Transcript Síndrome Hemofagocítico

HOSPITAL DR. A.A.EURNEKIAN, EZEIZA
A propósito de un caso…
SERVICIO DE PEDIATRIA
SINDROME HEMOFAGOCITICO EN UN PACIENTE PEDIATRICO
Hemophagocytic Syndrome in an infant
AUTORES: DUPERRE, Brenda ; MARUZZI, María Belén; RODRIGUEZ BOUHIER, Eduardo
BIBLIOGRAFIA: “Síndrome Hemofagocítico: Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento de las Linfohistiocitosis Hemofagocíticas Familiares y Adquiridas” Autores:
María Celia Castello , Federico Sebastián Peretz (Médicos Residentes del Servicio de Hematología del Hospital Durand, Buenos Aires),“Hemophagocytic Lymphohistiocytosis and Other Hemophagocytic Disorders” Alexandra H.
Filipovich, MD Division of Hematology/Oncology, Immunodeficiency and Histiocytosis Program; “STX11 Mutations and Clinical Phenotypes of Familial Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in North America” Rebecca A. Marsh,
MD,1* Noriko Satake, MD,2 Jennifer Biroschak, BS,3 Thedia Jacobs, BS,3 Judith Johnson, MS,3,Michael B. Jordan, MD,1 Jack J. Bleesing, MD, PhD,1 Alexandra H. Filipovich, MD,1 and Kejian Zhang, MD - Cincinnati Children’s Hospital
Medical Center, Cincinnati, OH 45229-3039, USA
•CASO CLINICO (parte 1): Paciente de 10 meses, NT/PAEG, vacunas incompletas, presentando broncoespamos a repetición sin tratamiento preventivo como único antecedente de
importancia , quien se encuentra cursando síndrome febril de 20 días de evolución ( hipertermia cíclica), en seguimiento en unidad sanitaria, en uno de los controles se realiza
laboratorio control (HTO 15.7 HB 4.7), se deriva a nuestro hospital, y se decide su internación (diciembre 2012).
EXAMEN FISICO AL INGRESO
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
•REG, Taquicardico (154 x)
•ss. 3/6 no irradia a dorso ni axila
•Palidez cutáneo mucosa
•Petequias región inguinal bilateral, cervical dorsal. Abdomen distendido,
hepatoesplenomegalia
•Bolsa escrotal derecha aumentada de tamaño, aumento testicular
ipsilateral, tras iluminación negativa.
•Cabello ralo
•impotencia funcional de MID
•Freno medular 2°a Infección bacteriana
•Freno medular 2° a infección viral aguda
•Síndrome linfoproliferativo
•Aplasia medular 2° a neoplasia maligna solida (tumor testicular)
•Absceso intrabdominal
•Leishmaniosis visceral
•Enfermedad reumatológica
•Neuro o meduloblastoma
•Síndrome hemofagocitico
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
HMCX2/ UROCULTIVO : negativos
RXTX: dentro de limites normales
CMV/EBV/PARVOVIRUS b19 /HIV/CHAGAS/VDRL/VHC/TOXOPLASMOSIS: negativo
MONOTEST : negativo
FROTIS: (1) Eritroblastos, 10 % neutro filos, sin blastos
(2) sin cambio respecto anterior
ECOGRAFIA ABDOMINAL/GENITAL: hígado/bazo aumentado de tamaño, múltiples adenopatías peri esplénicas, a nivel epigástrico, periumbilical y línea media.
Epidídimo derecho aumentado de tamaño, liquido intraescrotal y ligero engrosamiento de pared. HIV/VDRL/HCV/CHAGAS/TOXOPLASMOSIS: negativo
TRATAMIENTO INICIAL: Ceftriaxona 80 mg/kg/DIA + TGRD 15 ML/KG , rotando esquema posteriormente a Piperacilina tazobactam + amikacina
CASO CLINICO (parte 2)
Paciente que persiste en mal estado general, febril durante toda su internación en nuestro servicio. Frente a estudios complementarios negativos y persistencia de cuadro clínico, se decide realizar
interconsulta con el servicio de onco-hematología del H. Posadas. Es evaluado, decidiéndose la necesidad de derivación a centro de mayor complejidad. El paciente es derivado a H.POSADAS, presentando
evolución tórpida, ingresando a UTIP, con requerimientos de inotrópicos y ARM (7 días). Se realiza PAMO (enero 2013) negativa, sin signos de infiltración medular ni hemofagocitosis, sin blastos. Marcación
negativa. Serologías : PCR PARA CMV +, resto negativas. FERRITINA : 15/01 709ng/ml 22/01 490, TG 15/01 486, FIBRINOGENO 361. Colagenograma negativo, perfil tiroideo normal. Screnning enfermedad
celiaca negativo, enfermedad por deposito negativo. Centello grama óseo: captación en fémur. Se asume el cuadro como SINDROME HEMOFAGOCITICO en estudio.
Se arriba a diagnostico de certeza, al constatarse signos de hemofagocitosis en biopsia de fémur y PAMO (julio 2013) (CELULARIDAD ++, MEGACARIOCITOS +, S. MIELOIDE 72% NORMAL , SERIE ERITROIDE
28% . SE OBSERVA HEMOFAGOCITOSIS)casi 8 meses después del ingreso en nuestro hospital.
El paciente inicia tratamiento con ciclosporina protocolo HLH 2004,actualmente en seguimiento en H.POSADAS- Servicio Onco- Hematología
• SINDROME HEMOFAGOCITICO
• Se define como un grupo de patologías, a las cuales se las denomina histiocitosis, incluyendo dos tipos de células de estirpe inmune: Los macrófagos y las células dendríticas, cumpliendo ambas función de
células presentadoras de antígeno, derivando de las células CD 34+ .
• Fisiopatología: respuesta inmune exagerada, aumento excesivo de cito quinas en sangre periférica, estimulan la hemofagocitosis por parte de macrófagos normales, función cito toxica de los NT y
linfocitos T. debido a la presentación constante y repetida del supuesto antígeno.
SH CONGENITO
SH SECUNDARIO
AUTOSOMICOS RECESIVOS
INFECCIONES ACTUARIAN COMO DESENCADENANTES (VIRALES CON MAYOR FRECUENCIA)
1.2 CADA 1.000.000 DE HABITANTES
MUTACIONES EN 1 CADA 50.000 NACIDOS VIVOS.
70-80% DESARROLLAN ANTES DEL AÑO DE VIDA. HAY UNA ACTIVIDAD DEFICITARIA DE LA FUNCION
CITOTOXICA DE CELULAS NK Y LINFOCITOS T. LAS INFECCIONES ACTUARIAN COMO GATILLO. COMO NO
SE PUEDE CONTROLAR LA INFECCION POR EL DEFICIT, LAS CPA PRESENTAN INDEFINIDAMENTE LOS
ANTIGENOS DEL PATOGENO A LOS CD8+. LA INFECCION NO SE CONTROLA GENERANDO UN FEEDBACK
+, GENERANDO HIPERACTIVACION Y EXPANSION LINFOCITARIA, GENERANDO EXAGERADA LIBERACION
DE MEDIADORES Y CITOQUINAS.
EVOLUCION POR BROTES Y REMISION.
UNICA POSIBLE CURA TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA
SE DESARROLLA POR UNA FUERTE ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITO MACROFAGICO.
PUEDE DEBERSE A UNA INFECCION SEVERA, UNA ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA (LLA B/
LINFOMAS) O REUMATOLOGICA (ESPECIALMENTE AJR)
ANTES CONOCIDO COMO VASH (SINDROME HEMOFAGOCITCO ASOCIADO A VIRUS) ACTUALMENTE
IASH (SINDROME HEMOFAGOCITICO ASOCIADO A INFECCIONES)
EN SU MAYORIA SE PRODUCEN POR PATOGENOS INTRACELULARES (VEB, HERPES, LEISHMANIA,
MICOBACTERIAS)
SE DAN EN PACIENTES MAYORES
HAY DISFUNCION DE LA ACTIVIDAD CITOTOXICA
ESPECIALMENTE LOS NK
REVIERTE DESPUES DE SUPERADO EL CUADRO QUE FUNCIONO COMO GATILLO.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS (cumplir al menos uno de dos)
A)Diagnostico molecular de mutaciones del SH CONGENITO
B) Cumplir al menos 5 de los 8 criterios siguientes: 1) fiebre (persistente, no responde a tratamiento habitual de antitérmicos y/o antibióticos) 2 ) esplenomegalia 3) citopenias, afectando dos o mas series en
sangre periférica ( HB < 9 PLAQUETAS <100.000 NEUTROFILOS <1000, la mas frecuente y primera en registrarse es la trombocitopenia, segundo anemia, y solo la mitad neutropenia) 4)
hipertrigliceridemia y/o hipofibroginemia ( TG> 265 FIBRINOGENO < 150) 5) hemofagocitosis en MO, bazo o ganglios linfáticos sin evidencia de malignidad 6) Actividad NK disminuida o
ausente 7) ferritina > 500 (sensibilidad 90 % y 96 % especificidad) 8) CD 25 soluble > 2400
Nuestro paciente presento: fiebre, hepatoesplenomegalia, penias siendo la primera en aparecer plaquetopenia, hipertrigliceridemia, aumento de ferritina, signos de hemofagocitosis en medula ósea y fémur (
criterios 6 de 8)
CONCLUSION
Paciente de 10 meses de vida, sin antecedente patológicos previos, que presenta fiebre persistente de un mes de evolución, anemia.
Presenta durante su evaluación plaquetopenia y neutropenia. Presentando en examen complementario en centro de mayor de complejidad, procesos de hemofagocitosis en biopsia de fémur.
1) A pesar de ser nuestro hospital del conurbano, sin contar con servicio de oncohematologia; se tuvo en consideración el diagnostico de certeza arribado en el centro de mayor complejidad, habiendo actuado acorde a lo pensado.
2) Asimismo, tratándose de una entidad clínica, con mal pronostico, en este caso nuestro paciente, pudo superar las intercurrencias. Encontrándose en este momento en fase de recuperación debido a la rápida toma de conducta.
3) Si bien en principio, nuestro paciente, no presentaba las características especificas requeridas para el diagnósticos de síndrome hemofagocitico; frente a la sospecha clínica y la seguridad de la misma se obro en consecuencia,
demostrándose que si bien de inicio no se reunió 5 de los 8 criterios diagnósticos, no se descarto la misma (Paciente que presento paradójicamente ERS aumentada e hiperfibrinogenemia)
4) Se constata que el mejor parámetro de seguimiento es ferritina sérica ( Sensibilidad del 90 % y 96 % de especificidad, aumenta no solo por los mediadores, sino por el daño producido a los tejidos ricos en ferritina (hígado, bazo)
5) SI SE CONOCE, SE PIENSA, SE DIAGNOSTICA Y SE TRATA…..SOLO HAY QUE CONOCER Y RECONOCER LAS PAUTAS DE ALARMA, YA QUE LOS PORTECENTAJES DE INCIDENCIA Y PREVALENCIA SON BAJOS DEBIDO AL FRANCO
SUBDIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD.