Transcript Indicaciones de las pruebas diagnósticas en el dolor lumbar

ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL
CANAL LUMBAR
XII Jornadas Medicina y Deporte de Alto Nivel
C.O.E. Septiembre 2010.Madrid
Mario Padron.Clinica Cemtro
radicular
¿discogenico?
escoliosis
¿facetario?
dolor lumbar
estenosis
f.socioeconómicos
F.psicológicos
inestabilidad
“en un gran número de pacientes el origen
del dolor lumbar permanece desconocido”
…. ¿estamos diagnosticando lo que debemos?
© Modic 1990
La enfermedad lumbar degenerativa

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





Idiopaticas 70%
Escoliosis del Adulto 10%
Hernia de disco 4%
Estenosis de Canal 3%.
Fx Osteoporóticas Fx 4%
Espondilolistesis 2%
Enfermedades Congénitas 1%
Espondilolisis e inestabilidad 1%
debemos ampliar la visión focal de la patología de columna
© N Engl J Med Devo Weinstein 2001
Enfermedad degenerativa discal
predomina el núcleo pulposo
5m
10a
evolución normal del disco
32a
diferenciación núcleo-annulus
5m
10a
evolución normal del disco
32a
hendidura intranuclear
5m
10a
evolución normal del disco
32a
annulus fibroso
tac y rm
núcleo pulposo
TAC y RM
raíz L5
raíz S1
TAC y RM
ligamento vertebral común anterior
T1
T2
anatomía
posterior
Radiología simple
Las técnicas de imagen se deben realizar tras 6
semanas de tratamiento conservador, salvo que
exista sospecha de otra patología o aumente la
afectación neurológica
fractura
discitis
Espondilosis deformans
Osteocondrosis intervertebral
Enfermedad degenerativa discal
1.En la señal del disco
2. En la morfología
3. Cambios en los platillos
Estenosis de canal
Espondilosis deformans
Osteofitos anteriores
Cambios de señal en las apófisis
anteriores
Degeneración en la parte anterior
del disco
Nódulos de Schmorl
osteofitos anteriores
Espondilosis deformans
cambios de señal
degeneración anterior discal
nódulos de Schmorl
Osteocondrosis intervertebral
osteofitos multidireccionales
erosiones y cambios en los platillos
alteraciones discales
Intensidad de señal del disco
núcleo
annulus posterior
blanco
moteado
negro
cóncavo
abombado
roto
discografía
Which disc as visualized by MR is actually the source
of pain. Horton Spine 1992
Disco blanco cóncavo
o mínimamente
abombado 95% de
discografía negativa
Which disc as visualized by MR is actually the source
of pain. Horton Spine 1992
Disco moteado un 30%
mostraron discografía
positiva.
Disco negro con
abombamiento 50%
discografía positiva y
50% negativa
Which disc as visualized by MR is actually the source
of pain. Horton Spine 1992
Disco negro sin clara imagen de rotura
múltiples niveles
Disco negro con rotura
un 90-100% de
discografía positiva
Which disc as visualized by MR is actually the source
of pain. Horton Spine 1992
26 pacientes sin clínica ni historia de dolor lumbar
con discografía positiva entre un 10 y un 75%
“En individuos con dolor lumbar crónico sobre todo
en los pacientes que puedan tener un componente
de somatización o recompensas económicas o
laborales existe un porcentaje alto de discografías
positivas, falsos positivos”
The rates of false-positive lumbar discography in select
patients without low back symptoms. Carragee et al
© Spine 2000, 1 June 2000, Volume 25(11)
HIZ-rotura radial
HIZ: High Intensity Zone
La presencia de HIZ aunque no forma parte de los
hallazgos normales, no se correlaciona siempre con
la sintomatología
Alteración en la morfología
Reporting lumbar disk abnormalities: At last consensus!
© AJNR, March 2001, Volume 22)
Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology:
Recommendations of the Combined Task Forces of the
North
American Spine Society, American Society of Spine
Radiology, and
American Society of Neuroradiology
© Spine 2001, 1 March 2001, Volume 26(5)
90º
25% 25%
90º
25% 25%
90º
90º
normal
abombamiento
protrusión
extrusión
Hernia
Milette PC. AJNR 1997
Difuso simétrico
Difuso asimétrico
© Spine 2001, 1 March 2001, Volume 26(5)
Protrusión
Extrusión
© Spine 2001, 1 March 2001, Volume 26(5)
central
© Spine 2001, 1 March 2001, Volume 26(5)
lateral
© Spine 2001, 1 March 2001, Volume 26(5)
foraminal
© Spine 2001, 1 March 2001, Volume 26(5)
Evolución natural de una hernia
Bozzao, Radiology 1992, un 68% de las hernias
muestran una reducción de mas de un 30%, y un
48% de mas del 70%.
Saal, Spine 1990, un 11% de los pacientes
disminuía entre un 0-50%, 36% disminuía entre
un 50 y 75%, y en un 46% de los pacientes la
disminución era entre un 75 y un 100%, siendo la
reducción mayor en el diámetro craneocaudal.
Modic, Radiology 1995, estudian 25 pacientes
un 80% mejoró con tto conservador.
septiembre
septiembre
diciembre
Otras causas de dolor radicular
Quiste
facetario
Quiste hemorrágico
del ligamento
amarillo
Neurinomas
Platillos vertebrales
Tipo I: edema
Tipo II: cambios
grasos
Tipo III: esclerosis
Tipo I: edema
Modic. Radiology 1988
Journal of spinal disorders,2000
Platillos vertebrales
Tipo I: edema
Tipo II: cambios
grasos
Tipo III: esclerosis
Tipo II: cambios grasos
Modic. Radiology 1988
Journal of spinal disorders,2000
ESTENOSIS DE CANAL
“cualquier disminución del canal espinal, raíces,
o foramen intervertebral que puede ser local,
segmentario o generalizado”
“discrepancia de tamaño entre el canal y las
estructuras contenidas”
© Spine, Johnson 1997
© Clin Orthop, Arnoldi 1976
© Clin Radiol, Saifuddin 2000
Estenosis de canal
Área <100mm2
Diámetro
<10mm
estenosis
estenosis
absoluta
concepto de reserva
absoluta
Área
100-130mm2 estenosis relativa espinal!
Diámetro 10-12mm
Receso<3mm
© Spine, Johnson 1997
estenosis relativa
Foramen<15mm
Estenosis de canal
 ¿Tamaño patológico?
 ¿Cuántos niveles son necesarios?
 Edad, pacientes más jóvenes más dolor, más clínica
al elevar MI y menos afectación de reflejos.
 Nivel
<70a, L4-L5
70-79a L3-L4
Clínica y localización de la
estenosis depende más de la
edad que del tamaño del canal.
>79a, L2-L3.
© Spine, Johnson 1997
© Clin Orthop, Arnoldi 1976
© Clin Radiol, Saifuddin 2000
Estenosis de canal: ¿cuál es nuestro papel?
 diagnóstico
 niveles afectados
 contribuyentes a la estenosis
 intervencionismo
© AJNR , Bartynski W 2003
© Clin Radiol, Saifuddin 2000
Estenosis de canal
Central
Lateral
disco
hipertrofia de lig amarillos
artrosis facetaria
Estenosis de canal
© Clin Radiol, Saifuddin 2000
Estenosis de canal
© Clin Radiol, Saifuddin 2000
Estenosis de canal, otras causas
© AJNR , Bartynski W 2003
© Clin Radiol, Saifuddin 2000
Estenosis de canal, otras causas
© AJNR , Bartynski W 2003
© Clin Radiol, Saifuddin 2000
Estenosis: Espondilolistesis degenerativa
Neutra bipe
Flexión bipe
Extensión bipe
© Spine, Nagaosa 1998
© Spine: Volvo award, Fischgrund 1997
Estenosis: Espondilolistesis degenerativa
Estenosis: Espondilolistesis degenerativa
Decubito
Bipedestación
neutra
Bipedestación
flexión
Estenosis: Espondilolistesis degenerativa
Estenosis: Espondilolistesis degenerativa
Técnicas intervencionistas
© Spine, Simotas A 2000
MieloRM
Conclusiones
Los cambios por el normal envejecimiento se
solapan con alteraciones que provocan
sintomatología.
Dada la falta de especificidad de muchos
hallazgos va a ser la suma de muchos junto con
la clínica del paciente los que condicionen el
diagnóstico y el tratamiento.
Conclusiones
Adoptar una nomenclatura uniforme.
Un exceso de pruebas radiológicas, conlleva un
exceso de diagnósticos y un exceso de
tratamientos.
Deben realizarse estudios multicéntricos con
seguimientos a largo plazo para conseguir
aumentar la confianza en el diagnostico del dolor
lumbar
MUCHAS GRACIAS
Mario Padron
Clínica Cemtro - MADRID