Transcript Enfermedad de Still Hospital Militar Central Cirujano My Dr. Cosme Argerich Tte Bioq Darío Raúl Álvarez Tte Bioq Cristian Alberto Ojeda Tte Bioq Mariana.

Enfermedad de Still
Hospital Militar Central Cirujano My Dr. Cosme Argerich
Tte Bioq Darío Raúl Álvarez
Tte Bioq Cristian Alberto Ojeda
Tte Bioq Mariana Agüero
CASO CLINICO
•
•
Mujer de 27 años, sin antecedentes clínicos.
Con fiebre de hace 3 SEMANAS VESPERTINOS, con
poli artralgia y mialgia.
La Fiebre coincide con la aparición de las erupciones,
acentuadas de noche y desapareciendo de día.
• Laboratorio:
Leucocitos: 16500 (84% neutrofilo)
VSG: 84 mm PCR: 40
Ferritina>1000ng/ml
FR: (-)
ANA: (-)
• Biopsia de lesión cutánea mostro un discreto infiltrado inflamatorio
peri vascular y en la dermis superficial compuesta principalmente x
linfocitos y presencia de neutrofilos
Enfermedad de tipo inflamatorio sistémico, de
etiología desconocido, que se caracteriza:
• Picos febriles en horarios nocturnos o vespertinos
mayores o iguales a 39°C.
• Rash evanescentes, asociado al pico febril
• Dolos Faríngeo
• Compromiso articular
• Linfoadenopatias
• Hepatoesplenomegalia
• Leucocitosis
HISTORIA
• La Artritis Juvenil Idiopatica se describió por primera
vez en 1864 por Corlin.
• En 1890 Diamentberger, puntualizo que la AIJ se
iniciaba de forma aguda y con picos febriles.
• En 1887, George Frederick Still, pediatra ingles, al
estudiar a 22 niños con AIJ, observo que estos
pacientes tenían algunas diferencias con la Artritis
Reumatoidea del Adulto, ya que comprometía mas a
las grandes articulaciones que a las pequeñas, el
cuadro se acompaña de fiebre altas, linfoadenopatias,
hepatoesplenomegalia y pericarditis.
• Entonces en1971: El término
“Enfermedad de Still del adulto”
se usó para describir una serie de
pacientes que no cumplían
criterios para artritis reumatoide,
pero que presentaban
caraceterísticas de la artritis
idiopática juvenil.
• Cabe a aclarar que el Dr Still
describió las tres categorías de lo
que actualmente se conoce como
artritis idiopática juvenil , siendo
una de ellas, la forma sistémica
llamada Enfermedad de Still.
ETIOLOGIA DE LA ESA
• No es totalmente clara, pero hay una asociacion entre:
ETIOLOGIA DE LA ESA
• Tampoco se ha encontrado un agente etiológico,
como causante de la enfermedad, sin embargo se
ha sugerido que puede desencadenar esta
enfermedad en un paciente genéticamente
predispuesto
• Bacterias como:
Yersina
Mycoplasma P.
• VIRUS
Rubeola
HBV
Parainfluenza
CMV
Echovirus
EPIDEMIOLOGÍA
• No hay consenso en la incidencia y prevalencia de la
enfermedad.
• Serie francesa la incidencia fue 0,16 / 100.000 hab.
• Un estudio japonés calculó una prevalencia de 0,73 y
1,47/100.00 hab.
• El mismo estudio consideró que afecta en la misma
proporción tanto a hombres como mujeres aunque en series
publicadas en los años 80 muestran predominio de mujeres.
• Su presentación se puede dar en cualquier edad.
• Informes japoneses mostraron que el 50% de los pacientes
eran mayores de 40 años.
PATOGÉNESIS
T-HELPER
HIPERPLASIA PARACORTICAL
PARACORTICAL
LINFOCITO
TH1
LINFOCITO
TH2
REVISTA COLOMBIANA DE
REUMATOLOGÍA
VOL. 15 No. 3, Septiembre 2008, pp. 197-206
© 2008, Asociación Colombiana de Reumatología
CITOQUINAS Y ESA
Balance de interleuquinas en ESA
IL
PRO - INFLAMATORIAS
REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA
VOL. 15 No. 3, Septiembre 2008, pp. 197-206
© 2008, Asociación Colombiana de Reumatología
INTERLEUQUINA - 6
• SINTETIZADA POR
MACRÓFAGOS Y CÉL.
ENDOTELIALES.
• NIVELES ELEVADOS
EN PACIENTES CON AIJ
Y ESA.
• IMPLICADA EN EL
INCREMENTO DE LOS
RFA INCLUYENDO LA
FERRITINA.
INTERLEUQUINA – 8
• CITOQUINA PRO – INFLAMATORIA.
• SINTETIZADA POR MACRÓFAGOS Y CEL.
ENDOTELIALES.
• FACTOR QUIMIOTÁCTICO PARA
NEUTRÓFILOS.
• ESTIMULA MIGRACIÓN DE LOS Mo EN
SANGRE PERIFÉRICA HASTA EL TEJIDO
SINOVIAL
DAÑO ARTICULAR
• PERPETÚA EN LA INFLAMACIÓN EN
PACIENTES CON COMPROMISO ARTICULAR
CRÓNICO.
INTERLEUQUINA – 18
• ELEVACIÓN ABRUPTA EN PACIENTES
CON PICOS FEBRILES, ERUPCIONES Y/O
ARTRITIS.
• SINTETIZADAS POR MACRÓFAGOS Y
CÉL. DE KUPPFER
LESIÓN
HEPÁTICA A TRAVES DE LOS L. CD8 Y
NK.
INTERLEUQUINA - 1
• PRODUCIDA MAYORITARIAMENTE POR
MACRÓFAGOS.
• JUNTO CON LA IL-6 SON LAS TÍPICAS
CITOQUINAS PLEITRÓPICAS.
• MOLÉCULA INFLAMATORIA MAS
POTENTE Y AFECTA LA FUNCIÓN DE
CASI TODOS LOS TIPOS CELULARES.
Citoquinas en la patogénesis de la AR
Otras citoquinas en la patogénesis
INFLAMOSOMA
INFLAMOSOMA Y SU RELACIÓN
CON ESA
• ARTRITIS IDEOPÁTICA JUVENIL ES
CONSIDERADA COMO UNA ENFERMEDAD
AUTOINFLAMATORIA MAS QUE UNA
ENFERMEDAD AUTOINMUNE.
• CÉL MONONUCLEARES PRODUCEN
CANTIDAD EXCESIVA DE IL-1B IMPLICANDO
AL INFLAMOSOMA.
• EN EL ESA SE ENCUENTRA ELEVADO LA IL18 QUE MEJORA CON ANTAGONISTA DEL
RECEPTOR IL-1(IL-1Ra).
• FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS
DE MACRÓFAGOS (M-CSF)
ACTIVACIÓN SER (MACRÓFAGOS)
IL-6 – INF-Y , TNF
FACTOR INHIBITORIO DE LA
MIGRACIÓN DE MACRÓFAGOS (MIF)
• ACTIVIDAD PROINFLAMATORIA.
• REGULA: IL-6, IL-2, IL-1B, IL-8, TNFalfa,
INF Y , NO, PGE2.
• FACTOR ACTIVADOR DE LINFOCITOS.
• EN ESA SE CORRELACIONA CON LA
SEVERIDAD Y ACTIVIDAD DE LA
ENFERMEDAD.
• BUEN MARCADOR DE EVALUACIÓN Y
MONITORIZACIÓN DE LA MISMA.
SINDROME DE ACTIVACION
MACROFÁGICA
• SÍNDROME CLÍNICO, POTENCIALMENTE
FATAL, OCASIONADO POR UNA EXCESIVA
ACTIVACIÓN Y PROLIFERACIÓN DE
MACRÓFAGOS BIEN DIFERENCIADOS, QUE
SE HA DESCRIPTO EN UN GRUPO DE
HETEROGÉNEO DE ENFERMEDADES.
• PROLIFERACIÓN NO CONTROLADA DE
HISTIOCITOS DE MORFOLOGÍA
NORMAL QUE SE MANIFIESTA POR
INFILTRACIÓN MULTISISTÉMICA CON
FENÓMENOS DE HEMOFAGOCITOSIS
EN LA MÉDULA ÓSEA Y/O SISTEMA
RETICULOENDOTELIAL.
Proliferación
Proliferación
Actividad
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
DIAGNÓSTICO DE ESA
DATOS DE LABORATORIOS
NO EXISTE UNA PRUEBA
CONCLUYENTE PARA
DIAGNOSTICAR ESTA
ENFERMEDAD
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
• COMIENZO
Fiebre
Artralgia
Brote Evanescente
Adenomegalia
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Serositis
Menos Frecuentes:
• Compromiso pulmonar: neumonitis
• Compromiso abdominal: peritonitis, distensión
hepática y esplénica, compromiso renal
A: Criterios mayores
1)Fiebre hasta 39 ºC de una semana o mas de
duración
2)Artralgias o artritis de 2 semanas o mas de
duración
3)Rash cutáneo, macular o maculopapular no
pruriginoso de color rosado en tronco y
extremidades
B: Criterios menores
1) Dolor faríngeo
2) Linfoadenopatias
3) Hepatomegalia y esplenomegalia
4) Anormalidades de la función Hepática
5) FR y ANA negativos
C: Criterios de exclusión:
1) Infecciosas, EBV, Parvovirus
2) Enfermedades Malignas y otras como LES,
PAN; Vasculitis
DATOS DE LABORATORIOS
•
•
•
•
COMPROMISO HEMATOLÓGICO
LEUCOCITOSIS NEUTROFÍLICA (12.000 A 40.000
C/mm3).
OCASIONALMENTE REACCIÓN
LEUCEMOIDE.
REACCIÓN LEUCOCITOBLÁSTICA
TRANSITORIA.
LEUCOPENIA RARA.
SERIE ROJA
• ANEMIA DE LOS PROCESOS
CRÓNICOS ( NORMOCÍTICANORMOCRÓMICA).
• ANEMIA HEMOLÌTICA CON COOMBS (-)
Y POR DEFICIENCIA DE GLUCOSA
FOSFATO DESHIDROGENASA
ASOCIADAS.
• TROMBOCITOPENIA TRANSITORIA.
• TROMBOCITOSIS COMO
MANIFESTACIÓN DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA.
• TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
POCO FRECUENTE.
• AUMENTO DE LOS REACTANTES DE
FASE AGUDA:
• VHS: > A 1OO mm/hs.
• PCR elevada.
• Transaminsas elevadas.
• LDH en el 75 % de los casos.
• FERRITINA SÉRICA ELEVADA
• FACTOR REUMATOIDEO NEGATIVO
• ANA NEGATIVO
• AUMENTOS DE IL-6, TNF-alfa, INF-Y y e
IL-18.
• HIPOALBUMINEMIA ( 76 % DE LOS
CASOS)
• HIPERGAMAGLOBULINEMIA ( 50 % DE
LOS CASOS).
FERRITINA SÉRICA Y ESA
• MULTISUBUNIDAD PROTEICA DE ALTO
PESO MOLECULAR QUE CONTIENE
HIERRO (FE).
• SU NIVEL PLASMÁTICO REFLEJA EL
ALMACENAMIENTO DE FE EN EL CUERPO.
• ABUNDANTE EN EL HIGADO Y EL
CORAZÓN.
• PLASMA ES GLICOSIDADA Y
SIALOGLICOSIDAD LO QUE INCREMENTA
SU HETEROGENEIDAD.
SINTESIS DE LA FERRITINA EN INFLAMACION
INF. BACTERIANA,
DESORDENES DE
TEJIDOS
CONECTIVOS, ENF.
PROLIFERATIVAS O
INJURIAS
TRAUMATICAS
HIPOTESIS DE LA
HIPERFERRITINEMIA
1. INCREMENTO EN LA SINTESIS DE
FERRITINA POR LOS HEPATOCITOS Y
OTRAS CÉLULAS EN RESPUESTA A
CITOQUINAS INFLAMATORIAS.
2. HIPERACTIVIDAD DEL SISTEMA
MACRÓFAGO-HISTIOCITICO QUE PUEDE
LLEVAR A HEMOFAGOCITOSIS CON
PRODUCCION DE FERRITINA POR CELULAS
DE KUPFFER O MACRÓFAGOS ESPLÉNICOS.
3. SINDROME HEMOFAGOCÍTICO.
4. DESTRUCCIÓN Y FUGA POR DAÑO DE LA
MEMBRANA DEL HEPATOCITO.
ENFERMEDAD DE STILL Y
FERRITINA
• GRAN VARIEDAD DE ESTUDIOS
REPORTAN LAS DETERMINACIONES DE
ALTOS VALORES DE FERRITINA SÉRICA
COMO MARCADOR DIAGNÓSTICO, DE
ACTIVIDAD Y MONITORIZACIÓN DE
EFECTIVIDAD DE TRATAMIENTO.
• SE HAN SUGERIDO VARIOS NIVELES
DIAGNOSTICO DE FERRITINA SÉRICA:
• NIVELES DE FERRITNA > O IGUAL A 1000 ng/ml
ASOCIADO A CLÍNICA CARACTERÍSTICA DE ESA.
• VALORES > A 3000 ng/ml DEBIERA ORIENTAR A
ESA EN EFERMEDAD FEBRIL AGUDA CUANDO SE
HAN DESCARTADO INF. VIRALES Y BACTERIANAS.
• ALTOS NIVELES DE FERRITINA (>4000 ng/ml) SON
ENCONTRADOS EN ESA ACTIVO.
• ESTUDIO RECIENTE OBSERVAN QUE NIVELES DE
FERRITINA GLICOSIDADA < 20 % Y NIVELES
ELEVADOS DE FERRITINA SON MARCADORES DE
ESA.
FERRITINA E ISOFERRITINAS EN
ESA
• SE HA VISTO QUE EN LA ESA ACTIVA SE
ENCUENTRAN GLICOFORMAS BÁSICAS DE
ISOFERRITINA Y PORCENTAJES DE
GLICOSILACIÓN QUE OFRECEN UNA
HERRAMIENTA PARA DISCRIMINAR LA ESA DE
OTRAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS.
• LA FERRITINA GLICOSIDADA (GF) < AL 20 %
PARECE SER UN MEJOR MARCADOR DIAGNÓSTICA
DE ESA QUE LOS NIVELES DE FERRITINA SÉRICA,
Y LA COMBINACIÓN DE AMBAS ANORMALIDADES
ES AUN MEJOR, CON UNA SENSIBILIDAD DEL 79.5
% Y ESPECIFICIDAD DE 66.4 %PARA LA GF.
Tratamiento
• AINES: El primero en usarse, aunque posee baja
eficacia como monoterapia, requiriendo en uso de
CORTICOESTEROIDES, estos mejoran los síntomas
sistémicos y articulares pero no es así cuando los daños
articulares son crónicos.
• Se usa medicamentos anti-reumaticos en caso de no
verse mejorías con los AINES.
• Se vio que el uso de METOTEXATE, en pacientes que
no mejoraron con corticoides o que desarrollaron
efectos adversos graves, permitió que el 69% alcanzara
remisión completa y el 42% fueran capaces de
permanecer libres de síntomas.
• En caso de que el tto de primera linea (AINES,
PREDNISONA Y METOTRAXATE) no tuviera
efectos, el INFLIXIMA han mostrado su utilidad
mejorando la rta clinica en pctes con forma sistemica de
la enfermedad y han sido de utilidad en muchos casos
refractarios.
• ANAKINRA es una forma recombiante del
ANTAGONISTA del RC de la IL-1, que ha mostrado
una rta favorable en algunos casos refractarios a la terapia
con AINES, METOTREXATE Y Anti- TNF.
Conclusión
La ESA es una enfermedad sistémica, inflamatoria, de baja
frecuencia, que se presenta como un cuadro febril asociado
a poliartralgias o poliartritis, brote característico y múltiples
manifestaciones sistémicas y de laboratorio, por lo cual es
necesario realizar una adecuada historia clínica, realizar un
buen diagnostico diferencial y establecer si tiene suficientes
criterios para el diagnostico para iniciar un tratamiento
adecuado que mejore no solo la calidad de vida del
paciente sino probablemente su pronóstico.
MUCHAS GRACIAS!!!