Pomen hitrega ukrepanja za uspešno zdravljenje možganske kapi Viktor Švigelj Oddelek intenzivne nevrološke terapije KO za nevrologijo SPS Nevrološka klinika Klinični center Ljubljana Je katastrofa ! Za: • bolnika • zdravstveni.
Download ReportTranscript Pomen hitrega ukrepanja za uspešno zdravljenje možganske kapi Viktor Švigelj Oddelek intenzivne nevrološke terapije KO za nevrologijo SPS Nevrološka klinika Klinični center Ljubljana Je katastrofa ! Za: • bolnika • zdravstveni.
Pomen hitrega ukrepanja za uspešno zdravljenje možganske kapi
Viktor Švigelj Oddelek intenzivne nevrološke terapije KO za nevrologijo SPS Nevrološka klinika Klinični center Ljubljana
Je katastrofa !
Za: • bolnika • zdravstveni tim • zdravstveni sistem
- epidemiologija - patologija in čas, kot odločilni dejavnik za uspešno zdravljenje - koda “možganska kap”
1994 – Helsingborška deklaracija
PRIMARNA PREVENTIVA
PRIMARY PREVENTION
SEKUNDARNA ORGANIZACIJA ZDRAVLJENJA MK PREVENTIVA AKUTNO ZDRAVLJENJE REHABILITACIJA
epidemiologija Podatki ZDA (2002) Glavni, vodilni vzrok za dolgotrajno invalidnost 3.
vzrok smrtnosti v ZDA in 2.
drugje po svetu > 50 % vseh hospitalizacij nevroloških bolezni
epidemiologija
2000 1600 1200 800 400 0
69.3%
IMK
0.24 % prebivalcev RS 11 %
ZMK
8 %
SAH Moški Ženske
11.7%
TIA
epidemiologija AMERIŠKO ZDRUŽENJE ZA SRCE: • v ZDA MK
vsakih 45 sek
• vsake
3,1 minute
umre en bolnik zaradi MK
epidemiologija SLOVENIJA (?): •MK vsakih 112 minut (~ 2 uri) • vsake 438 minut (~ 7 ur) MK umre en bolnik zaradi
epidemiologija MK
1999 2000 2001 2002
rojstva leta 2002 17492 leta 2003 17321
Urgentno ukrepanje
TIME IS BRAIN
Urgentno ukrepanje • NE zdravimo infarkta ( sredica = “core” ), kjer so celice že verjetno dokončno okvarjene, temveč lupino okvare ( penumbra ), kjer je okvara v trenutku zapore žile manjša .
ISHEMIČNA PENUMBRA SREDICA • V sredici najbolj napredovali, v penumbri so procesi so šele na začetku
• Ob nastanku zapore žile, se ishemija krožno širi po prostoru penumbra skorja normalno tkivo • Nastajajo procesi z različno časovno dinamiko • izvenijo v nekaj minutah (TIA) ali urah (RIND) dneh (PRIND) ali celo nekaj
Tromboliza pri ishemični možganski kapi
POŠKODBA CELICE TIME IS BRAIN huda ishemija “ČASOVNO OKNO” depolarizacija nevronov in sproščanje glutamata iz astrocitov Nekroza, najhujša v področju jedra ishemije NMDA, AMPA, kainatni receptorji razpad membrane nabrekanje nevronov vstop vode v celice celičnega Ca ++ , Na + aktivacija NMDA – N-metil-D- aspartat AMPA – α –amino3-hidroksi-5-metilsoksazol-4-propionska kislina
POŠKODBA ORGANA (MOŽGANI) Tudi odgovor organa (možganov) je dinamičen proces RCBF 55 ml/100 g tkiva /min sinteza proteinov 35 ml/100 g tkiva /min aktivacija anaerobnega metabolizma 20 ml/100 g tkiva /min sproščanje nevrotransmiterjev in motnja energetskega metabolizma 10-15 ml/100 g tkiva /min depolarizacija celic
POŠKODBA ORGANA (MOŽGANI)
HEMODINAMSKI POGOJI Funkcija celic, možganov normalna Funkcija celic, možganov ni normalna CPP ~ SAP CBF Autoregulatorni mehanizem – hemodinamske odpovedi stopnja 1 Kompenzatorna vazodilatacija v področju ishemije CBF Povečana ekstraksija O2 iz razpoložljive krvi – stopnja 2 hemodinamske odpovedi “misery perfusion” – povečana O2 ekstrakcijska frakcija, da se zadrži normalen CMRO2 CBF Stopnja 3 hemodinamske odpovedi Ni več mogoče s povečano ekstrakcijo O2 vzdrževati metabolizma
HEMODINAMSKI POGOJI CPP
NE ZNIŽUJ RR, RAZEN ….
SAP
Novosti pri zdravljenju MK (IMK) 1. Fibrinoliza (nova zdravila: dezmoteplaza, inhibitorji agregacije trombocitov) • i.v. (3-4.5 ur) • i.a. 2. “Mehanična” reperfuzija • uporaba UZ • katetrska odstranitev tromba • angiplastika in vstavitev žilne opornice
Novosti pri zdravljenju MK (IMK) 3. Kraniektomija 4. Hipotermija
Novosti pri zdravljenju MK (SAH) 1. Fibrinoliza • i.t. (hematocefalus)
Novosti pri zdravljenju MK (SAH) 2. Endovaskularno zdravljenje anevrizem (“coil” in žilna opornica)
Novosti pri zdravljenju MK (ZMK) r-aFVII (NovoSeven®)
• DNRO ?
H uda P oškodba G lave Nihilizem !
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1980-1981 1987-1988 1996-1997 umrli najboljši izhod • Huda invalidnost • Vegetativna stanja Tri stopnje razvoja (Elf in sod., 2002) – bolniki z GCS – mot. odgovor ≥ 4
Zakaj tako izboljšanje?
Največ zaradi boljše organiziranosti, izboljšanja opreme, multidisciplinarnega pristopa, ...
Malo IT za HPG IT vodijo nevrokirurgi IT vodijo intenzivisti ?
Nevrointenzivisti
Vendar ….
“ Veriga preživetja ”
Kot pravi Peter JD Andrews (ICM, 2003) ...
Bolniki z MK, ki bodo najverjetneje imeli korist niso tisti z nizko GCS, fiksiranimi, razširjenimi zenicami, hudo komorbidnostjo, temveč ...