Slide 1

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 2

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 3

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 4

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 5

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 6

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 7

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 8

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 9

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 10

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 11

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 12

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 13

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 14

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 15

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 16

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 17

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 18

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 19

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 20

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 21

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 22

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 23

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 24

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 25

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 26

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 27

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 28

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 29

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 30

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 31

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 32

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 33

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 34

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 35

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 36

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 37

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 38

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 39

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 40

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 41

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 42

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 43

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 44

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 45

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 46

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 47

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 48

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 49

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 50

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 51

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 52

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 53

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 54

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 55

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 56

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 57

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 58

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 59

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 60

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 61

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 62

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 63

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina


Slide 64

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCU
KLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES
I BOLESTI METABOLIZMA

RACIONALNA TERAPIJA
DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIĆ

Definicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitus je stanje hronične hiperglikemije (ali i

poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),
koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka
insulina ili nedostatka dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na
malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim
sudovima (makroangiopatije).

Podela Diabetes mellitus-a
 Diabetes

mellitus tip 1
 Diabetes mellitus tip 2
 Diabetes mellitus sec. (drugi
specifični tipovi dijabetesa)
 Diabetes mellitus gestationes

Hiperglikemija
Postprandijalna

Našte

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH
KOMPLIKACIJA
350
Glikemija
(mg/dL)

300

GLIKEMIJA

Postprandijalna

250
200
Našte

150
100
50

Insulinska rezistencija

Relativna
Funkcija (%)

250
Poremećaj 1. faze
sekrecije insulina

200
150

Redukovana sekrecija insulina

100
50

IR

IGT

Dijabetes
Kardiovaskularne bolesti
Mikrovaskularna bolest

Godine

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Ključni patofiziološki procesi u
Diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

Ključni patofiziološki procesi u
diabetes mellitus-u tip 2





INSULINSKA REZISTENCIJA
DISFUNKCIJA BETA ĆELIJA
HIPERGLIKEMIJA
PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH KISELINA

DIJABETES u EVROPI
IDF – EUROPE AND FEND
159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u
2025.godini.
 25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije
 Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u novim državama članicama).
 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.
 Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece
 Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


DIJABETES
 Najčešći

uzrok novih slučajeva slepila kod odraslih
 Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolesti
 Najčešći uzrok netraumatskih amputacija
 Najčešći uzrok neuropatije kod odraslih
 U predijabetesu su prisutne dve trećine srčanih akcidenata

Dijabetes – značajno povećanje rizika za
mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije
Mikrovaskularne
Makrovaskularne
 Nefropatija

(do 37%)*
 Retinopatija (do 50%)*
 Neuropatija






Ukupno KB (2-3 x rizik)2
Infarkt (3-6 x rizik)3
Moždani udar (do 12%)4*
Amputacije (do 12%)4*

*tokom 10 godina
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications
of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA
1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care
1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

Vodeći uzroci smrti u Srbiji
Studija opterećenja bolešću i povredama u Srbiji
% svih smrtnih ishoda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Cerebrovaskularne bolesti
Ishemijska bolest srca
Inflamatorne bolesti srca
Karcinomi pluća, bronha i traheje
Karcinomi kolona i rektuma
Dijabetes
HOBP
Karcinomi dojke
Samopovredjivanje
Karcinomi želuca
Hipertenzivna bolest srca
Nefritis i nefroza
Krcinomi jetre
Respiratorne infekcije
Ciroza jetre
Karcinomi pankreasa
Saobraćajne nesreće
Karcinomi prostate
Astma
Leukemija

18.05
17.86
17.54
5.28
2.72
2.63
2.29
1.90
1.83
1.67
1.58
1.47
1.08

1.02
1.01
0.98
0.82
0.71
0.68
0.63

DIJAGNOZA
DIABETES
MELLITUS-a

TOLERANCIJA GLIKOZE
 Normalna

tolerancija glikoze
 Narušena homeostaza glikoze
 Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, IFG)
 Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)
 Diabetes

mellitus

TESTOVI ZA DIJAGNOZU
DIABETES MELLITUS-a
 GLIKEMIJA

NAŠTE
 Glikemija u bilo koje doba dana
 OGTT sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i 120
minutu testa

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI
Diabetes mellitus
glikemija našte veća od 7,0 mmol/l
 glikemija u 120 min OGTT-a veća od 11,1 mmol/l
 glikemija merena u bilo koje doba dana veća od 11,1
mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)


SVEOBUHVATNO LEČENJE
DIABETES MELLITUS-a TIP 2


Glikemijska kontrola



Dijeta
Način života
Fizička aktivnost
Lekovi







Lečiti udružena stanja



Hiperlipidemija
Hipertenzija
Gojaznost
Koronarna bolest








Lečenje komplikacija
dijabetesa



Retinopatija
Kardiovaskularne bolesti
Nefropatije
Neuropatije
Druge komplikacije






Individualan terapijski pristup
u prevenciji komplikacija
Ishrana

Fizička
aktivnost

Motivacija
pacijenta

Samokontrola

Farmakoterapija

Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesa







1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do
nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih
posledica!

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA
DIJABETESOM











Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod
nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/dan
Polunezasićene masti 10 % kcal/dan
Ugljeni hidrati i mononezasićene masti ostalih 60%
dnevnih energetskih potreba.
Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g /dan
Holesterol do 300 ng/dan
Oprez u pogledu unosa alkohola.

FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH
BOLESNIKA











SNIŽAVA INSULINEMIJU
POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA
SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE
POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I REDUKUJE
GOJAZNOST
SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE
SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITA
NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE
POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKA
USPORAVA SRČANI RITAM

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI


MEHANIZAM DELOVANJA



VRSTA PREPARATA



STIMULATORI
INSULINSKE
SENZITIVNOSTI



BIGVANIDI( Metformin)
GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)






STIMULATORI
INSULINSKE SEKRECIJE

SULFONILUREJA
I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)
II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,
Glimepirid)







MEGLITINIDI (Repaglinid)

STIMULATORI
INSULINSKE SINTEZE



GLIPINI
GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI ABSORPCIJE
GLUKOZE





INHIBITORI α-OKSIDAZE
(Akarboza, Miglitol)

Oralni antidijabetici u kliničkoj
praksi
Glipizid
Gliclazid
Glimepirid
Glibenclamid

Glitazoni

Sulfonilurea

Metformin

Acarbosa
Miglitol
Glucobay

inhibitori
a-glikozidaze

Meglitinidi
Rosiglitazon
Pioglitazon

Repaglinid
Nateglinid

DINAMIKA U
MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI
TIPA 2 DIJABETESA
1.

MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2.

KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3.

PRAVOVREMENO UVOĐENJE
INSULINSKE TERAPIJE

ADA-EASD : Terapijski algoritam
hiperglikemije

Metformin i mesta delovanja
Metformin
Redukcija
splanhničkog
prometa

Povećana
produkcija
glikoze

-

+

Povećana lipoliza i
oksidacija masnih
kiselina

Smanjena
potrošnja
glikoze

Hiperglikemija

Mišić

Jetra

-

+

Metformin

Delovanje metformina na lipide
plazme

Ukupni holesterol

 5-10%

LDL holesterol

 5-10%

HDL holesterol

 < 5%

Trigliceridi

 10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33
Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Metformin i regulacija telesne mase

Terapija se započinje
METFROMIN-om
Metformin se uvodi:
Odmah po dijagnozi bolesti
 Bez obzira da li je pacijent gojazan
 Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu
1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)
 Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se
uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi
postepeno


Doze metformina i glikemijski odgovor

NEŽELJENA DEJSTVA
METFORMINA


Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu ,
nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.



Laktatna acidoza



Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi
pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom
bubrega.



Metformin može izazvati LA samo prilikom
prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji

OBLICI TERAPIJE ORALNIM
ANTIDIJABETICIMA


I. MONOTERAPIJA






uspešna u početku
dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA







efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije
bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
manje sporednih efekata
bolja podnošljivost
mogućnost: dva preparata u jednoj tableti

Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom
povećava insulinsku senzitivnost

Dodatak metformina insulinu u
tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
-/

Telesna težina

Prepreke za postizanje dobre
glikoregulacije pomoću OAD










Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
Ograničene mogućnosti monoterapije
ne zaustavlja progresiju bolesti
ne deluje na oba poremećaja
(na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
dozno ograničavajući sporedni efekti
“Mane” kod kombinovane terapije OAD
potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno
pridržavanja propisane terapije)
takođe ne zaustavlja progresiju bolesti

ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja
insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
 Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i
nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
 Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
 Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog
preparata
 Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i
prandijalnu nadoknadu insulina
- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

 Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže
početak insulinske terapije










Nepoverenje u odluku lekara
Strah od igala
Strah zbog hipoglikemije i mogućeg gojenja
Strah da se neće izboriti sa problemima
Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
Strah od gubitka posla
Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za
započinjanje insulinske terapije









Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje
insulinske terapije
Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
“Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

Jedna doza insulina




Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu
dozu insulina kao model monoterapije
insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo u modelu
kombinovane antidijabetesne terapije (oralni
antidijabetik i insulin)

Monoterapija insulinom se uvodi
kada:
se primenjuje adekvatni higijenskodijetetski režim
 se primenjuju maksimalne doze oralnih
antidijabetika ili kombinovane terapije
 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili
HbA1c > 7,5 %.


Kao terapijski model u
kombinovanoj antidijabetesnoj
terapiji preporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG
INSULINA u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)
 oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,
insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred
spavanje (maksimalno do 20 ij)


Bazalni insulin plus oralni agensi

insulinemija

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinemija

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinemija

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva

vreme

Dve doze kombinacije NPH i
insulina brzog dejstva




Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid terapije
u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se
njime postiže dobra glikoregulacija)
Raspored doza
2/3 ukupne doze pred doručak
 1/3 ukupne doze pred večeru




U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin
brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

Intezivirana insulinska terapija (3

insulinemija

doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin
pred spavanje)

vreme

Intezivirana insulinska
terapija







Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni
oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip
2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog
dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin
(bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne
dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se
daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred
večeru

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA
2 DIJABETESA
1.
2.
3.

zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
kasna dijagnoza tipa 2 DM
nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
(posebno pp hiperglikemija)

Kako merimo glikemiju ?
8

Glikemija našte

sati nakon obroka 1

 Monitoring
 Terapijski
2

Postprandijalna glikemija

Hemoglobin A1c (HbA1c)

u bolnici / kod kuće

cilj u vodičima

sata posle obroka 1

 Ne

meri se rutinski

 Retko

se koristi kao terapijski cilj u
vodičima
 Pokazatelj glikoregulacije za 3-4
meseca
 Klinički

monitoring

 Terapijski

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.

cilj u vodičima

Za optimalnu terapiju cilj nam je
……
PPG

FPG

Postprandijalna
glikemija

Glikemija
našte

HbA1c

Pokazatelj dugotrajne glikoregulacije

Ciljevi glikemiske kontrole
HbA1C (%)

FPG (mmol/L)

ADA1

<7

< 6.7 (120)*

IDF (Europe)2

< 6.5

< 6.0 (110)

VODIČ

< 6.5

< 6.0 (110)

*mg/dL
1Diabetes

Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

Rezultati dobijeni obradom
upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
6 do 7

7.1 do 9

9.1 do 11

11.1 do 15

vrednosti glikemije našte (mmol/L)

> 15

Terapija tipa 2 dijabetesa

Procena efekata tretmana poremećaja
glikoregulacije

Preporučuje se:






u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati
dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenu
kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom mesečno
u pacijenata na medikamentnoj terapiji oralnim agensima
kontrolisati dnevni profil glikemija jednom mesečno, u
medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još
jednom nedeljno
u pacijenata na terapiji insulinom ili kombinovanoj
terapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisati dnevni profil
glikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemija
našte i postprandijalno još jednom nedeljno

Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 20

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA





Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni
samo jedno određeno vreme
Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz OAD)
u terapiju ima sledeće pozitivne efekte:





redukuje insulinsku rezistenciju
poboljšava funkciju beta-ćelija
skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji
prevenira u usporava nastanak hroničnih komplikacija

NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE
U TIPU 2 DIJABETESA


HIPOGLIKEMIJE

- posebno su opasne kod starih osoba


PORAST TELESNE TEŽINE

Glavni uzroci:
- poboljšana glikoregulacija
- povećan unos hrane
- anabolički efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)
- ponekad retencija natrijuma i vode



Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata
hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir
umanjuje rizik od povećanja telesne mase

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( I )
Inicijalna terapija
 Promena životnog stila
sa sniženjem i povećanjem fizičke
aktivnosti
 Metformin




Dodatna terapija



Insulin
Sulfonilurea
Thiazolidinedioni
(glitazoni)






Očekivano sniženje HbA1c%
1-2%
1-2%

neograničeno
1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Terapijski učinak antidijabetesnih
lekova kao monoterapija ( II )


OSTALA TERAPIJA



Očekivano sniženje
HbA1c%



Inhibitori α – glikozidaze
Exenatide
Glinidi (Repaglinid )
Pramlitid
Sitaglipin



0,5 – 0,8%
0,5 – 1,0%
1,0 – 1,5%
0,5 – 1,0%
0,5 – 0,8%











D.M. Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znači istovremeno
i smanjenje komplikacija
SVAKO SMANJENJE HbA1c
ZA 1% SMANJUJE I

Smanjen rizik*

Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije

1%

Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

Optimalna regulacija Dijabetesa






HbA1c < 7%
LDL < 2,6 mM
HDL ≥ 1,0(m)–1,3(ž)mM
Trigliceridi < 1,7 mM







TA < 130/80 mm Hg
BMI
< 25 kg/m2
35%
Aspirin
Stop pušenju

REZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni
su:


Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije



Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:



a) terpija OAD



b) kombinovane OAD + insulin



c) insulinske terapije



Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj



Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

Troškovi lečenja tipa II dijabetesa
(na teritoriji Nemačke)

Troškovi hiruških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

24%

6%

Prateći troškovi hirurških intervencija i
komplikacija u dijabetesu

9%

Troškovi antidijabetesne terapije

1%

25%

Troškovi dodatne terapije

35%

Troškovi konsultacionih honorara

Troškovi monitoringa
(trake i lancete)

Troškovi lečenja tipa 2 dijabetesa u
Nemačkoj za period od 8 godina
(ROSSO studija br. 2)

Podaci Nemačkog
zdravstvenog osiguranja za
period 1995 – 2003.godine:
Text

Troškovi lečenja posle
osam godina su
3 x veći

4198

1570

1.godina

8.godina