Transcript Reestenosis de arteria renal por displasia fibromuscular

ATP Y STENTING EN RE-ESTENOSIS RENAL
POR DISPLASIA FIBROMUSCULAR
PRESENTACION DE CASO
Dr. Boris Luis Torres Cuevas
UNIDAD DE INTERVENCIONISMO VASCULAR
HOSPITAL C.Q. ¨HERMANOS AMEIJEIRAS¨
CIUDAD DE LA HABANA
CUBA
INTRODUCCIÓN
La
displasia
fibromuscular
(DFM)
es
una
angiopatía
no
aterosclerótica de carácter no inflamatorio de etiología desconocida
que afecta fundamentalmente a las arterias renales y a las carótidas,
aunque se ha descrito en casi todas las arterias del organismo.
Constituye menos del 10% de los casos de estenosis renal, siendo
más frecuente en el sexo femenino. Involucra como norma los dos
tercios distales de la arteria renal y sus ramas, mostrando un
aspecto en ¨collar de cuentas¨, en la angiografía.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina de 42 años de edad. Ama de casa. Fumadora de
larga data y con antecedentes de hipertensión vasculorrenal por
displasia fibromuscular anteriormente diagnosticada, rebelde a
tratamiento. Se le realizó ATP con colocación posterior de stent en
arteria renal principal izquierda por estenosis crítica hace 1 año.
Actualmente se controla con tres drogas: amlodipino 10mg/día,
atenolol 100mg/día y furosemida 120mg/día. Ha llegado a presentar
cifras de tensión arterial máximas de 220/140 mmHg.
En el ingreso actual se comprueban cifras elevadas de tensión
arterial con valores de hasta 160/100 mmHg. Resto del examen
físico no relevante.
Se le practica US Doppler Color y Dúplex renal que informa
vascularización homogénea con patrón espectral compatible con
tardus-parvus sugestivo de estenosis de arteria renal principal en
ambos riñones. Índice de resistencia (IR) a nivel de riñón derecho
(RD) igual a 0.5 y a nivel del riñón izquierdo (RI) igual a 0.48.
Posteriormente
se
le
realiza
una
angioTAC multicortes que refiere la
existencia, a nivel de la arteria principal
del RD, de un patrón arrosariado en su
tercio medio-distal, aproximadamente a
20
mm
de
su
origen,
con
áreas
alternantes de estenosis y dilatación
como
se
observa
en
la
displasia
fibromuscular. La longitud del segmento
afectado es de 35 mm. La arteria
principal del RI presenta un stent en su
interior, a 12 mm de su origen, siendo
este permeable e impresionando existir
una estenosis pre-stent de > 90%. Existe
disminución del nefrograma izquierdo.
Con los datos obtenidos se le realiza
a la paciente una arteriografía por
sustracción
digital
(ASD)
para
estudio de ambas arterias renales
donde queda demostrado el patrón
arrosariado a nivel de la arteria
principal de RD, no visualizándose
estenosis significativa y existiendo
un buen nefrograma asociado.
A nivel de la arteria principal del RI
se constata la existencia de una
estenosis significativa con imagen
sacular
ambas
aneurismática
proximales
asociada,
al
stent
previamente liberado hace un año.
RD
Se procedió entonces al
cateterismo selectivo de la
arteria renal izquierda.
Luego de pasar microguía
0.014’’ de angioplastia a
través de la estenosis,
previa administración de
Heparina Sódica 1000 Ud.
más Verapamilo 2.5 mg
intra-arterialmente,
liberamos stent tipo
Palmatz, lográndose
corregir la estenosis y
aislar el pequeño
aneurisma existente.
No existieron complicaciones durante el proceder. La paciente a las 48
horas presentaba cifras de tensión arterial de 130/85 mmHg. Se le da el
alta previo US Doppler color y espectral que informa buena
permeabilidad de toda la arteria renal principal con excelente
vascularización del órgano e IR= 0.61 a nivel del hilio renal.
DISCUSIÓN
La displasia fibromuscular renovascular tiende a afectar a mujeres
entre los 15 y 50 años de edad, aunque no es infrecuente en edades
más tardías. En la mayoría de los casos los enfermos se muestran
asintomáticos por muchos años y la enfermedad suele ser descubierta
de manera accidental durante la investigación de otro problema de
salud.
Afecta comúnmente a las arterias renales y puede causar hipertensión
renovascular refractaria.
En el caso de afectación renal puede llegar a desencadenar un
hipertensión del tipo vasculorrenal por disminución de la perfusión
renal y activación del sistema renina-angiotensina.
Antes del advenimiento de la angioplastia transluminal percutánea
(ATP), era la revascularización quirúrgica la primera alternativa
terapéutica en pacientes con hipertensión refractaria. La ATP ha
emergido como el tratamiento principal para estos pacientes que
cumplan
los
criterios
correspondientes
a
dicho
proceder
endovascular. Otro aspecto de interés es que también los costos son
menores con respecto a la cirugía, es un estudio menos invasivo, con
menor morbilidad y, de ser fallido, entonces esta última puede ser
utilizada.
Es bueno señalar que diversos autores coinciden que en la DFM de las
arterias renales, la respuesta es muy buena en la mayoría de los
casos. En un meta-análisis de 370 pacientes con DFM e hipertensión
secundaria, la ATP renal se consideró técnicamente exitosa en el 94%.
La angioplastia satisfactoria por sí sola a menudo conlleva a una
rápida y sustancial disminución de la tensión arterial tanto sistólica
como diastólica, lo cual está igualmente en relación directa con una
marcada
reducción
angiotensina.
de
los
niveles
plasmáticos
de
renina
y