Transcript Novosti iz P/O medicine mart 2013
Novosti iz P/O medicine mart 2013
Prim dr Safet Omerspahić spec. porodične medicine
Na Ev ropskom kardiološkom kongresu u Munchenu krajem avusta 2012. godine predstavljene su nove Evropske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti (KVB) u kliničkoj praksi koje su istodobno štampane u službenim glasilima Evropskog kardiološkog društva (ESC) i Europskog društva za aterosklerozu - European Heart Journal i Atherosclerosis (1,2).
Po čemu se nove Evropske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi razlikuju od prethodnih?
Nove evropske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti (KVB) rezultat su zajedni čkog rada devet glavnih evropskih stru čnih društava koja se bave tom tematikom. Najva žnije razlike u usporedbi sa prethodnim evropskim smjernicama o prevenciji KVB koje su bile objavljene 2007. godine su, da za razliku od njih u kojima su asimptomatske osobe bile podijeljene u svega dvije skupine — one s velikim i one s malim rizikom za KVB, u novim smjernicama postoje četiri razine rizika: vrlo veliki, veliki, umjereni i mali.
Nove smjernice preporu čuju da se procjene faktori rizika u svih mu škaraca starijih od 40 godina i svih žena starijih od 50 godina, ali i mla đih ako su u postmenopauzi.
Po čemu se nove Evropske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi razlikuju od prethodnih?
U ovim je smjernicama v iše evropskih zemalja nego u prethodnim svrstano me đu zemlje s niskim rizikom, a naglašena je tako đer važnost psihosocijalnih faktora rizika. Novost je i koncept tzv. “dobi rizika”. Naime, rizik mlađe osobe koja ima nekoliko faktora rizika za KVB je jednak onom kojeg ima znatno starija osoba ali koja nema faktore rizika. Nagla šeno je da bi sve osobe s povišenim arterijskim tlakom (AT) trebale promijeniti na čin života u zdraviji, da su svi glavni antihipertenzivi zapravo otprilike podjednakih u činaka u kliničkoj primjeni te da je za sve osobe ciljni AT <140/90 mmHg.
Po čemu se nove Evropske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi razlikuju od prethodnih?
U bolesnika s dijabetesom, kada se radi o prevenciji KVB, ciljna vrijednost HbA1c je <7,0% (<53mmol/mol), ciljna vrijednost AT je <140/80 mmHg i preporu čuje se uzimanje statina kako bi se smanjio rizik. Za bolesnike s vrlo velikim rizikom ciljna vrijednost LDL-kolesterola je <1,8mmol/l (<80mg/dl), za one s velikim rizikom <2,5mmol/l (<100mg/dl), a za sve ostale je <3,0mmol/l(<115mg/dl). Naravno da niko ne bi trebao p ušiti, ali je novost to što se preporu čuje i izbjegavanje pasivnog pušenja jer i ono povećava rizik od KVB.
Po čemu se nove Evropske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi razlikuju od prethodnih?
U nedavno objavljenim evropskim smjernicama uvedena je nova klasifikacija bolesnika u četiri kategorije rizika te su preporučene čak i niže ciljne razine lipida za pacijente s vrlo visokim rizikom.
Prve mjere liječenja aterogene dislipidemije trebaju biti nefarmakološke: promjena nezdravog načina života, prestanak pušenja, prekomjernog unosa alkohola, ispravna prehrana i redovita svakodnevna tjelesna aktivnost, te postizanje normalne tjelesne težine.
U slučaju neuspjeha ili nedovoljnog učinka nefarmakoloških mjera , uz provođenje tih mjera valja započeti liječenje lijekovima.
Statini koji su se pojavili prije 25 godine značajno su unaprijedili liječenje povišenog ukupnog i LDL holesterola Brojna istraživanja pokazala su da liječenje statinima nedvojbeno smanjuje smrtnost od koronarne bolesti za 25-30%
Po čemu se nove Evropske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi razlikuju od prethodnih?
Fibrati su, a posebno fenofibrat, u brojnim ispitivanjima pokazali povoljan uticaj na faktore rizika na koje se do sada nije uspjevalo djelovati statinima.
Fenofibrat primarno snižava trigliceride, povećava koncentraciju HDL holesterola i poboljšava kvalitet LDL čestica ( snižava koncentraciju malih, aterogenih LDL čestica i povisuje kocentraciju valikih , manje aterogenih čestrica) Fenofibrat snižava i ukupni Holesterol te LDL holesterol ali manje uspješno nego statini.
U ispitivanju DAIS dokazano je da se liječenje fenofibratom za 40% poboljšavaju i svi angiografski pokazatelji razvoja koronarne bolesti.
Ispitivanje FIELD pokazalo je da fenofibrat prevenira razvitak KVB i značajno smanjuje kardiovaskularni rizik.
Po čemu se nove Evropske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi razlikuju od prethodnih?
Ovo je ispitivanje pokazalo iznenađujuće dobre razultate u usporavanju razvitka mikrovaskularnih komplikacija ( 31% manje ratinopatije i 38% manje traumatskih amputacija udova) Fenofibrat je lijek odlične podnošljivosti koji se može kombinirati sa statinima bez posebnog straha od rabdomilolize.
Na temelju dosadašnjih spoznaja budućnost liječenja osoba sa šećernom bolešću je upravo u kombinaciji statina i fibrata (normalan ili tek umjereno povišen LDL holesterol; male, guste izrazito aterogene LDL čestice, povišeni trigliceridi i snižen zaštitni HDL holeterol) Ciljne vrijednosti lipida u dijabetičara s koronarnom bolesti srca: ukupni holesterol <4,5 mmol/l, LDL holeterol < 1,8 mmol/l, HDL> 1,0 mmol/l muškarci i <1,2 mmol/l žene, trigliceridi < 1,7 mmol/l.
U pacijenata sa statinima kod kojih su postignute ciljne vrijednosti ukupnog i LDL holesterola, a imaju preniske vrijednosti HDL-a preporučuje se povišenje doze statina, razmotriti kombiniranu terapiju dodavanjem fibrata ili nikotinske kiseline.
literatura
Reiner Ž. What is new in the first European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society Guidelines for the management of dyslipidaemias? Kardio list.2011;6:119-24.
Reiner Ž. New ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias - any controversies behind the consensus? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011;18:724-7.
Reiner 28.
Ž. Combined therapy in the treatment of dyslipidemia. Fundam Clin Pharmacol. 2010;24:19 Kne žević A. Guidelines and evidence-based medicine. Cardiol Croat. 2012;7(5-6):143-5
ESC kongres 2012 - nova definicija infarkta miokarda Objavljeno: 28.08.2012
Treća, univerzalna definicija infarkta miokarda, objavljena je u časopisu European Heart Journal. Novom definicijom utvrđen je nivo troponina koji je potreban za dijagnozu infarkta u različitim kliničkim situacijama, npr. nakon kardijalnog i nekardijalnog postupka.
Definicija akutnog infarkta miokarda prema najnovijim kriterijima Ev ropskog i Američkog udruženju kardiologa temelji se na biokemijskim pokazateljima i to na troponinu I i T.
Ključ dijagnoze infarkta miokarda je porast u razinama troponina I ili T iznad 99. percentile za normalnu, očekivano zdravu populaciju, u kombinaciji s poznatim kliničkim sindromom, promjenama u elektrokardiogramu ili slikovnim dokazima novonastale ishemije miokarda.
ESC kongres 2012 - nova definicija infarkta miokarda
Dakle, osim porasta vrijednosti troponina treba biti prisutan i jedan od sljedećih kriterija: • simptomi ishemije • nova značajna promjena ST/T vala ili blok lijeve grane • patološki Q val u EKG-u • novi gubitak vijabilnosti miokarda ili lokalna promjena kontraktilnosti miokarda utvrđena snimanjem • intrakoronarna tromboza utvrđena angiografijom ili na obdukciji U novostima u dijagnostici infarkta miokarda sudjelovali su American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC), i World Heart Federation (WHF).
Eur Heart J 2012. doi: 10.1093/eurheartj/ehs184
Najnovija saznanja
Studija provedena u The Johns Hopkins University i Yale University na miševima došla je do zanimljivih rezultata koji ukazuju na to da bakterije probavnog sustava imaju važnu ulogu u regulaciji krvnog tlaka.
Istraživanje je provedeno na miševima te kulturama razvijenim u laboratoriju prilikom čega su autori studije prepoznali specifične receptore raspoređene diljem cijelog tijela, olfaktorni receptor 78 i ne olfaktorni receptor Gpr 41, koji aktivirani kratkolančanim masnim kiselinama reguliraju krvni tlak u organizmu. Kratkolančane masne kiseline nastaju fermentacijom topljivih vlakana djelovanjem bakterija prisutnih u probavnom sustavu, koje jednom apsorbirane u krvotok, se vežu za navedene receptore te utječu na razinu krvnog tlaka.
Navedene spoznaje doprinose boljem razumijevanju utjecaja antibiotika, probiotika te prehrambenih navika na regulaciju krvnog tlaka s obzirom da se radi o kompleksnom međudjelovanju navedenih receptora te kratkolančanih masnih kiselina.
Rezultati istraživanja objavljeni su u časopisu Proceedings of the National Academy of Sciences .
LUTS – novo ime za poznate simptome
U posljednje vrijeme se skup simptoma donjeg dijela urotrakta često dijagnosticira engleskom kraticom LUTS (eng. lower urinary tract symptoms).
Pod navedenom se kraticom najčešće kriju od ranije poznate tegobe uzrokovane benignim uvećanjem prostate, prekomjerno aktivnim detruzorom mokraćnog mjehura kao i nokturija uzrokovana noćnom poliurijom.
Dijagnostika
Detaljna anamneza, fizikalni pregled, evaluacija nekim od upitnika koji analiziraju kvalitetu života (eng. QoL - quality-of-life), analiza krvi i urina, UZV urotrakta sa analizom rezidualnog urina te urofloumetrija su preporučeni kod svih pacijenata.
Dodatni testovi kod pacijenata sa nokturijom i polakiz urijom uključuju dnevnik mokrenja, a po potrebi i urodinamsko ispitivanje.
Liječenje
Terapijski pristup takvim pacijentima možemo podijeliti na konzervativni (aktivno praćenje i medikamentozna terapija) i operacijski („otvorena" ili endoskopska operacija)
Medikamentozna terapija
Antagonisti α1-adrenoceptora (α1 blokatori)
su najčešći lijekovi prvog izbora zbog brzog nastupa djelovanja, dobre djelotvornosti i povoljnog profila nuspojava.
Svi α1-blokatori (alfuzosin, doksazosin, tamsulosin i terazosin)
smanjuju tonus glatke muskulature prostate, vrata mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi gdje su najbrojniji alfa-1a-receptori.
Medikamentozna terapija
Inhibitori 5α-reduktaze (5- αRI)
u liječenju muškaraca s izraženim simptomima i većim volumenima prostate. su primjereni samo Pogodni su isključivo kao dugotrajna terapija zbog sporog postizanja maksimalnog učinka. Dutasterid i finasterid su podjednake učinkovitosti i profila nuspojava. Dugoročno, reduciraju rizik za akutnu urinarnu retenciju i h irurški zahvat. Najznačajnije nuspojave su smanjeni libido, erektilna disfunkcija i poremećaji ejakulacije.
Medikamentozna terapija
Antagonisti muskarinskih receptora (tolterodin, fesoterodin)
značajno reduciraju broj urgencija, epizode urgentne inkontinencije, kao i frekvenciju mokrenja. (detrol,detrusitol) Nisu kontraindicirani ali ni preporučeni u liječenju pacijenata sa benignom prostatičnom opstrukcijom.
Kombinacijske terapije
P rosječno imaju nešto bolju učinkovitost nego monoterapija ali i izraženiji profil nuspojava. Kombinacija
α1-blokatora i 5αRI
je pogodna kao dugoročna terapija kod pacijenata sa srednjim do izraženim LUTS tegobama kod kojih postoji rizik za progresiju bolesti.
Kombinacija
α1-blokatora i antagonista muskarinskih receptora
je indicirana kod pacijenata sa LUTS smetnjama kod kojih je prisutna prekomjerna aktivnost detruzora mokraćnog mjehura.
Operativna terapija
A psolutne indikacije za operacijsko liječenje uključuju: rekurentnu ili refraktornu urinarnu retenciju, „prelijevajuću" inkontinenciju, rekurentne infekcije urotrakta, kamence u mokraćnom mjehuru, divertikul mokraćnog mjehura, makroskopsku hematurija zbog benigne hiperplazije prostate koja je otporna na medikamentoznu terapiju hidronefroza uzrokovanu benignom prostatičnom opstrukcijom. Osim apsolutnih indikacija, kao relativne možemo navesti i nedovoljno poboljšanje simptoma te rezidualni urin kod bolesnika liječenih konzervativnim pristupom.
Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) M. Oelke (chairman), A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, S. Gravas, M.C. Michel, J. N’Dow, J. Nordling, J.J. de la Rosette © European Association of Urology 2012
Infekcije mokraćnog sistema
I straživanja njemačkih urologa pokazuju da klinički simptomi akutne epizode IMS-a traju prosječno šest dana, slabost i klonulost prisutne su dva dana, žena nije sposobna za posao najmanje jedan dan, a barem pola dana leži u krevetu. d imptomi rekurentnih infekcija mokraćnog sustava dovode do smanjenja kvalitete života, gubitka radnih dana, povećane potrošnje antibiotika, ponavljanih liječničkih pregleda i konzultacija te povećanja medicinskih troškova
Ims - etiologija
E. coli je uzročnik u 70-95% epizoda nekompliciranog cistitisa i pijelonefritisa,
Staphylococcus saprophyticus u 5-10% epizoda cistitisa.
A KUTNE NEKOMPLICIRANE INFEKCIJE DONJEG UROTRAKTA ŽENA sporadične epizode, žene u premenopauzi, netrudnice SIMPTOMI u trajanju do 7 dana • disurija, polakisurija, urgencija, suprapubična bol, temp. ≤ 37,5 °C, odsutnost simptoma IMS-a unatrag 4 tjedna LAB. URINA • pozitivan test leukocitne esteraze ili ≥ 10 L/mL • urinokulturu ne treba raditi (≥ 10³bakterija/mL) LIJEČENJE PRVI IZBOR: • nitrofurantoin 2x100 mg po./7 dana ALTERNATIVA: • koamoksiklav 2x1 g po./7dana • cefaleksin 2x1 g po./7 dana • norfloksacin 2x400 mg po./3 dana
AKUTNI NEKOMPLICIRANI PIJELONEFRITIS SIMPTOMI • febrilitet > 38 °C, zimica, mukla lumbalna bol, druge dija-gnoze isključene, bez uroloških abnormalnosti (ultrasono-grafija, radiografija) LAB. URINA • pozitivan test leukocitne esteraze ili ≥ 10 L/mL • ≥ 10³bakterija/mL AMBULANTNO LIJEČENJE(korekcija prema antibiogramu) PRVI IZBOR: • koamoksiklav 2x1 g po./10-14 dana ALTERNATIVA: • cefalosporini II. ili III. generacije/10-14 dana (cefuroksim aksetil 2x500 mg po., ceftibuten ili cefiksim 1x400 mg po.) • ciprofloksacin 2x500 mg po./7-10 dana BOLNIČKO LIJEČENJE(parenteralno pa peroralno, korekcija prema antibiogramu) PRVI IZBOR: • koamoksiklav 3x1,2 g iv./10-14 dana ± gentamicin 1x4 mg/ kg iv./10 dana ALTERNATIVA: • gentamicin 1x4 mg/kg iv., im./do 10 dana • cefalosporini II. ili III. generacije/10-14 dana (cefuroksim 3x750-1.500 mg iv., ceftriakson 1x1-2 g iv.) • ciprofloksacin 2x400 mg iv./7-10 dana SWITCH Th: koamoksiklav, cefuroksim aksetil, ceftibuten, cefiksom, ciprofloxacin
“Čini ono što treba da činiš, onda kada bi ga i trebao činiti.
Nemoj činiti ono što ne bi trebao da činiš. A kad ti nije jasno, sačekaj dok ne budeš siguran”