Transcript Lupus-SAPL-DES-GynÃ

Maladies auto-immunes
et grossesse
Emmanuelle PANNIER
Unité Puzos
Maternité Port-Royal
GH Cochin
2014
Maladies auto-immunes et grossesse

Lupus érythémateux systémique

Syndrome des antiphospholipides

Anti-SSA/Ro et Anti-SSB/La

Autres connectivites



Sclérodermie systémique
Myosites inflammatoires
Vascularites nécrosantes
Lupus Erythémateux
Systémique
Lupus érythémateux systémique




Le modèle de maladie auto-immune non spécifique
d’organe d'origine inconnue
affecte la peau, les articulations, le rein, les
poumons, le système nerveux, les séreuses et/ou
d'autres organes.
Anomalies immunologiques spécifiques, production
de certains anticorps anti-nucléaires.
L'évolution : alternance rémissions / poussées
« Les » Lupus
Lupus
discoïde
Panniculite
lupique
Lupus
tumidus
Lupus
cutané
subaigu
Le lupus  les affections lupiques
Lupus
bulleux
Lupus
érythémateux
systémique
Critères de classification:
au moins 4 critères /11
1. érythème malaire en aile de papillon
SIGNES
CUTANÉOMUQUEUX
2. éruption de lupus discoïde
3. photosensibilité
4. ulcérations buccales ou nasopharyngées
5. polyarthrite non érosive
SIGNES
SYSTÉMIQUES
6. pleurésie ou péricardite
7. protéinurie > 0,5 g/jour ou cylindres urinaires cellulaires
8. Crises comitiales ou psychose sans autre étiologie
9. anémie hémolytique, ou leucopénie (<4000/mm3),
lymphopénie
(<1500/mm3)
ou
thrombopénie
100 000/mm3)
SIGNES
BIOLOGIQUES
ou
(<
10. présence d'anticorps anti-ADN natif ou anti-Sm, ou test VDRL
faussement positif (syphilis) ou présence d'un anticoagulant
circulant, ou d'anticorps anticardiolipines en IgG ou en IgM
11. Présence d’un titre anormal d'anticorps antinucléaires
LES et Epidémiologie



Les femmes, notamment dans la tranche
d’âge de 20 à 40 ans, sont atteintes 7 à 9
fois plus que les hommes
La prévalence est de l'ordre de 5 à 250 cas
pour 100 000 habitants
Plus fréquent dans les populations
antillaises, afro-américaines et hispanoaméricaines
La clinique : la peau
Lupus aigu
Lupus engelure
Lupus subaigu
La Clinique : Les articulations
• Arthralgies : 75%
• Arthrites : 25%
• Erosions : 5 à 10%
• Déformation de Jaccoud : 2 à 4%
Les atteintes rénales du lupus

Importance pronostique majeure

Protéinurie et/ou hématurie avec ou sans
élévation de la créatinine : 50% des patients

Surviennent dans les 6 à 36 mois suivant le
diagnostic

IRnC chez 30% des patients

Hypocomplémentémie et Ac anti-ADN natif
: prédictifs d’une atteinte rénale
La Biologie : Facteurs Anti-Nucléaires
Anticorps anti-ADN natif



Test moins sensible que les FAN mais beaucoup
plus spécifique
Corrélation
 à l’évolutivité de la maladie lupique
 à une atteinte rénale grave
Recherche par :



Test radio-immunologique de FARR +++
IFI sur Crithidia Lucilae
ELISA (IgG & IgM)
Activation du Complément au
cours du Lupus Systémique
In vivo :
C1q
C3
C5b-9
In vitro :
Lupus :
consommation
CH50
C3
C4
Syndromes infl :
C3dg, iC3b, Ba,
Bb, C5b-9
surproduction
consommation
CH50
C3
C4
C3 et anti-ADN
Augmentation physiologique du complément de 10
à 50 % en cours de grossesse


Interprétation plus difficile en cours de grossesse
 Anormalement
normal
 Bas (consommation voie classique)
Complément bas et anticorps anti-ADN natif
positifs au cours du 2ème trimestre:

 Corrélé


à la survenue de complications obstétricales
Pertes fœtales
Prématurité
 D’avantage
si le lupus est cliniquement actif
Journée Lupus et Grossesse21/09/2012
Clowse ME, 2011, J of Rheumatol, 38: 1012
Lupus et Fertilité

Comparable patientes / contrôles

Infertilité ou hypofertilité:
liée à une insuffisance ovarienne d’origine
médicamenteuse (Cyclophosphamide)
 Liée à une insuffisance rénale sévère
(> 250 µmol/l)

Lupus et Fertilité

Traitements de la stérilité :





Augmentation exponentielle du taux d’œstradiol
Risque de poussées lupiques et thromboses
A proposer après un diagnostic précis de
la stérilité
Au sein d’une équipe rodée…
Sous couvert d’un traitement optimisé



Maintien du Plaquenil
Introduction ou augmentation d’une Corticothérapie
Éventuellement Héparinothérapie
Le Thi Huong, Ann Med Int, 2003,154;45-50
Lupus et grossesse

La grossesse : longtemps déconseillée


Risque de poussées
Augmentation de la morbimortalité
Maternelle
 Fœtale


Aujourd’hui :


Plus de 90% de naissances vivantes
80 % des grossesses : sans évènements
Journée Lupus et Grossesse21/09/2012
Buyon JP, ACR 2011, abstract 1707
Lupus et grossesse

Etude américaine : mortalité maternelle X 20

Les patientes lupiques:
Clowse ME, Am J Obstet Gynecol, 2008:199;127
 Moins
de naissances vivantes que dans la population
générale
 339
patientes
 313 naissances / 479 attendues- SIR 0,65
Vinet E, Arthritis care and research, 2011,63; 1068

Taille des familles plus petite
 Moins
d’enfants qu’elles ne le désirent
 Plus de pertes fœtales
Clowse ME, Arthritis care and research, 2012,64; 668
Complications de la grossesse lupique
Grossesse / Lupus
Lupus / Grossesse
Poussées
Morbimortalité

Systémiques
 Rénales

Maternelle
 Fœtale
Grossesses lupiques et poussées
Modifications physiologiques en cours de
grossesse:





Arthralgies
Signes généraux (fatigue, œdèmes)
Anémie modérée, thrombopénie modérée
Protéinurie de faible abondance < 300 mg/24h
Peut rendre difficile l’évaluation de l’activité de la
maladie

Journée Lupus et Grossesse21/09/2012
Lateef A, 2012, Nature Reviews, advance on line publication
Grossesses lupiques et poussées


Selon les séries : au cours de 13,5 à 65 %
des grossesses lupiques
Variabilité due à :



Design des études
Définition de la poussée
Hétérogénéité des populations étudiées


Ethnie
Centres tertiaires
Journée Lupus et GrossesseStojan G, 2012, Expert Rev Clin.
21/09/2012
Immunol, 8 (5), 439
Grossesses lupiques et poussées
Cohorte
Période
Nbre de
grossesses
Poussées
(%)
Registre français 1994
1987-1992
103
34/75
(45%)
Cortez-Hernandes 2002
1984-1999
103
39/103
(39%)
Clowse 2005
1987-2002
267
51/267
(21%)
Carvalheiras 2010
1993-2007
51
16/51
(31%)
Le Thi Huong Du, revue de médecine interne, 1994,
15; 306
Carvalheiras G, Clin Rev Allergy Immunol, 2010, 38;302
Journée
Lupus et GrossesseCortez-Hernandes, Rheumatology, 2002, 41; 643
Clowse ME, Arthritis and Rheumatism, 2005,52;514-521
21/09/2012
Quels types de poussées ?



Le plus souvent : poussées cutanées et/ou
articulaires modérées, peu sévères
Poussées sévères rapportées dans 10 à
40% des patients selon les séries
La fréquence de ces poussées est d’autant
plus faible que la maladie est calme et
bien contrôlée avant la grossesse
Journée Lupus et Grossesse21/09/2012
Khamashta MA, best practice and research,
2006,20;685
Impact de l’activité du lupus sur la grossesse
Etude sur 267 grossesses

lupus actif avant la
grossesse :



lupus quiescent
avant la grossesse :
Aggravation de la
maladie chez 58%
des patientes

42% de pertes
fœtales

Aggravation de la
maladie chez 8%
des patientes
11% de pertes
fœtales
Journée Lupus et GrossesseClowse ME, Arthritis
21/09/2012
and Rheumatism, 2005,52;514-521
Quand surviennent les poussées ?
Etudes
1er T
2ème T
3ème T
PP
Clowse 2005
14/173 (8%)
23/221
(13%)
29/213 (14%)
-
Carvalheiras
2010
1/51 (2%)
7/51
(14%)
3/51 (6%)
5
(10%)
20 SA
32 SA
Post P
Poussées
modérées
10,2%
7,8%
-
Poussées
sévères
2,1%
2,4%
-
Clowse et Al, Arthritis and Rheumatism, 2005,52;514-521
Rev Allerg Immunol, 2010, 38;302
Buyon JP, ACR 2011, abstract 1707
Journée Lupus et GrossesseCarvailheiras et Al, Clinic
21/09/2012
Rein et grossesse

Débit de filtration glomérulaire :



augmente d’environ 50 % en cours de grossesse
Adaptation au volume sanguin
Conduit à une diminution du taux de créatinine

Protéinurie 300 mg/24 heures : physiologique

Surveillance BU+++
Branch , 1992, Am J Reprod Immunol, 28 (3-4)
Grossesses lupiques et poussées rénales

ATCD de néphrite lupique :
 Augmente
le risque de poussées systémiques
 Augmente le risque de poussées rénales

Néphrite lupique active :
 Risque
de pertes fœtales au 1er trimestre: de 8 à 36%
 Risque de RCIU / MFIU
Données récentes : bon pronostic de la grossesse
en cas de néphrite lupique

 en
rémission complète
 avec fonction rénale normale
Journée Lupus et Grossesse21/09/2012
Gladman D, journal of rheumatology, 2010, 37; 754
Facteurs de risque de poussées de lupus
1.
Maladie active avant la grossesse
2.
Maladie très active dans les années
précédant la grossesse (rein…)
3.
Arrêt du PLAQUENIL avant la
grossesse
Journée Lupus et GrossesseClowse ME, Arthritis
21/09/2012
Rheumatism, 2006, 54 (11); 3640
Le Guern, Pannier, Goffinet, Presse Med, 2008
Morbidité/mortalité maternelle


13 700 000 de naissances / 13 555
patientes lupiques de 2000 à 2003
Mortalité maternelle X 20



Comorbidités (HTA, diabète, Insuffisance rénale)
Complications médicales (thromboses,
hémorragies, infections)
Complications obstétricales (PE, prématurité,
césariennes)
Journée Lupus et Grossesse21/09/2012 Clowse ME, Am
J Obstet Gynecol, 2008:199;127
Complications obstétricales
Journée Lupus et Grossesse21/09/2012
Clowse ME, Am J Obstet Gynecol, 2008:199;127
Prééclampsie


22 % des patientes lupiques vs 7,6% dans
la population générale
Facteurs de risque de prééclampsie :





Antécédent de néphrite lupique
SAPL/APL
HTA
Thrombopénie
Diminution du complément
Journée Lupus et Grossesse21/09/2012
Ruiz-Iraztorza,
2011, eur J Clin Invest, 41;672
Pertes fœtales


Avant 1975 : 43 % de pertes fœtales
2000-2003 : 17 % de pertes fœtales
Clark, 2005, J Rheumatol, 32, 1709

Facteurs prédictifs de survenue de pertes
fœtales





Activité du lupus
Néphrite lupique
APL /SAPL / ACC type lupique
HTA
Clowse, 2006, obstet gynecol, 107, 293
Journée Lupus et GrossesseThrombopénie
Locksin, 2012, Arthritis Rheumatism, 64, 2311
21/09/2012
Prématurité



La complication la plus fréquente
Selon les séries : près de la moitié des
grossesse lupiques se terminent avant 37 SA
Facteurs prédictifs :






Néphrite lupique
Maladie active
Thyroïdite
APL
HTA
Protéinurie
Journée Lupus et Grossesse21/09/2012
Lateef A, 2012, Nature Reviews, advance on line publication
RCIU



10 à 30% des grossesses lupiques
Poids de naissance plus faible chez les
lupiques quelque soit l’âge gestationnel par
rapport à une population contrôle
Facteurs prédictifs :






Néphrite lupique
Maladie active
Thyroïdite
APL
HTA
Journée Lupus et GrossesseProtéinurie
21/09/2012
Lateef A, 2012, Nature Reviews, advance on line publication
Prise en charge d’une grossesse lupique


Consultation préconceptionnelle
Surveillance clinique mensuelle
 Signes
cliniques d’activité
 TA
 Observance

des traitements
Surveillance biologique mensuelle
 Paramètres
habituels (hémogramme, bilan
hépatique, ionogramme, fonction rénale,
protéinurie, sédiment urinaire)
 Anticorps anti-ADN natif
 Complément, C3
 Dosage du Plaquénil
Consultation préconceptionnelle

Prise en charge multidisciplinaire




Gynécologue-Obstétricien
Médecin Interniste / Rhumatologue / Dermatologue
Lupus calme depuis au moins 6 mois, défini
par un score d’activité bas.
Grossesse déconseillée en cas d’Insuffisance
Rénale ou d’HTAP
Première consultation

Éviction des traitements tératogènes (au moins
3 mois avant)





METHOTREXATE ®
Cyclophosphamide (ENDOXAN®)
CELLCEPT®
AINS
IEC et ARA II
Première consultation

Adaptation des traitements




Hydroxychloroquine (PLAQUENIL®)
Azathioprine (IMUREL®)
Cortocoïdes non fluorés (doses faibles recommandées)
MéthylDopa (ALDOMET®), Nicardipine (LOXEN®), Labétalol
(TRANDATE®)
Costedoat, Revue Med Interne 2003 Jun;26(6):467-9
Surveillance fœtale

Biométrie foetale
Périmètre céphalique



Périmètre abdominal
Fémur
1 fois par mois ou tous les 15 jours si RCIU
Courbes de croissance fœtale
Estimation du poids fœtal
Surveillance échographique : biométries
Hypotrophie fœtale
RCIU
41
Surveillance fœtale

Doppler ombilical
Un facteur pronostic fœtal à court terme
Résistances élevées
Diastole nulle
Reverse Flow
Surveillance fœtale

Doppler de l’artère cérébrale moyenne
Surveillance fœtale

Doppler veineux du canal d’Arantius
Surveillance fœtale


Doppler utérin
Un facteur pronostic maternel et fœtal à moyen
terme :
reflet d’un défaut de remodelage vasculaire
Spectre normal
artère iliaque externe
artère utérine
Résistances élevées et Notch
Le Thi Huong, Rheumatology 2006;45:332-338
Surveillance fœtale

Rythme Cardiaque Fœtal




Pas avant 24 SA
Mensuel entre 24 et 37 SA
Hebdomadaire après 37 SA
Augmenter la fréquence en cas de complication
maternelle et/ou foetale
Les risques spécifiques
Grossesse et anti-SSA/Ro,
anti-SSB/La
Grossesse, anti-Ro / SSA et anti-La /
SSB

Au cours de quelles maladies auto-immunes?


Lupus érythémateux systémique
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Syndrome sec oculaire et buccal
 Manifestations extraglandulaires


Connectivites mixtes
P. Gordon, Presse Med, 2002
Grossesse, anti-Ro/SSA et anti-La/SSB

Il s’agit cependant d’un risque faible



Fréquence du BAVc = 1 à 2%
Risque de récurrence = 10 à 17 %
Un diagnostic de manifestation cutanée
de LN chez un 1er enfant prédit un RR X
6-10 d’avoir un 2è enfant avec atteinte
cardiaque dans la fratrie
J. Buyon, J Am Coll Cardiol, 1998
N. Costedoat, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2006
P. Izmirly, Arthrit Rheum, 2010
Grossesse, anti-Ro/SSA et anti-La/SSB

Surveillance échographique particulière
chez une patiente porteuse d’un antiSSA/Ro et/ou SSB/La :


Tous les 15 jours entre la 16ème et la 26ème
semaine
toutes les semaines en cas d’ATCD de
BAVc
J. Buyon, J Am Coll Cardiol, 1998
Les BAV congénitaux (1)
Ralentissement ou interruption de la conduction
auriculo-ventriculaire avec une fréquence
auriculaire normale (P) et une fréquence
ventriculaire < 110 bpm (QRS)
 BAV du 1er degré : simple retard de conduction
auriculo-ventriculaire
 augmentation de l’espace PR
 avec des ondes P toujours suivies de complexes
QRS

N. David, Echocardiographie fœtale,
Masson, 2009
Les BAV congénitaux (2)


BAV du 2nd degré : fréquence auriculaire normale
avec une contraction auriculaire sur deux bloquée
BAV du 3è degré (BAV complet) : dissociation complète
entre la fréquence auriculaire qui est normale et
régulière et la fréquence ventriculaire qui est lente
N. David, Echocardiographie fœtale,
Masson, 2009
Tolérance fœtale du BAVc

Dépend de l’importance de la bradycardie. Une
fréquence ventriculaire < 60 bpm expose au risque
d’insuffisance cardiaque foetale
Morbi-mortalité du BAVc

La mortalité du BAVc complet est de 16 à 19%
A. Groves, Heart, 1996
Méthodes de mesure de PR (1)

Mode TM (mécanique)
VG

Coupe 4 cavités latéralisée avec
alignement d’une cavité ventriculaire
et auriculaire controlatérale

En mode-M, obtention simultanée en
de l’enregistrement de la contraction
auriculaire et ventriculaire
VD
OG
OD
S.E. Sonesson, Arthrit Rheum, 2004
J.C. Fouron, Obstetrics & Gynecol, 2000
A. Van Bergen, Am J Obstet Gynecol, 2004
J. Glickstein, Fetal Diagn Ther, 2004
B. A. Wojakowski, UOG, 2009
Méthodes de mesure de PR (2)
Mode Doppler Pulsé (hémodynamique)
 Coupe 5 cavités après verticalisation du
SIV (haut ou bas)
VD
 Fenêtre DP dans la chambre de chasse
Ao
du VG pour obtenir simultanément le
OG
flux à travers la VM et la VAo


Mesure de l’intervalle situé entre le
début de l’onde A de la VM et le début
de la systole aortique
V. Le Guern, E. Pannier, F. Proulx, Le retard de croissance intra-utérin, Elsevier Masson, 2012
Méthodes de mesure de PR (3)

Mode Doppler Pulsé (hémodynamique)
A 90° de la 4 cavités apicale, coupe
longitudinale de la VCS et de l’Ao
ascendante
 Fenêtre DP large sur les 2 vaisseaux

Ao
VCS
S
E

Mesure de l’intervalle situé entre le
début de l’onde A de la VCS et le
début de la systole aortique
V. Le Guern, E. Pannier, F. Proulx, Le retard de croissance intra-utérin, Elsevier Masson, 2012
Valeurs de référence

Les valeurs normales sont corrélées à l’âge
gestationnel et à la fréquence cardiaque foetale
Références de mesure de conduction A-V
par la méthode in VM / out VAo
M. Nii, Heart, 2006
Références de mesure de conduction A-V
par la méthode VCS / Ao Asc
G. Andelfinger, 2006
Temps AV normal : 111 ± 17 msec
Traitement curatif du BAVc
Corticoïdes fluorés
 bétaméthasone, CELESTENE®
 dexaméthasone, SOLUDECADRON®
 Immunoglobulines IV

Pas de consensus actuel
 médicaments
 doses
 PRIDE study / PITCH study / cohortes françaises

O. Baud, NEJM, 1999
N. Costedoat, Arthrit Research & Therapy, 2005
S. Saleeb, Arthrit Rheum, 1999
D. Friedman, Am J Cardiol, 2009
E.T.Jaeggi, Circulation, 2004
D. Friedman, Arthrit Rheum, 2011
Traitement préventif du BAVc

Corticoïdes non fluorés : Prednisone
K. Shinohara, Obstet Gynecol, 1999
(CORTANCYL®)
N. Costedoat, Rev Med Int, 2003

Hydroxychloroquine (PLAQUENIL®)
HCQ 7,5% - Non HCQ 21,2% (p= 0,05)
P. Izmirly, Circulation, 2012
BAV seulement ? (1)
Malformations cardiaques (2.8%)
 CIA, CIV
 Sténoses pulmonaires
M. Eronen, Pediatrics, 2001
 TGV

N. Costedoat, Arthri Rheum, 2004

Cardiomyopathies dilatées
 épanchement péricardique fœtal
 fonction VG normale en anténatale
 dégradation lente de la fonction VG en post natal
J.P. Moak, J Am Coll Cardiol, 2001
N. Costedoat, Arthrit Res Ther, 2005
BAV seulement ? (2)

Fibro-élastose endocardique
Hyperéchogénicité
 Epaississement
myocardique

G. Guettrot-Imbert, J Rheum, 2011
Dilatation ventriculaire
 Dysfonction ventriculaire

L.E. Nield, J Am Coll Cardiol, 2002
Lupus érythémateux néonatal

Signes cliniques




Atteinte cutanée
Atteinte hématologique
Atteinte hépatique
Bloc auriculoventriculaire congénital ± atteinte
cardiaque.
Réalisation d’un ECG chez tous les enfants en
période néonatale (dépistage de BAV
incomplets)
Eruption cutanée







15 à 20 % des enfants avec lupus néonatal
Entre 2ème et 3ème mois (néonatal/photoT)
Disparaît avec clearance des Ac (15 à 17 sem)
Lésions annulaires; maculopapuleuses, squameuses;
région périorbitaire ++/ tout le corps
Photosensibilité
Pas de traitement nécessaire
Risque > d’atteinte cardiaque dans la fratrie
P. Izmirly, 2010
Autres atteintes

Anomalies hématologiques:



Thrombopénie : à la naissance  2 à 4 sem
Neutropénie, anémie
Perturbations du bilan hépatique (25%):


↑ transaminases
cholestase
A la naissance chez une mère anti SSA et/ou SSB







Examen clinique complet: auscultation, peau
NFS plaquettes lors du prélèvement guthrie
ECG ≥ J3: FC, PR, QTc
Rassurer
Avertir de l’éruption cutanée en parlant de sa bénignité
Recommandation d’un écran total dans les premiers mois
Pas de risque augmenté de lupus néonatal avec allaitement
maternel
SAPL et Grossesse
Lupus et Anticorps antiphospholipides
10 - 20% de Lupus systémiques
compliqués d’un syndrome des
antiphospholipides = SAPL
LUPUS (thrombose + APL)
syst
20 - 40% porteurs d'APL isolés
!
50% feront un SAPL dans les 10
ans
Le Syndrome des Anti-Phospholipides
(SAPL)



SAPL : une des plus importantes causes
curables de fausses couches (FCS)
précoces récurrentes.
Prévalence de SAPL chez les femmes avec
FCS précoces récurrentes : 15%
Taux de FCS du 1er T de 90% chez les
femmes avec SAPL non traitées
SAPL : Les critères cliniques
Thrombose(s) artérielle(s) et/ou
veineuse(s) et/ou microvasculaire(s):

•
•
Un ou plusieurs épisodes cliniques de thrombose artérielle
ou veineuse
La thrombose doit être confirmée par Doppler ou par des
données histopathologiques
Evènements obstétricaux

•
•
•
Au moins une mort fœtale (> 10 SA)
Au moins une naissance prématurée (avant 34 SA) d’un
enfant morphologiquement normal
Ou au moins 3 fausses-couches précoces (< 10 SA) sans
autre cause par ailleurs
Miyakis et Al, J Thrombosis Haemostasis, 2006, 295-306
SAPL : Les critères biologiques

Anticoagulant circulant de type lupique

Ac anticardiolipines IgG et/ou IgM à titre

Ac antib2GP1 IgG et/ou IgM détecté par un
dépisté
selon
les
recommandations
de
l’International Society on Thrombosis and
Haemostasis (à 2 reprises espacées de 12 semaines)
moyen ou élevé détecté par un test ELISA
standardisé (à 2 reprises espacées de 12 semaines)
test ELISA standardisé (à 2 reprises espacées de 12
semaines)
Miyakis et Al, J Thrombosis Haemostasis, 2006, 295-306
Complications Obstétricales du SAPL






Infertilité : 24 à 42%
FCS à répétition
MFIU
Prééclampsie : 32 à 50% des cas
RCIU
Prématurité : 32 à 65 % des cas
Le Guern V., F. Goffinet, Presse Médicale 2008
Les différents phénotypes du SAPL
Ac anti-b2 GP1
OR = 2,9
Anticoagulant circulant
OR = 4
Triple positivité
OR = 9,2
Les situations spécifiques : antiphospholipides
Les objectifs du traitement anticoagulant
1.
Améliorer le pronostic maternel, fœtal
et néonatal en prévenant les pertes
fœtales,
la
pré
éclampsie,
la
prématurité
2.
Réduire voire éliminer le risque
thrombotique maternel lié au SAPL
durant la grossesse
Aspirine + Héparine
Empson M, Cochrane Database Syst Rev 2005;18
Prise en charge pratique
4 situations envisagées
SAPL obstétrical
défini
APL +
Pas de grossesse
antérieure
SAPL veineux
ou artériel
APL +
1 seul épisode
de FCP
Situation 1 : SAPL obstétrical
défini : APL + évènements obstétricaux



Apport des études
randomisées+++
supériorité indiscutable
de l’association
aspirine/héparine
HBPM +++ / HNF :
moins d’effets
indésirables



Aspirine en
préconceptionnel
HBPM dès la
confirmation de la
grossesse IU :
enoxaparine 4000
UI/j
Si ATCD de FCP
sous ce traitement
: doses curatives 2
injections par jour
Situation 2 : SAPL artériel ou
veineux



Anticoagulation efficace avant la
grossesse par AVK (embryonopathie
entre 6ème et 12ème semaine puis
anomalies SNC)
Dès l’obtention d’un test de grossesse
positif : HBPM à doses curatives en 2
injections avec surveillance de l’activité
antiXa
+ Aspirine faible dose
Situation 3 : APL + et un seul épisode de
FCP





Situation plus délicate non abordée dans
les études randomisées
Un seul épisode de FCP : difficile de le
rapporter à la seule positivité des APL
(qui doivent être contrôlés à 2 reprises)
Erkan D, Rheumatology, 2008; 47(suppl 3): iii23-7
Médecins interrogés : 92% prescrivent
de l’aspirine seul
A proposer en particulier si contexte
auto-immun sous-jacent
Pas ou peu d’indications à l’héparine
Situation 4 : APL+ et pas de grossesses
antérieures


Situation fréquente+++
LES ou ATCD familiaux de LES ou de SAPL


LES : Hydroxychloroquine (PLAQUENIL®)
certainement : diminution de l’activation
plaquettaire par les ACL + Aspirine
Pas de LES ni d’autres maladies
autoimmunes :



contrôle titre des APL
Surveillance simple
85% des médecins interrogés prescrivent de
l’aspirine…
Autres maladies auto-immunes
systémiques
Sclérodermie systémique

Plusieurs formes cliniques



Forme cutanée diffuse
Forme cutanée limitée
Les atteintes viscérales à prendre en compte :




RGO
Atteinte pulmonaire avec pneumopathie infiltrante diffuse
HTAP
Atteinte rénale, risque de crise rénale sclérodermique
Sclérodermie systémique

La sclérodermie systémique ne semble pas être
aggravée par la grossesse

Etudes anciennes : 10% de RCIU

Etudes récentes : RCIU non confirmé

Le risque : crise rénale sclérodermiforme :
justifie l’introduction d’IEC malgré leur
caractère tératogène
A. Bérezné, Presse Médicale 2008
Myosites inflammatoires (MI)




Polymyosite/dermatomyosite
Pronostic fœtal lié à l’activité/inactivité de la
maladie musculaire
RCIU observé chez 33% des patientes avec MI
actives/ 13,6% des patientes avec MI inactives
Possiblement lié à la forte corticothérapie
générale utilisée
D. Dimitri, Presse Médicale 2008
Vascularites nécrosantes





Elles sont rares +++
Maladie de Takayasu, purpura rhumatoide,
Behcet, Wegener, Churg et Strauss, périartérite
noueuse
Pas d’aggravation de la maladie au cours de la
grossesse
Planification de la grossesse + suivi
multidisciplinaire souhaitable
Complications obstétricales principalement en cas
d’insuffisance rénale chronique séquellaire
C. Pagnoux, Presse Médicale 2008