Transcript ENFERMEDAD CAROTÍDEA Evaluación clínica inicial, diagnóstico y toma de decisiones Juan Jairala Médico neurólogo Tutor docente Carrera de Postgrado en Neurología UNR Docente Cátedra de Fisiología Humana.

ENFERMEDAD
CAROTÍDEA
Evaluación clínica inicial, diagnóstico y toma de
decisiones
Juan Jairala
Médico neurólogo
Tutor docente Carrera de Postgrado en Neurología UNR
Docente Cátedra de Fisiología Humana UNR
Enfermedad
carotídea
Epidemiología
• Estenosis carotídea
• Mayor al 50-60%
• Aterosclerosis causa más frecuente
• Afecta entre el 7 y el 12,5% de los
varones y el 5 al 7% de las mujeres
mayores de 65 años
• Prevalencia de estenosis mayor al
70%: 0,5 al 3,1%
• Responsable del 12 al 20% de los ictus
de circulación anterior
Estenosis carotídea
Sintomática
Asintomática
¿Cognitivo?
Screening
Indicaciones:
Soplo?
Arteriopatía periférica?
Más de 2 FR?
Contralateral a
sintomática
Patología no causada por
isquémica focal
Sincope
Estenosis
sintomática
ClínicaEmbolia
• Síntomas retinianos
• Amaurosis fugaz
• Síntomas hemisféricos
• Más frecuente ACM
• Proximal o ramas distales
• Hasta 50% de los ictus asociados a
enfermedad carotídea son precedidos
por AIT
Estenosis
sintomática
Clínicahipoperfusión
• Movimientos involuntarios repetitivos
•
•
•
•
•
breves de un miembro («limb
shaking»)
Pulsos faciales marcados
Claudicación retiniana
Síndrome de isquemia ocular crónica
Deterioro cognitivo
Se asocia a infartos en territorios de
perfusión limítrofe
Estenosis
sintomática
Mecanismos
De: Szabo K y otros. Stroke 2001; 32:
1323-1329
¿Estenosis sintomática?
Correlación arteria-territorio
• Amaurosis
• Afasia
• Debilidad
• Hipoestesia
• Heminegligencia
• Hemianopsia
• Desviación conjugada
de la mirada
•
¿Estenosis sintomática?
Mecanismo
¿Estenosis
sintomática?
• 45% de los ictus homolaterales a
estenosis carotídea tienen otro
mecanismo
• Lacunar
• Menor beneficio con endarterectomia en
NASCET
• Más frecuentes en pacientes con estenosis
moderadas
• Cardioembolia
• Excluidos de NASCET
¿Estenosis
sintomática?
Diagnóstico sólo
de probabilidad
Depende de
profundidad de
estudios
De: Amarenco P y otros.
Cerebrovasc Dis 2009; 27: 502508.
De. Amarenco P y otros. Cerebrovasc
Dis 2011; 27: 493-501
¿Estenosis sintomática?
Estenosis carotídea
Sintomática
Asintomática
¿Cognitivo?
Screening
Indicaciones:
Soplo?
Arteriopatía periférica?
Más de 2 FR?
Contralateral a
sintomática
Patología no causada por
isquémica focal
Sincope
Estenosis
sintomática
Tratamiento
invasivo
Dependiente del
grado de
estenosis
• Riesgo perioperatorio (ACV/muerte) menor al 6%
• Near occlusion: sin ventajas a 5 años
De: Goldstein L. Stroke
2003; 34: 2767-2773.
Estenosis
sintomática
Tratamiento
invasivo
Dependiente del
grado de
estenosis
De:Rothwell. CMAJ 2002;
166:1169-79.
Estenosis
sintomática
Tratamiento
invasivo
Análisis de
subgrupos
Estenosis
sintomática
Predicción de
riesgo con
tratamiento
médico
Estenosis sintomática
¿Cuándo intervenir?
• Indicaciones de urgencia
• ACV en evolución-AIT a repetición
• Más riesgo quirúrgico y de ACV posendarterectomía
• ACV estable no discapacitante
• No hay diferencias en el riesgo quirúrgico en cirugía temprana vs
tardia
• NASCET 4,9% de ACV a 30 días en tratamiento médico
• Intervenir en las primeras 2 semanas posteriores al ictus
• Evaluar riesgo quirúrgico
Estenosis
sintomática
¿Cuándo
intervenir?
De: Naylor R. Stroke 2011;
42: 2080-2084
Estenosis carotídea
Sintomática
Asintomática
¿Cognitivo?
Screening
Indicaciones:
Soplo?
Arteriopatía periférica?
Más de 2 FR?
Contralateral a
sintomática
Patología no causada por
isquémica focal
Sincope
Estenosis asintomática
• Menor riesgo de ACV
• Sólo 8 a 10% de los ictus ocurren sobre estenosis
carotídeas previas
• Sólo un tercio de los ictus homolaterales a la arteria
enferma
Estenosis
asintomática
• Beneficio modesto de tratamiento
invasivo
• Menores de 75 años
• Menos efectivo en mujeres
Tratamiento
invasivo
• Reduce el riesgo anual de ACV en 1%
• Efectivo sólo si el riesgo perioperatorio
es bajo
• Costoso
• Basado en estudios que comparan con
tratamiento médico inferior al actual
Estenosis
asintomática
Reducción
significativa de:
•
Riesgo de ACV
•
Detección de
microembolias
•
Progresión de
placa
De: Abbot A. Stroke 2009; 40: e573583
• Tratamiento médico intensivo
Estenosis
asintomática
• Detección de pacientes con alto riesgo
de ACV
• Clínica
• HTA-tabaquismo-antecedente ACV en otro territorio
Tratamiento
invasivo
• Placa
• ¿No relacionado con grado de estenosis?
• Progresión de la estenosis
• Hemorragia-alto contenido lipídico-ulceración
• Infartos silentes
• Embolias detectadas por DTC
• Reserva cerebrovascular
• Menor riesgo con oclusión contralateral
Tratamiento médico
• Estatinas
• Sintomático o DBT: LDL 70 mg%
• Antiagregantes
• AAS
• Clopidogrel
• AAS+dipiridamol
• Modificación FR
• Sedentarismo-dieta-tabaquismo-DBT
• Evaluación de riesgo coronario
Tratamiento
médico
Manejo PA
• El riesgo de ACV presenta una relación
lineal con los niveles de PA en
pacientes con enfermedad carotídea
• En pacientes con estenosis bilateral
mayor al 70% esta relación se invierte
De: Rothwell y otros. Stroke 2003; 34: 2583-2590
Tratamiento
médico
Manejo PA
De: Rothwell y otros.
Stroke 2003; 34: 25832590
Tratamiento
médico
Manejo PA
MUCHAS GRACIAS