Transcript glikemija našte

Principi lečenja šećerne bolesti
Zoran Hajduković
Klinika za endokrinologiju VMA
Kriterijumi za klasifikaciju poremećaja tolerancije glukoze
I Normalna tolerancija glukoze – glikemija našte < 6,1 mmol
nakon 2h OGTT < 7,8 mmol
II Dijabetes – glikemija u bilo kom slučajnom uzorku > 11,1 mmol
glikemija našte > 7,0 mmol
nakon 2h OGTT > 11,1 mmol
III Smanjena tolerancija glukoze ( IGT)
glikemija nakon 2h OGTT izmedju 7,8 mmol i 11,1 mmol
IV Povišena glikemija našte (IFG)
glikemija našte 6,1 mmol ili više ali manja od 7,0 mmol
2002 god. Ekspertski Komitet American Diabetes Association
Podela dijabetesa
Revizijom prethodne – nova etiološka klasifikacija dijabetesa:
Tip 1 dijabetesa 15-25%
Tip 2 dijabetesa 70-75%
tip 1A
tip 1B (bez imunoloskih markera)
postreceptorska rezistencija!
Drugi specifični oblici dijabetesa (genetski deficiti, defekti insulina, bolesti
pankreasa, endokrine bolesti, lekovi i
hemikalije, infekcije, stiff man sy,
antitela na insulinski receptor,
Nasledne
bolesti...)
Gestacijski dijabetes
Faktori rizika za tip 2 dijabetes:
Pozitivna porodična anamneza
Gojaznost veća od 20% od poželjne TM, BMI > 27 kg/m²
Starost veća od 45 godina
Podaci o gestacijskom dijabetesu i podaci da je žena rodila dete
teže od 4 kg
HTA, hipertrigliceridemija, nizak HDL, syndrom PCO
Patogeneza tipa 1 DM
Virusi u patogenezi tipa 1 DM
Limfokini u patogenezi tipa 1 DM
Terapija dijabetesa
Tip 1 šećerne bolesti – u toku su studije koje proučavaju efekte
modulacije autoimunog odgovora
Glikemija što bliža normoglikemičnim stanjima
HbA1c preprandijalno 5,1-6,5 %
postprandijalno 7,6-9,0 %
Procena efekata tretmana poremećaja glikoregulacije u tipu 1 DM:
•Dnevni profil glikemija 1-2x nedeljno, uz glikemiju našte 3x nedeljno
•U slučaju neprepoznatih hipoglikemija meriti glikemiju noću od 02-04h
•Kontrolisati HbA1c na 2-4 meseca
•U slučaju perzistiranja hiperglikemije pratiti glikozuriju, onosno ketonuriju
•Analizirati učestalost hipoglikemija u slučaju niskih vrednosti HbA1c
Nemedikamentna terapija
Terapija ishranom
Ukupni kalorijski unos-za održavanje postojeće ITM
Osnovni
Sedanterni način života Umerena fizička aktivnost Intenzivna fizička aktivnost -
25 kcal/kg tt
povećati za 10%
povećati za 20%
povećati za 40%
Ugljeni hidrati:
50-55%
fruktoza
manje od 25 g/dan
dijetetska vlakna više od 30 g/an
Masti:
30-35%
zasićene masne kiseline manje od 10 %
mononezasićene masne kiseline 10-15%
polinezasićene masne kiseline manje od 10%
holesterol manje od 300 mg/dan
10-15%
Proteini:
Unos soli:
normotenzivni
hipertenzivni
manje od 6 g/dan
manje od 3 g/dan
Nemedikamentna terapija
Fizička aktivnost:
Adekvatna procena fizičke spremnosti i navika u tipu 1 DM
Analizirati- spontanu dnevnu aktivnost –odlazak i dolazak iz škole,posla...
- sportsku i rekreativnu aktivnost
- mogućnost kontinuirane primene planirane fizičke aktivnosti
Preporuke pri uvodjenju th fizičkom aktivnošću u tipu 1 DM:
I. opterećenje
50-55% (Vo2 max) ili
70% maksimalne f srčanog rada prilagodjene god.
(220–godine starosti)
II. trajanje 20-30 minuta
III. 3x nedeljno
IV. Prilagodjavanje 5-10 minuta na početku i na kraju
V. Hodanje, trčanje, plivanje, vožnja bicikla...
Medikamentna terapija u tipu 1 DM
Terapija insulinom- odrediti optimalni vid insulinske terapije
- potrebnu dnevnu dozu
- raspodelu pojedinačnih doza
- izbor odgovarajućeg preparata
- edukacija pacijenta
Preparati insulina –
kratkodelujući analozi insulina
Kratkodelujući humani insulin
poč.
30 min
30 min
max.
0,5-2,5h
1-3h
Srednjedelujući insulinIzofan (NPH) insulin
1-2 h
4-6 h
Dugodelujući insulinUltralente humani insulin
2-3 h
4-12 h
trajanje
3,0-4,5h
4-8 h
8-12 h
8-20 h
Po pravilu 4 doze insulina dnevno !!!
pen brizgalice 100 ij/ml
Insulinska aktivnost
Intenzivirana insulinska terapija
Intenzivirani insulinski tretman
Algoritam podešavanja doze insulina u slučaju viših od ciljnih
vrednosti glikemije
Ukoliko je srednja vrednost glikemija veća od 7 mmol/l
ili je srednja postprandijalna glikemija veća od 10 mmol/l
Hipoglikemija manja od 4 mmol/l – ne menjati dozu, proveriti dijetu i dr. razloge
Stres/bolest (prolazna hiperglikemija) – ne menjati dozu (lečiti aktuelno stanje)
Hiperglikemija našte, a u 2h manja od 6 mmol – ne menjati dozu (večera?)
Hiperglikemija našte, a u 2h veća od 6 mmol – povećati dozu srednjedel. ins. uveče
Jutarnja, popodnevna ili večernja hiperglikemija – povećati odgovarajuću dozu insulina
Hiperglikemija u 02h, a pred spavanje manja od 7 mmol – ne menjati dozu
Hiperglikemija u 02h, a pred spavanje veća od 7 mmol – povećati dozu srednjedelujućeg
ins.
Redovni i godišnji kontrolni pregledi u tipu 1 DM
Redovna kontrola jednom u dva meseca:
rezultati samokontrole
način ishrane, fizička akt. navike(pušenje)
efekti edukacije(nega stopala)
insulinska th i učestalost hipoglikemija
stanje i terapija vaskularnih faktora rizika
Godišnja kontrola :
Analiza simptoma – IBS, periferna vaskularna bolest
neuropatija, erektilna disfunkcija
Evaluacija vaskularnog rizika – lipidi, TA, pušenje
Evaluacija promena na stopalima
Pojava nefropatije?, eskrecija albumina, ser. Cr
Pregled očnog dna i oštrine vida
Drugi specijalistički pregledi po potrebi
Insulinski receptor
Terapija tipa 2 DM
Poremećaj glikoregulacije
lipidoregulacije
art. hipertenzija
Ciljne vrednosti
manji od 130/80 mmHg
nizak vaskul. rizik
makrov. rizik
mikrov. rizik
HbA1c
manji od 6,5 %
veći od 6,5 %
veći od 7,5 %
Glikemija prepr.
manja od 5,5
veća od 5,5
veća od 6,0
postpr.
manja od 7,5
veća od 7,5
veća pd 9,0
Lipoproteini
Uk. Hol.
manji od 4,8
4,8 - 6,0
veći od 6,0
LDL
manji od 3,0
3,0 - 4,0
veći od 4,0
HDL
veći od 1,2
1,0 - 1,2
manji od 1,0
Trigl.
manji od 1,7
1,7 - 2,2
veći od 2,2
Medikamentna terapija tipa 2 DM
•oralni hipoglikemici
•oral. Hipog. – insulin
•insulin
Stimulacija insulinske
sekrecije
Stimulacija insulinske
senzitivnosti
Inhibicija apsorpcije
glukoze
oralni hipoglikemici
sulfonilureja
bigvanidi
tiazolidini
inhibitor
alfaglukozidaze
I generacija
tolbutamid
hlorpropamid
II generacija
glibenklamid
gliklazid
glipizid
glikvidon
III generacija
glimepirid
metformin
pioglitazon
roziglitazon
akarboza
Uvodjenje terapije oralnim hipoglikemicima
Glikemija našte veća od 6,0
HbA1c
veći od 6,5 %
kod gojaznih
Glikemija našte veća od 7,0
HbA1c
veći od 7,5 %
kod negojaznih
Izbor terapije:
U gojaznih sa tipom 2 DM
stimulatori insulinske senzitivnosti
U negojaznih sa tipom 2 DM
stimulatori insulinske sekrecije
Za korekciju glikemije našte
preparati sulfonilureje
Za korekciju postprandijalnih glik.
nesulfonilureja preparati
Metformin i tioglitazoni
efikasni u gojaznih dijabetičara sa
metaboličkim sindromom
Uvodjenje kombinovane th
hipoglikemici - insulin
•Kada je primenjena maksimalna doza oralnog agensa
•Kada postoji odstupanje od ciljnih vrednosti dnevnih glikemija
•Najčešće oralni hipoglikemik ujutru / pre glavnih obroka, insulin pre spavanja
Uvodjenje monoterapije insulinom u tipu 2 DM
K
a
Kada je
d i pored maksimalne doza oralnih hipoglikemika:
a
glikemija našte veća od 7,0 mmol
HbA1c veći od 7,5 %
Izbor vida th - konvencionalna insulinska terapija ( dve dnevne doze)
intenzivirana insulinska terapija
Izbor preparata – fiksne mešavine humanih insulina