Transcript SAPL et Lupus

Martine UZAN
CHI - PSG
Syndrome des
Antiphospholipides
Ce syndrome est reconnu
aujourd’hui comme la cause la
plus fréquente de
thrombophilie acquise
Syndrome des Antiphospholipides (SAPL)
HISTORIQUE
AC DECOUVERTS AU COURS DU LUPUS : 1952
ANOMALIE DE LA COAGULATION BAPTISEE : ACC
LUPIQUE PUIS ANTI PROTHROMBINASE
IN VITRO CET ATP ALLONGE LES TPS DE COAG ET
ASSOCIATION STATISTIQUE DE TH. AU COURS DU LUPUS
1980 BOFFA ET SOULIER ; ASOCIATION AUS PERTES
FOETALES ET DISSOCIATION DES REACTIONS
SYPHYLLITIQUES
AC DIRIGE CONTRE LA CARDIOLIPINE CONSTITUANT DES
TESTS UTILISES
1985 INDIVIDUALISATION DE CE SYNDROME PAR HUGUES ET
HARRIS PAR TECHNIQUES RADIO IMMUNO ET SAPL 2
1987 APPELLATION :SAPL
Syndrome des Antiphospholipides
(SAPL)
• Le SAPL désigne l’occurrence d’un ou de
plusieurs événements cliniques thrombotiques
(artériel, veineux ou obstétrical) associé à la
présence d’un anticorps sérique dirigé contre un
antigène phospholipidique à un taux élevé
• ll peut être primaire (isolé) ou secondaire à une
pathologie associée (autoimmune, I. Rénale
chronique, hépatopathie )
• Un SAPL primaire peut évoluer vers un
secondaire
SAPL I ET II
 SYNDROME DES APL ISOLE
CLINIQUEMENT ET BIOLOGIQUEMENT
= SAPL I
 SYNDROME DES APL ASSOCIE SOIT A :
– Maladie auto-immune :Lupus +++ , Sjögren
– Polyarthrite rhumatoïde
– Vascularites, sarcoïdoses
= SAPL II
Autres pathologies : Lymphomes, cancers, Infections
virales ( hépatite B, HIV, …) IRC, cirrhose,
médicaments inducteurs…
 non Thrombogènes
CRITERES DIAGNOSTIQUES DE
CLASSIFICATION DU SAPL (1)
CLINIQUE
 THROMBOSE VASCULAIRE ARTERIELLE OU
VEINEUSE
SANS CAUSE DE VASCULARITE.
 THROMBOSES PLACENTAIRES
1° Au moins un épisode de mort fœtale inexpliquée à partir de 12
SA, sans cause morphologique ou anatomopathologique.
2° Au moins trois fausses couches spontanées avant 12 SA, avec
un bilan maternel normal, hormonal, infectieux, chromosomique
et anatomique.
3° Au moins un épisode de prématurité avant 34 semaines de
grossesse en rapport avec, soit une prééclampsie sévère, ou une
éclampsie, ou un hellp-syndrome, ou HRP ou RCIU sévère et un
bilan anatomopathologique, morphologique et infectieux normal.
CRITERES DIAGNOSTIQUES DE
CLASSIFICATION DU SAPL (2)
BIOLOGIQUES :
 PRESENCE D’UN ANTICORPS APL PLASMATIQUE
 ANTICOAGULANT CIRCULANT (ACC) :ANTI PROTHROMBINASE
AVEC TCA ALLONGE NON CORRIGE PAR PLASMA TEMOIN
TEST PAR VENIN VIPERE RUSSELL
 ANTICARDIOLIPINE (ACL) : ELISA IGG ET IGM
 ANTI 2GLYCOPROTEINE 1 ( AC B2GP1 )
 AUTRES ;DOSAGES NON STANDARDISES
Syndrome des antiphospholipides
– Manifestations cliniques majeures
• Thromboses veineuses : profonde ou superficielle
• Thromboses artérielles : tout territoire (SNC++, rein, rétine etc)
• Accidents gravidiques : mort fœtale in utero, avortements spontanés…
– Manifestations cliniques mineures
• Endocardite
• Chorée, migraine, myélopathie transverse
• Livedo, nécrose cutanée
– Manifestations biologiques
• Anticorps anti-cardiolipines isotype IgG ou IgM (elisa)
• Anti-coagulant circulant (allongement du TCA , fausse sérologie syphilitique
VDRL+/TPHA-)
• Anti2-GP1
• thrombopénie
- Bertolaccini ML et al. J Rheumatol 2001; 28 (12) : 2637-43.
- Piette J-C. Ann Dermatol Venereol 2002; 129 [Suppl 10] : S106-12.
-Levine J. NEJM 2002; 346(10):752-764
Physiopathologie du SAPL
Mécanismes à l’origine des T probablement
multiples et Mal compris
ENDOTHELIUM VX RICHE EN PhosphoLipides MENBRANAIRES
ETAT N : CET ENDO A DES PROPRIETES ANTI
THROMBOTIQUES
APL pas directement thrombogènes : Actions par
l’intermédiaire de cofacteurs protéiques dont la
B2glycoprotéine 1 +++, Proteines C et S
Prothrombine , Annexine v diversité des S
-
Seuls les ACL dépendants de la B2gp1 et les ACC
seraient pathologiques
MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SAPL
THROMBOSES ARTERIELLES OU VEINEUSES
ATTEIGNANT DIFFERENTS ORGANES
 GRAVITE VARIABLE
 DG DE SAPL DEVANT TOUT EPISODE
THROMBOTIQUE INHABITUEL
MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SAPL
 SAPL ET SNC : AVC CHEZ LE JEUNE
MYELITE TRANSVERSE , CHOREE
 SAPL ET REIN : HTA ,MAT .. DG ≠ LUPUS RENAL ET
– NEPROPATHIE THROMBOTIQUE
 SAPL ET CŒUR : VALVULOPATHIES FREQUENTES ,
EMBOLIE
 SAPL ET PEAU , MUQUEUSES: LIVEDO , PURPURA
NECROTIQUE SAPL ET POUMONS : ++ S.
CATASTROPHIQUE
 HEMATO : THROMBOPENIE SVT MODEREE++LUPUS
/ PAS DE CI AUX AC OU AA
MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SAPL
 SYNDROME CATASTROPHIQUE DES APL = MAT
DEFAILLANCE MULTIVISCERALE
MORTALITE DE 50% . 3 ORGANES TOUCHES AU –
ATTEINTE CARDIAQUE +++, SDRA,HTA MALIGNE ,
IRA, RATE , CERVEAU
PEUT REVELER 1 SAPL
DANGER DE L’ARRET DES AC ++++ SI SAPL
PLACE DE L’HEPARINE ET DES CORTICOIDES
MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SAPL
 THROMBOSES PLACENTAIRES
FAUSSES COUCHES SPONTANEES AVANT 7 SA
FAUSSES COUCHES TARDIVES ENTRE 7 SA ET 12 SA
PERTES FŒTALES APRES 12 SA
SOIT PATHOLOGIE VASCULAIRE PLACENTAIRE:
– PREECLAMPSIE OU ECLAMPSIE
– HELLP-SYNDROME
– RCIU
– HRP
SYNDROME DES
ANTIPHOSPHOLIPIDES
ET GROSSESSE
ANTIPHOSPHOLIPIDES
• LA PRESENCE D’ANTIPHOSPHOLIPIDES AU COURS
DE LA GROSSESSE EST ASSOCIEE A DES
DESORDRES IMMUNOLOGIQUES DE LA
COAGULATION
• ILS SONT RESPONSABLES DE COMPLICATIONS
OBSTETRICALES GRAVES POUVANT SURVENIR A
TOUT MOMENT DE LA GROSSESSE
ACTION THROMBOTIQUE DES APL 
ISCHEMIE PLACENTAIRE RESPONSABLE DE :
• FAUSSES COUCHES à REPETITION
• MORT FŒTALE
• RCIU,
• PREMATURITE
• PREECLAMPSIE, ECLAMPSIE , HELLP-SYNDROME
• HRP
EPIDEMIOLOGIE (1)
Une femme porteuse d’un SAPL, ne prenant aucun traitement, a
une chance sur deux de mener une grossesse à terme ;
• L’incidence de la présence d’anticorps antiphospholipides varie
de 10 à 16 % chez les femmes ayant eu au moins deux
avortements spontanés sans cause apparente ;
• Les femmes enceintes qui ont des anticorps antiphospholipides et
des antécédents de pertes fœtales ou de fausses couches à
répétition ont un risque très élevé de faire un nouvel épisode. Ce
risque peut être de plus de 90% sans traitement
• 40% des patientes lupiques ont un APL avec risque de
thrombose.
EPIDEMIOLOGIE (2)
 L’incidence des fausses couches chez les femmes lupiques
ayant un anticoagulant circulant ou un anticardiolipine est
multiplié par 5 à 12 par rapport aux femmes lupiques sans
anticorps antiphospholipides.
 Cette incidence est d’autant plus importante que le nombre de
fausses couches précédentes est élevé et que les anticorps
antiphospholipides sont détectables à plusieurs reprises et que
le taux d’anticardiolipine est très positif.
 Le seuil retenu de positivité varie entre 5 et 30 UGPL pour les
anticorps anticardiolipine IgG.
 Incidence de complications obstétricales plus grande si :
 Nombre de fausses couches précédentes élevé
 Taux élevé d’APL (> 40 UGPL) et à plusieurs reprises
 Lupus
MECANISMES D’ACTION DES
ANTIPHOSPHOLIPIDES SUR LA GROSSESSE
• THROMBOSE DES VAISSEAUX UTEROPLACENTAIRES  ISCHEMIE  INFARCTUS 
HYPOXIE FŒTALE
• MECANISMES MAL CONNUS
• ANOMALIES DU SYSTEME HEMOSTATIQUE
PAR ACTIVATION PLAQUETTAIRE :
• AGREGATION PLAQUETTAIRE
• ACTION VASOCONSTRICTIVE DU
THROMBOXANE A2 EN EXCES/PROSTACYCLINE
PGI2
AUTRES MECANISMES SUSPECTES
• ACTION INHIBITRICE SUR L’ANNEXINE V
(PROTEINE PLACENTAIRE
ANTICOAGULANTE)
• EFFET TOXIQUE DIRECT DES APL SUR :
– L’IMPLANTATION EMBRYONNAIRE
– LE DEVELOPPEMENT DE LA CIRCULATION
ARTERIELLE SPIRALEE
– LES HORMONES GONADOTROPHINES,VEGF,PIGF
– L’INTERLEUKINE 3
– Athéromatose accélérée
RECOMMANDATIONS DU TRAITEMENT DU
SAPL (Crowther Throm Res 2005)
 PREVENTION PRIMAIRE : PATIENT AVEC APL PERSITANT SANS
THROMBOSE> EMPIRIQUE> PLACE DES AA
AVERTISSEMENT SUR RISQUE DE THROMBOSE / SITUATION A
RISQUE

•
•
•
•
PREVENTION SECONDAIRE :
UN EPISODE ARTERIEL CEREBRAL :AA OU AVK > INR 2 à 3
UN EPISODE ARTERIEL : AA ET AVK
UN EPISODE VEINEUX: AVK> INR 2 à 3
SI PLUSIEURS EPISODES > AVK AU LONG COURS. INR>3 ET ±AA
RISQUE DE RECIDIVE+++ MAIS PAS DE CONSENSUS
INTERET DES STATINES
HYDROCHLOROQUINE (PLAQUENIL) +++SI LUPUS
AVENIR PROCHE : NOUVEAUX ANTI THROMBOTIQUES
TRAITEMENT du SAPL
OBSTETRICAL
1. PREVENTIF ESSENTIELLEMENT
- MORBIDITE ET MORTALITE FŒTALES
IMPORTANTES SI ANTECEDENT D’ACCIDENT
OBSTETRICAL ET DECOUVERTE D’UN APL (=
SAPL)
-RISQUE MATERNEL DE MTEV
2. DEUX APPROCHES THERAPEUTIQUES
- FAIRE DISPARAITRE LES ANTICORPS OU
S’OPPOSER A LEUR ACTION
-PREVENIR ET TRAITER LA THROMBOSE
• LE TRAITEMENT AVEC ASSOCIATION D’ASPIRINE (A
FAIBLE DOSE) + CORTICOIDES EST SUPPLANTE PAR
L’ASSOCIATION D’HEPARINE + ASPIRINE A FAIBLE
DOSE
• AUTANT DE SUCCES DE GROSSESSE TRAITEES ET
MOINS DE COMPLICATIONS LIEES AUX CORTICOIDES
– CE TRAITEMENT DOIT ETRE DONNE DES LE
DIAGNOSTIC DE GROSSESSE ET JUSQU'A
L’ACCOUCHEMENT ET 6 SEMAINES EN PP
– NECESSITE LA SURVEILLANCE DU TAUX DE
PLAQUETTES
TRAITEMENT du SAPL OBSTETRICAL
(Khamasta Autoimmun 2002)
PRISE EN CHARGE DIFFICILE / MULTIPLICITE ET
HETEROGENICITE DES COMPLICATIONS
 ATCD DE THROMBOSE: HBPM DOSE CURATIVE ET AA
> TOUTE LA G. ARRET DES AVK
 APL SANS ATCD DE THROMBOSE ET 1ère G : AA>34SA ET
HBPM EN PP
 APL AVEC ATCD DE FCS > 3 : AA +HBPM dose iso >AA
SEUL
SI 1 SEULE ou 2 FCS > AA
 MFIU : HBPM DOSE PREVENTIVE + AA
CORTICOIDES
• EN CAS D’ASSOCIATION A DES
MANIFESTATIONS CLINIQUES AUTOIMMUNES
COMME LE LUPUS
OU SI ECHEC DU TRAITEMENT PRECEDENT
• D’ AUTRES TRAITEMENTS ONT ETE TENTES
– IMMUNOGLOBULINES PAR VOIE INTRAVEINEUSE
– DERIVES D’HUILE DE POISSONS ??
– INTERLEUKINE 3
FACTEURS CONDITIONNANT LE
CHOIX DU TRAITEMENT ( 1 )
-ASSOCIATION A UNE PATHOLOGIE
AUTOIMMUNE
-PARAMETRES PRESENTS AU DEBUT DE LA
GROSSESSE :
– HTA, IR, SURPOIDS
– TROUBLE DE LA GLYCOREGULATION
– THROMBOPENIE
FACTEURS CONDITIONNANT LE
CHOIX DU TRAITEMENT ( 2 )
-TRAITEMENT LORS DES PRECEDENTES
GROSSESSES
-PASSE OBSTETRICAL :
– NOMBRE DE PERTES FŒTALES
– ATCD DE PREECLAMPSIE OU COMPLICATION
VX
CONCLUSION
DES CRITERES DE CLASSIFICATION DU SAPL
AU PLAN INTERNATIONAL ONT PERMIS
D’AMELIORER LA QUALITE DES ETUDES
THERAPEUTIQUES AVEC DES GRANDES LIGNES
DE TRAITEMENT ET DE PRISE EN CHARGE BIEN
CODIFIEES
IL RESTE DES QUESTIONS SUR CERTAINES
MODALITES ET DUREE DE TT QUI POURRONT
SE REGLER PAR UNE MEILLEURE
COMPREHENSION DE LA PHYSIOPATHOLOGIE
DU SAPL ET DE NOUVELLES MOLECULES
CONCLUSION
LA PRISE EN CHARGE DU SAPL CHEZ
DES PATIENTES ENCEINTES DOIT SE
FAIRE PAR UNE EQUIPE SPECIALISEE,
ET PLURIDISCIPLINAIRE
AMELIORATION SPECTACULAIRE DU
PRONOSTIC FŒTAL AVEC LE
TRAITEMENT
LUPUS ERYTHEMATEUX
DISSEMINE
• Le lupus est une maladie auto immune complexe secondaire
à une dysrégulation du système immunitaire
• Il est défini par un syndrome clinique et biologique (
critères de l’ARA) et de cause inconnue
• Il est caractérisé par une atteinte systémique évoluant par
poussées, atteignant un ou plusieurs organes.
• Le diagnostic est confirmé par la présence d’anticorps
dirigés contre les constituants des noyaux cellulaires :
FAN (ac anti nucléaires)
Ac anti DNA
Ac anti ag nucléaires solubles
et par la baisse du tx du complément (C3,C4,Ch50)
• La présence des anticorps anti-nucléaires et d’antiDNA natifs , associée à une baisse du complément C4
, a une valeur prédictive de 100 %
• La Présence des ac anti ag nucléaires solubles
(ssa,ssb) est responsable des manifestations de lupus
néonatal
• La positivité de ces ac peut précéder les
manifestations cliniques parfois de +sieurs années
Le traitement fait appel essentiellement aux
immunosuppresseurs et en particulier aux corticoïdes
qui ont transformé le pronostic de la maladie.
La morbidité maternelle au cours de la grossesse
lupique est liée à plusieurs facteurs: PreEclampsie,
activité de la maladie et effets secondaires des TT
Survenue de poussées pendant la Grossesse:
fréquent ++ (40à70%) dont 10% sévères
• Le syndrome des antiphospholipides est une
manifestation souvent associée au Lupus.
• Il est responsable des phénomènes
thrombotiques
dont
les
complications
obstétricales sont dominées par :
avortements à répétition, mort fœtale, retard
de croissance intra-uterin, preéclampsie et
prématurité
• Ces accidents sont liés à des Thromboses
vasculaires utéro-placentaires.
Épidémiologie
• Incidence : 1 à 10/100000 adultes et 0.2/100000 enfants
• Age de début : tout âge avec une plus grande fréquence
entre 10 et 40 ans
• Sexe-ratio : 8F/1H
• Première manifestation fréquente aucours d’une
grossesse
• Etude sur 103 G: Poussée lupique ds 27% des cas en
début de grossesse. Parmi les 73% de lupus stables,26%
sont devenus évolutifs pdt la G, 7% en PP
• Si pas de TT:60% de manif cliniques dont les + sévères
sont rénales et neuro(20 et 15%).risque+++ de PE ou
HELLP
Étiopathogénie
• Très discutée !!
• Multifactorielle : génétique, virale, UV, médicamenteux,
et endocrinienne
• Affection autoimmune avec activation polyclonale des
lymphocytes B et production d’anticorps
• Dérèglement multifactoriel de l’équilibre entre
mécanisme stimulateur et inhibiteur de la réponse
immune
• Lésions cliniques : liées à la libération de multiples
enzymes
Lupus erythémateux disséminé (LED)
Pathogénie
Virus (EBV)
Médicaments
Toxiques
UV
Facteurs
Facteurs
environnementaux génétiques
Facteurs neuro
Désordres
-hormonaux
immunitaires
EBV : Epstein Barr Virus
UV : Ultra-Violets
CMH : Complexe Majeur d’Histocompatibilité
CRP : C Reactive Proteine
SAP : Serum Amyloid Proteine
Cruz Lancet 2007;369:587-96
Oxford textbook Nephrology
Complément
CMH (DR2, 3)
Voie de l’apoptose
Cytokines
CRP
SAP
FC récepteur
Toll récepteur
Œstrogènes
Stress
LED : Critères diagnostiques
1. Eruption malaire en aile de papillon
2. Eruption de lupus discoïde
3. Photosensibilité
4. Ulcérations buccales ou nasopharyngées
5. Polyarthrite non érosive
6. Pleurésie ou péricardite
7. Atteinte rénale : protéinurie >0,5g/j ou cylindres hématiques
8. Atteinte neurologique : convulsions ou psychose
La présence
de
4 critères sur
11 affirme le
diagnostic
9. Atteinte hématologique : Anémie hémolytique / Leucopénie <4000/mm3 / Lymphopénie
<1500 /mm3 / Thrombocytopénie <100000 /mm3
10.Désordre immunitaire : Anticorps anti-ADN natif / Anticorps anti-Sm / Sérologie syphilitique
faussement positive / Anti-cardiolipine ou anti-coagulant circulant
11.Présence d’un titre anormal d’anticorps anti-nucléaires
ACR 1982, revus en 1997
LED : Marqueurs sérologiques
– Facteurs anti-nucléaires : valeur d’orientation, peu spécifiques
– AC anti-ADN natif : valeur spécifique du LED
• test radio-immunologique de Farr, immunofluorescence sur Crithidia luciliae, test ELISA
• La présence de ces anticorps est souvent corrélée à
l’évolutivité du lupus et notamment à l’atteinte rénale
– AC anti-nucléosomes : intérêt diagnostic en l’absence d’AC antiADN
– Hypocomplémentémie
•  complément hémolytique total et/ou  fractions C3 et
C4, prédictif d’atteinte rénale grave
- Kao AH et al. Lupus 2004 ; 13 (11) : 865-8.
- Keeling DM et al. Blood Rev 1993 ; 7 (4) : 199-207.
- Michel M, et al. Br J Haematol 2002 ;119 (2) :354-8.
- Piette J-C. Ann Dermatol Venereol 2002 ;129 [Suppl 10] : S106-12.
- Sultan SM et al. Rheumatology (Oxford) 2003 ; 42 (2) : 230-4.
LED : Marqueurs sérologiques
– Anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles
• AC anti-Sm (30 %), anti-RNP(40%),
• anti-SSA (ou anti-Ro), anti SSB (ou anti-La)
– Auto-anticorps non spécifiques
• facteur rhumatoïde (20-40 %), AC anti-hématies,
antiplaquettes, antilymphocytes
– Autres :
• Anticorps anti-ribosome P (marqueur de neurolupus),
• Anti-histone (LED médicamenteux)
Arbuckle NEJM 2003;349:1526-33
Manifestations Cliniques
• Fièvre modérée et altération de l’état général.
• Assocation fréquente avec une atteinte :
–
–
–
–
–
–
Cutanée ( les plus bénignes)
appareil locomoteur (les plus fréquentes)
rénale (cause majeure de décès)
neuropsychiatrique et occulaire (forme grave)
cardiovasculaire
hématologique (thrombopénie, leucopénie,
hémolyse)
– Thrombotique (SAPL)
LED : Atteinte cutanée
• aigu :
– Lésions érythémateuses ± œdème,
érosions diffuses
– Zones exposées (visage ++)
– Muqueuse buccale
– Présent chez 80% des patients
• sub-aigu
–
–
–
–
médicaments, lupus néonatal,
déficit En complément ++
Lésions annulaires, psoriasiformes
Zones exposées
• chronique
– Lupus discoïde, panniculite
– Présent chez 15% des patients lupiques
- Piette J-C. Ann Dermatol Venereol 2002 ;129 [Suppl 10] : S106-12.
• Autres manifestations
–
Vasculaires :
• Syndrome de Raynaud
• Purpura, livedo, urticaire, nécrose
–
Non vasculaires :
• Photosensibilité
• Alopécie, pustulose des plis,
• mucinose
• Bande lupique
– dépôt d’Ig et complément
à la jonction dermo-épidermique
– Présente dans 90% des lupus aigus
- Piette J-C. Ann Dermatol Venereol 2002 ;129 [Suppl 10] : S106-12.
LED : Atteinte rénale
• Prévalence
– Elevée : 35-75%
– Vraisemblablement sous estimée :Biopsies rénales rarement normales
même en l’absence de protéinurie ou hématurie
• Apparition le plus souvent dès les premières années
d’évolution, et parfois inaugurale de la maladie (25-50%
des cas)
• Disparités inter-ethniques de prévalence (plus fréquentes
dans la population hispanique, asiatique et africaine) et de
pronostic
• Pathogénie :
– Dépôts de complexes immuns circulants,
– Auto-anticorps reconnaissant
• des antigènes rénaux ou
• des antigènes circulants fixés sur les parois des capillaires glomérulaires
Cavallo Am J Pathol1977
Oxford text book of Nephrology
LED : Atteinte rénale
Manifestations biologiques
• Protéinurie
– Élément clinique clé de détection, de diagnostic, de surveillance
– D’ordre néphrotique dans 50 % des cas
• Hématurie microscopique
– Quasi constante dans les classes III et IV(~ 80 %)
• Présence de cylindres hématiques (~ 50 %)
• Insuffisance rénale
Atteinte rénale : Facteur de mauvais
pronostic
– Aigue / rapidement progressive
– Évolution vers l’insuffisance rénale terminale (10-15
% conduire
des cas de
Doivent
à lanéphropathie lupique)
- Piette J-C. Ann Dermatol Venereol. 2002 ;129 [Suppl 10] : S106-12.
- D’Cruz Lancet 2007;369:587-96
- Weening JJ et al. J Am Soc Nephrol 2004 ; 15 : 241-50.
réalisation d’une biopsie
rénale
Manifestation thrombotiques
• Les anticorps antiphospholipides (APL) sont très
fréquents au cours du lupus : Anticoagulant
circulant =ACC ou ,Anticardiolipine =ACL , ou
anti beta2GP1
• Ils sont responsables de thromboses artérielles ,
veineuses ou placentaires
• 40% des patientes lupiques présentent un APL
• 50% feront un accident thrombotique
• L’anticoagulant circulant est un anticorps dirigé
contre un facteur de la coagulation : la
prothrombine. Le diagnostic est le plus souvent
évoqué devant un allongement du TCA
• Association fréquente avec:
– Thrombopénie immulogique avec combs positif
– Thrombopathie par diminution de l’aggrégation
plaquettaire
– Fausse sérologie syphilitique (VDRL+)
– Anémie hémolytique autoimmune
Manifestations obstétricales du Lupus
• Cette maladie survient habituellement chez la
femme jeune et pose donc des problèmes de prise
en charge tant sur le plan maternel que fœtal :
– Doit-on autoriser une grossesse et dans quelles
circonstances ?
– Quels risques la grossesse fait courir à la mère
?
– Quel est le retentissement fœtal de la maladie
maternelle ?
• Le lupus étant une maladie touchant de
façon fréquente les femmes jeunes, une
grossesse peut être associée à différents
problèmes tant sur le plan maternel que
fœtal.
• Il faut donc souligner l’importance du suivi
de ces patientes afin de programmer dans de
bonnes conditions une grossesse.
• Toute grossesse chez une malade Lupique même
stabilisée doit être considérée comme une grossesse
à haut risque et surveillée comme telle dans une
unité de soins spécialisée
• Elle sera de meilleur pronostic si le Lupus est en
rémission depuis au moins six mois avant la
conception et si il n’existe pas d ’atteinte rénale .
Risque Maternel (1)
• Exacerbation du Lupus
– La maladie Lupique peut se révéler au cours ou au
décours d’une grossesse
– maximum de fréquence au troisième terme et en
post-partum immédiat ( 20 à 30 % )
– Risque majoré s ’il existe une atteinte rénale
– Les poussées graves sont principalement d’ordre
rénovasculaire, hématologique et neurologique
– Poussées lupiques : 7 à 30 % si inactivité depuis
plus de 6 mois, et 60 à 80 % d ’exacerbation si
activité .
Risque maternel (2)
• Complications liées à la grossesse :
– Prééclampsie : fréquente surtout s’il existe des APL,
atteinte rénale préalable, HTA ou diabète. Il peut être
difficile de faire la part avec une atteinte rénale
lupique ou hépatique ou hématologique
– HELLP Syndrome : hémolyse, cytolyse hépatique et
thrombopénie (diagnostic différentiel difficile)
– Aggravation d’une IR préexistante (PBR):Pronostic
réservé si créatinine>110µm/L
– Risque de rejet ou d’atteinte vasculaire grave chez la
transplantée rénale
– Syndrome des APL
Risque maternel (3)
Complications liées au traitement
FIV (Oestrogènes)
Antimalariques de synthèse: Ne pas dépasser 6,5
mg/kg Hydroxychloroquine(plaquénil)
>chloroquine(nivaquine)
Prednisone: traverse peu la barrière placentaire. Mais
si forte dose: risque infectieux , prise de poids ,
diabète gestationnel, HTA
Tératogénicité : Methotrexate et
cyclophosphamide+++ Azathioprine :risque minime 
Utilisation prudente
Ciclosporine et Igiv :pas de CI
Risque foetal
• Fausses couches à répétition dans 20 à 30% des cas
(50% si atteinte rénale ou APL)
• mort fœtale in-utéro
• prématurité ++(63%) , Césariennes
• retard de croissance intra-utérin (30%)
• BAV (diagnostic échographique entre la 16ème et la
24ème SA). Responsable de décès fœtal.
• La transmission passive des AC par passage placentaire
est responsable de ces anomalies (dès la 12 ème SA)
• Complications liées au traitement
Bethamethasone et dexamethasone :passage placentaire.
risque d’insuffisance surrénale et atteinte neurologique
Risque néonatal : Lupus néonatal
• affection rare (5%)
• La transmission placentaire des anticorps antiantigènes nucléaires solubles RnP, SSa (Ro),
SSb(La) est responsable des lésions cutanées et
surtout cardiaques
• L’anomalie cardiaque du nouveau né peut faire
découvrir la maladie maternelle
• Lupus néonatal: 1/3 des BAV congénitaux
• Infections:bactériennes , toxoplasmose risque de
réinfection maternelle surveillance sérologique
Manifestations cliniques du lupus néonatal
• Erythème du cuir chevelu et périorbitaire
(totalement régressif entre 3 et 6 mois par
disparition des anticorps maternels.)
• BAV congénital:prise en charge en milieu spécialisé
cardiopédiatrique (Pace maker)
• autres manifestations cardiaques:
myocardites,fibrose, insuffisance cardiaque
• autres : hépatite cholestatique, thrombopénie,
anémie hémolytique
Grossesse avec AC anti
SSA/SSB
• Incidence de BAV congénital:1 à 2%
• Taux de récidive:15% à 20%
• Dépisté entre 16 et 26 SA:Bradycardie
fœtale si BAV 3°degré
• Pace maker:2/3 des cas
• Mortalité estimée à 30% par
myorcardiopathie associée
Surveillance médicale des
Grossesses lupiques
• Clinique : Mensuelle puis bimensuelle (6ème mois) et
adapté à la situation (parfois hebdomadaire)
– Interrogatoire précis à la recherche de signes
fonctionnels
– Examen clinique à chaque visite. Contrôle des PA.
Surveillance du poids et oedèmes
• Biologique : Mensuelle puis bimensuelle
– ionogramme sanguin, urée, créatinine, albuminurie,
NFS,VS, bilan hépatique, LDH, complément, Ac
antinucléaires, anti DNA, anti antigènes nucléaires
solubles, APL, ACL ACC
Suivi et Traitement des grossesses
lupiques(1)
• L’attitude thérapeutique vise à faire disparaître les
anticorps et/ou s’opposer à leur action présumée.
• Elle a pour buts de surveiller, prévenir et traiter
les poussées lupiques et le syndrome des APL
associé.
• La surveillance doit être rigoureuse et régulière
que le lupus soit actif ou non
• Nécessité de prise en charge par 1 équipe
spécialisée
Évolution
• Paramètres de surveillance :
– C3, C4, CH50 :Leur baisse impose une surveillance
accrue en raison du risque de poussée, nécessitant une
augmentation des doses de corticoides.
– VS (augmente en cas de poussée)
– CRP normale dans le lupus. Augmentée si infection.
– AAN et Anti-DNA : corrélation entre leur taux et la
prématurité.
– Anti-Ro(ssa) et Anti-La(ssb) +: Impose une surveillance
du rythme cardiaque fœtal
Traitement médical
• Corticoides : prednisone 10 mg/j associé à de
petites doses d’aspirine (100 mg/j).Poursuivi en PP
Allaitement possible
• En cas d’atteinte rénale ou de poussée grave de la
maladie, la prednisone est donnée à plus forte dose
(1 mg/kg/j). Allaitement CI
• Antimalariques (plaquénil) :200 mg à 400/j
• l’azathioprime (immurel) en cas d’atteinte sévère
• Plus rarement : Ig IV, plasmaphérèses
• Certains médicaments sont contre-indiqués :
Ciclophosphamide, méthotrexate,
Traitement médical
• Risques de complications maternelles liés au TT
– infectieuses, vasculaires (HTA ,Prééclampsie),
diabète et prise de poids importante , rupture
prématurée des membranes , Hémorragie …
• Risque de complications fœtales et néonatales :
– Certains corticoides peuvent traverser le placenta
avec risque d’insuffisance surrénalienne et
d’hypoglycémie néonatale,
TRAITEMENT DU BAV
CONGENITAL (1)
• PREVENTIF :
Mère SSA +, sans atcd obstétricaux : risque 1%. pas
d’indication particulière de corticoides (sauf si indication
pour pathologie maternelle sous jacente). Echographie
fœtale tous les 15 jours de 16 à 26 SA. Si apparition d’un
Bav : TT curatif
Mère lupique ayant eu un enfant avec Bav : risque de récidive
15%  Prednisone :10mg/J dès le début de grossesse et
Aspirine 100mg/j . Echographie hebdomadaire de 16 à 26
SA
Si apparition d’ 1 Bav :TT curatif
TRAITEMENT DU BAV
CONGENITAL(2)
• CURATIF:
BAV 2° degré: BETHAMETASONE ( BTM) (célestène)
4mg/J.
Si progression en BAV 3° : diminution après 6 semaines
BAV 3° degré connu depuis moins de 2 semaines:
BTM 4 mg/j .Arreter après 6 s si pas d’amélioration
BAV 3° connu depuis plus de 2 semaines: Pas de TT (aucun
cas connu de régression).Surveillance spécialisée
BAV 3 avec myocardite: BTM 4 mg/ jusqu’à amélioration
puis diminution
BAV et anasarque fœtal : BTM +/- plasmaphérèses.
Extraction fœtale si réalisable
Conclusion (1)
 Une grossesse chez une patiente lupique peut induire des
complications obstétricales maternelles et foetales et
aggraver la maladie maternelle
 Ces complications peuvent être aggravées par l’association à
1 APL ou par la survenue d’1 atteinte rénale ou vasculaire
 La présence d’AC SSA ou SSB peut induire des
complications cardiaques graves chez le foetus nécessitant
une prise en charge et une surveillance particulière en milieu
specialisé
Conclusion (2)
La maladie lupique évoluant par poussées et
rémissions successives, il est impossible de
prévoir avec exactitude le pronostic d’une
deuxième grossesse au vu du déroulement de
la précédente. Une forme bénigne peut
évoluer vers une forme grave et inversement .
Le pronostic maternel et fœtal paraît lié à
l’activité du lupus au début de la grossesse
Conclusion (3)
• La grossesse doit être planifiée et la
contraception efficace en cas de maladie
évolutive
• Le traitement doit être adapté, axé sur la
prévention à visée maternelle et foetale et
justifie une prise en charge spécialisée
• Le risque de BAV foetal est rare mais sa gravité
justifie une surveillance et une prise en charge
thérapeutique en milieu spécialisé