Transcript LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI Prof. dr Mirjana Varjačić  Kraj XIX veka prvi podaci o trudnoći dijabetičarki Fertilnost dijabetičarki svega 2%.  Joslin 1916.

LEČENJE
DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI
Prof. dr Mirjana Varjačić
 Kraj XIX veka prvi podaci o trudnoći dijabetičarki
Fertilnost dijabetičarki svega 2%.
 Joslin 1916. -Spontanih pobačaja 30 %.
WILLIAMS 1925. – mater. mortal. 50%.
 Banding , Best 1921-1922. otkrivaju insulin
Period od otkrivanja insulina deli se na tri perioda:
 I period (1921-1940) - smrtnost dece 30%.
 II period (1940-1970) – smrt. dece 15%, ≥ 50% umire od
RDS-a.
 III period (posle 1970) – mort. dece se približava onoj u
opštoj populaciji.
Učestalost:
U opštoj populaciji 3-10%, stalno se povećava.
Dijabetes dijagnostikovan pre trudnoće komplikuje
oko 0,2-0,3% svih trudnoća
Gestacijski dijabetes u oko 5-8% (1/5 trudnoća)
SAD – 1-14% (najčešće oko 2-5%, starost 20-39
godina)
≤ 1% Tanzanija
14-22% Indijanci
Klinička klasifikacija SZO:
1. Insulin zavisni - tip I
2. Insulin nezavisni - tip II
(negojazni i gojazni)
3. Smanjena tolerancija glukoze
(negojazni i gojazni).
4. Gestacijski dijabet
PRISCILLA WHITE ’S (1965,1976)
A – dovoljna je samo dijeta.
B – početak bolesti posle 19.god, trajanje bolesti manje od 10 god.
C – početak bolesti od 10-19 god, trajanje duže od 10 god.
D – trajanje bolesti više od 20 god, retinopatija i hipertenzija
R – priliferativna retinopatija i/ili krvarenje u stakl. telu
F – nefropatija sa proteinurijom ≥ 500mg/dnevno
RF – udruženi kriterijumi za obe klase
H – klinički evidentirane bolesti srca
T – stanja pre bubrežne transplantacije.
VRSTE DIABETES MELLITUSA U
TRUDNOĆI
 PREGESTACIJSKI DIABETES MELLITUS
 GESTACIJSKI DIABETES MELLITUS
 BORDELAJN GESTACIJSKI DIABETES MELLITUS
tzv.predijabetes – povećan rizik za razvoj dijabetesa imaju:
 glikemija našte 5,6 – 6,9mmol/L
 2 sata nakon 75gr glukoze – 7,8 – 11,0mmol/L
 HbA1C 5,7 – 6,4%
Gestacioni diabetes mellitus (GDM)
 Poremećaj glukozne tolerancije (OGTT)
 Euglikemija održiva samo dijetom
 Dijeta nije dovoljna – potreban je insulin
Sindrom intolerancije koji se prvi put manifestuje ili
otkrije tokom graviditeta i obično nestaje posle porođaja.
Obično se javlja u II i III trimestru, u vreme kad se
normalno razvija rezistencija na insulin zbog veće
koncentracije hormona koji antagonistički deluju na
insulin.
Specifićnosti u trudnoći
Glikoza je slab podražaj za lučenje insulina pre 24NG.
U trudnoći dolazi do hipertrofije Langhansovih ostrvaca, zbog
povećanog broja β-ćelija.
Majčin insulin ne prelazi kroz placentu, isto kao ni fetalni.
β-ćelije se formiraju od 1o-11ng.
Insulin fetalnog porekla može se dokazati od 8-9ng.
U amnionskoj tečnosti insulina ima od 17ng.
Fetalni pankreas ne reaguje na AKUTNE
promene koncentracije,
ali reaguje na HRONIČNU hiperglikemiju,
hipertrofijom i hiperplazijom ostrvaca i povećanim
lučenjem insulina.
Normalna trudnoća deluje dijabetogeno
 Estrogen i progesteron
 Prolaktin
 HPL
 Leptin (protein koji kodira gen za gojaznost, luče za adipociti
i placenta. Povezan sa insulinom, odličan marker za
insulinsku rezistenciju).
 Tumor nekrozis faktor α
 Adrenomedulin (novootkriveni peptid, koji ima ulogu u
regulaciji lučenja insulina kod GDM)
 Adiponectin (hormon masnog tkiva, luče ga adipociti,
reguliše metabolizam glukoze i masti).Praćen visokim
vrednostima HDL.
GDM- faktori rizika:
 Maternalni faktori (starije prvorotke, visok patitet, BMI≥27
(rizik12,3%), visina ≤157cm, PCOS, IUGR,α talasemija)
 Porodični faktori (dijabet majke i/ili u užoj porodici)
 Loši akušerski ishod u predhodnoj trudnoći (malformacije,
FMU, makrosomija,carski rez, GDM)
 Akušerski faktori ( Visok krvni pritisak, multipla trudnoća, povećana
konc. Fe)
Zaštitni faktori:
 Mladost
 Konzumiranje alkohola!!!
Strategija skrininga
(rizik za GDM treba ta bude prepoznat u prvoj poseti
ginekologu):
Nizak rizik (testiranje nivoa šećera u krvi nije potrebno rutinski):
 Nema DM u I stepenu srodstva
 Ima manje od 25 godina
 Imala je normalnu težinu na rođenju
 Nema loš ishod predhodne trudnoće
 Nema podataka o poremećaju metabolizma šećera u anamnezi
 Pripada etničkoj grupi sa manjim rizikom za DM
Prosečan rizik:
 Oni koji ne pripadaju grupi sa
malim rizikom
 Oni koji su bili u grupi sa
visokim rizikom ali pri ranom
testiranju nije dokazano
prisustvo GDM
Visok rizik:
 Teška gojaznost
 Porodično opterećenje za tip
2 DM
 Predhodna trudnoća sa GDM
 Prisutna intolerancija glukoze
pre trudnoće
 Glikozurija
Dijagnoza GDM
(prag nivoa glikemije – kontraverzna tema)
Dijagnoza se postavlja bez
OGTT-a:
 Našte ≥ 7,0mmol/L
 U slučajnom uzorku
≥ 11,1mmol/L
Potreban OGTT:
 našte ≥ 5,8mmol/L
 2 sata posle jela
≥ 6,7mmol/L
Dijagnoza
Scrininng glucose
 O Saliven test
≥ 7,8mmol/L(~80%)
≥7,2mmol/L(~90%)
 Merenje nivoa šećera u
krvi 2 sata nakon
primene 75gr glukoze.
≥ 8,6mmol/L
Two step
One step
OGTT
 Našte
5,3 mmol/L
 60min – 10,0 mmol/L
 120min – 8,6 mmol/L
 180min – 7,8 mmol/L
100gr
 Našte
5,3 mmol/L
 60min – 10,0 mmol/L
 120min – 8,6 mmol/L
75gr
UTICAJ DIJABETESA MELLITUSA NA
TOK TRUDNOĆE
 Veća učestalost preeklampsija i eklampsija
 Polihidramnion (82,7-32%)
 Kongenitalne anomalije (KVS 37,6%;Skelet 14,7%;CNS 9,8%;Multiple





malformacije 16%;)
Fetalna makrozomija
IUGR, asfiksija
Infekcija
Spontani pobačaj i prevremeni porođaj
povećana smrtnost majki (0,15%)-sepsa, hemoragija, ketoacidoza, infarkt
miokarda, anestezija, hipoglikemija...
14 velikuh kohortnih studija navodi da je rizik od krupnih anomalija 3,5%
(opšta populac. 2,1%).
OSNOVNI PRINCIPI TERAPIJE DIJABETES
MELLITUSA U TRUDNOĆI
 Higijensko-dijetetski režim
 Vežbe i fizička aktivnost
 Insulinska terapija
 Oralna antidijabetična terapija
Dijetalna terapija – primarna terapijska
strategija:
 U skladu sa principima ishrane obolelih od dijabeta
 Poštuje nutritivne potrebe u trudnoći
 Individualna za svakog pacijenta i u skladu sa njegovim BMI
 Da poštuje kulturološke specifičnosti
 Normalno uhranjeni – 30kcal/kg; gojazni – 20-25kcal/kg; neuhranjeni –
40kcal/kg;
 Sastav obroka( 60% ugljeni hidrati; 25-30% lipidi;10-20% proteini)
 Kontrola prinosa težine u trudnoći (BMI≤19,7/ 12,5-18kg; BMI ≥19,8-25/
11,5-16kg; BMI ≥ 25/ 7-11,5kg);
Dopuna dijetalnoj ishrani je vizička aktivnost (šetnja, vežbe...)
Pre primene leka kod trudnice treba odgovoriti na
sledeća pitanja:
 Da li lek prolazi posteljicu?
 Da li lek koji prođe kroz posteljicu i stigne u fetus: nema efekta,
koristan je ili štetan?
 Da li je lek EFIKASAN ako nije štetan za fetus?
 Da li će pomoći majci?
 Da li će povoljan efekat za majku biti koristan ili štetan za
plod?
 Da li lek prolaskom kroz posteljicu ima direktan efekat na
plod?
Specifičnosti insulinske terapije:
 Osnovno je izabrati vrstu i način administracije.
 Bazalna količina insulina je potrebna da se reguliše endogena
produkcija glukoze, a insulin kratkog dejstva za egzogena
opterećenja glukoze.
 Potrebe za insulinom nisu uniformne u toku dana: mala
potreba u toku noći sa porastom u zoru, a zatim postepeno
smanjenje.
Za terapiju diabetes mellitusa u trudnoći koriste se
analozi insulina:
 Analozi kratkog dejstva (do 1h nakon s.c.;trajanje dejstva 2-4h)
 Lispro insulin (odobren 1996.god)
 Aspart insulin (odobren 1999. god)
 Glulisin insulin
 Insulin srednje dugog dejstva (1/2-1h nakon s.c,;max 4-12h;trajanje
24h.)
 Insulini i analozi insulina srednje dugog dejstva u
kombinaciji sa insulinima kratkog dejstva (MIXTARD)
 Analozi dugog dejstva
 Glargin insulin (odobren 2000.god) – NIJE ODOBREN U
TRUDNOĆI
 Detemir insulin – nema podataka da je korišćen u trudnoći
Pitanja koja treba razmotriti pre upotrebe određene
vrste insulina su:
 Iminogenost
 Teratogenost i embriotoksičnost
 Retinopatija
Insulini su klasifikovani prema tome kada počinje
njihovo dejstvo i koliko traje
 Brzodelujući insulinski analog NOVORAPID
 Kratkodelujući hum. insulin ACTRAPID
 Srednjedelujući hum. insulin INSULATARD
 Dugodelujući insulin LENTE
Principi uspešne insulinske terapije:
 Izabrati insulin sa najmanje antigenosti
(tako se izbegavaju insulinska antitela, koja oštećuju
fetalne β-ćelije).
 Nivo glikemije treba da varira 3-6 mmol/L i danju i noću.
 Sugestija - započeti terapije sa 0,7U/kg (prosečna doza je
0,8U/kg; 0,9U/kg u trećem trimestru; 10U/kg u terminu).
 Savremeni pristup je 4 doze, mada se mogu davati i dve
doze
 Insulinske pumpe kod DM tip I su prva linija izbora
Oralni antidijabetici u trudnoći:
 Stimulatori lučenja (sekretagogi) insulina
 Sulfonilurea
 Glibenclamid (GLIBURID)– druga generacija sulfoniluree, minimalno
prolazi placentu, ne koristi se u I trimestru;bezbedan u laktaciji.
 Pojačivači insulinske aktivnosti
 Bigvanidini (METFORMIN) – poboljšavaju aktivnost insulina, ne
stimulišu sekreciju, ni oslobađanje, ne izazivaju hipoglikemiju
 Tiazolidindioni – aktiviraju γ receptore u ciljnim tkivima i poboljšavaju
perifernu iskoristljivost insulina.
 Inhibitori α-glukozidaze (usporavaju apsorpciju šećera u GIT posle
jela)
 Akarboza (PRECOSE) – min.absorbcija, lek koji obećava
 Miglitol (Gliset) – nema podataka o korišćenju u trudnoći
Oralni antidijabetici u trudnoći:
 Glyburide (sulfonilurea II generacije) minimalno prolazi
placentu, i njegova primena je u trudnoći dozvoljena
(2,5mg ujutru, do max 20mg)
 Metformin – slobodno prolazi placentu, aktivan je kod DM
tip II gde postoje funkcionalne β ćelije i kod PCO Sy.
Ova primena je još uvek predmet polemike u
stručnim krugovima i mišljenja su podeljena.
Savremeni vodiči dobre kliničke prakse u Americi
preporučuju:
 Upotrebu Metformina kod PCO Sy jer značajno povećava broj
nastalih trudnoća
 Nakon dijagnoze trudnoće kod negojaznih trudnica odmah
isključiti oralne antidijabetike i uključiti insulin, zbog faktora
starenja posteljice i veličine molekula leka, koji mogu dovesti
do fetalnih malformacija
 Kod gojaznih trudnica gde se upotrebom insulina ne postiže
adekvatna glikoregulacija dozvoljena je upotreba i Gliburida
Šta znači dobra glikoregulacija i adekvatan
tretman:
 Našte ≤5,5 mmol/L (≤5,8 mmol/L)
 1 sat nakon jela ≤8,0 mmol/L (≤7,0 mmol/L)
 2 sata nakom jela ≤7,0 mmol/L (≤6,7 mmol/L)
Korist od uvođenja insulinske terapije nakon 38ng
nije dokazana
Kontrola trudnice sa dijagnozom DM:
 Kontrola poluprofila na 2 nedelje (oko 5,8mmol/L) ili
celodnevnog profila kod DM tip I.
 Praćenje terapije (kontrola HbA1C na 4-6 nedelja)
 Dijeta
 Kontrola prinosa težine u trudnoći
 Biohemijski metode (određivanje hormona trudnoće,
aktivnosti enzima, pregled plodove vode – primena dužeg
protokola pospešivanja plućne maturacije kortiko-preparatima
od 24-34ng))
 II -Biofizički metode
- ultrazvuk
- kardiotokografija (non stres test, OCT...)
Loša kontrolisanost nivoa šećera u krvi prisutna je kod
lečenih:
 Insulinom – 2,1% pacijenata
 Metforminom – 34,7% pacijenata
 Gliburidom – 16,2% pacijenata
Uzroci hipoglikemije trudnica sa insulin-zavisnim
DM:
 Povećana osetljivost na insulin
 Redukovani metabolički klirens insulina
 Visok nivo IL 6 pogoršava rezistenciju na insulin
 Intenzitet insulinske terapije
 Nizak nivo glikemije koji je postavljen kao cilj
 Mučnina
 Povraćanje
Teratogeni efekat (rezultat hipoglikemija u periodu o 4-8ng /
rizik 10%)
DIABETES MELLITUS – postupak u porođaju i
puerperijumu
 Fetalna makrosomija (distocija ramena)
 Kad je pravo vreme za porođaj?
 Specifičnosti porođaja kod DM (SC od 30% do 70%)
 Vaginalni porođaj je poželjan ukoliko nema akušerskih kontraindikacija
 Indukcija sintocinonom ili PG
 Regulacija glikemije u porođaju se postiže davanjem infuzija insulina i
glikoze
 U puerperijumu se potreba za insulinom smanjuje jer nema faktora koji
deluju antiinsulinogeno
 Kod insulin zavisnog GDM insulin se nakon porođaja ne primenjuje,
samo se vrednost glikemije kontroliše našte prvih dana nakon porođaja
 Potrebna kontrola OGTT 6 nedelja nakon porođaja, a kod pacijenata sa
insulin zavisnim GDM u anamnezi treba doživotno kontrolisati svake 3
godine
HVALA NA PAŽNJI!