Transcript Организована превенција КВБ

Organizovana prevencija
kardiovaskularnih bolesti (KVB)
Prof. dr Mirjana Šumarac-Dumanović
Fundamentalni princip u primarnoj prevenciji
kardiovaskularnih bolesti
je identifikacija osoba sa faktorima rizika i
modifikacija ovih faktora rizika
Primarna i sekundarna prevencija
KVB
• Primordijalna prevencija
– Prevencija nastanka faktora rizika
• Primarna prevencija
– Preventivne mere u pacijenata bez dijagnoze KVB, ali sa faktorima
rizika
• Sekundarna prevencija
– preventivne mere u u pacijenata sa dijagnozom KVB
• Diabetes mellitus = dijagnozi KVB
Preporuke za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti
Procena rizika
 Skrining na rizične faktore raditi kod osoba bez KVB i dijabetesa
•
Cilj: Svi odrasli moraju poznati svoje rizične faktore i njihovo značenje
•
•
•
Ocenivanje faktora rizika kod odraslih počinje od 20 godine dalje.
Kod svake posete pitati o pušenju, ishrani, alkoholu i fizičkoj aktivnosti
Meriti TA, ITM, obim struka i puls (zbog otkrivanja atr. fibrilacije) kod svake posete ili barem na 2
godine
Meriti serumske lipide i glikemiju barem jednom u 5 godina, a kada postoje faktori rizika na 2
godine
Proveravati podatke iz porodične anamneze
•
•
 Ocenjivanje apsolutnog rizika za KVB i dijabetesa
•
Cilj: Što manji rizik
•
Sve muškarci, stariji od 35 godina i žene starije od 45 godina moraju poznati svoj apsolutni rizik za
KVB i tip 2 dijabetes
Kod tih osoba mora se odrediti 10-godišnji rizik smrti od KVB i tip 2 dijabetes na 5 godina, a češće
ako se faktori menjaju (≥40 god starosti sa ≥2 faktora rizika)
•
Tabela koronarne ugroženosti
(Wood D et al. Joint EU Recommendations, 1998)
muškarci
nepušači
pušači
sistolički krvni pritisak
4 5 6 7
8celokupni
nepušači
muškarci sa dijabetesom
pušači
mm Hg
70
180
160
140
120
60
nepušači
mm Hg
pušači
žene sa dijabetesom
nepušači
pušači
mm Hg
70
180
160
140
120
70
180
160
140
120
70
180
160
140
120
60
180
160
140
120
60
180
160
140
120
60
50
180
160
140
120
50
180
160
140
120
50
180
160
140
120
50
40
180
160
140
120
40
180
160
140
120
40
180
160
140
120
40
30
180
160
140
120
30
180
160
140
120
30
180
160
140
120
30
god.
mol/l
žene
4 5 6 7 8
holesterol
god.
4 5 6 7 8
4 5 6 7 8
celokupni holesterol
god.
4 5 6 7 8
4 5 6 7 8
celokupni holesterol
10 godišnja ugroženost
veoma velika
> 40%
umerena
blaga
mala
10 do 20%
5 do 10%
< 5%
velika
10-godišnja
ugroženost
20 do 40%
god.
4 5 6 7 8
4 5 6 7 8
celokupni holesterol
Preporuke za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti
Rizici-intervencija
Pušenje
Cilj:
• Kompletan prekid. Bez izlaganja duvanskom dimu u okruženju
Preporuke:
• Pitati za status pušenja na svakom pregledu
• Savetovati prekid pušenja jasnim, strogim i individualizovanim pristupom
• Proceniti raspoloženje i spremnost da se prekine sa pušenjem. Pomoći
savetima i napraviti plan za prekid
• Oragnizovati follow-up, poslati na specijalne progame za odvikavanje
sa/bez farmakoterapije
– Razmatranje upotrebe nikotinske substitucione terapije (20-30% uspešnost).
• Hitno izbegavanje izlaganju duvanskom dimu na poslu ili kod kuće
Preporuke za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti
Rizici-intervencija
Fizička aktivnost
Cilj:
• Najmanje 30 min umereno intenzivne fizičke aktivnosti većine ( poželjno svih)
dana u nedelji
Preporuke:
• Ako su kardiovaskularni, respiratorni, metabolički, ortopedski ili neurološki
poremećaji suspektni, ili ako pacijent je srednjih godina ili stariji i sedentarnog
načina života, potrebne konsultacije pre nego se započne intenzivniji program
vežbanja
• Umereno intenzivne aktivnosti (40% do 60% od maksimalnog kapaciteta) su
jednake brzoj šetnji (15–20 min po km).
• Umerenu aktivnost predstavlja brži hod od 3 km u pola sata.
• Intenzivnija aktivnost donosi veću korist. Pacijenti, koji do sada nisu bili aktivni,
počinju sa umerenom aktivnošću, a oni aktivni mogu povećati svoju aktivnost.
• Dodatna korist se dobija intenzivnojom aktivnosti (>60% maksimalnog
kapaciteta) za 20–40 min 3-5 dana /nedeljno.
• Telesnu aktivnost uključiti u dnevni život: hodanje stepenicama ili silaženje s
autobusa 1 ili 2 stanice pre cilja.
• Korisne su i telesne vežbe (resistance training) 2 ili više puta nedjeljno.
Preporuke za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti
Rizici-intervencija
Dijetetski unos
Cilj:
• Zdrav način ishrane
Preporuke:
• Preporučiti voće i povrće barem 5 porcija dnevno.
• Povećati unos hrane bogate vlaknastim tvarima (žitarice, mahunarke)
• Smanjivanje unosa zasićenih masti na manje od 10% kalorija i holesterola na
manje od 300 mg dnevno sa prelazom na nemasne mlečne proizvode, ribu,
živinu, nemasno meso i orašaste plodove
• Umesto svinjske masti i maslaca upotrebljavati ulje, naročito maslinovo ili
repičino ulje, i margarin.
• Uskladiti unos kalorija sa energetskim potrebama, da se održava ili smanji
telesna težina.
• Smanjiti unos soli pod 6 g na dan (2,4 natrija).
• Ograničiti unos alkohola (< 2 pića/dan za muškarce, <1 piće/dan za žene)
medju onima koji piju
BMI = kg/m2
Preporuke za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti
Rizici-intervencija
Telesna težina
• Cilj:
• Postići poželjnu težinu (indeks telesne mase 18.5–24.9 kg/m2).
• Kod ITM ≥ 25 kg/m2 , cilj je postići obim struka ispod 102 cm kod
muškarca i ispod 88 cm kod žena.
• Preporuke:
• Započeti realističan program mršavljenja sa smanjivanjem unosa
kalorija i povećanjem potrošnje pomoću fizičke aktivnosti
• Kod veoma gojaznih ljudi preporučuje se smanjivanje težine za 10%
u prvoj godini
• Preporučuje se psihološka potpora kao pomoć održavanju
postignutog smanjenja težine
BMI = kg/m2
Preporuke za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti
Rizici-intervencija
Kontrola KP
Cilj:
•
•
•
<120/80 mm Hg
<140/90 mm Hg; kod hipertoničara
<130/85 mm Hg ako postoji bubrežna ili srčana insuficiencija; ili <130/80 mm Hg ako je
dijabetes prisutan
Preporuke:
• Promovisati modifikacije ka zdravom stilu života. Savetovati redukciju telesne težine;
redukciju unosa soli, unos voća, povrća, i hrane sa malim procentom masnoća; umereni unos
alkohola;
• Fizičku aktivnost u osoba sa KP of ≥130 mm Hg sistolnim ili 80 mm Hg dijastolnim
• Za osobe sa bubrežnom ili srčanom insuficijencijom, započeti terapiju ako je KP ≥130 mm Hg
sistolni ili 85 mm Hg dijastolni (≥80 mm Hg dijastolni za pacijente sa dijabetesom).
• Započeti medikamentnu terapiju kod onih sa KP ≥140/90 mm Hg ako tokom 6 do 12 meseci
modifikacija životnog stila nije bila dovoljno efikasna, u zavisnoti od broja faktora rizika koji
su prsutni.
• Dodati lekove za kontrolu KP, individulani pristup je potreban u zavisnosti od karakteristika
pacijenata (npr. starost, rasa, potreba za lekovima sa specifičnim prednostima)
Preporuke za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti
Rizici-intervencija
Tretman lipidnih poremećaja
Primarni cilj:
•
•
LDL kolesterol <4,2 mmol/l, ako je prisutan samo jedan rizični faktor.
LDL kolesterol <3,4 mmol/l (opcija 2,6) kod 2 ili više rizičnih faktora i 10-godišnjeg rizika ispod
20%.
• LDL kolesterol <2,6 mmol/l (opcija 1,8 kod veoma visokog rizika) kod 2 ili više rizičnih faktora i
10-godišnjeg rizika ≥20%.
Sekundarni ciljevi (ako je LDL-C u ciljnom opsegu):
• Ako su trigliceridi >2.3 mmol/L, onda koristiti non-HDL-C kao sekundarni cilj:
• non-HDL-C< 4.9 mmol/L za ≤1 faktor rizika; non-HDL-C ≤ 4.1 mmol/L za ≥2 faktora rizika i
• 10-to godišnji KV rizik ≤20%; non-HDL-C < 3.3 mmol/L za dijabetičare ili >2 faktora rizika i 10to godišnji KV rizik ≥20%
Drugi terapijski targeti:
• trigliceridi > 1.7 mmol/L; HDL-C < 1.03 mmol/L u muškaraca i <1.3 mmol/L u žena
Preporuke za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti
Rizici-intervencija
Tretman lipidnih poremećaja
Preporuke:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ako je LDL-C iznad ciljne vrednosti, započeti dodatne terapijske promene životnog stila koje se
sastoje od dijetetskih modifikacija: <7% kalorija iz zasićenih masti, holesterol <200 mg/dan, i ako je
dalje smanjivanje LDL-C potrebno, dijetetske opcije (biljne masti da ne prelaze 2 g/dan i/ili unos
solubilnih vlakana [10–25 g/dan]), i dodatno potenciranje na redukciji telesne težine i fizičkoj
aktivnosti
Ako je LDL-C iznad gornje granice, isključiti sekundarne uzroke ( funkcija jetre, TSH, urin)
Posle 12 nedelja terapijskih promena životnog stila, razmotriti medkamentno smanjivanje LDLa
Hipolipemici
10-godišnji rizik smrti od KVB od ≥5 na karti SCORE, što je od prilike ekvivalentno ≥15% rizika od
koronarne bolesti ili 20% rizika od svih KVB preporučen je nivo za medikamentnu intervenciju. U
zemljama gdje su resursi ograničeni, može se odabrati i veći rizik.
Statini su obično lek prvog izbora (kontrolisati funkciju jetre u početku terapije, a ne više od
jednom, ako je prvi put normalna)
Ezetimibe, koji koči intestinalnu apsorpciju kolesterola, može se dodati statinu za veći efekat.
Fibrati se dodaju statinu, kada su ukupni kolesterol i trigliceridi >5 mmol/l.
Smole (resins) kada bolesnik ne podnosi statine ili fibrate.
Preporuke za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti
Rizici-intervencija
Tretman lipidnih poremećaja
Preporuke: (nastavak)
• Započeti s lekovima i preporučiti doze koje dovode do ciljnih LDL-C nivoa,
obično statine ali i smole koje vezuju žučne kiseline ili niacin. Ako ciljni
LDL-C nije postignut, razmotriti kombinoivanu terapiju (statin+resin,
statin+niacin)
• Ako je ciljni LDL-C dostignut, razmatrati nivoe triglicerida: ako su 1,7-2,5
mmol/L, lečiti terapijskim promenama životnog stila. Ako su od 2.55,7mmol/L, lečiti povećan non-HDL-C terapijskim promenama životnog
stila, ako je nephodno, razmotriti veće doze statina ili dodati niacin ili
fibrat. Ako su preko 5,7 mmol/L, lečiti fibratima ili niacinom da se redukuje
rizik od pankreatitisa.
• Ako je HDL-C <1,03 mmol/L u muškaraca i <1,3 mmol/L u žena, započeti
intezivan tretman promene životnog stila
• Za visoko rizične pacijente, razmotriti lekove koji povećavaju HDL-C (npr.
niacin, fibrati, statini).
Tabela koronarne ugroženosti
(Wood D et al. Joint EU Recommendations, 1998)
muškarci
nepušači
pušači
sistolički krvni pritisak
4 5 6 7
8celokupni
nepušači
muškarci sa dijabetesom
pušači
mm Hg
70
180
160
140
120
60
nepušači
mm Hg
pušači
žene sa dijabetesom
nepušači
pušači
mm Hg
70
180
160
140
120
70
180
160
140
120
70
180
160
140
120
60
180
160
140
120
60
180
160
140
120
60
50
180
160
140
120
50
180
160
140
120
50
180
160
140
120
50
40
180
160
140
120
40
180
160
140
120
40
180
160
140
120
40
30
180
160
140
120
30
180
160
140
120
30
180
160
140
120
30
god.
mol/l
žene
4 5 6 7 8
holesterol
god.
4 5 6 7 8
4 5 6 7 8
celokupni holesterol
god.
4 5 6 7 8
4 5 6 7 8
celokupni holesterol
10 godišnja ugroženost
veoma velika
> 40%
umerena
blaga
mala
10 do 20%
5 do 10%
< 5%
velika
10-godišnja
ugroženost
20 do 40%
god.
4 5 6 7 8
4 5 6 7 8
celokupni holesterol
Detekcija rizika i prevencija tipa 2 dijabetesa
Poseban pristup
Upitnik procene rizika
za tip 2 dijabetesa;
zbir bodova:
<7
7-14
Bez mera
prevencije
(gojaznost, IM, gestacijski dijabetes,
hipertenzija, HLP, pretodno IFG / IGT)
≥ 15
OGTT
Savet o izmeni
načina života
Dijabetes
Terapija hiperglikemije
i faktora rizika
Normoglikemija
IFG
IGT
Intervencija
Evaluacija
Praćenje
Dijagnostički kriterijumi za diabetes mellitus
FPG
Diabetes Mellitus
7.0 mmol/L
2-H PG u OGTT
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
6.5%
Prediabetes
Prediabetes
5.6 mmol/L
Normal
Hemoglobin A1C
6.0%
Impaired Glucose
Tolerance
Normal
11.1 mmol/L
7.8 mmol/L
Normal
FPG=Fasting plasma glucose, PG=Plasma glucose, OGTT=Oral glucose tolerance test
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001;24:S5-S20
American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33:S11-61
Preporuke za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti
Rizici-intervencija
Lečenje dijabetesa
Ciljevi:
• Normalna glikemija našte (<5,6 mmol/L) i skoro normalan HbA1c (<7%).
Preporuke:
• Započeti odgovarajuću hipoglikemijsku terapiju da se dostigne skoro
normalna glikemija našte i HbA1c
• Prvi korak je dijeta i vežabanje
• Drugi korak su uobičajeni hipoglikemijskiji lekovi: sulfonilureja i/ili
metformin uz upotrebu i akarboze i thiazolidinediona
• Treći korak je insulin
• Lečiti druge faktore rizika agresivnije (npr. promena KPdo<130/80 mm Hg i
LDL-C cilj do < 2,6 mmol/L, opciono 1,8mmol/l).
Preporuke za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti
Rizici-intervencija
Aspirin
Cilj:
• Nisko-dozni aspirin u osoba sa povećanim KV rizikom (posebno onih sa 10-to
godišnim rizikom od KVB >10%).
Preporuke:
• Ne preporučivati aspirin u osoba sa intolerancijom aspirina
• Nisko-dozni aspirin povećava rizik za gastrointestinalno krvarenje i
hemoragijski moždani udar.
• Doze od 75–160 mg/dan su efikasne slično kao i veće doze (posebno u onih sa
10-to godišnjim rizikom za KVB >10%)
• Dodatne indikacije:
• Dijabetičari sa dodatnim faktorima rizika, starost >40 godina ili hipertenzija,
porodična anamneza, pušenje i dislipidemija
• Osobama ispod 20 godina ne preporučuje se aspirin zbog rizika Reyeveg
sindroma.
• Aspirin ne dajemo osobama sa hemoragijskom dijatezom, sa nedavnom
krvarenjem, na antikoagulantni terapiji ili s aktivnom bolešću jetre.
• Kod visokog rizika potrebno je razmisliti o drugom antitrombocitnom lijeku.