Transcript Waldemar Machała Zasady farmakoterapii w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego. Podanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, dotchawiczą, doustną, doodbytniczą i wziewną oraz doszpikową -

Waldemar Machała
Zasady farmakoterapii w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego.
Podanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, dotchawiczą,
doustną, doodbytniczą i wziewną oraz doszpikową - przy użyciu gotowego
zestawu.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Color coding…
Color coding…
Wskazania do podania leków w warunkach bojowych…
Obrażenia ciała, spowodowane urazem.
Uśmierzenie bólu spowodowanego operacją.
Amputacja urazowa.
Rany postrzałowe.
Ciężkie oparzenie.
Zespoły zmiażdżenia.
Długie oczekiwanie na ewakuację.
Uśmierzanie bólu w okolicznościach strat masowych i
spodziewanego niepomyślnego zejścia (stany terminalne).
Zanim podasz lek…
UPEWNIJ SIĘ, ŻE:
To właściwy chory, lub ranny (zapytaj, sprawdź ID card i nieśmiertelnik).
Zamierzasz podać właściwy lek (zapytaj o uczulenie, sprawdź dokładnie opakowanie, nie podawaj leku,
który nie ma oznaczenia).
Zamierzasz podać właściwą dawkę leku.
Podajesz lek o oznaczonej porze.
Podajesz lek właściwą drogą:
Powierzchniową.
Przezśluzówkową (nos, odbytnica).
Wziewną.
Doustną.
Śródskórną.
Podskórną.
Domięśniową.
Dożylną (JEŻELI PODAJESZ LEK IV – MUSISZ BYĆ PEWIEN, ŻE NADAJE SIĘ DO PODAWANIA IV.
Jeżeli podajesz lek kobiecie, zapytaj czy nie jest w ciąży.
Zanim podasz lek…
Zapoznaj się z jego charakterystyką:
Mechanizmem działania (spodziewanymi korzyściami z jego użycia).
Wskazaniami i przeciwwskazaniami.
Możliwością wystąpienia reakcji uczuleniowych (łagodne, umiarkowane, ciężkie):
Świąd.
Pokrzywka.
Obrzęk naczyniopochodny.
Wstrząs anafilaktyczny.
Objawy uboczne.
Objawy toksyczne.
Lekozależność:
Fizyczna.
Psychiczna.
Tolerancja lekowa.
Interakcje lekowe.
Jak wygląda pokrzywka i odczyn miejscowy?...
Masywny odczyn poprzetoczeniowy (krew – WBB)
Skórny odczyn alergiczny po podaniu leku (rokuronium).
Interakcje lekowe…, co to znaczy?
Addycja:
2+2=4.
Synergizm:
2+2=7.
Antagonizm:
2+2=2.
System metryczny, masa, objętość…
Przeliczniki:
5 mililitrów (ml)
5 cubic centimeters (cc); cm3
1 łyżka do zupy (Tbsp)
15 ml
15 cc; cm3
1 uncja płynu (oz)
30 ml
30 cc; cm3
1 łyżeczka do herbaty (tsp)
100 ml
1 decylitr (dL)
1000 ml
1 litr (L)
1 kilogram (kg)
1 gram (g)
1 miligram (mg)
1 μg
1000 gramów (g)
1000 miligramów (mg)
1000 mikrogramów (μg); mcg
0,001 mg
Leki podawane doustnie…
Inhalatory…
Inhalatory…
Jak to zrobić?
Leki podawane powierzchniowo (skóra, śluzówki)…
Leki podawane powierzchniowo (skóra, śluzówki)…
Jak to zrobić?
Leki podawane powierzchniowo (śluzówki)…
Wskazania do podania fentanylu przezśluzówkowo:
Przytomni ciężko ranni (po urazie).
Dla uśmierzania ostrego bólu.
Uczuleni na morfinę.
Nie podawać u rannych, którzy otrzymali morfinę.
Leki podawane powierzchniowo (śluzówki)…
Jak to zrobić?
Przymocuj lizaka do środkowego palca (z dawką 800, albo 1600 mcg) przy pomocy plastra.
Wprowadź lizaka do ust.
Jeżeli ranny leży w pozycji bezpiecznej – lizak powinien znajdować się na „górnej ręce”.
Leki podawane doodbytniczo…, droga przezśluzówkowa…
Leki podawane doodbytniczo…, droga przezśluzówkowa…
Jak to zrobić?
Leki podawane dotchawiczo…
Możliwość podania leków JEDYNIE wówczas, jeżeli użyto:
Rurki intubacyjnej (chory jest zaintubowany).
Użyto urządzeń nadgłośniowych (np. maski krtaniowej).
Leki podawane dotchawiczo…
Zalecenia ERC – 2010,
Stężenie, jakie osiągnie w surowicy lek podany dotchawiczo, jest
nieprzewidywalne, a optymalna dawka dotcha-wicza większości leków
jest nieznana.
WLANE, czyli:
Wazopresyna.
Podczas RKO równoważna dawka adrenaliny podana dotchawiczo jest
3–10 razy wyższa niż dawka dożylna.
Lignokaina.
Atropina.
Nalokson.
Epinefryna (Adrenalina).
Niektóre badania na zwierzętach sugerują, że niższy poziom adrenaliny,
osiągany, gdy lek jest podawany dotchawiczo, może wywoływać
przejściowy efekt β-adrenergiczny, który spowoduje hipotensję i
obniżenie ciśnienia perfuzji wieńcowej.
W obliczu całkowicie nieprzewidywalnych stężeń osoczowych leków
podawanych dotchawiczo, przy zwiększonej dostępności właściwego
sprzętu do dostępu doszpikowego, droga dotchawicza nie jest już
zalecana.
Podawanie leków z wykorzystaniem nadgłośniowych urządzeń
udrażniających drogi oddechowe jest jeszcze mniej wiarygodne i nie
Dostęp doszpikowy…
Dostęp doszpikowy…
Dostęp doszpikowy…; FAST I
Dostęp doszpikowy…; EZ-IO; Vidacare
Dostęp doszpikowy…; EZ-IO; Vidacare
Jak to zrobić?
Wprowadzenie FAST 1 w FOB Ghazni: 2012 rok
Leki podawane doszpikowo…
Płyny infuzyjne:
Krystaloidy (0,9% NaCl, PWE, Sol. Ringeri).
Koloidy (6% HAES).
WLANEA, czyli:
Wazopresyna.
Lignokaina.
Atropina.
Nalokson.
Epinefryna (Adrenalina).
Amiodaron.
NIGDY nie podawać roztw. hiperosmolarnych:
Stężona glukoza.
Stężona sól – np. HyperHAES.
Igły…
Strzykawki i igły…
Dawkowanie leków…
Przygotowanie leku:
W odpowiedniej strzykawce (ml).
Mikrogramach.
Odpowiednio oznakowanej.
Miligramach.
W odpowiednim stężeniu:
Gramach.
g/ml.
mg/kg/godz.
mg/ml.
mg/kg/min.
μg/ml.
μg/kg/min.
Zabezpieczonej przez zabrudzeniem.
μg/kg/godz.
Przygotowanie leków do podania w iniekcji…
Umyj ręce (o ile to możliwe).
Załóż rękawiczki (niejałowe).
Otwórz opakowanie i wyjmij strzykawkę.
Oznacz strzykawkę (opisz ją).
Otwórz opakowanie i wyjmij igłę (nie zdejmuj osłony ostrza).
Wyjmij ampułkę z lekiem i sprawdź raz jeszcze rodzaj leku.
Przygotuj ampułkę z 0,9% NaCl (rozpuszczalnik).
Spryskaj środkiem odkażającym szyjkę ampułki (one-cut point) i odczekaj ok. 30-90 sek.
Złam szyjki ampułek.
Zdejmij osłonę igły, nabierz lek oraz uzupełnij strzykawkę 0,9% NaCl do objętości
opisanej na strzykawce.
Zabezpiecz igłę i bądź gotów do podania leku.
Droga podskórna…
Mała objętość leku - < 1ml.
Krótka igła o małej średnicy (24-26G i ½-1”).
Droga podskórna…
Iniekcja podskórna - film
Jak to zrobić?
Sprawdź tożsamość chorego.
Wykonuj iniekcję u chorego, który przynajmniej siedzi, a najlepiej leży.
Sprawdź zlecenie i lek (przejrzystość, osad, itp.).
Umyj ręce.
Przygotuj strzykawkę i igłę oraz nabierz lek.
Przygotuj miejsce iniekcji (aseptyka).
Wprowadź igłę pod kątem 45 stopni i zaaspiruj, upewniając się, że nie aspirujesz krwi.
Podaj lek.
Usuń igłę.
Przetrzyj środkiem odkażającym miejsce iniekcji.
Sporządź raport.
Droga domięśniowa…
Polecana dla deponowania leków w objętości ok. 5 ml.
Dłuższe igły o nieco większej średnicy.
Kąt wprowadzenia igły – ok. 90o.
Droga domięśniowa…
Iniekcja domięśniowa - film
Jak to zrobić?
Sprawdź tożsamość chorego.
Wykonuj iniekcję u chorego, który przynajmniej siedzi, a najlepiej leży.
Sprawdź zlecenie i lek (przejrzystość, osad, itp.).
Umyj ręce.
Przygotuj strzykawkę i igłę oraz nabierz lek.
Przygotuj miejsce iniekcji (aseptyka).
Wprowadź igłę pod kątem 90 stopni i zaaspiruj, upewniając się, że nie aspirujesz krwi.
Podaj lek.
Usuń igłę.
Przetrzyj środkiem odkażającym miejsce iniekcji.
Sporządź raport.
Droga dożylna…, co podawać? MORFINA
Wskazania:
Stan po urazie (przed podaniem koniecznie ocenić średnicę źrenic i reakcje na światło).
Silne dolegliwości bólowe.
Spodziewany długi czas oczekiwania na ewakuację.
Przeciwwskazania (względne – zachować ostrożność):
Nieprzytomność (ciężkie urazy mózgu).
Niedrożność dróg oddechowych.
Pamiętać:
Że morfina:
Predysponuje do nudności i wymiotów.
Może spowodować pokrzywkę i wystąpienie świądu skóry.
O monitorowaniu oddechu i stanu przytomności.
Oparzenie dróg oddechowych.
Rany górnych dróg oddechowych.
Astma oskrzelowa.
Rozległe obrażenia klatki piersiowej.
Wstrząs.
Alergia.
Droga dożylna…, co podawać? MORFINA
Drogi podania:
Dożylna.
Domięśniowa.
Dawkowanie:
Wojsko Polskie – IM autostrzykawka (20 mg).
US Army:
IV– 5 mg (jeżeli brak efektu po 10 min) podać kolejne 5 mg.
IM Injektor – 5-10 mg.
IM auto-injektor: 10 mg
Wenflony
Rodzaj kaniuli
Neoflon
Venflon
Venflon
Venflon
Venflon
Venflon
Venflon
Średnica
(mm)
Gauche
(G)
Przepływ
(ml/min.)
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,7
2,0
24
22
20
18
17
16
14
13
31
64
80
125
180
270
Dostęp dożylny – obwodowy, czy centralny…?
Kaniulacje obwodowe.
Kaniulacje centralne – dostęp do bezpośredniego spływu żyły głównej górnej, lub dolnej;
żyły centralne ulegają zapadnięciu w w hipowolemii i po zatrzymaniu krążenia:
Żyła szyjna wew.
Żyła podobojczykowa.
Żyła udowa.
Żyła szyjna zewnętrzna (+/-).
Dostęp dożylny…, kanon.
GENERALNA ZASADA:
Zawsze nakłuwaj żyłę:
W miejscu, w które się wkłujesz za pierwszym razem.
Kaniulą o największej możliwej średnicy.
Dostęp dożylny – obwodowy, czy centralny…?
Dostęp obwodowy…, gdzie nakłuwać?
Kończyna górna.
Dostęp dożylny obwodowy…
Jak to zrobić?
Kaniulacja żyły obwodowej w warunkach szpitalnych - WAM Łódź
Dostęp obwodowy…, gdzie nakłuwać?
Kończyna dolna.
Dostęp obwodowy, a centralny…
Nakłucie żyły szyjnej zewnętrznej może się odbywać
jedynie w wyjątkowych sytuacjach!!!:
Kaniulacja żyły szyjnej zewn. prawej - FOB Ghazni, listopad 2012
Przygotowanie do przetaczania płynów infuzyjnych…
Płyny infuzyjne – temperatura i prędkość wlewu…
Przygotowanie leków do podania w infuzji…
Jak to zrobić?
Przygotowanie leków do podania i podłączanie płynów infuzyjnych - BAXTER
Przygotowanie leków i płynów infuzyjnych do anestezji - WAM.
Droga dożylna…, przetaczanie płynów
Wskazania:
Leczenie odwodnienia.
Uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej
(krwotok, oparzenie, biegunka, wymioty).
Uzupełnienie elektrolitów.
Podawanie leków.
Żywienie.
Uzupełnianie witamin.
Objętość krwi krążącej
(EBV – estimated blood volume)
Wiek
Objętość (ml/kg)
Wcześniak
100
Noworodek
90
Dziecko w wieku przedszkolnym
80
Dziecko w wieku szkolnym
75
Dorosły
70
Hematokryt – 40%
Hematokryt RBC (PRBC) – zwykle ok. 60%
Ile wody w nas?...
Podstawowe zapotrzebowanie na płyny
Formuła oparta na masie ciała – w odniesieniu do doby:
100 ml/ kg dla pierwszych 10 kg/ 24 godz.
50 ml/ kg na drugie 10 kg/ 24 godz.
20 ml/ na każdy następny kg/ 24 godz. < 60 rż.
15 ml/ na każdy następny kg/ 24 godz. > 60 rż.
Przykład:
100 kg; < 60 rż
SUMA:
100 kg; > 60 rż
1000,0
1000,0
500,0
500,0
1600,0, bo 80x20 ml
1200,0, bo 80x15
3100,0
2700,0
Podstawowe zapotrzebowanie na płyny
Korekta w zależności od:
Gorączka
12,5%/ każdy 1oC.
Poty
10-25%.
Hiperwentylacja
10-60%
Przykład:
<60 rż
>60 rż
Gorączka
390 ml
340 ml/ każdy oC.
Poty
310-770 ml
270-670 ml.
Hiperwentylacja 310-1800 ml
270-1600 ml.
Straty krwi
spowodowane obrażeniami ciała
Płuco:
1000 ml (każda strona)
Wątroba:
2000 ml
Miednica:
>5000 ml
Udo:
2000 ml
Podudzie:
1000 ml
Ramię:
800 ml
Śledziona:
2000 ml
Przedramię:
400 ml
Krystaloidy
mEq/ l
Na+
K+
Cl-
Zasada
Mg2+
pH
kcal/ l
ECF (osocze)
138
5
108
27
5
3
7,4
12
Izotoniczny
5% Glukoza
-
-
-
-
-
-
4,5
200
Hipotoniczny
49,1
24,9
49,1
10
-
2,5
4,5-5,5
200
Hipertoniczny
-
-
-
-
-
-
4,5
400
Hipertoniczny
0,9% NaCl
154
-
154
-
-
-
6,0
-
Izotoniczny
Mleczan Ringera
130
4
109
28
3
-
6,5
-
Izotoniczny
Roztwór Ringera w
5% Glukozie
130
4
109
28
3
-
PWE
140
4
106
45
2,5
1
Sterofundin
140
4
106
45
2,5
1
Rodzaj preparatu
Jonosteril Basic
10% Glukoza
Ca2+
200
4,5-7,5
Osmolarność
Hipertoniczny
Izotoniczny
-
Izotoniczny
Koloidy
Osocze
Na+ (mmol/ l)
142
Hemohes –
6%
154
K+ (mmol/ l)
4,5
-
-
4
4
3
Ca2+ (mmol/ l)
2,5
-
-
2,5
-
5
Mg2+ (mmol/ l)
0,85
-
-
1
1,5
0,9
Cl- (mmol/ l)
103
154
154
118
110
124
HCO3-(mmol/ l)
24
-
-
-
-
-
Mleczan (mmol/ l)
1,5
-
-
-
-
28
Octan (mmol/ l)
-
-
-
24
34
-
Jabłczan (mmol/ l)
-
-
-
5
-
-
295
310
308
296
286,5
307
Skrobia 60
Skrobia 60
Skrobia 60
Skrobia 60
Osmolarność (mOsm/
l)
Koloid (g/ l)
Białko 30-52
Voluven
(Fresenius-Kabi)
154
Tetraspan
(BBraun)
140
Volulyte
Hextend
(Fresenius-Kabi) (Hospira) – pH: 5,9
137
143
Podstawy do zrozumienia izo-, hiper- i hipoosmii…