Transcript EPIDEMIOLOŠKE STUDIJE

INTERVENTNE
STUDIJE
Prof. dr Tatjana Pekmezović
Institut za epidemiologiju, Medicinski fakultet,
Beograd
TIPOVI EPIDEMIOLOŠKIH
STUDIJA
Opservacione
Epidemiološke studije
Eksperimentalne*
*Intervencija od strane istraživača?
EPIDEMIOLOŠKE
STUDIJE
PRIMENA EKSPERIMENTALNIH
(INTERVENTNIH) STUDIJA

Evaluacija novih lekova i terapijskih
procedura

Evaluacija mera primarne prevencije
Procena efekata novih medicinskih

tehnologija

Procena efekata screening programa

Procena efikasnosti organizacije
zdravstvenih ustanova i pružanja zdr. usluga
PREDNOSTI
EKSPERIMENTALNIH STUDIJA

Pružaju najjače dokaze o
odnosu uzrok-posledica
NEDOSTACI
EKSPERIMENTALNIH STUDIJA

Sporna etičnost

Otežana generalizacija rezultata

Ograničena izvodljivost

Problemi odziva i osipanja

Ogromni materijalni troškovi
DIZAJNIRANJE
EKSPERIMENTALNIH STUDIJA
Protokol eksperimenta
Izbor ispitanika
• Veličina uzorka
• Randomizacija
Procena ishoda
• Otkljanjanje pristrasnosti u proceni ishoda
PROTOKOL
EKSPERIMENTALNE STUDIJE






Ciljevi eksperimenta
Kriterijumi za selekciju ispitanika
Šema randomizacije
Opis procedura
Opis načina primene ispitivanih sredstava
Metode za prikupljanje i analizu podataka
PROTOKOL
EKSPERIMENTALNE STUDIJE





Opis ishoda eksperimenta
Opis načina praćenja ispitanika
Opis registrovanja efekata ispitivanja
Opis postupaka za dobijanje saglasnosti
ispitanika
Obrasci
SELECTION OF PARTICIPANTS
Target population
-Inclusion
criteria
and exclusion
Experimental population
-Invitation
for eligible
participants
-Information of potential
participants
Study population
Randomization
Study
group
Control
group
IZBOR ISPITANIKA
Target populacija
Eksperimentalna populacija
Studijska populacija
IZBOR ISPITANIKA

Istorijska kontrolna grupa

Prednosti
• Laka izvodljivost
• Kraće trajanje studije

Nedostak
• Nemogućnost razgraničavanja efekata
primenjene metode i onih koji su posledica
efekata drugih faktora (suportivna terapija,
ishrana...)
OSOBINE UZORKA






REPREZENTATIVAN
Merljiv
Dovoljne veličine
Usmeren ka cilju istraživanja
Ostvariv
Ekonomičan
VRSTE UZORKA




PROST SLUČAJAN
Stratifikovan
Klaster
Druge vrste
VELIČINA UZORKA
REALNOST
ZAKLJUČAK
Tretmani se ne
razlikuju
Tretmani se
razlikuju
Tretmani se ne
razlikuju
Korektan
zaključak
Greška II reda
(β)
Tretmani se
razlikuju
Greška I reda
(α)
Korektan
zaključak
(1-β) ‘’power’’
VELIČINA UZORKA
(α=.05, 1-β=.80)
Donji nivo stope Razlike u stopi izlečenja između
izlečenja
dva tretmana
.05 .10
.05
.10
.15
.20
.25
.30
.35
.40
.45
.50
420
680
910
1090
1250
1380
1470
1530
1530
1560
.15 .20 .25 .30 .35 .40 .45 .50
130 69 44
195 96 59
250 120 71
290 135 80
330 150 88
360 160 93
370 170 96
390 175 97
390 175 96
390 170 93
36
41
48
53
57
60
61
61
60
57
31
35
39
42
44
44
44
44
42
40
23
29
31
33
35
36
36
35
33
31
20
23
25
26
28
29
28
26
25
23
17
19
20
22
22
22
22
20
19
-
14
17
17
18
18
18
17
17
-
VELIČINA UZORKA

Metode za prevazilaženje malog broja
ispitanika
• Meta-analiza

Registri RCT u pojedinim oblastima
• Multicentrične studije

Pripadnici obe grupe iz istog centra
RANDOMIZACIJA



Razvrstavanje ispitanika metodom
slučajnog izbora
Cilj randomizacije
Prevazilaženje uzoračke pristrasnosti
TEHNIKE RANDOMIZACIJE





Prosta randomizacija – tablica slučajnih
brojeva, slučajno razvrstavanje preko
kompjuterske liste
Restriktivna randomizacija – blok
randomizacija (AABB, ABBA, BAAB, BABA)
Stratifikovana randomizacija
Dizajn mečovanih parova
Faktorijal dizajn
TABLICA SLUČAJNIH BROJEVA
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
00-04
56348
09372
44782
04383
98190
16263
62032
48457
36782
63302
05-09
01458
27651
54023
90952
89997
35632
90741
78538
06157
55103
10-14
36236
30103
61355
57204
98839
88105
13468
22759
73084
19703
15-19
07253
37004
71692
57810
76129
59090
02647
12188
48094
74741
SARADNJA ISPITANIKA
(KOMPLIJANSA)





Jednostavan protokol (doziranje leka)
Sličnost sa uobičajenom kliničkom praksom
Kraće trajanje studije
Česti kontakti sa ispitanicima
Označavanje kalendara na pakovanju
ispitivanog sredstva
SARADNJA ISPITANIKA
(KOMPLIJANSA)





Stopa komplijanse
Prebrojavanje pilula koje su bolesniku date za
određeni period
Određivanje metabolita leka laboratorijskim
analizama
Procena biohemijskih parametara u telesnim
tečnostima
Vođenje dnevnika
PROCENA ISHODA
EKSPERIMENTA




Individualna procena
Jednostruko slepa tehnika
Dvostruko slepa tehnika
Trostruko slepa tehnika
ETIČKI ASPEKTI
EKSPERIMENTA

Informisanost ispitanika o:
ciljevima eksperimenta
eventualnim posledicama koje nije moguće unapred
predvideti


Princip dobrovoljnosti
Poštovanje integriteta ličnosti,
privatnosti, poverljivost
ETIČKI ASPEKTI
EKSPERIMENTA

Helsinška deklaracija
 Međunarodno udruženje lekara, 1964. godine



Nekoliko revizija
Pitanja procene između eventualnog rizika i
potencijalne koristi
Ciljevi biomedicinskih istraživanja:
poboljšanje dijagnostičkih, terapijskih i profilaktičkih
procedura
2. razumevanje etiologije i patogeneze oboljenja
1.
ETIČKI ASPEKTI
EKSPERIMENTA

Etički komiteti
obezbeđuju stalni nadzor i društvenu
kontrolu
formiraju se pri naučnim ustanovama i
udruženjima
daju saglasnost za izvođenje studija
ETIČKI ASPEKTI
EKSPERIMENTA
Opšte preporuke za istraživače u
biomedicini:
www.med.uni-heidelberg.de/kkshd/links/DeklarationHelsinki1996.pdf
(napravljene od strane WMA, 1996 version)
 CIOMS (Council for International
Organization of Medical Sciences)

TIPOVI EKSPERIMENTALNIH
STUDIJA
randomized clinical trial
INTERVENTION
STUDIES
field trial
community trial
KLINIČKI TRAJAL
Ispitivanje novih lekova (U.S. Food&Drug
Administration)
 Faza I
• Kliničko-farmakološka studija

15-30 ispitanika
•
•
•
•
toksički efekti leka
farmakološki efekti leka
doze
način davanja
KLINIČKI TRAJAL
Ispitivanje novih lekova (U.S. Food&Drug
Administration)
 Faza II
• Klinička studija

<100 ispitanika
• efektnost (efficacy) - efekat leka pod idealnim uslovima
• bezbednost
KLINIČKI TRAJAL
Ispitivanje novih lekova (U.S. Food&Drug
Administration)
 Faza III
• Randomized controlled trial (RCT)

Veliki broj ispitanika (100-1000)
• obično multicentrični
• efektivnost (effictiveness) - efekat leka u realnim uslovima
• bezbednost
KLINIČKI TRAJAL
Ispitivanje novih lekova (U.S. Food&Drug
Administration)
 Faza IV
• Postmarketinško ispitivanje


Nekoliko hiljada ispitanika
Monitoring upotrebe leka u populaciji
• kasni efekti
KLINIČKI TRAJAL
Ispitivanje niskih i visokih doza aspirina kod
bolesnika podvrgnutih karotidnoj
endarterektomiji
74 centra u SAD, Kanadi, Australiji, Argentini i Finskoj
2849 bolesnika sa stenozom karotidnih arterija
I grupa
N=709
81 mg aspirina
II grupa
N=708
325 mg aspirina
III grupa
N=715
650 mg aspirina
IV grupa
N=717
1300 mg aspirina
MU – 40
Smrt - 15
MU – 24
Smrt - 12
MU – 45
Smrt - 15
MU – 40
Smrt - 15
Follow-up: 3 meseca
TERENSKI TRAJAL
Ispitivanje efekata aspirina i betakarotena na KVB i maligne bolesti I


Mesto: SAD
Ciljevi:




procena efekata aspirina na mortalitet od KVB
procena efekata beta-karotena na incidenciju
karcinoma pluća
Početak studije: 1982. g.
Populacija: 261.248 američkih lekara-muškaraca
uzrasta 40-84 godine
Ispitivanje efekata aspirina i betakarotena na KVB i maligne bolesti II
261.248
Američkih lekara
130.000
Nisu odgovorili
130.000
odgovorili
50.000
želeli učešće
22.071
randomizovani
Isključeni
-kancer
-infarkt
-MU
-TIA
Ispitivanje efekata aspirina i betakarotena na KVO i maligne bolesti III
22.071 ispitanika
11.037
aspirin
5517
beta-karoten
11.034
placebo
5520
placebo
1988. g. PREKID ZA ASPIRIN
Rizik od infarkta snižen za 44%
5520
beta-karoten
5514
placebo
1995. g. PREKID ZA BETA-KAROTEN
Ca pluća: 474/84.192 osoba-godina
Placebo: 402/84.632 osoba-godina
EKPERIMENT U DRUŠTVENOJ
ZAJEDNICI
Efekat programa za prestanak
pušenja




Početak: 1989. g.
Mesto: SAD
Populacija: 22 društvene zajednice (11
parova)
Intervencija: promocija prestanka pušenja
kroz različite edukativne aktivnosti koje
utiču na stavove prema pušenju
Efekat programa za prestanak
pušenja II

Varijable za slaganje:
• Veličina populacije
• Struktura populacije po polu, uzrastu i etničkoj
pripadnosti
• Stepen urbanizacije
• Socijalno-ekonomski faktori
• Prevalencija pušenja
• Mogućnost pristupa zdravstvenoj službi
• Mogućnost pristupa medijima
PROJECT PROPOSAL
Consolidated Standards of Reporting Trials
(CONSORT)









Objective
Rationale
Study design
Selection of participants
Intervention
Outcome
Procedures
Ethical aspects
Statistical analysis