Slide 1

Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


Slide 4

Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


Slide 7

Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


Slide 10

Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


Slide 13

Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


Slide 16

Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


Slide 19

Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


Slide 22

Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


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Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25


Slide 25

Maladies auto-immunes
et grossesse
Alain BERREBI
CHU Paule de Viguier
Toulouse

1

Introduction (1)
 Maladies auto-immunes : sont, en fait,
la même maladie +++
 Prise en charge multi-disciplinaire +++
 Surtout lupus érythémateux disséminé
(LED)
 Consultation préconceptionnelle +++
Pronostic de la grossesse
Planification du suivi obstétrical
Adaptation des traitements
2

Introduction (2)
Evolution, pendant la grossesse, variable
en fonction du type de maladie :
Atteintes articulaires et digestives ont
tendance à s’améliorer
Atteintes viscérales (surtout rénales) ont
tendance à s’aggraver

Idéal : maladie stable depuis plus d’un
an, pas d’atteinte rénale et traitement
adapté à la grossesse +++
3

LED (1)
Maladie auto-immune fréquente (1/1000)
Maladie très polymorphe :
Erythèmes cutanés et photosensibilité
Polyarthrite non érosive
Atteinte rénale, neurologique (neuro-lupus)
Atteinte hématologique (thrombopénie)
Thromboses (aPL ou ACC)

LED si 4 critères simultanés ou
successifs
4

LED (2)
Les anticorps :
Ac antinucléaires
Ac anti DNA natifs : inconstants mais
spécifiques, corrélés à l’atteinte rénale
Ac anti ENA :
• Anti Sm : rares mais très spécifiques
• Anti SSA-SSB non spécifique (Gougerot-Sjögren) :

lupus néonatal et BAV congénital
• Anti RNP : syndrome de Sharp

aPL ou ACC : thromboses
Complément sérique :  C3, C4 et CH50 en
cas de poussée ou atteinte rénale grave
5

LED (3)
Risques gestationnels :
Prématurité (17 à 49%) : poussées et HTA
MFIU (20%) : poussées et aPL ou ACC
Toxémie surajoutée
IMG : risque maternel ou RCIU majeur

Grossesse contre-indiquée si :
Créatinémie > 140-180 µmol/l et
CC < 60 ml/mn (risque fœtal et maternel)
Glomérulonéphrite proliférative diffuse
HTA sévère
Syndrome néphrotique
6

LED (4)
Poussées lupiques :
Pendant la grossesse et le PP : 20 à 75%
Plus fréquentes qu’en dehors de la grossesse
Si pas de poussées pendant la grossesse :
risque accru en période néonatale (RR 2,4)

Effet sur la fonction rénale :
Dégradation transitoire : 17%
Dégradation permanente : 8%
Facteurs prédictifs : Créa. > 140 µmol/l, HTA
et protéinurie  3g/24h
7

LED (5)
Risque de toxémie gravidique :
Pré-éclampsie : 3 à 30%
Surtout si néphropathie pré-existante
Différence avec poussée lupique difficile :
protéinurie, oedèmes, thrombocytopénie,
HTA dans les deux cas ( C3 et C4,anti
DNA, uricémie stable)

Traitements :
Plaquénil à poursuivre +++
Cortancyl et Aspégic début de grossesse
Immurel le mieux connu
8

Lupus néonatal (1)
Secondaire au passage transplacentaire d’auto Ac dirigés contre
des Ag solubles du noyau (ENA)
appelés SSA/Ro et SSB/La maternels
d’isotope IgG
Existent respectivement chez 30% et
10% des patientes atteintes de LED
Mais aussi Gougerot-Sjögren,
connectivites indifférenciées et en
l’absence de maladie auto-immune (1/3)
9

Lupus néonatal (2)
Le plus grave : le BAV congénital +++
Le plus souvent complet (3e degré)
Taux élevé de morbidité et mortalité
RCF lent 15 à 70 p/mn : plus il est lent
et plus le risque d’anasarque par
insuffisance cardiaque fœtale est grand
Nécessite le plus souvent la pose d’un
pacemaker à la naissance
10

Lupus néonatal (3)
Autres anomalies cardiaque :
Blocs incomplets
Bradycardies sinusales
Allongement de l’intervalle QT (anti SSA) :
risque accru de MFIU

Décès in utero :
Défaillance cardiaque majeure
Myocardiopathie dilatée (5 à 10%)
11

Lupus néonatal (4)
Atteinte cutanée :
Transitoire +++ (disparition des Ac)
Rash cutané semblable à celui du LED
Exposition aux UV : facteur déclenchant

Traitement : rarement nécessaire
Anomalies biologiques :
Hématologiques : anémie, thrombopénie
Hépatique :  transaminases à la
cholestase sévère
12

Lupus néonatal (5)
Dépistage :
Pas d’antécédent de BAV : échocardio.
Tous les 15 j entre 16 et 26 SA
Antécédent de BAV : échocardio. toutes
les semaines entre 16 et 26 SA

Pas de traitement préventif reconnu
En cas de BAV : extraction fœtale en
fonction de la prématurité et de la
sévérité de l’atteinte cardiaque
13

SAPL (1)
SAPL primaire : entité clinique
(manifestations thromboemboliques,
neurologiques ou obstétricales) due à
des aPL et/ou leurs cofacteurs (1995)
SAPL secondaire : associé à d’autres
maladie auto-immunes (surtout LED)
Critères obstétricaux :
FCS > 12 SA
AP < 36 SA dû à une toxémie
FCS à répétition < 12 SA sans étiologie
14

SAPL (2)
Conséquences obstétricales :
FCS
Pré-éclampsie, HELLP syndrome, HRP
RCIU et MFIU
Placenta : thromboses, dépôts de fibrine,
prolifération cytotrophoblastique,
vascularite, nécrose fibrinoïde

Vasculopathie :
Non inflammatoire avec thromboses
LED : inflammatoire avec dépôts de
complément et de complexes immuns
15

SAPL (3)
Traitements :
Corticoïdes : pour SAPL secondaire +++
Référence : aspirine + HBPM
Bénéfice  aspirine seule (plusieurs études
bien conduites)
Taux de grossesses menées à terme avec
ce traitement : 66 à 87%
Idem si toxémie associée à un SAPL

16

Gougerot-Sjögren
Forme primitive :
Syndrome sec : salive, œil, vagin
Peu de conséquences obstétricales

Forme systémique :
Souvent associée à d’autres maladies autoimmunes (PR 30%, LED 10%, autres 1%)
Complications obstétricales selon maladies

Forme systémique souvent associée à
des Ac anti-SSA/Ro : lupus néonatal, etc.
17

PR (1)
Seconde connectivite la plus fréquente
Maladie systémique inflammatoire et
articulaire
Incidence : 1/2000 femmes en âge de
procréer
Amélioration fréquente pendant la
grossesse avec poussées dans le PP

18

PR (2)
Association faible avec le SAPL mais
présence des Ac anti SSA-SSB 30%
Sinon pas de risque particulier pour
la grossesse et pour l’enfant
Consultation pré-conceptionnelle :
surtout adaptation thérapeutique +++

19

Sclérodermie (1)
Effets de la grossesse sur la maladie :
60% stable
20% aggravation
20% amélioration : peut persister jusqu’à 1
an après (taux élevés de relaxine)

Pronostic :
Maladie localisée ou diffuse
Stabilité de la maladie
Importance des lésions viscérales, surtout
rénale et pulmonaire (HTAP)
20

Sclérodermie (2)
La crise rénale aiguë sclérodermique :
Rares mais très sévères
Fréquence non augmentée par la
grossesse
HTA, insuffisance rénale aiguë, protéinurie
(prééclampsie)
Favorisée par une maladie diffuse récente
(<4 ans), la présence d’Ac anti Scl-70, la
prise de diurétiques ou corticoïdes
21

Sclérodermie (3)
Importance du conseil
prégestatonnel +++
Contre-indications à la grossesse :
HTA pulmonaire : rare mais très mal
tolérée
Insuffisance sévère respiratoire,
cardiaque ou rénale

22

Sclérodermie (4)
Autres problèmes :
Œsophagite plus fréquente : reflux et
sclérose de l’œsophage
Cicatrisation anormale : césarienne
Intubation peut être difficile par limitation
caractéristique ouverture de la bouche

Etiopathogénie : microchimérisme et
réaction chronique du greffon contre
l’hôte?
23

Conclusion (1)
Maladies immunologiques fréquentes
Même étiopathogénie +++
Ont pratiquement toutes les mêmes
risques pour la grossesse et l’enfant
mais à des degrés divers :
Suivi standardisé
Plus ou moins rapproché en fonction de
la maladie
24

Conclusion (2)
Consultation pré-conceptionnelle +++ :
accord grossesse et adaptation du T°
Première consultation pré-natale 12 SA :
planification du suivi
1 à 3 bilans en hospitalisation de jour :
Examen clinique et courbe TA
ECHO détaillée + dopplers  ECHOCARDIO
Bilan vasculo-rénal
Bilan immunologique
25