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Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 2

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 3

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 4

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 5

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 6

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 7

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 8

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 9

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 10

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 11

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 12

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 13

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 14

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 15

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 16

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 17

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 18

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 19

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 20

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 21

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 22

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 23

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 24

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 25

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 26

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 27

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 28

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 29

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 30

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 31

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 32

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 33

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 34

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 35

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 36

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 37

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 38

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 39

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 40

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 41

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 42

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 43

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 44

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 45

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 46

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 47

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 48

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 49

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 50

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 51

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 52

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 53

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 54

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 55

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 56

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 57

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 58

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 59

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 60

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 61

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 62

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 63

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 64

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 65

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 66

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 67

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 68

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 69

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 70

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 71

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 72

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 73

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 74

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 75

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 76

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 77

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 78

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 79

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 80

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 81

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 82

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 83

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 84

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 85

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 86

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 87

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 88

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 89

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 90

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 91

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 92

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 93

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 94

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 95

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 96

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 97

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 98

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 99

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 100

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 101

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 102

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 103

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 104

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 105

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 106

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 107

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 108

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 109

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 110

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 111

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 112

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 113

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
•
•
•
•
•

Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
•
•
•
•
•
•
•
•

Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
•
•
•

•
•
•
•
•

En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.


Slide 114

Neurosonologia:
fonaments i aplicacions
Unitat de Neurologia
Laboratori de Neurosonologia.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoi.

La Neurosonología es una tècnica
diagnòstica per a l’estudi de la
circulació cerebral mitjançant
l’aplicación de tècniques
ultrasòniques

ULTRASONIDOS
• Energía acústica que se propaga con una frecuencia
superior a 20 kHz.

• Las ondas se definen por unas características de frecuencia,
longitud de onda, amplitud y velocidad de propagación.

ULTRASONIDOS
• Velocidad de propagación: depende del medio en el cual se
mueve el haz de ondas. Para los tejidos blandos es,
aproximadamente, de 1540 m/s.

ULTRASONIDOS
• Intensidad: es la energía de la onda sobre un área (W/m2).
Cuando se produce un eco, una parte de la energía se
refleja (intensidad reflejada) y otra se transmite(intensidad
transmitida). La energía reflejada aumenta con la
diferencia de impedancia acústica.

ULTRASONIDOS
• Impedancia acústica: es la oposición al paso de energía
ultrasónica que ejerce un medio. Depende de la velocidad
de propagación y de la densidad del medio. Se mide en
rayls (kg/m2s).

ULTRASONIDOS
• La atenuación consiste en la pérdida de intensidad de un
haz de ultrasonidos a medida que profundiza en un
tejido.Aumenta con la frecuencia de la onda. El hueso
produce mayor atenuación que el tejido blando por lo que
en doppler transcraneal se hace necesario el uso de
transductores de baja frecuencia.

ULTRASONIDOS
• Se generan al aplicar una corriente eléctrica a un cristal
piezoeléctrico.
• Cristal piezoeléctrico es aquel que tiene la propiedad de
expandirse o contraerse ante un estímulo eléctrico
generando una energía mecánica en forma de ultrasonido.

EFECTE ECO
EFECTE DOPPLER

ECO
• Cuando un pulso de ultrasonidos viaja a través de
un tejido se refleja produciendo ecos. Las ondas se
reflejan cuando llegan a un punto limítrofe entre
dos estructuras que presentan distinta impedancia
acústica.
• La intensidad del eco aumenta con la diferencia de
impedancia. A mayor intensidad, más brillo en la
imagen ecográfica

ECO

•

D= (vt)/ 2
D=distancia;
v=velocidad;

t=tiempo

ECO
• La combinación de múltiples señales obtenidas de esta
forma permite la construcción de las imágenes
bidimensionales que vemos en modo-B (B=brightness).

ECO
• Resolución axial: Inversamente
proporcional a la longitud del pulso de US.
Aumenta con la frecuencia.
• Resolución lateral: depende del tamaño del
cristal y de la profundidad.

DOPPLER
• Se basa en el hecho de que cuando una onda se
refleja en un objeto inmóvil su frecuencia
permanece constante. Pero si el reflector está en
movimiento la frecuencia se modifica,
aumentando o disminuyendo, según el reflector se
acerque o se aleje del transductor.

DOPPLER
• Conociendo la variación en la frecuencia es posible
calcular la velocidad del reflector (velocidad de flujo).

• V reflector=incremento de frecuencia × v de

propagación/(2 frecuencia incidente cos º).

DOPPLER
• La variación de la frecuencia es inversamente
proporcional al ángulo de insonación. (en TCD se asume
que es 0º). El cálculo preciso de la velocidad de flujo
requiere conocer dicho ángulo.

DOPPLER
• DOPPLER CONTÍNUO

• DOPPLER PULSADO

DOPPLER CONTÍNUO
• Estudio de vasos extracraneales
• Emisión y recepción contínua de ultrasonidos.
• Permite medir la velocidad de todas aquellas
estructuras sobre las que se refleja el haz de
ultrasonidos.
• No permite calcular a que profundidad se
encuentra el vaso, por carecer de una referencia
temporal.

DOPPLER PULSADO
• Emisión de ultrasonidos en pulsos, con una pausa entre
ellos. Lectura de la frecuencia reflejada durante las pausas
• Permite medir a que profundidad se encuentra la fuente de
la señal doppler, por medio de la ecuación D=(vt)/2 .

DOPPLER PULSADO
• Permite seleccionar a que profundidad se quiere medir la
velocidad de flujo, manipulando el tiempo durante el cual
se procesa la señal doppler.
• Se usa para el estudio transcraneal, en el que es necesario
conocer la profundidad, para identificar el vaso.

DOPPLER PULSADO
• Duración del pulso es 1 s. Comprende entre 3 y 30
ciclos.

• PRP (pulse repetition period): tiempo desde el comienzo de
un pulso hasta el comienzo del siguiente.  100s

DOPPLER PULSADO
• PRF (pulse repetition frecuency):número de pulsos por
segundo (entre 1 y 10 kHz).

• Aliasing: Es un error que se produce cuando la frecuencia
de la señal doppler es mayor de PRF/2. El aparato da una
lectura menor de la real y parte del espectro aparece
invertido

DÚPLEX
• Combina el modo-B y el doppler pulsado. Permite valorar
mejor la pared del vaso, elegir la zona más óptima para
hacer la medición de velocidad y definir con mayor
exactitud el ángulo de insonación, permitiendo una medida
precisa del doppler shift.
• Aplicable a carótida y a nivel transcraneal.

ESPECTRO DOPPLER
• Es la representación
gráfica mediante la
transformada de
Fourier, del conjunto
de todas las señales
registradas

HEMODINÁMICA
• Flujo laminar normal: En la mayoría de las arterias el
flujo se dispone en láminas concéntricas que discurren más
lentamente por la perifería aumentando progresivamente la
velocidad hasta hacerse máxima en el centro del vaso.

HEMODINAMICA
• Flujo turbulento: En zonas de bifurcación de las arterias
o en el punto inmediatamente distal a una estenosis. Se
caracteriza por la pérdida del patrón laminar.
• Estenosis: Produce un aumento de la velocidad de flujo.
Q=V1A1=V2A2

ESPECTRO DOPPLER
• Flujo laminar: se corresponde con una banda
estrecha de frecuencias y la presencia del signo de
la ventana(espectro normal)
• Flujo turbulento: se produce una dispersión en los
valores de velocidad, que produce un
ensanchamiento hacia abajo del espectro, con
desaparición del signo de la ventana.
• Estenosis: Ensanchamiento y aumento progresivo
de la velocidad con aliasing.

PARÁMETROS
• Velocidad pico (VP).
• Velocidad telediastólica (VTD).
• Velocidad media (VM). VM=VP+(VTD  2)/3

PARÁMETROS
• Indice de pulsatilidad: Describe la forma de la onda de
flujo.

• IP=VP-VTD/VM.
• Valor normal=0,6-1,1 para la ACM

PARÁMETROS
• Índice de resistencia: Es una medida de la resistencia
periférica.

• IR=VP - VTD/ VP

INSTRUMENTACIÓN
• Doppler contínuo: Sondas de 4 a 8 MHz.
Exploración de la carótida extracraneal, vertebral,
oftálmica y subclavia.
• Doppler pulsado: Sondas de 2-2,5 MHz. TCD.

• Dúplex carotídeo: Sondas de 7,5 MHz. Permiten
enfocar el haz de ultrasonidos de manera que se
consiga un ángulo de insonación de 50-60º
• Dúplex transcraneal: Sondas de 1-2 MHz,
sectoriales.

DUPLEX
• Además permite limitar el volumen de la muestra sobre la
que se mide la velocidad de flujo.
• Se puede combinar con el doppler color, que es una
representación de la velocidad de flujo en una escala de
colores.

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

¿Qué aporta respecto al CW?
•
•
•
•
•
•
•

Información hemodinámica?
Colorines?
Caracterizar la placa. Tiene valor?
Estudio de la pared arterial?
Identificación de estenosis?
Cuantificación de estenosis?
Menos dependencia del operador?

Neurosonologia≠duplex TSAo
• Estudi complet

• Carotídi i intracranial
• Doppler y ecografia

•
•
•
•
•
•
•

• Gruix íntima-media
• Caracterització de la placa d’ateroma

Vasorreactivitat
Estudio de FOP
Estudi de mort cerebral
Estudi de nervi òptic
Estudi de nervi perifèric.
Estudi d’artèria temporal.
Estudi de malalties amb moviments anormals.

Claus de l’estudi
•
•
•
•

Sistemàtic
Meticulós
Complet
Realitzat por un expert. La SEN certifica
aquest extrem.

Sistemàtica de l’estudi
•
•
•
•
•
•

Tall transversal
Tall longitudinal frontal
Tall longitudinal lateral
Estudi en mode color
Medició de velocitats en tots els vasos (60º)
Després estudi transcranial, pol Willis y
territori vertebrobasilar.

Modo B sin color
• Estudio transversal y longitudinal en varios
planos
• Pared del vaso
• Grosor íntima-media
• Presencia de placas ateromatosas
• Disposición tridimensional de la bifurcación

Tall transversal

Tall transversal

Tall longitudinal

Medició del gruix íntima-media
• Espai compré entre l’interfaç llum-íntima i
l’interfaç media-adventícia.
• Medició, idealment automatitzada:
• Segment final d’ACC paret posterior
• Paret anterior?
• Segment inicial d’ACI?
• Consensus de Mannheim.

Gruix íntima-media

Estudio con color
• Presencia y extensión de la separación de
flujos en la bifurcación carotídea normal.
• Turbulencia asociada con lesiones que no
producen estenosis significativas.
• Caracterización de la superficie de la placa
• Evaluación del grado de estenosis luminal.

Bifurcació carotídia: Imatge color

Bifurcació carotídia: Power doppler

Placas

Control post-stent

Imagen color o Power doppler
Imagen color

Power doppler

Principio físico

Frecuencia

Amplitud del eco

Información color

Velocidad media.
Dirección de flujo

Flujo.

Información
hemodinámica

Casi tiempo real

No.

Contraste intravascular

Buena definición de
superficie de placa

-Estenosis
-Mejor percepción de la
luz vascular
-Flujos lentos

Dependencia del ángulo

Si

No

Aliasing

Si

No

Artefactos por
movimiento

Raros

Frecuentes

Power doppler

Caracterización de la placa (I)
• Ecogenicidad:
•
•
•
•

Anecoica
Hipoecoica
Isoecoica
Hiperecoica

Caracterización de la placa (II)
• Textura:
• Homogénea
• Heterogénea
• Superficie:
• Regular
• Irregular (0.4-2 mm)
• Ulcerada (> 2 mm)

Caracterización de la placa (III)
• Reproducibilidad
• De Bray et al. 1998: moderada
• Arnold et al. 1999: baja
• Hartmann et al. 1999: Baja
• Correlación histopatológica:
• No buena
• Ojo: proceso dinámico.

Estenosis

(Alexandrov and Norris)

Metodo

Exactitud

Reproducible Aplicable

Valor
pronóstico

Nascet

Infraestima

Bastante

89%

Si

ECST

Adecuada

Adecuada

95%

Si

Común

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Duplex

Adecuada

Adecuada

>95%

Si

Angio-RM

Sobreestima

Adecuada

90 %

No probado

Com mesurar la estenosi
• Velocitat pic sistòlica
• Índex de velocitats ACI/ACC
• Mesurant en mode B la estenosi en diàmetre
o àrea.

¿Cómo la medimos?
• En tiempo real.
• El color sirve para localizar el punto de
•
•
•
•

máxima estenosis.
Considerando todos los factores.
Teniendo en cuenta los datos del DTC.
Con criterios validados en cada centro.
(¿Arterio?)
ESTUDIO NEUROVASCULAR

Criterios
Estenosis

VPS

Indice
ACI/ACC

Modo B

VDF

Flujo post

< 30

<120

< 1.5

Nada

<40

Normal

30-50

>120

< 1.8

30-50% Ó <40
<

Normal

50-70

>120

>1.8

>50%

>40

Normal

70-90

>250

> 3.5

> 50%

>100

Disminuido

>90

Errática

>4o
normal

Mínima o
no luz

Errática

Disminuido

100%

-

-

No luz

-

-

Estenosis

Otros datos

Robo subclavia

DTC:Requerimientos generales
• Habitación tranquila, cómoda y sin ruidos
•
•
•
•

estridentes.
Posición cómoda del paciente, en decúbito supino,
en un ambiente templado y relajado para asegurar
niveles de CO2 estables.
Camilla de exploraciones sobre la que descanse la
cabeza del paciente de forma adecuada y cómoda.
Es condición indispensable conocer el estado de
los vasos extracraneales.
Conviene siempre explicar brevemente la técnica
y lo que se va a hacer al paciente.

Requerimientos técnicos
•
•
•
•
•

Sonda de Doppler pulsado de 2 Mhz.
Buena diferenciación entre señal y ruido de fondo.
Potencia variable entre 10 y 100 mW/cm2/s.
Profundidad variable.
Frecuencia de repetición de pulsos de hasta 20
kHz.
• Análisis automático de las velocidades sobre el
espectro.

Estudi transcranial: Artèries
avaluables
• Artèria oftàlmica
• Artèria caròtida interna
• Intracraneal via orbitaria
• Intracraneal via temporal
• Extracraneal via submandibular

•
•
•
•
•
•

Cerebral anterior
Cerebral mitja
Cerebral posterior
Artèries comunicants anterior i posterior.
Artèria basilar
Artèries vertebrals extracranials

Ventanas acústicas
•
•
•
•

Ventana media
Ventana posterior
Ventana anterior
Angulación anterior
• M1, M2, ACA, C1, AcoA.
• Angulación posterior
• P1, P2, Top de la basilar, ACoP.

Pr inc ip a le s c a ra c te rístic a s:
V e nta n a : T e m p o ra l m e dia .
Pr of un d ida d : 3 5- 6 5 m m
V e lo c ida d m e d ia : 5 5 + 1 2 c m /sg
D ir e c c ió n d e l flu jo : H a c ia e l tra n sd uc to r.
C o m p re sió n c a ro tíd e a ip sila te ra l: D ism in uy e o d e sa pa re c e e l
flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: t em p or al m ed ia.
P ro fun d id ad : 5 5 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 50 + 1 1 cm / sg
D i recció n del flu jo : A l eján d o se d el t ran sdu ct or .
Co m p resi ó n caro tí d ea i p silat eral: D ism i nu ció n o
in v ersió n d el flu jo .

P rin cip ales caract eríst icas:
V en tan a: T em p or al m ed ia o p ost erio r.
P ro fun d id ad : 6 0 -7 0 m m
V el oci dad m ed ia: 39 + 1 0 cm / sg.
D i recció n d el fl u jo : P 1 h aci a el tran sd uct o r.P2 alej ánd o sa d el
tr ansd u cto r.
Co m p resi ón caro tí d ea: N o se afect a o au m en ta l a v elo ci dad .

Ventana transorbitaria
• ¡¡Siempre con bajas potencias!!
• Arteria oftálmica. Entre 45 y 50 mm
• Segmento C3 (rodilla anterior) del sifón carotídeo
entre 60-65 mm
• Segmento C2 Flujo alejándose entre 70-75 mm.
• Segmento C4 Flujo acercándose entre 70-75 mm.
• En el cuadrante superoexterno y dirigiendo el flujo de
forma medial puede localizarse el canal óptico y valorar
a través de él vasos intracraneales, especialmente la
ACA.

Ventana suboccipital
• Se coloca la sonda entre la escama del occipital y
la apófisis espinosa de la 1ª vértebra cervical con
el eje enfocando al puente de la nariz. (65 mm)
• Suele ser más sencillo sentando al paciente y
pidiéndole que flexione el cuello hacia adelante.
• La basilar puede seguirse a veces desde los 65 a
los 125 mm.
• Las vertebrales se localizan a 35-50 mm
enfocando ligeramente hacia los lados.

Ventana submandibular
• Hay que dirigir el haz de ultrasonidos en
dirección medial y algo posterior con
respecto al eje corporal.
• A profundidades de 80-85 mm se puede
valorar la porción previa al sifón carotídeo
de la ACI.

¿Qué hay que ver?
•
•
•
•
•
•

Distribución del espectro de frecuencias.
Pico sistólico, altura, forma, duración
Flujo diastólico
Dirección del flujo
Pulsatilidad (PI: VPS-VFD/VM)
OTROS INDICES HEMODINAMICOS
• Indice de resistencia
• ACM: Vpipsi-VPcontra.
• Indice hemisfrico (VACM/VACI (sm))

¿Cómo reconocer los vasos?
•
•
•
•
•
•

Por la profundidad
Por la dirección del flujo
Por la velocidad del flujo
Por el lugar y situación de la sonda
Por la dirección del haz
Por la posibilidad de seguir ese vaso a diferentes
profundidades
• Por la respuesta a los test de compresión carotídea

AR TE R IA S M AS F R E C U EN T ES
VASO

VE NTANA

P R O F U N D ID A

V E L . M E D IA

D IR E C C IO N

PI

ACM

TEM POR AL

40-5 0

55

A C E R C A R SE

0,54-0,89

ACI

TEM POR AL

55-6 5

55

A C E R C A R SE

ACA

TEM POR AL

60-6 5

49

A L E JA R SE

0,84-0,88

ACP

TEM POR AL

60-6 5

39

A C E R C A R SE

<0 ,88

B A SIL A R

SU B O C C IP IT

90-9 5

41

A L E JA R SE

VE RTEBR AL

SU B O C C IP IT

60-6 5

37

A L E JA R SE

ACI

SU B M A N D IB

40-6 0

32

A L E JA R SE

ACI

O R B IT A R IA

60-6 5

45

V A R IA B L E

A .O F T A L M .

O R B IT A R IA

45-5 0

21

A C E R C A R SE

Valores de normalidad en población española
(Segura T et al. Neurología 1999; 14: 437-443)

Errores más comunes
• Anatómicos:
• Variaciones del círculo de Willis

Errores frecuentes
• Anatómicos:
•
•
•
•

Variaciones del círculo de Willis
Arteria cerebral anterior ausente o hipotrófica.
Arteria cerebral posterior dependiente de la ACI.
Arteria vertebral atrésica.

• Técnicos:
•
•
•
•

Ventana temporal ausente.
No identificación de la mejor ventana temporal.
Ventana temporal pequeña.
Ventana temporal demasiado transparente.

Errores más comunes
• Instrumentales:
•
•
•
•

Volumen de muestra grande.
Supera los límites de Nyquist.
Uso inadecuado del ajuste de ganancia.
Angulo doppler desconocido.

• Interpretativos:
•
•
•
•

Confusión de colaterales hiperdinámicas con estenosis.
Desplazamiento de arterias por L.O.E.
Confusión entre vasoespasmo y estenosis.
Inadecuación de la angiografía como patrón-oro.

ECOPOTENCIADORES

Sustancias con la
propiedad modificar la
capacidad de formación
de señales de eco de las
estructuras a examinar.

MICROBURBUJAS
• Facilmente producible
• Persistente
• No tóxico

• Microburbujas (< 10 micras)
• Agente continente (Iones, viscosidad y osmolaridad
similar a la sangre)

• Corta vida media
• Destrucción en la barrera reticuloendotelial
pulnonar

Clasificación:
• Líquidos con microburbujas por sonación
(agitación o ultrasonidos).
• Microburbujas encapsuladas constituidas por
materiales sintéticos o biológicos sensibles a
la metabolización.
• Suspensión de microburbujas basadas en
D-galactosa:
• galactosa cristalizada + 0.1% de ácido palmítico
(aumenta estabilidad y permite atravesar la
barrera pulmonar):

CLASIFICACIÓN
• INESTABLES
• NO ATRAVIESAN LA BARRERA
PULMONAR

• ESTABLES
• Agentes capaces de atravesar los capilares
pulmonares y por tanto capaces de distribuirse
por la circulación sistémica.

Eficacia clínica
• 80% de mejoría de la señal hasta niveles
adecuados en general en ecografía vascular.
• En DTC se describe alrededor de un 2% de
exploraciones no factibles tras su uso.
• En el resto de los pacientes se consigue
información suficiente para llegar a un
diagnóstico.
• Tiempo medio de ecopotenciación 4,6 min.

Aplicaciones clínicas
• Valoración etiológica del ictus:
• Detección de shunt derecha-izquierda
• Detección de estenosis/oclusiones intracraneales.
• Detección de HITS (embolismo arterio-arterial,
cardioembolismo).

• Valoración hemodinámica en la patología vascular
cerebral secundaria a estenosis extracraneales

¿Por qué estudiar un territorio a
distancia si ya hemos visto la
estenosis?
•
•
•
•
•

Conocer repercusión distal.
Polígono de Willis: suplencias.
Señales microembólicas.
Valorar pronóstico.
Monitorización terapéutica.

Hallazgos clínicos
•
•
•
•
•
•
•

Velocidad media 30% inferior en ACM ipsilateral.
Baja pulsatilidad
Inversión de ACA (ausencia de A1).
Aumento de velocidad en A1 contralateral.
Aumento de velocidad en ACP ipsilateral.
Aumento de velocidad en AComP ipsilateral.
Inversión de a. Oftálmica

Varón de 62 años, HTA. Clínica inespecífica,
mareo, parestesias, visión borrosa.
Patrón típico intracraneal en estenosis
carotídea derecha

•

DTC EN LA ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones
de
colaterales
Arteria comunicante anterior
• ACA ip. retrógrada
• Aumento de velocidad en ACA contralateral
• Flujos turbulentos si se consigue alcanzar la
comunicante.

• Arteria comunicante posterior
• Velocidad aumentada y flujos turbulentos a
profundidades cercanas a ACP (55-60 mm)
• ACP ip con aumento de velocidad
• AB con aumento de velocidad
• Aumento de ACP y AB a la compresión CI
contralateral

DTC y ESTENOSIS
CAROTIDEA
Patrones de colaterales
• Arteria oftálmica
• Inversión del flujo

• Anastomosis leptomeningeas:
• Aumento de la Vm en segmentos distales de las
arterias ip. (p.e. En P2 de ACP)
• Flujo retrógrado en arterias basales retrógradas
• Aumento del flujo de la ACA ip, con ACAs
ortodrómicas.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
Eficacia de las colaterales
Valoración de la reserva vascular
cerebral :
• Reactividad vascular:
– Test de apnea-hiperventilación
– Test de apnea
– Test de acetazolamida

• Ejecución de actividades motoras simples

Estudio de vasorreactividad con acetazolamida:
(Piepgras et al, Stroke 1990;21:1306-1311.Dahl et al, Stroke
1995;26:2302-2306.).
• Decúbito supino y en reposo 5 minutos,
• dosis de acetazolamida de 16-18 mg/kg IV en 3 minutos.
• 10 minutos
máxima vasodilatación (se mantiene durante 20
•
•

•
•
•

minutos más).
Monitorización continua de las velocidades en ACM bilateral a 50-55
mm, 30’, medidas, a los 15 y 25’.
(VMF-VMB)/VMB x 100. Se selecciona el mayor.( diferencia entre la
velocidad media resultante después de la acetazolamida y la velocidad
media basal dividido por la velocidad media basal y este resultado es
multiplicado por 100.
El punto de corte de normalidad se da en 40.
Efectos secundarios mínimos (parestesias , cefalea, sensación de mareo
discreta, sed y poliuria)
Monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial,

Estudio de vasorreactividad con el test de
Apnea-hiperventilación
• V media y el ip en ACM:

• En reposo
• Después de 1 minuto de hiperventilación estandarizada.
• Después de la apnea más prolongada posible.

• La velocidad media basal se tomará como la moda

de tres lecturas recogidas en 2 minutos.
• Hiperventilación durante un minuto (velocidad
media más baja).
• Reposo de 5 minutos.
• Mantener la apnea después de una inspiración
normal, VM inmediatemente posterior al período de
apnea, como el tiempo de duración de la apnea en
segundos. Se repetirá después de un período de
reposo de 5 minutos y se elegirá el valor de velocidad
media más alto.

Indices de apnea (Marcos A, Egido JA, Barquero M,
Fernández C, Varela de Seijas E. Cerebrovasc Dis 1997; 7:14-18.
Markus HS, Harrison MJG: Stroke 1992;23: 668-673.)

• Índice de Apnea (IA): porcentaje de aumento
en la velocidad media durante la apnea
dividido por el número de segundos de
apnea.

• porcentaje de aumento en la velocidad media
durante la apnea se calcula (VMapneaVMB)/VMB x 100

• Rango Completo de Vasodilatación (RCVD):

Porcentaje de aumento de la velocidad media
que resulta entre los valores posteriores a la
hiperventilación y los valores posteriores a la
apnea.

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEAS
PATRONES DE REACTIVIDAD
VASCULAR CEREBRAL

• Reactividad cerebral normal
• Reactividad vascular disminuida
• Reactividad vascular exhausta

DTC EN ESTENOSIS
CAROTIDEA
RESERVA CEREBRAL EXHAUSTA
• Más tendencia a tener procesos isquémicos
• El concepto de RCV exhausta no es estático
• La RCV no es predecible por el estado de
las carótidas

Aplicaciones clínicas IV
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Terapéutico en el ictus???
• Coadyuvante a fibrinolisis.
• Estudio del sistema venoso
• Seguimiento en trombosis de senos.

Dúplex transcranial
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Aporta imatge
Permet corregir l’angle.
Millor identificació de col·laterals.
Pitjor imatge espectral.
Millor accés a estructures venoses.

Poligon de Willis

Frontal

Dret

Occipital

ACM

ACP
ACA

Esquerre

Poligon de Willis amb ecopotenciadors

Territori vertebrobasilar: finestra
occipital
Vertebral
dreta

Arteria
basilar

Estenosi intracranial

Estenosis intracraneal

Aplicacions clíniques
• Detecció i identificació de vasos nutrients a
MAV grans.
• Test funcionals:
• Dominància lingüística
• Estimulació visual
• Estimulació amb CO2 u altres substàncies
(Vasorreactivitat)

Aplicacions clíniques
• Monitorització:
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Vasoespasme en HSA
Recanalització de vasos ocluits
Teràpia fibrinolítica: Sonotrombolisi
Lliurament de medicació “in situ”.
Cirurgia cardiaca
Hipertensió Intracranial
Angioplàstia
Endarterectomia

Monitorització d’angioplàsties

Altres aplicacions
• Estudi d’artèria temporal.
• Estudi de nervi perifèric (e.g. STC).

Artèria temporal

Mort cerebral

Dúplex transcranial en malalties
neurodegeneratives
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En Dúplex TC casi el 90% de los pacientes Enf de Parkinson (PD) presentan una
hiperecogenicidad anormal de la substancia negra (SN).
Ya presente en estadios presintomáticos, lo cual sugiere que el Duplex TC podría
ser una herramienta de screening para poblaciones en riesgo de desarrollar PD.
Además, permite diferenciar de otros parkinsonismos como AMS, PSP,
parkinsonismo vascular u otros.
Por contra, una SN normal combinada con hiperecogenicidad del núcleo lenticular
sugiere un Parkinsonismo atípico con VPP >95%.
Se ha identificadp lesiones hipercogénicas en el núcleo lenticular en la distonia
idiopática y en la enfermedad de Wilson,
Y en el caudado en la enf de Huntington.
En la EM, se puede observar cambios similares a los de enfermedades
neurodegenerativas en Ganglios de la base. Algunos de ellos, especialmente la
ecogenicidad de la SN, predicen la tasa de progresión de la enfermedad.
Una aplicación emergente es la localización intra y postoperatoria de los electrodos
de la estimuación cerebral profunda en pacientes con trastornos del movimiento.

Substància negra

Eco de parènquima
Pineal
calcificada

Mesencèfal

III ventricle

Moltes gràcies per la vostra atenció
• Preguntes? [email protected]
• Ens trobeu a la 3ª B.
• Inquiets per poder fer coses noves.