Slide 1

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 2

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 3

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 4

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 5

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 6

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 7

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 8

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 9

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 10

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 11

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 12

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 13

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 14

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 15

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 16

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 17

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 18

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 19

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 20

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 21

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 22

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 23

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 24

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 25

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 26

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 27

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 28

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 29

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 30

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 31

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 32

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 33

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 34

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 35

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 36

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 37

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 38

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 39

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 40

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 41

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 42

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 43

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 44

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 45

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 46

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]


Slide 47

WDROŻENIE SYSTEMU GRUP
JEDNORODNYCH

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski

•
•
•
•
•
•

przedstawienie narzędzi wdrażania grup jednorodnych
omówienie wyników rozliczenia za pierwszy miesiąc
przedstawienie problemów z konstruowaniem produktów i rozwiązań
jakie zastosowano
zmiana ruchu chorych i narzędzia optymalizacji w aspekcie zasad
rozliczania. Przedstawienie przykładowych wdrożeń i ich wyniku
rachunek kosztów - omówienie założeń planu kont spójnego z
konstrukcją produktu rozliczanego z NFZ
problem informatyzacji i dostosowania systemów - jak sobie z nim
poradzić

Skład zespołu wdrażającego
•

Koderzy – doradcy specjalizujacy się w werfikacji prawidłowości
klasyfikowania ICD

•

Lekarze klinicyści – doradcy specjalizujący się w grupowaniu czynności
medycznych występujących w określonych rozpoznaniach

•

Gruperzy – doradcy wyspecjalizowani w regułach obowiązujących przy
typowaniu grup jednorodnych

narzędzia wdrażania grup jednorodnych
SZKOLENIA OGÓLNE

SZKOLENIA Z WARSZTATEM
W ODDZAŁACH

GRUPOWANIE WĄTPLIWYCH
PRZYPADKÓW - KONSULTACJE

WERYFIKACJA KODOWANIA
- GRUPER
AKTUALIZACJA ZMIAN

STAŁE WSPARCIE ON-LINE

Wyniki rozliczeń 1 miesiąc
• Szpitale kliniczne – 87%
(średni wynik z 3 szpitali)
• Szpitale wojewódzkie – 97%
(średni wynik z 12 szpitali)
• Szpitale powiatowe i miejskie – 109%
(średni wynik z 18 szpitali)
• Szpitale monoprofilowe – 109%
(średni wynik z 6 szpitali)

Najczęściej zgłaszane problemy
•

Brak ICD-9 w charakterystyce grupy którą chcemy rozliczyć

•

Wycena typowanej grupy odbiega od kosztu realizacji świadczenia

•

Wycena typowanej grupy stanowi przychód niższy od poprzedniego
systemu

•

Brak możliwości rozliczenia grupy w określonym zakresie (oddziale)

•

Trudności w identyfikacji zasadniczego ICD-10

•

Ruch chorych w obrębie szpitala – ruch międzyoddziałowy, zarządzanie
kartą statystyczną

Zmiana ruchu chorych
•

Placówki podzielono na 3 grupy:

-

BEZ ŚWIADCZEŃ PRZED PRZYJĘCIEM
Główną cechą grupy był brak zorganizowanej izby przyjęć lub oddziału
SOR, co wynikało ze specyfiki zakresu
Wdrożono wariant ruchu opartego o skierowania

2.
-

ROZBUDOWANY SYSTEM ŚWIADCZEŃ PRZYJĘCIA
Główną cechą były funkcjonujące SOR lub/i izby przyjęć
Wdrożono wariant kierowania na oddział adekwatny do grupy

3.

SYSTEM PRZYJĘĆ OPARTY O IZBĘ (WERYFIKACJA)

1.
-

Rachunek kosztów a JGP

Zasadnicza konstrukcja systemu
System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń
szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym
charakterze, dotyczące schorzeń o:

• podobnym problemie klinicznym
(na podstawie ICD-10),
• podobnym postępowaniu leczniczym
(na podstawie ICD-9),
• podobnym zużyciu zasobów
(na podstawie kosztów).

Zmienne określające rodzaj świadczenia
rozpoznanie podstawowe (ICD 10)
procedura podstawowa (OPCS 4.4 – ICD 9)
rozpoznania chorób współistniejących, powikłań (ICD 10)
procedury kolejne (OPCS 4.3 – ICD 9)

wiek pacjenta
czas pobytu
tryb przyjęcia
tryb wypisu

• Hospitalizacja

• Hospitalizacja planowa
• Leczenie „jednego dnia”

•

JGP to zbiory grup anatomiczno-fizjologicznych, powiązane są z obszarem
klinicznym lub dziedziną medycyny. Podział ma charakter porządkujący.

Oznaczenie
sekcji
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
P
Q
S

Nazwa sekcji
Choroby układu nerwowego
Choroby oczu
Choroby twarzy, jamy ustnej, gardła, krtani, nosa i uszu
Choroby układu oddechowego
Choroby serca
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki i śledziony
Choroby układu mięśniowo - szkieletowego
Choroby piersi, skóry i oparzenia
Choroby układu dokrewnego
Choroby nerek i dróg moczowych
Choroby narządów rodnych
Położnictwo i oopieka nad noworodkami
Choroby dzieci
Choroby naczyń
Choroby układu krwiotwórczego, zatrucia i choroby zakaźne

•

W sprawozdawaniu konieczne jest zawarcie wszystkich istotnych z punktu
widzenia postępowania medycznego wykonanych procedur medycznych

•

Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania medycznego (zgodnie z
opublikowanymi i obowiązującymi w środowisku medycznym
rekomendacjami, wytycznymi oraz zaleceniami opracowanymi przez
towarzystwa naukowe)

Podział grup
•
•
•
•
•

Grupy zabiegowe:
kompleksowe
duże
średnie
małe
zdefiniowane przez zbiór kodów ICD9

•
•

Grupy zachowawcze:
Leczenie określonego schorzenia lub związane ze stanem klinicznym
Zdefiniowane przez zbiór kodów ICD10

Grupy zabiegowe
A14 Małe zabiegi wewnątrzczaszkowe
a grupa bazowa
ICD-9 CM
01.19 Inne zabiegi diagnostyczne czaszki
02.07 Usunięcie płytki (sztucznej) z czaszki
02.411 Badanie ujścia komorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.412 Przeprogramowanie drenażu komorowo- otrzewnowego (w zastawkach
programowalnych
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.79 Drenaż przestrzeni płynowych rdzenia - inne
04.02 Przecięcie nerwu trójdzielnego
04.03 Przecięcie lub zmiażdżenie innego nerwu obwodowego lub czaszkowego
04.04 Przecięcie nerwu obwodowego i czaszkowego - inne
04.07 Wycięcie lub awulsja nerwu czaszkowego lub obwodowego - inne
04.11 Zamknięta biopsja nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju
04.19 Zabiegi diagnostyczne nerwu czaszkowego/ obwodowego lub zwoju - inne

K02 Zabiegi dotyczące przytarczyc
a grupa bazowa
ICD-9 CM
06.81 Całkowite usunięcie przytarczyc
06.89 Usunięcie przytarczyc - inne
06.95 Reimplantacja przytarczyc
06.99 Operacje przytarczyc - inne

Grupy zachowawcze

•

Wyodrębniono grupy, które niosą szczególnie duże zużycie zasobów (ze
względu na stosowane wyroby medyczne)

•

Gruby zabiegowe uwzględniają koszt związany z koniecznością intensywnej
opieki w okresie pooperacyjnym (u części pacjentów z niewydolnością
jednego lub więcej narządów)

•

Wyodrębniono świadczenia, które znajdują się w odrębnym katalogu –
świadczenia przeznaczone do sumowania (preparaty krwi, wdrożone leczenie
żywieniowe)

Hospitalizacja
•

W sprawozdawczości oznacza:

- wszystkie świadczenia, które zostały udzielone pacjentowi od momentu
przyjęcia do dnia wypisu (zgonu)

- świadczenia niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był
leczony (zestawienie kolejnych świadczeń

•

Dane, które mogą mieć znaczenie dla grupowania:

-

ICD9 – procedura o najwyższej randze

-

ICD9 – procedura dodatkowa

-

ICD10 – rozpoznanie zasadnicze

-

ICD10 – rozpoznanie wtórne

-

wiek pacjenta

-

czas pobytu

• Choroba zasadnicza –stan, który po przeprowadzeniu właściwej
diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta
do szpitala

• W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą
przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów.

•

Choroba współistniejąca - stany, które:

- występują u pacjenta w momencie przyjęcia
- powstały podczas leczenia i mogą mieć wpływ na proces
terapeutyczny lub czas pobytu

W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają
na aktualny pobyt w szpitalu.

•

W sytuacji, gdy podczas pobytu w szpitalu nie zostało ustalona
ostateczna diagnoza, wpisujemy nazwę objawu, nieprawidłowego wyniku
badań (R00 – R99). Diagnoza jest rozważana, lecz nie została ustalona.

•

Epizod kontaktu ze służbą zdrowia, który jest z innego powodu niż
choroba pacjenta trzeba precyzyjnie odnotować, np.

monitorowanie stanu poprzednio leczonego

•

Jeżeli przyjęcie pacjenta dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą
(mnogie urazy, mnogie następstwa poprzedniej choroby) za chorobę
zasadniczą uznajemy stan najpoważniejszy, pozostałe wykazujemy jako
choroby współistniejące.

•

Jeżeli żaden stan nie jest dominujący, wówczas stosujemy termin
„mnogie urazy”

•

Kody dotyczące objawów (w grupie R00 – R99) stosujemy, gdy
ostateczne rozpoznanie nie zostało ustalone

•

Pewne stany chorobowe posiadają swoje podłoże, wówczas stosujemy
dwa kody ICD10 zgodnie z zasadami.
Kody z „†” oznaczają etiologię
Kody z „*” oznaczają objaw

•

Jeżeli u pacjenta występuje ostra lub przewlekła forma danej choroby,
najpierw kodujemy stan ostry.

Katalog grup (zał 1 a)

Sposób ustalenia kosztów obiektu
- procedura medyczna
•
•

•
•
•
•

Dla każdego ośrodka kosztów działalności podstawowej, innego niż oddział szpitalny,
kierownik zakładu sporządza wykaz wykonywanych w nim procedur medycznych
Dla każdej procedury medycznej umieszczonej w wykazie ośrodka kosztów sporządza
się ilościowe zestawienie zasobów opisanych zużywanych podczas typowego jej
wykonania według wzoru.
Koszt procedur medycznych ustala się uwzględniając sposób przypisania kosztów
zasobów do poszczególnych obiektów będących przedmiotem kalkulacji
Dla wszystkich procedur medycznych wykonywanych w ośrodku kosztów prowadzi się
ewidencję ich wykonań według grup procedur zużywających podobne zasoby.
Koszt wykonanych w ośrodku kosztów jednorodnej grupy procedur stanowi sumę
przypisanych do tej grupy zasobów
Jednostkowy koszt wytworzenia procedury w ramach grupy procedur zużywających
podobne zasoby ustala się przez podzielenie sumy kosztów zasobów przypisanych
przez liczbę ich wystąpień.

Sposób ustalenia kosztów obiektu - osobodzień

•

Koszt osobodnia opieki w ośrodku kosztów działalności podstawowej
będącym oddziałem szpitalnym wylicza się przez podzielenie sumy
kosztów zasobów przyporządkowanych do tego ośrodka, z wyłączeniem
kosztów produktów leczniczych, usług nabywanych z zewnątrz na rzecz
pacjenta i procedur medycznych przypisanych na rzecz pacjenta przez
liczbę osobodni opieki wykonanych w okresie rozliczeniowym.

Koszt obiektu finalnego

•

Koszt finalnego obiektu stanowi równowartość pojedynczego
obiektu kosztów lub sumę obiektów kosztów składających się na
świadczenie zdrowotne lub inną usługę będące przedmiotem
sprzedaży powiększoną o narzut kosztów ogólnego zarządu

Sprawozdania
•

Publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki
zdrowotnej, w zakresie w jakim korzystają ze środków publicznych
zobowiązane są do sporządzania półrocznego i rocznego sprawozdania
z zakresu prowadzonego rachunku kosztów, którego wzór określony jest
w załączniku do rozporządzenia.

•

Jednostki, przekazują sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 podmiotowi
który utworzył zakład w terminie do 30 dni po upływie okresu
sprawozdawczego. Podmiot, który utworzył zakład przekazuje
sprawozdanie do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w
terminie do 45 dni po upływie okresu sprawozdawczego.”

Wnioski
•
•
•

•

Planowane rozporządzenie jest narzędziem do określania faktycznego
kosztu wytworzenia grupy
Brak standaryzacji sprawi że matryca kosztu świadczenia może być
różna u każdego świadczeniodawcy
Ewaluacja grup a w szczególności ich zakresu będzie oparta o
najczęściej występujące standardy
Koniecznym jest wystandaryzowanie zakresu grupy i kontrola
powtarzalności jej wykonywania.
W oparciu o własne standardy rachunek kosztów spełni funkcję
stabilizacji i monitorowania rentowności.

Informatyzacja systemu
• Grupery niezależnych dostawców
Próba automatyzacji decyzji o typowaniu grupy. Wskazywanie opcjonalnych
konfiguracji rozliczenia odbiega od idei systemu. Mija z rzeczywistością
• Gruper płatnika
Narzędzie pozwlające sprawdzić prawidłowość konstrukcji grupy bez
weryfikacji poprawności kładowych
• Systemy szpitalne – modyfikacja
Baza niezbędnych do typowania grup informacji.

Propozycje Rządu RP (wrzesień 2008)

Przekształcenie szpitali w spółki
•

Założenia:
- Obowiązkowe przekształcenia SPZOZ w spółki prawa handlowego
w przeciągu 2 lat (do końca 2010).
- Nie będzie określonych minimalnych udziałów samorządów w
spółkach.
- Budżet Państwa przeznacza 2,7 mld na spłatę zobowiązań
- Przejęcie pracowników SPZOZ przez spółki na podstawie
art. 23 k.p. (spółka staje się stroną w dotychczasowych
stosunkach pracy)

Kategoryzacja ZOZ
A Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności jest dodatny
– Koszt/przychód jest równy lub mniejszy 1
– Wskaźnik płynności jest równy lub większy niż 1

B Jeżeli ustalony przez biegłego rewidenta wskaźnik:
– Rentowności wynosi od 0 – 5%
– Koszt/przychód wynosi od 1do 1,1
– Wskaźnik płynności wynosi od 0,8 do 1
C jeżeli ustalone wskaźniki uniemożliwiają zakwalifikowanie do kategorii
A lub B

Opcjonalne mechanizmy finansowe
•

Umorzenie zobowiązań publicznoprawnych SP ZOZ wraz z odsetkami
dla zakładów zakwalifikowanych do wszystkich kategorii z chwilą wpisu
spółki do rejestru przedsiębiorców. SPZOZ w najgorszej sytuacji
finansowej – plan naprawczy

•

Spłata z budżetu Państwa zobowiązań SPZOZ z tytułu składek na
ubezpieczenie emerytalne, składek na ubezpieczenia społeczne w części
finansowanej przez ubezpieczonego, składek na ubezpieczenie
zdrowotne oraz zobowiązania z tytułu podatku dochodowego od osób
fizycznych wraz z odsetkami za zwłokę (około 2,7 mld PLN)

Opcjonalne mechanizmy finansowe

•

Zawarcie ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych co
będzie warunkiem uzyskania poręczenia do wysokości dwukrotności
kwoty umorzonych zobowiązań cywilnoprawnych

•

Uzyskanie pożyczki udzielonej przez Skarb Państwa (SPZOZ w kat. B o
możliwości pożyczki decyduje BGK, w przypadku SPZOZ w kat. C
Pożyczka będzie udzielana przez BGK tylko w przypadku uwzględnienia
tego w planie naprawczym).

Plan naprawczy
•

Poddane SPZOZ w kategorii C na wniosek podmiotów, które utworzyły
Zakłady

•

Plan naprawczy może przewidywać przymusowy zarząd, formy wsparcia
Państwa

•

Bank nadzoruje wdrożenie planu we współpracy z podmiotem, który
zakład utworzył oraz kierownikiem zakładu

Spółki
•

Na wniosek podmiotu, który utworzył Zakład.

•

Zakłady, które się nie przekształcą w spółki akcyjne lub z o.o. zostaną
wykreślone z Krajowego Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej i
Jednostek Badawczo – Rozwojowych

•

Przekształcenie ZOZ otworzonego przez centralny organ administracji
rządowej w spółkę wymagać będzie zgody właściwego ministra
nadzorującego ten organ lub Premiera.

•

Powstałe spółki kapitałowe prowadzące ZOZ zwolnione przez okres 2 lat
od dnia wejścia ustawy z podatku dochodowego od osób prawnych

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
2). Przygotowanie i
przekazanie informacji o
wskaźnikach organowi
założycielskiemu

Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

3). Przyjęcie opinii
biegłego rewidenta

P

4). Opracowanie

planu naprawczego
zakładu

5). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu do
NFZ i Wojewody

1) Dokonanie badania sprawozdań
finansowych za lata 2005-2008, o ile w
tych latach nie dokonano badania
sprawozdań finansowych w oparciu o
art.: 64 ustawy z dnia 29.09.1994 r. o
rachunkowości

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

7). Opinia lub akceptacja planu
naprawczego opiniowanego przez
gminę, powiat i/lub Sejmik
Wojewódzki

6). Przygotowanie opinii o możliwości świadczenia usług przez SP
ZOZ zgodnie z założeniami planu naprawczego

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

8). Przekazanie planu
naprawczego Zakładu z
opiniami BGK

11). Poprawienie planu z
uwzględnieniem zastrzeżeń i
przekazanie do BGK

likwidacja

Decyzja ws. dalszego
postępowania dla SP
ZOZ

Przekształcenie w
zakład
budżetowy

12). REALIZACJA PLANU NAPRAWCZEGO

SP ZOZ
Pozytywny

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

9). Ocena planu
naprawczego

10). Przekazanie
ewentualnych
zastrzeżeń do SP
ZOZ

Podjęcie działań w celu zawarcia
ugody dotyczącej zobowiązań
cywilnoprawnych

Jaki jest wynik
dokonanej przez BGK
oceny planu
naprawczego

Negatywny

Podpisanie ugody dotyczącej
zobowiązań cywilnoprawnych

16). Odrzucenie planu
naprawczego i poinformowanie
MZ, NFZ i wojewody oraz
przekazanie decyzji organowi
założycielskiemu

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident
Likwidacja/ przekształcenie w
zakład budżetowy

Organ
założycielski

Decyzja
ws.
dalszego działania SP
ZOZ

Przygotowywanie i
przekazywanie sprawozdań
z realizacji planu

SP ZOZ

BGK – agent SP

13). Udzielenie SP ZOZ
poręczenia lub pożyczki o ile
plan naprawczy to
przewiduje

14). Monitoring realizacji
przez SP ZOZ planu
naprawczego

15). Stwierdzenie braku realizacji planu
naprawczego przez SP ZOZ i
poinformowanie organu założycielskiego i
wojewody

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

18). Ustanowienie zarządu
przymusowego – jeśli plan
naprawczy tak przewiduje

Przyjęcie informacji z
BGK

Dalszy monitoring SP
ZOZ

Przebieg procesu restrukturyzacji dla SP ZOZ dla kategorii C
Biegły rewident

Organ
założycielski

SP ZOZ

BGK – agent SP

Komitet
Sterujący

Wojewoda

NFZ

19). Dokonanie wszelkich
czynności związanych z
przekształceniem SP ZOZ w
spółkę prawa handlowego

20). Umorzenie
zobowiązań publiczno
– prawnych z mocy
prawa

K

Możliwe zagrożenia
•

Krótkie terminy ustawowe na wykonanie, akceptację lub poprawki planu
naprawczego

•

BGK będzie mógł dokonywać poprawek w planie naprawczym
przekazując go do akceptacji wnioskodawcy

•

Brak szczegółowego opisu lub formatu zawartości planu naprawczego

•

Brak regulacji co do szczególnych warunków zabezpieczeń i poręczeń
jak również oprocentowania pożyczek

•

Plan naprawczy dotyczy okresu przed przekształceniem BGK do decyzji
analizuje szerszy horyzont czasowy

Dziękuję za uwagę

Kancelaria Doradcza
Rafał Piotr Janiszewski
[email protected]