Transcript Enfermedad vascular carotídea y renal Dr. Óscar Prada Delgado Tutor: Ignacio Mosquera Introducción Enfermedad aterosclerótica carotídea Enfermedad aterosclerótica carotídea Etiopatogenia y Factores de riesgo Comunes a la EAC Edad Coexistencia.

Enfermedad vascular
carotídea y renal
Dr. Óscar Prada Delgado Tutor: Ignacio Mosquera
Introducción
Enfermedad aterosclerótica
carotídea
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Etiopatogenia y Factores de riesgo
Comunes a la EAC
Edad
Coexistencia EAC y ECV
Framingham:
- EAC x3 riesgo de ACV.
- IC x5 riesgo de ACV
Manifestations of coronary disease predisposing to stroke.
The Framingham study. JAMA.1983;250:2942-6.
HTA y DM
Localización
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Manifestaciones clínicas
ACV o Ictus isquémico
1. Amaurosis fugax (ACR) +/- deficit
contralateral
 PATOGNOMONICO AIT carotideo
2. Arteria cerebral media/anterior
- AIT: deficit neurológico transitorio (<1h)
y neuroimagen normal
- Infarto cerebral establecido
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Manifestaciones clínicas
Mecanismos
1. Hemodinámico: oclusión/suboclusión
2. Ateroembolia arterias cerebrales.
Riesgo ACV 5 años
Grado estenosis y síntomas (AIT)
Inzitari et al N Engl J Med. 2000;342:1693-700
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Manifestaciones clínicas
Tratamiento en fase aguda
Emergencia médica
1. Manejo del ACV isquémico
2. Tratamiento recanalizador
y antiagregación
3. Unidades Ictus: Reducción
morbimortalidad
Ustrell-Roix et al Rev Esp Cardiol. 2007;60:753
Morbimortalidad
Impacto devastador
1. Mortalidad 20% precoz/50% 5 a.
2. 25% Recurrencias.50% mortalidad
3. Limitación funcional
Enfermedad aterosclerótica carotídea
Diagnóstico ictus aterotrombótico
Criterio obligado
Ultrasonidos
- Estenosis significativa >
50%/placa ulcerada arteria
intra-extracraneal ipsilateral
- Ausencia de cardiopatía
embolígena
Ventajas
Inconvenientes
- Alta sensibilidad y especifidad
- Dependencia excesiva del operador
- Nula morbilidad. Bajo coste
- No criterios Doppler consensuados
Enfermedad aterosclerótica carotídea
En resumen…
- Coexistencia frecuente EAC y la enfermedad aterosclerótica carotídea
- Ictus aterotrombóticos  impacto pronóstico
--Recurrencias
Recurrencias frecuentes con elevada
elevada morbimortalidad
morbimortalidad
…Prevención secundaria
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
1. Modificar hábitos de vida
PATS Chin Med J (Engl). 1995;108:710 –717
 Indapamida vs. placebo
2. Control Factores de riesgo
HTA
PROGRESS Lancet. 2001;358:1033–1041.
 Indapamida + perindopril vs.
placebo. NNT 14
HOPE (stroke) Lancet. 2000;355:253–259
 Ramipril vs. placebo
MOSES Stroke. 2005;36:1218 –1226
 Nifedipino vs eprosartan
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
HTA
Guias AHA/ASA 2010
1. Reducir
TA tras
(IA)
 Reducción
30%24h
recurrencias.
2. incluso sin HTA basal (IIaB)
 Más beneficio a reducciones
3. Nivel
objetivo incierto.
más intensa
*120/80(IIaB)
 Beneficio normotensos de
4. Régimen
base
individualizado(IIaB)
No hay evidencia
avale
*Diuréticos
+ IECAque
(IA)
UKTIA Study Br Med J. 1996;313:147
un grupo farmacológico
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With
Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
DM
Guias AHA/ASA 2010
1. Estatinas niveles de
colesterol ≥ 100mg/dL (IB)
Dislipemia
- Asociación niveles colesterol
y riesgo de ictus isquémico
- Aterosclerosis carotídea
equivalente de la EAC
2. Objetivo < 70 mg/dL (IIaB)
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With
Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
-Ictus isquemico previo < 6 meses
-No EAC
MRFIT trial. JAMA. 1976 Feb 23;235(8):825-7
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
3. Antiagregación
3. Clopidogrel
- CAPRIE (subgrupo stroke)
- Eficacia similar AAS prevención 2ª
- Reducción hemorragia (NNT 500)
5. ASS + Clopidogrel
- CHARISMA y MATCH
1. AAS
- Metaanalisis: Reducción 15% stroke
- 50-1500 mg/día
2. Ticlopidina
- Eficacia similar AAS
- 1% neutropenia severa
4. AAS + Dipiridamol
- Al menos tan efectiva como AAS
- ESPS-2 y ESPRIT reducción eventos
6. Warfarina
- SPIRIT y ESPRIT
- Eficacia similar con más hemorragias - Similar eficacia con más hemorragias.
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
3. Antiagregación
Guias AHA/ASA 2010
1. Antiagregación tras ictus no
cardioembólico(IA)
2. AAS 50-325(IA) “Dosis EAC”
suficientes.
3. ASS 25 + Dipiridamol 200/12h (IB)
4. Clopidogrel 75 (IIaB)
5. Clopidogrel + AAS (III). Apropiada
en caso de SCA o stent.
6. Ictus pacientes a tratamiento con
ASS. No evidencia a favor de
aumento de dosis (IIbC).
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With
Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
1 Confirmación diagnóstica
- Antes de intervención sobre EC severa
Angio-RNM
• Sensibilidad y especifidad mayores US
• No radiación.
• Menos dependencia técnico
• Desventajas:
- Elevado coste.
- Implantes metálicos
Angio-TAC
• Sensibilidad y especifidad
similares a la RNM
• Placas ulceradas
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
1 Confirmación diagnóstica
- Antes de intervención sobre EC severa
Angiografía
sustracción digital
• Morbimortalidad elevada:
4% AIT, 1% ACV y < 1% mortalidad.
• Utilidad:
- Discrepancia técnicas no invasivas
- Estrategia de angioplastia
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
1 Confirmación diagnóstica
- Antes de intervención sobre EC severa
RNM
TAC
Angio
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
2 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
ECST
Lancet.1991;337:1235–1243
NASCET
N Engl J Med.1991;325:445–453
VACS
JAMA.1991;266:3289-3294
1. Estenosis 70-99%
- Superior tratamiento médico
- NNT 8 para evitar ictus en 2 años
2. Estenosis 50-69%
- NNT 15 para evitar ictus en 5 a
- Razonable si riesgo cirugía < 6%
3. Estenosis < 50%
- No beneficio
ACST trialEur J Vasc Surg. 1994 Nov;8(6):703-10
Barnett et al., NEJM 1998; 339:1415-1425
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
3 ANGIOPLASTIA + STENT
EVA-3S Y SPACE
Mas et al., NEJM 2006, 355:1660-1671 /Ringleb et al., Lancet 2006, 368: 1239-1247
- No inferioridad. Detenidos precozmente por exceso de riesgo de ictus
- Operadores inexpertos
SHAPPIRE
Yadav et al., NEJM 2004; 351: 1493-501
- No inferioridad
- Angioplastia con stent y dispositivo de
protección.
- Reducción del evento primario.
Muerte, ACV, IAM a 30 días y muerte
neurológica al año.
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
3 ANGIOPLASTIA CON STENT
CREST
N Engl J Med 2010;363:11-23.
- Sin diferencias.
- Ictus, IAM o muerte a 30 días o ictus a
4 años
- Mayor riesgo de ictus a 30 días grupo
de stent. Mayor riesgo IAM a 30 días en
el grupo endarterectomia
Enfermedad aterosclerótica carotídea
2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea
Guias AHA/ASA 2010
1. Estenosis 70-99%: endarterectomia carotidea si la
morbimortalidad perioperatoria es inferior al 6% (IA).
2. Estenosis 50-70% endarterectomia en función del paciente
siempre que la morbimortalidad perioperatoria sea inferior al 6%
(IB)
3. Estenosis es menor del 50% (III)
4. Se recomienda revascularización precoz (IIaB)
5. Angioplastia con stent alternativa a endarterectomía (70-99%) (IB)
6. Oclusión sintomática: cirugía de bypass carotideo (III).
AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With
Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)
Enfermedad aterosclerótica carotídea
En resumen…
- Coexistencia frecuente EAC y la enfermedad aterosclerótica carotídea
- Ictus aterotrombóticos  impacto pronóstico
- Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad
…Prevención primaria
Enfermedad aterosclerótica carotídea
1. Prevención 1ª ictus aterotrombótico
1. Modificar hábitos de vida
2. Control Factores de riesgo
3. ESTENOSIS CAROTIDEA
ASINTOMATICA
-- Riesgo anual 1-4% ACV.
-- Mayor riesgo en
varones y % de estenosis
-- AAS a dosis bajas (IA).
ENDARTERECTOMIA (60-99%)
Reducción discreta riesgo ACV (NNT 85)
Morbimortalidad perioperatoria 3%
Angioplastia: falta de evidencia
Recomendaciones ESO
Estenosis carotidea severa (60-99%)
asintomática:
 Endarterectomía indicada solo si
alto riesgo (≥80%,varones…).
 Angioplastia no indicada.
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient
Ischaemic Attack 2008..the European Stroke Organisation (ESO).
Enfermedad aterosclerótica carotídea
¿Es útil el screening de enfermedad carotídea asintomática?
-Prevalencia 0-3% en población general
-Soplo carotídeo pobre predictor de enfermedad severa: S y E 60%
-Coste-eficacia. Screening USAnn Intern Med. 1997;126:337-46
-Edad > 65 años:
-
- ≥ 3 FRCV
-
- EAP sintomática
-
- Antes de Cirugía Cardíaca en pacientes
seleccionados
Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease. J Neuroimaging. 2007 Jan;17(1):19-47
Enfermedad aterosclerótica carotídea
En resumen…
Enfermedad
aterosclerótica renal
Enfermedad aterosclerótica renal
Epidemiología
-- Prevalencia
-- Screening
EAR en población general desconocida
en > 65 años: 16,8% Estenosis arteria renal
(≥ 60%) Hansen et al J Vasc Surg 36 (2002):443–45
ETIOLOGIA
90% ATEROSCLEROSIS
DISPLASIA FIBROUSCULAR
Enfermedad aterosclerótica renal
Manifestaciones clínicas
HTA
-- Causa
más común de HTA 2ª (26%)
-- EAR
Unilateral: HTA por vasoconstricción
-- EAR
Bilateral: HTA volumen dependiente
Nefropatía isquémica. IR
-- Hipoperfusión renal  Pérdida de función renal
-- 10-15% pacientes en diálisis
por EAR.
-- Unilateral:
Nefroangioesclerosis/Hiperfiltración/Microangiopatía
Enfermedad aterosclerótica renal
¿Y como cardiólogos que debemos saber?
1. Prevalencia alta de EAR en el
paciente con EAC
-- Pacientes remitidos a cateterismo
Rihal et al Mayo Clin Proc 77 (2002):309–316
 11-28% Estenosis Arteria Renal (≥50%)
2. Impacto clínico y pronóstico
-- Expansión de volumen
-
 EAP, ICC descompensada, angina inestable
-- EAR ≥ 75% en cateterismo:
-
 Predictor independiente de mortalidad
Conlon et al Kidney Int 60 (2001), 1490–1497
Enfermedad aterosclerótica renal
¿En quien debemos buscarla?
CLASE I
-- HTA < 30 años ó HTA severa > 55 años
-- HTA acelerada, refractaria o maligna
-- Deterioro función renal tras IECA-ARA II
-- EAP inexplicable
CLASE IIa
-- IR de etiología no filiada
CLASE IIb
-- Angina refractaria, ICC
etiología inexplicada,
enfermedad multivaso.
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
Enfermedad aterosclerótica renal
¿Cómo hacemos el diagnóstico?
1. Ultrasonidos (IB)
-- Primera elección
-
 Sensibilidad y Especifidad 98%
-- Estenosis severa si ≥ 60%
-- Criterios Doppler más específicos:
-
 VTD >90cm/s. VPS > 200 cm/s. R/A >3.5.
2. AngioTAC y angioRNM (IB)
-- Alta sensibilidad y especifidad.
-- Limitados en IR por:
-
-
* Contraste yodado.
* Gadolinio  Fibrosis sistémica nefrogénica
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
Enfermedad aterosclerótica renal
¿Cómo hacemos el diagnóstico?
3. Angiografía
-- No primera línea.
Indicada si test no invasivos no
concluyentes y alta sospsecha clínica
(IB)
--
GOLD STANDARD (ACC/AHA)
-
1. > 70%
-
2. 70-50% GP ≥ 20 mmHG GM ≥ 10
mmHg
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
Enfermedad aterosclerótica renal
¿Evaluación funcional de la EAR?
-- No beneficio universal de la Revascularización EAR severa
-- Grado de estenosis no se correlaciona con repercusión hemodinámica
-- Parámetros funcionales podrían predecir respondedores con revascularización
Parámetros angiográficos
Estenosis funcionalmente significativa
1. GP ≥ 20 mmHG GM ≥ 10 mmHg
2. RFFR < 0,8
3. PA renal distal/ PA aorta < 0,9
Ranjith et al Am Heart J. 2009 Aug;158(2):154-62.
Enfermedad aterosclerótica renal
¿Actitud ante un paciente remitido para coronariografía?
“Es apropiado realizar angiografía renal no selectiva en pacientes sometidos
a angiografía coronaria y que reúnan criterios para screening de EAR”
No se recomienda de forma rutinaria
-
-
No evidencia de eficacia de intervención sobre EAR silente
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
Enfermedad aterosclerótica renal
Tratamiento
Control de PA
Protección función renal
Enfermedad aterosclerótica renal
Tratamiento
Tratamiento médico
1. Control PA
-- Betabloqueantes, Calcioantagonistas (IA)
-Unilateral:
IECA (IA) y ARAII (IB)
-IECA: limitan progresión de disfunción renal
-Ven et al. Kidney Int 53 (1998), pp. 986–993:
-- 0% EAR bilateral toleraron IECA
-- > 60% EAR unilateral
-- Deterioro reversible al retirar
- - Seguros en EAR unilateral bajo control.
Suspender si deterioro función renal (> 20%)
2. AAS, estatinas y abandono tabaco
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
Enfermedad aterosclerótica renal
Tratamiento
Revascularización
-ANGIOPLASTIA con balón +/- stent
VS.
CIRUGIA (bypass/endarterectomia)
- Eficacia similar permeabilidad control de
PA y prevención de deterioro renal
Lesiones no revascularizables
percutaneamente (IB)
- Riesgo de complicaciones mayores con
cirugía x 2
Aneurisma aórtico o enfermedad
aortoiliaca oclusiva (IB)
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
Enfermedad aterosclerótica renal
Tratamiento
Angioplastia percutánea
-ANGIOPLASTIA + STENT vs. ANGIOPLASTIA Ven et al Lancet 1999; 353:282–286
- Éxito del prodedimiento: 98% vs. 46-77%
 Reestenosis a 6 meses: 14% vs. 25-48%
-DES USO LIMITADO
- No resultados definitivos a favor de menos reestenosis
 Calibre arteria renal
-ANTIAGREGACION
- No recomendaciones específicas.
 Se asumen las del stent coronario: AAS + Clopidogrel (BMS 1 mes DES 12 meses)
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
Enfermedad aterosclerótica renal
Tratamiento
Indicaciones de Angioplastia
percutánea
Control de HTA
- Los estudios existente sugieren que de forma global la revascularización de la
EAR severa NO es superior al tratamiento médico para el control de la PA.
- Subgrupos que si se benefician de la revascularización:
-  EAR bilateral / HTA refractaria
CLASE IIa
-- HTA
refractaria acelerada o maligna
-- HTA e intolerancia a la medicación
-- HTA con riñón atrófico unilateral
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
Enfermedad aterosclerótica renal
Tratamiento
Indicaciones de Angioplastia
percutánea
Control insuficiencia renal
- Los estudios existente sugieren que de forma global la revascularización de la EAR
severa NO es superior al tratamiento médico para el control de la función renal.
-La probabilidad de beneficio es similar a la de perjuicio.
 Zeller et al. 52% beneficio (0,22 mg/dL); 48% deterioro (1,1 mg/dL)Circulation 2003; 108;2244– 2249
CLASE IIa
-- IR progresiva + EAR bilateral
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
Enfermedad aterosclerótica renal
Tratamiento
Indicaciones de Angioplastia
percutánea
Control cardiopatía descompensada
-- EAP recurrente + EAR bilateral.
- Contexto con mayor BENEFICIO DE LA REVASCULARIZACIÓN Bloch et al Am J Hypertens 1999; 12:1–7
-- Descompensaciones de IC o angina inestable recurrente/refractaria
CLASE I
CLASE IIa
-EAP/IC recurrente + EAR
-Angina inestable + EAR
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 21;113(11):e463-654.
Enfermedad aterosclerótica renal
¿Que hay de nuevo?
ASTRAL
-806 Pacientes. ANGIOPLASTIA vs. TRATAMIENTO MEDICO
-No diferencias significativas en función renal 5 a
-No diferencias en mortalidad
-No diferencias PAS ni PAD
Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis (ASTRAL ) N Engl J Med 2009; 361:1953–1962.
Enfermedad aterosclerótica renal
¿Por qué la revascularización indiscriminada
de la EAR no tiene beneficios?
1. HTA + EAR no equivale a HTA renovascular.
2. IR+ EAR no equivale a nefropatía isquémica
3. Identificar pacientes con potencial beneficio con revascularización
¿Valor de los tests funcionales para evaluar repercusión hemodinámica?
Enfermedad aterosclerótica renal
Conclusiones
-1. EAR no infrecuente en pacientes con cardiopatía. Impacto pronóstico
-2. Screening en subgrupos de riesgo (US/angiografía)
-
HTA rebelde/deterioro renal tras IECA-ARAII/IC-EAP inexplicada
-3. Tratamiento médico para evitar progresión
-4. Angioplastia+stent como tratamiento revascularizador de elección
-5. No aclarado que pacientes se benefician de la revascularización
-
ICC recurrente sin causa y EAR bilateral/
IR con rápido deterioro y EAR bilateral/ HTA no controlada
-6. Por determinar papel de los test funcionales para identificar a respondedores