Transcript Prevencija zadnje - HUPS - Hrvatska Udruga Patronažnih Sestara

Prevencija kardiovaskularnih
bolesti u kliničkoj praksi
Doc.dr.sc. EDVARD GALIĆ
Zavod za kardiovaskularne bolesti
Klinika za unutarnje bolesti, “Klinička bolnica Sveti Duh”, Zagreb
01.03.2013. Zagreb
PREVENCIJA
KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
1. Što je prevencija kardiovaskularnih bolesti?
2. Zašto je ona potrebna?
3. Kome je ona potrebna?
4. Kako se provodi?
5. Gdje treba biti ponuđena?
PREVENCIJA
KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
•
•
•
•
•
Četiri stupnja kardiovaskularnog rizika..
Više europskih zemalja u skupini niskog
rizika..
Koncept “rizik-dob”..
Važnost psihosocijalnih čimbenika
rizika..
Ograničena uloga biomarkera rizika..
PREVENCIJA
KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
•
Neizlaganje pasivnom pušenju..
•
Uloga specifične prehrane..
•
•
Smanjena tjelesna težina kao mogući
čimbenik rizika..
Multimodalna bihevioralna
intervencija je učinkovita..
Najvažnije nove poruke
•
Krvni tlak:
•
•
•
•
Mjere promjene stila života potrebne
hipertenzivnim pacijentima..
Svi glavni antihipertenzivi jednako učinkoviti za
kliničku uporabu..
Ciljne vrijednosti tlaka <140/90 mmHg..
Određene granične vrijednosti za mjerenja kod
kuće i u ambulanti..
Najvažnije nove poruke
Diabetes mellitus
•
Ciljni HbA1C <7.0% (<53 mmol/mol)
•
Ciljni krvni tlak <140/80 mmHg
Najvažnije nove poruke
•
Lipidi u krvi:
•
Ciljni LDL-kolesterol:
•
<1.8 mmol/L za pacijente s vrlo visokim rizikom
•
<2.5 mmol/L za pacijente s visokim rizikom
•
<3.0 mmol/L za ostale...
Što je prevencija
kardiovaskularnih bolesti?
•
•
“Koordinirana skupina postupaka, na javnoj ili
individualnoj razini, s ciljem:
- eradikacije, eliminacije ili minimaliziranja utjecaja
kardiovaskularnih bolesti i s njima povezane
invalidnosti.
•
Temelji prevencije ukorijenjeni su u:
•
- kardiovaskularnoj epidemiologiji
•
- medicini temeljenoj na dokazima.
A Dictionary of Epidemiology, 4th ed New York; Oxford University Press; 2001.
Zašto je prevencija potrebna?
•
•
•
•
Aterosklerotske kardiovaskularne bolesti, osobito
koronarna bolest, i dalje su vodeći uzrok prerane smrti
diljem svijeta..
Kardiovaskularne bolesti pogađaju i muškarce i žene; od
svih smrtnih slučajeva u Europi prije dobi od 75 godina:
- 42% žena,
- 38% muškaraca.... umre zbog kardiovaskularnih
bolesti
Zašto je prevencija potrebna?
•
Prevencija djeluje: smanjenja smrtnosti koronarne
bolesti :
•
oko 50% odnosi se na promjene čimbenika rizika..
•
40% na poboljšanje liječenja..
KARDIOVASKULARNE BOLESTI (KVB):
KVB su vodeći uzrok smrti u Hrvatskoj...
U 2011. g. od njih je umrlo 24.841 osoba, što čini
48,7% u ukupnom mortalitetu ...
Kome je potrebna
prevencija?
Preporuke vezane uz procjenu rizika
Razina
preporuke
Potpuna procjena rizika korištenjem više čimbenika rizika
(kao što je SCORE) preporuča se asimptomatskim
odraslima bez dokaza kardiovaskularnih bolesti..
1C
Pojedinci s visokim rizikom otkrivaju se na temelju
postojeće kardiovaskularne bolesti, diabetesa tipa II ili
tipa I s oštećenjima ciljnih organa, umjerene do teške
bubrežne bolesti, vrlo visokih vrijednosti pojedinačnih
čimbenika rizika ili visokog SCORE rizka..
1C
Kome je potrebna
prevencija?
Preporuke vezane uz procjenu rizika
Razina
preporuke
Potpuna procjena rizika korištenjem više čimbenika rizika
(kao što je SCORE) preporuča se asimptomatskim
odraslima bez dokaza kardiovaskularnih bolesti..
1C
Pojedinci s visokim rizikom otkrivaju se na temelju
postojeće kardiovaskularne bolesti, diabetesa tipa II
ili tipa I s oštećenjima ciljnih organa, umjerene do
teške bubrežne bolesti, vrlo visokih vrijednosti
pojedinačnih čimbenika rizika ili visokog SCORE rizka..
1C
Vrlo visok rizik
•
Pojedinci s bilo kojim od sljedećega:
•
Dokumentirana kardiovaskularna bolest..
•
Diabetes mellitus (tip 1 ili 2) s jednim ili više
čimbenika kardiovaskularnog rizika i/ili
oštećenjima ciljnih organa..
•
Teška kronična bubrežna bolest..
•
Izračunati SCORE ≥ 10%..
Ostale rizične skupine
•
VISOKI RIZIK: SCORE ≥5% i <10% za 10-godišnji rizik
fatalne kardiovaskularne bolesti..
•
Znatno povišeni pojedinačni čimbenici rizika poput
obiteljskih dislipidemija i teške hipertenzije..
•
Diabetes mellitus (tip 1 ili 2) bez kardiovaskularnih
čimbenika rizika ili oštećenja ciljnih organa..
•
Umjerena kronična bubrežna bolest: (procijenjena
glmerularna filtracija 30-59 mL/min/1.73 m2)..
Ostale rizične skupine
•
•
Umjereni rizik:
•
SCORE ≥1% i <5% za 10 godina
•
Mnogi sredovječni pojedinci pripadaju u ovu skupinu..
Nizak rizik:
•
SCORE <1% i bez čimbenika koji bi ih svrstali u
skupinu umjerenog rizika..
Regije Europe prema riziku
•
Zemlje s niskim rizikom:
•
Prema dobi, spolu, pušenju, sistoličkom tlaku,
ukupnom kolesterolu...
•
Andora, Austrija, Belgija, Cipar, Danska, Finska,
Francuska, Njemačka, Grčka, Island, Irska, Izrael, Italija,
Luksemburg, Malta, Monako, Nizozemska, Norveška,
Portugal, San Marino, Slovenija, Španjolska, Švedska,
Švicarska, Ujedinjeno Kraljevstvo..
Regije Europe i okruženja
prema riziku
•
Zemlje s visokim rizikom (sve koje nisu s niskim rizikom):
•
Neke od navedenih su s vrlo visokim rizikom..
•
Albanija, Alžir, Armenija, Azerbejdžan, Bjelorusija, Bosna i
Hercegovina, Bugarska, Hrvatska, Češka, Egipat,
Estonija, Gruzija, Mađarska, Kosovo, Latvija, Libanon,
Libija, Litva, Makedonija, Moldavija, Crna Gora, Maroko,
Poljska, Rumunjska, Rusija, Srbija, Slovačka, Sirija, Tunis,
Turska, Ukrajina
Tablica relativnog rizika
•
Može se koristiti kako bi se prikazali mlađi ljudi s niskim
aposlutnim rizikom koji, u usporedbi s ostalima u svojoj
dobnoj skupini, imaju višestruko viši rizik..
•
Može pomoći kao motivacija za odluku:
•
o prestanku pušenje, zdravu prehranu i vježbanje, ali i za
označavanje onih koji su kandidati za terapiju..
Druge preporuke vezane uz rizik
•
Genetsko testiranje nema mjesta u procjeni
kardiovaskularnog rizika (III, B,)..
•
Psihosocijalni faktori bi trebali biti uzeti u obzir (IIA, B)..
•
Fibrinogen, visokoosjetljivi CRP i/ili homocistein se mogu
mjeriti kao dio procjene rizika u pacijenata s neuobičajnim
ili umjerenim profilom rizika (IIB,B)..
Druge preporuke vezane uz rizik
•
U pacijenata s umjerenim rizikom mogu se razmotriti
mjerenje:
•
- karotidnog IMT-a,
•
- ABI (indeks gležanj-nadlaktica) (IIA, B) ili
•
- CT-kalcij skor (IIa, B)..
•
Procjenu rizika treba provesti u pacijenata sa:
•
- sleep-apnea sindromom (IIA, A) i sa
•
- erektilnom disfunkcijom (IIa,B)..
Kako se provodi prevencija
kardiovaskularnih bolesti?
•
Glavne preporuke:
•
Za potpune preporuke pogledati:
•
•
European Heart Journal 2012:33;1635-1701 – doi:
10.1093/eurheartj/ehs092
European Journal of Preventive Carfdiology
2012;19: 4:585-667
Bihevioralne promjene
Razina
preporuke
Preporučene su kognitivno-bihevioralne strategije
(npr. motivacijski intervju) za poticanje promjena stila
života..
IA, A
Specijalizirani zdravstveni djelatnici (npr.
medicinske sestre, nutricionisti, psiholozi itd.) trebaju
biti uključeni kad god je potrebno i moguće..
IIa, A
Kod pojedinaca s visokim rizikom preporučene su
multimodalne intervencije..
...koje integriraju edukaciju o zdravom stilu života,
medicinskim mogućnostima, vježbanju, nošenju sa
stresom i savjetovanju o psihosocijalnim čimbenicima
rizika..
I, A
Bihevioralne promjene
Razina
preporuke
Preporučene su kognitivno-bihevioralne strategije
(npr. motivacijski intervju) za poticanje promjena stila
života..
IA, A
Specijalizirani zdravstveni djelatnici (npr.
medicinske sestre, nutricionisti, psiholozi itd.) trebaju
biti uključeni kad god je potrebno i moguće..
IIa, A
Kod pojedinaca s visokim rizikom preporučene su
multimodalne intervencije..
...koje integriraju edukaciju o zdravom stilu života,
medicinskim mogućnostima, vježbanju, nošenju sa
stresom i savjetovanju o psihosocijalnim čimbenicima
rizika..
I, A
Bihevioralne promjene
Razina
preporuke
Preporučene su kognitivno-bihevioralne strategije
(npr. motivacijski intervju) za poticanje promjena stila
života..
IA, A
Specijalizirani zdravstveni djelatnici (npr.
medicinske sestre, nutricionisti, psiholozi itd.) trebaju
biti uključeni kad god je potrebno i moguće..
IIa, A
Kod pojedinaca s visokim rizikom preporučene su
multimodalne intervencije..
...koje integriraju edukaciju o zdravom stilu života,
medicinskim mogućnostima, vježbanju, nošenju sa
stresom i savjetovanju o psihosocijalnim čimbenicima
rizika..
I, A
Pušenje
Razina
preporuke
Pušenje je snažan i nezavisan čimbenik rizika za
kardiovaskularne bolesti i treba ga izbjegavati..
I, B
Izloženost pasivnom pušenju povećava rizik od
kardiovaskularnih bolesti i treba je izbjegavati..
I, B
Mlade treba poticati da ne počinju pušiti..
I, C
Svim pušačima treba savjetovati da prestanu i ponuditi
pomoć..
I, A
5 “A” za prestanak pušenja,
za rutinsku uporabu
A –ASK (PITAJ)
Pitati za pušenje u svakoj prigodi..
A – ADVISE
(SAVJETUJ)
Savjetovati svim pušačima da prestanu pušiti..
A – ASSESS
(PROCIJENI)
Procijeniti stupanj ovisnosti i spremnost na
prestanak..
A – ASSIST
(POMOZI)
Dogovoriti strategiju za prestanak pušenja,
uključujući datum prestanka, bihevioralno
savjetovanje i farmakološku potporu..
A – ARRANGE
(DOGOVORI)
Dogovoriti raspored praćenja..
Prehrana
•
Zdrava prehrana je temelj prevencije (I, B)...
•
Zasićene masne kiseline smanjiti na <10%
ukupnog energetskog unosa, zamjenjujući ih
polinezasićenim..
•
Trans-nezasićene masne kiseline: što je manje
moguće, po mogućnosti bez unosa iz prerađene
hrane, i <1% ukupnog energetskog unosa iz
prirodnih izvora..
Prehrana
Prehrana
•
< 5 g soli dnevno..
•
30-45 g vlakana dnevno iz cjelovitih žitarica, voća i povrća..
•
200 g voća dnevno (2-3 obroka)..
•
200 g povrća dnevno (2-3 obroka)
•
Riba barem 2 puta tjedna, od toga jednom masna riba
•
Konzumacija alkohola treba biti ograničena na 2 čaše dnevno (20
g/d alkohola za muškarce i 1 čašu dnevno (10 g/d alkohola) za žene
Tjelesna težina
•
Smanjenje težine u ljudi s prekomjernom
tjelesnom težinom i pretilih je preporučeno i
povezano s poželjnim učincima na;
•
- krvni tlak i dislipidemiju, što može voditi prema
manjem broju kardiovaskularnih bolesti (I, A)
•
I prekomjerna težina i pretilost povezane su s
rizikom od smrti od kardiovaskularnih bolesti..
Tjelesna težina
•
Postoji pozitivna linearna povezanost BMI i
mortaliteta od svih uzroka..
•
Mortalitet od svih uzroka:
•
... najniži je s BMI od 20-25 kg/m2..
•
Daljnje snižavanje tjelesne mase ne može se
smatrati zaštitnim od kardiovaskularnih bolesti..
Tjelesna aktivnost
•
•
•
•
•
Zdravi odrasli trebaju provesti:
- 2.5-5 sati tjedno na tjelesnoj aktivnosti
umjerenog intenziteta ili 1
- 2.5 sati tjedno na intenzivnom vježbanju..
Sjedilački pojedinci trebaju biti potaknuti na
vježbanje niskim intenzitetom..
Tjelesnu aktivnost / aerobni trening treba provoditi u
više navrata od ≥10 min kroz cijeli tjedan..
Tjelesna aktivnost
•
Pacijenti s prethodnim akutnim IM, CABG, PCI,
stabilnom anginom pectoris ili stabilnim kroničnim
zatajenjem srca trebaju trenirati aerobno umjereno ≥3
puta tjedno po 30 minuta.
•
Sjedilačke pacijente treba potaknuti na vježbanje niskim
intenzitetom nakon stratifikacije rizika vezanog uz
vježbanje..
Arterijska hipertenzija (AH) je:
Glavni neovisni čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti..
Predstavlja značajan javnozdravstveni problem...
Rizik raste s porastom i sistoličkog i dijastoličkog tlaka..
Rizik je povećan za:
CVI (kao najvažniju komplikaciju AH)
infarkt miokarda
zatajenje srca
bubrežnu bolest
Hipertenzivni bolesnici imaju povišeni
rizik za kardiovaskularne događaje
Biennial Age-Adjusted Rate per 1000
Framingham Studija Risk kardiovaskularnih događaja prema hipertenzivnom stanju.
Bolesnici stari 35-64 godina
36-godina praćenja
Koronarna bolest
50
Periferna bolest
arterija
Udar
Zatajenje srca
45.4
40
Normotensive
Hypertensive
30
22.7
21.3
20
9.5
10
13.9
12.4
3.3
9.9
6.2
2.4
5
7.3
2
3.5
6.3
2.1
0
Men
Women
Men
Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.
Women
Men
Women
Men
Women
Smjernice za liječenje povišenog
krvnog tlaka:
Europske smjernice 2007*. i obnova 2009.* preporučuju
sljedeće ciljeve u snižavanju KT-a:
 Snižavanje sistoličkog KT-a ispod 140 mm Hg za sve
hipertenzivne pacijente:
 ......osobe pod niskim, umjerenim rizikom i osobe pod
visokim rizikom...
 Snižavanje sistoličkog KT-a..... što je više moguće ispod 140
mm Hg za dijabetičare...
* 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Eur Heart J. 2007; 28 (12):1462-536.
Reappraisal of European guidelines on hypertension management. J Hypertens. 2009 ; 27 (11): 212158.
Definicija i klasifikacija arterijskoga tlaka
(mmHg)
Kategorija
Sistolički
Dijastolički
Optimalan
< 120
< 80
Normalan
120 – 129
80 – 84
Visoko normalan
130 – 139
85 – 89
– Stupanj 1
140 – 159
90 – 99
– Stupanj 2
160 – 179
100 – 109
– Stupanj 3
≥ 180
≥ 110
Izolirana sistolička
≥ 140
< 90
Hipertenzija
Kontrola hipertenzije postiže se:
Nefarmakološkim mjerama:
- promjene životnih navika
- dijeta
-
-
umjerena fizička aktivnost
DASH (1997.)
Farmakološkim mjerama:
-nekoliko skupina antihipertenzivnih
lijekova
“Problem” slabe pokrivenosti pacijenata terapijom:
samo 27 % liječenih i dobro kontroliranih
Prema posljednjim ESH-ESC smjernicama za liječenje arterijske
hipertenzije glavna dobrobit liječenja je sniženje AT per se
i ono se može započeti antihipertenzivom iz bilo koje od 5 glavnih
podskupina….
2007 ESH-ESC Guidelines for the managment of Arterial Hypertension 2007;25:1105-87
Granične vrijednosti za definiciju
hipertenzije ovisno o načinu mjerenja
Sistolički tlak Dijastolički tlak
(mmHg)
(mmHg)
Ambulanta ili klinika
140
90
24-satno
125-130
80
Dan
130-135
85
Noć
120
70
130-135
85
Kod kuće
Strategija intervencije..LDL.
Poželjna razina LDL-c
Diabetes mellitus
Razina
preporuke
Preporuča se ciljni HbA1c <7.0% (<53 mmol/mol)
I, A
Statini se preporučuju zbog smanjenja kardiovaskularnog rizika
u diabetesu..
I, A
Preporuča se ciljni tlak <140/80 mmHg
I, A
Treba izbjegavati hipoglikemiju i veliki dobitak na težini;
individualni pristup (i za terapiju i za ciljeve) može biti potreban
za pacijente sa složenom bolešću..
I, B
Metformin treba koristiti kao prvu liniju terapije ako se dobro
podnosi i nije kontraindiciran..
Daljnje smanjenje HbA1c do <6.5% (<48 mmol/mol) može biti
korisno pri dijagnozi. Za pacijente s dugotrajnim diabetesom ova
ciljna vrijednost može smanjiti rizik mikrovaskularnih oštećenja..
IIa, B
IIb, B
Ključne poruke
•
Probir za čimbenike rizika, uključujući lipidne profile može se
razmotriti
u
muškaraca
≥40
godina
i
žena
≥50
godina
ili
postmenopauzalno..
•
Liječnik obiteljske medicine s svojim timom je ključna osoba za:
•
- inicijaciju - koordinaciju - provedbu kardiovaskularne prevencije..
•
Nadležni kardiolog treba biti savjetnik u slučajevima kada postoje
nejasnoće glede korištenja preventivnih lijekova ili kada su uobičajene
mjere prevencije teško primjenjive..
HVALA VAM NA POZORNOSTI
Antiagregacijska terapija
Razina
preporuke
U akutnoj fazi koronarnog sindroma i tijekom idućih 12 mjeseci,
preporuča se dvojna antiagregacijska terapija P2Y12
inhibitorom (ticagrelor ili prasugrel) i aspirinom, ako nije
kontraindicirano zbog, npr. prekomjernog rizika od krvarenja..
I, B, jaka
Klopidogrel (600 mg loading doza, 75 mg dnevna doza) se
preporuča pacijentima koji ne mogu primati ticagrelor ili
prasugrel..
I, A, jaka
U kroničnoj fazi (>12 mjeseci) nakon infarkta miokarda, za
prevenciju se preporuča aspirin..
I, A, jaka
U pacijenata s ne-kardioembolijskom tranzitornom ishemijskom
atakom ili ishemijskim moždanim udarom, preporuča se
sekundarna prevencija dipiridamolom i aspirinom ili samo
klopidogrelom..
I, A, jaka
Ključne poruke
•
•
•
Pacijent sa srčanom bolešću može sudjelovati u
programima samopomoći kako bi povećao ili
zadržao svijest o potrebi kontrole čimbenika
rizika..
Nevladine organizacije su važni partneri
zdravstvenih djelatnika u promociji preventivne
kardiologije
European Heart Health Charter označava
početak nove ere uključenosti politike u
preventivnu kardiologiju
Krvni tlak
Razina
preporuke
Beta-blokatori i tiazidni diuretici nisu preporučeni hipertenzivnim
pacijentima s višestrukim metaboličkim čimbenicima rizika koji
povećavaju rizik od nastanka diabetesa
III, A, jaka
U pacijenata s diabetesom, preporuča se ACEI ili ARB
I, A, jaka
Stratifikacija rizika SCORE tablicom rizika preporuča se kao
minimalna mjera u svih hipertenzivnih pacijenata
I, B, jaka
Budući da postoje dokazi da subklinička oštećenja ciljnih organa
određuju kardiovaskularni rizik neovisno o SCORE-u, treba
tražiti ta oštećenja osobito u pojedinaca s niskim ili umjerenim
rizikom
IIa, B, slaba
Krvni tlak
Razina
preporuke
Preporuča se terapiju lijekovima uvesti odmah svim pacijentima
s hipertenzijom 3. stupnja, kao i pacijentima s hipertenzijom 1. ili
2. stupnja s visokim ili vrlo visokim ukupnim kardiovaskularnim
rizikom
I, C, jaka
Pacijentima s hipertenzijom 1. ili 2. stupnja s umjerenim
kardiovaskularnim rizikom, terapija lijekovima može se odgoditi
za nekoliko tjedana, a pacijentima s hipertenzijom prvog stupnja
bez drugih čimbenika rizika i za nekoliko mjeseci, dok se
iskušaju mjere promjene životnog stila
Iib, C, slaba
Svim hipertenzivnim pacijentima s utvrđenom kardiovasklarnom
bolešću ili diabetesom tip 2 ili s procijenjenim 10-godišnjim
rizikom od kardiovaskularne smrti ≥5% (prema SCORE-u) treba
razmotriti terapiju statinima
IIa, B, jaka