovanje mnogih štetnih faktora je duž kontinualne
ushodne linije: ne postoji bezbedan nivo radioaktivnog
zračenja, i rizik raste linearno sa dozom
Velika većina stanovnika mogla bi da se svrsta van
normalnog raspona (TA 120/80 i rizik za infarkt i šlog)
Intervencija ne mora da smanji rizik (hirurško
odstranjenje abdominalnih naslaga sala ne deluje na
šećernu bolest)
Slide 7
• 3) Terapijski kriterijum: normalno je sve ono što ne
•
•
•
•
•
zahteva lečenje
Prednost: bolesnici su samo osobe podložne tretmanu
Nedostaci: a) vremenom se menjaju stavovi koja je
granica kada je indikovano lečenje (nivo holesterola, visina
TA) b) šta je normalno- pomno praćenje literature
4) Bolest kao kriterijum: dg testovima odrediti
prisustvo/odsustvo bolesti
Poteškoće: a) test nije pouzdan (početne faze bolesti)
b) rezultati testa na kontinualnoj skali (arbitarna odluka)
Određivanje normalnog: nema univerzalnog rešenja,
granice zavise od konkretne bolesti, često arbitarno
Slide 8
• Statistička, klinička i narodno-zdravstvena
značajnost
• Statistička značajnost na nivou p<0,05 (na 100 puta
•
•
•
•
ponovljenih istih ispitivanja, takav rezultat ne bi bio
zabeležen više od 5 puta)
Određuju je tri činioca:
Razlika između upoređivanih grupa, što je efekat veći, p
je manje (vakcinacija, lečenje)
Broj ispitanika (veličina uzorka), veće grupe-p je manje
Stepen varijabilnosti (rasipanje oko srednjih vrednosti
manje, manja SG- p je manje)
Slide 9
• Klinička značajnost se zasniva na procenama
•
•
•
•
proisteklim iz kliničkih iskustava i poznavanja literature
Uzima u obzir, pored ostalog:
Kliničku relevantnost ispitivanja: koliko su korišćenje
metode i tehnike primenljive u praksi
Veličinu efekta; ako razlika nije statistički značajna ali je
upadljiva, kliničar je ne odbacuje (objašnjenje za
odsustvo statističke značajnosti -mali uzorak)
Korisnost rezultata u odnosu na alternativna rešenja
(troškovi, neželjeni efekti)
Slide 10
• Kriterijum narodno-zdravstvene značajnosti je
•
•
efekat na populaciju.
Rezultat može biti statistički značajan/neznačajan i
klinički neznačajan ali da ima veliki narodno-zdravstveni
značaj
Primer: Novi terapijski postupak snižava Mt od bolesti
srca i krvnih sudova za 0,005 (0,5%). U Srbiji oko 60000
ljudi umire godišnje od te grupe bolesti. Primena novog
načina lečenja na polovinu tog broja građana koji se jave
lekaru spasila bi 0,005x30 000=150 života.
Slide 11
• Randomizovani kontrolisani ogled na jednom
•
•
pacijentu (“N na jedan”) (engl. N-of-1)
U odsustvu terapijskih protokola i uputstava i rezultata
randomizovanih ogleda, a postoje različiti terapijski
pristupi ili individualne razlike u reakciji na određeni lek,
randomizovanim davanjem dva preparata (ili leka i
placeba) N puta, odlučuje se o najpovoljnijem tretmanu
za određenog pacijenta
Potrebno je da se radi o hroničnom poremećaju zdravlja
određenih karakteristika (parkinsonizam, artritis)
Slide 12
• Izbegava se nasumično davanje lekova i sumnja da li je
•
•
•
•
•
•
efekat posledica Th, placeba, prirodnog toka bolesti
(remisije, egzarcebacije)
“N na jedan” ogled podrazumeva:
Lekar i pacijent donose odluku da pristupe ogledu
Pacijent se podvrgava seriji ogleda, svaki ima dva
tretmana (eksperimentalni i kontrolni), sa
randomizovanim redosledom (bacanje novčića određuje
koju kutiju s lekovima pod šifrom prvo počinje da koristi)
Poštovanje “duplo slepog principa”
Praćenje efekata terapije (pacijent vodi dnevnik)
Prestaje ogled kada postane jasno da postoji ili ne
razlika između dva tretmana
Slide 13
• U slučaju postojanja većeg rizika po zdravlje pacijenta,
•
•
postupak- analiza odlučivanja
Drvo odlučivanja, grafičko prikazivanje svih terapijskih
opcija i pretpostavljenih ishoda
Klinički epidemiolozi procenjuju da ovom postupku
pristupaju za svakog 80. bolesnika primljenog na
stacionarno lečenje
Slide 14
• Merenje prognoze
• Akutne bolesti- period praćenja kratak (podaci o smrti,
•
•
•
računanje Lt)
Dugotrajno praćenje ima metodske teškoće bez obzira
na ishod (Mb osoba pod visokim ishodom,
onesposobljenje obolelih, novi atak bolesti ili smrt)
Vreme od početka praćenja do pojave prognostičkog
događaja- vreme preživljavanja a postupak analiza
preživljavanja
Uslov je da ishod bude dihotoman (da/ne), ne mora
smrt, da se javi samo jednom tokom perioda praćenja,
korišćenje kohorte, randomizovanih ogleda
Slide 15
• Problem: osipanje ispitanika i definisanje trenutka od
•
•
•
kada otpočinje praćenje
Ujednačiti kriterijume za postavljanje dijagnoze kod svih
ispitanika
Tablice života, period posmatranja podeljen na
jednake vremenske intervale, kumulativno preživljavanje
(množenje proporcije preživelih tokom posmatrane
godine sa kumulativnim preživljavenjem u prethodnoj
godini)
Kaplan-Majerov metod, tačan interval praćenja za svakog
ispitanika, kod osipanja ispitanika, kriva preživljavanja,
vreme-apscisa, % preživelih-ordinata, uočiti dostignutost
medijane-polovina članova kohorte sa ishodom (HIV
infekcija 10 godina), ne čeka se kraj kohorte
Slide 16
• Efektnost, efektivnost i efikasnost
• Efektnost je “stepen u kome određene intervencija,
•
•
postupak, režim ili usluga dovodi do korisnog rezultata
pod idealnim uslovima”
Efektivnost je “stepen u kome određena intervencija,
postupak, režim ili usluga, primenjeni u praksi pod
rutinskim okolnostima, postižu svrhu kojoj su namenjeni
za odgovarajuću populaciju”
Efikasnost je stepen u kome je dosegnut određeni
rezultat u odnosu na uložena srestva i napore
Slide 17
• Otkrivanje tragova krvi u stolici je efektan način da se
rano otkrije rak debelog creva starijih osoba
• Na Zapadu je to i efektivna preventivna mera, dok je u
zemljama u razvoju neefektivna, jer je odziv građana
vrlo skroman
• Vakcine protiv morbila i poliomijelitisa su efektne, ali u
Africi nisu bile efektivne jer nije poštovan “hladni lanac”
• Mera efektna i efektivna ali sporne efikasnosti:
transplatacija jetre (VB 70 000 funti, SAD 500 000
dolara)
Slide 18
• DIJAGNOSTIČKI TEST
• Neposredni cilj- razgraničenje stanja bolesti i zdravlja
• Krajnji cilj- poboljšanje zdravstvenog stanja obolelih od
•
određene bolesti
Opredeljivanje za pojedine testove i interpretacija
rezultata-rezultati epidemioloških studija ili kliničkolaboratirijskih studija koje su koristile epidemiološki
pristup;primena testova na grupama ljudi
Slide 19
• Elementi validnosti i pouzdanosti dijagnostičkog
testa
• Validnost je osobina testa da pomogne korektnoj
•
•
klasifikaciji ispitanika u verovatno obolele i zdrave, da
zaista ukaže na oboljenje/stanje čijem je otkrivanju
namenjen
Zlatni standard, kriterijum istine u odnosu na
koga se meri valjanost određenog testa
Senzitivnost je osobina testa da obolele označi kao
pozitivne i izražava se kao procenat bolesnika sa
pozitivnim testom u odnosu na sve bolesne:
[a/(a+c)]x100
• a=stvarno pozitivni; b=lažno pozitivni;c=lažno negativni
• d=stvarno negativni
Slide 20
• Specifičnost je osobina testa da zdrave označi kao
•
•
negativne a iskazuje se kao procenat zdravih osoba sa
negativnim testom u odnosu na sve zdrave:
[d/(b+d)]x100
Pozitivna prediktivna vrednost (PPV) ili
predvidljivost pozitivnog nalaza predstavlja
procenat bolesnih među ispitanicima sa pozitivnim
testom: [a/(a+b)]x100
Negativna prediktivna vrednost (NPV) ili
predvidljivost negativnog nalaza predstavlja
procenat zdravih među ispitanicima sa negativnim
testom: [d/(c+d)]x100
• a=stvarno pozitivni; b=lažno pozitivni;c=lažno negativni
• d=stvarno negativni
Slide 21
• Između senzitivnosti i specifičnosti postoji inverzan
•
•
odnos
Kad je reč o teškim posledicama neotkrivanja bolesti,
posebno ako je ispitivana populacija mala, insistira se na
visokoj senzitivnosti testa (posttraumatska epilepsija)
Pri masovnom skriningu važno je da specifičnost bude
visoka, da se ne bi veliki broj ljudi svrstao u grupu lažno
pozitivnih
• Pouzdanost
• Među ispitivačka varijacija i unutarispitivačka varijacija
• Pouzdanost- odnos nalaza za koje su oba ispitivača
postigla saglasnost, i ukupnog zbira
Slide 22
• Kapa koeficijent- razlika očekivane i zapažene
raspodele nalaza, stepen saglasnosti između dva
ispitivača
• Praktičan značaj elemenata validnosti
• Ispitivanje novog testa i upoređivanje sa zlatnim
•
•
standardom
Da test ima visoku PPV,da je visok procenat zaista
obolelih među ispitanicima sa pozitivnim testom, kao i
nisku NPV, tj. da je visok procenat zaista neobolelih
među ispitanicima sa negativnim testom
Ako se želi potvrda Dg: test visoke specifičnosti (mali
broj lažno pozitivnih) te ima visoku PPV
Slide 23
• Isključivanje dijagnoze: test visoke senzitivnosti
•
•
•
(malo lažno negativnih), te je visoke NPV
Verovatnoća postojanja poremećaja zdravlja pre
testiranja je apriorna, a posle testiranja
posteriorna
Apriorna je određena prevalencijom a
posteriorna zavisi od rezultata testa
Kada je test pozitivan, posteriorna verovatnoća
odgovara PPV a kada je negativan izražava se
kao 1-NPV tj. c/c+d
Slide 24
• EKOEPIDEMIOLOGIJA
• Istraživanje uzroka bolesti ima dva pristupa:
• Nizvodni ili proksimalni, kojim se otkrivaju činioci bliži
•
•
samom ishodu (bolesti, povredi ili smrti), i
Uzvodni ili distalni, koji obuhvata činioce postavljene
daleko na uzročnom putu ka ishodu, ali sa važnim
uticajem na njega
Različiti pristup merama u epidemiji (nizvodni- veći
obuhvat vakcinacijom-KI; uzvodni-normalizacija uslova
života i jednaka dostupnost zdravstvene zaštite)
Slide 25
• Nizvodni- dešavanje na nivou pojedinca, organa, ćelija, i
•
•
•
•
•
subcelularnih struktura, biološki činioci, (molekularna
epidemiologija), šećer u krvi, TM (klasična i klinička
epidemiologija)
Uzvodni- događaji u široj zajednici (socijalna
epidemiologija)
Oba pristupa daju ključne informacije o razlozima
obolevanja i umiranja
Molekularna epidemiologija i ptičji grip
Socijalna epidemiologija- razlike i nejednakosti u
svetskim razmerama koje se odražavaju i na obolevanje
INTEGRATIVNI PRISTUP, holistički pristup
ekoepidemiologija, kritika mreže uzročnosti