Hvad skal jeg vide om farmakologi? Jens Aage Kølsen Petersen Overlæge, PhD Anæstesiologisk afdeling Århus Universitetshospital, NBG E-mail [email protected] Anæstesilæge Ambulancelæge Kan det ikke være lige meget? Danmarks statistik.
Download ReportTranscript Hvad skal jeg vide om farmakologi? Jens Aage Kølsen Petersen Overlæge, PhD Anæstesiologisk afdeling Århus Universitetshospital, NBG E-mail [email protected] Anæstesilæge Ambulancelæge Kan det ikke være lige meget? Danmarks statistik.
Hvad skal jeg vide om farmakologi? Jens Aage Kølsen Petersen Overlæge, PhD Anæstesiologisk afdeling Århus Universitetshospital, NBG E-mail [email protected] Anæstesilæge Ambulancelæge Kan det ikke være lige meget? Danmarks statistik 2012 Statens institut for folkesundhed: Sundheds og sygelighedsundersøgelsen 2005 Immunsupprimerende behandling? AK-behandling? Blodtryksmedicin? Bifosfonater? Vasokonstriktor? Akut medicin? Smertestillende? Beroligende? Antibiotika? Steroidparably? Case • Du skal trække en tand ud (+6) på en patient med kunstig hjerteklap. • Overvejelser? Kunstige hjerteklapper AK-behandling Normal hæmostase Koagulation Hæmostase Blødning Koagulation Fibrinolyse Blødning Antikoagulations (AK) - behandling Magnyl Clopidogrel (Plavix®) Andre (ex. Brilique®) Hæmning af blodpladerne - Blødning Hæmostase Koagulation Fibrinolyse - Hæmning af koagulationsfaktorerene - Vitamin-K antagonister (Marevan®) - Andre (ex Pradaxa®, Xarelto®) Blødning Hvordan måler man effekten af Marevan? Koagulationstiden International Normalized Ratio (INR) Risikoområde for INR Trombose Blødning Normal terapeutisk niveau Trombose er farligere end blødning Konsekvenser for tandbehandling Konsekvenser for tandbehandling • Magnyl – Ikke øget blødningsrisiko ved tandekstraktion – Bør ikke seponeres • Vitamin K antagonister, ex Marevan® – Minimal øget blødningsrisiko ved INR < 4.0 – Mindre mundhulekirurgi og tandekstraktion kan foretages uden pausering, når INR < 3.0 – Topiske midler, herunder tamponer vædet i tranexamsyre eller mundskylning med 5% tranexamsyreopløsning, ex Cyklokapron® Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2011 Lægemidler - koagulation Magnyl Clopidogrel (Plavix®) Andre (ex. Brilique®) Hæmning af blodpladerne - Blødning Hæmostase Koagulation - Fibrinolyse Blødning - Hæmning af koagulationsfaktorerene Hæmning af fibrinolysen - Vitamin-K antagonister (Marevan®) - Tranexamsyre Cyklokapron®) - Andre (ex Pradaxa®, Xarelto®) Tranexamsyre mundskylning Dosering: Tranexamsyre (Cyklokapron 5%) 10-20 ml 4 gange dgl i 3-7 dage Rp Injektionsvæske Tranexamsyre 100mg/ml No 20 x 5 ml D.S. En ampul fortyndes med lige dele vand Mundskylning med 10 ml 4 gange dgl i 3-7 dage AK-behandling - Konklusion • • • • Magnyl Clopidogrel (Plavix®) Magnyl + Clopidogrel Brilique Forsæt Forsæt Forsæt Forsæt • Vitamin K-antagonister – INR < 3 – INR > 3 • Nye AK-midler Forsæt Forsæt Evt. pause 1-3 dage Forsæt • Omhyggelig hæmostase • Lokal applikation af tranexamsyre Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2011 Husk: Blodprop er værre end blødning!!! Endocarditis Endocarditis • 500 tilfælde per år i DK • 15% skyldes bakterier fra mundhulen! • Mortalitet på 5-50%! • Problemet er bakteriæmi, dvs. cirkulerende bakterier i blodstrømmen, idet bakterierne kan sætte sig fast på beskadigede eller syge dele af hjertet incl. kunstige hjerteklapper Varighed af en bakteriæmi Bemærk hvor kortvarig bakteriæmien er Hvilke patienter? Gutschik E. Profylaktisk anvendelse af antibakterielle midler i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2002; 106: 104-9. Dansk Cardiologisk Selskab 2013 www.cardio.dk Hvilke procedurer? Hvis du forventer blødning Endokarditprofylakse 1 time før Voksne Børn 1. valg Tbl Ampicillin 2 g Tbl Ampicillin 50 mg/kg Penicillin-allergi Tbl Roxithromycin 300 mg Tbl Roxithromycin 150 mg Dansk Cardiologisk Selskab jan 2013 – www.cardio.dk Case (forsat) • Hvad hvis patienten er gravid og har allergi over for penicillin? • Roxithromycin? Gravide og farmakologi Bør om muligt behandles i 2. trimester Så lidt medicin som muligt Roxithromycin til gravide? • www.medicin.dk ”Bør ikke anvendes, utilstrækkelige data. Der er data for ca. 100 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Datamængden udelukker ikke en noget øget risiko.” • www.produktresume.dk ” Erfaringsgrundlaget for anvendelse af roxithromycin til gravide kvinder er ringe. Der er ikke rapporteret om teratogene eller føtotoksiske virkninger i dyrestudier. Roxithromycin bør ikke anvendes under graviditet, medmindre det klart er indiceret.” Alternativer? Den gravide med penicillin-allergi Azithromycin - Tbl Azithromycin 500 mg - Kan om nødvendigt anvendes www.medicin.dk Case Du modtager en patient med en tandbyld (-5) Patienter er hjertetransplanteret for 3 år siden. Den medicinske behandlingen omfatter: - Marevan - Amiodarone - Tacrolimus Overvejelser? Fjern årsagen Kan jeg bruge metronidazol? • Tjek interaktioner • www.interaktionsdatabasen.dk – Øger effekten af Marevan – Øger effekten af Tacrolimus • Tjek bivirkninger • www.medicin.dk – Pt bør undgå alkohol! Case • Sygehuset har henvist en 19 år gammel dreng med dårlig tandstatus til dig. Han har leukæmi og behandles med kemoterapi (methotrexat) og binyrebarkhormon (prednisolon) +6 står ikke til at redde og skal ekstraheres. • Overvejelser – Hvad betyder kemoterapien? – Steoridparaply? Kemoterapi - virkningsmåde Hæmmer celledeling Konsekvenser for tandbehandling • Kemoterapi Hæmmer hurtigt delende celler – – – – – Dårlig sårheling Mucositis Kvalme, opkastning og diaré Immunsuppresion – liberal antibiotikabehandling Knoglemarvssuppression 7-14 efter kur -> risiko for blødning – Udskilles i små mængder i spyt, men stofferne har kort halveringstid ikke noget problem i praksis Mucositis • Råd – – – – God mund hygiejne Klorhexidine 0.12% Vand Topikal analgesi gel – Undgå varme drikke, alkohol, stærk mad Steroidparaply? Cortisol Glukokortikoid-behandling Steroidparaply? “Performance of routine dentistry including minor surgical procedures under local anaesthesia does not require supplementary steroids” Nej Gælder både tandekstraktion og periodontalindgreb Gibson N et Ferguson JW. Steroid cover for dental patients on long term steroid medication: proposed clinical guidelines based upon a critical review of the literature. British Dental Journal 2004;197(11):681 Patient information - “3 x 3 reglen” • Ved febersygdom (2-) 3 gange sædvanlig døgndosis i 3 dage www.utdol.com Phenytoin, Felodipin, Ciclosporin Gingival hyperplasi Hypertension og tandbehandling • Velkontrolleret hypertension - ingen problemer • Dog…. risiko for ortostatisk hypotension • Felodipin -> gingival hyperplasi • Kan jeg bruge lokalanalgetika med vasokonstriktor? Må jeg bruge vasokonstriktor? Ja Hypertension Angina pectoris MAO-hæmmer (Aurorix, Maplan, Eldepryl) Tricyklisk antidepressiva (Saroten, Noritren,Anafranil) ”Lykkepiller” (Cipramil, Fontex, Seroxat, Efexor) ADHD (Ritalin, Concerta) Gravid Thyrotoxikose Nej Omsætning af mono-aminer (incl. adrenalin) Må jeg bruge vasokonstriktor? Ja Nej Hypertension Angina pectoris MAO-hæmmer (Aurorix, Maplan, Eldepryl) Tricyklisk antidepressiva (Saroten, Noritren,Anafranil) ”Lykkepiller” (Cipramil, Fontex, Seroxat, Efexor) ADHD (Ritalin, Concerta) Gravid Thyrotoxikose Obs. Svær og langvarig depression, kronisk smertepatient og Parkinson Overvej: Citanest Dental Octapressin (prilokain/felypressin) Carbocain (mepivacain) Case • 65 år gammel kvinde, ryger • Osteoporose, NIDDM • Medicin: Alendronat 70 mg x 1 / uge Calcichew-D3 • Svær parodontose omkring 3, 4 • Indikation for excision • Overvejelser Bisfosfonater ”Knogleskørhed” Ca 300.000 kvinder Ca 100.000 mænd Osteoporose Knogle-resorption Knogle-nydannelse Knogle-resorption Knogle-nydannlese Osteoporose Knogle-resorption Knogle-nydannelse • v Inaktivitet Rygning Arv Kvinde Steroid-behandling D-vit mangel Osteoporose Bisfosfonater Knogle-resorption Knogle-nydannelse Osteoporose Bisfosfonater Knogle-resorption Knogle-nydannelse Risiko for osteonekrose • • • • 1/2000 – 1/100.000 Dosisafhængig Sukkersyge Rygning http://osteoporose-f.dk/publikationer/artikler/kaebenekrose.html Konsekvenser for tandbehandling • Ringe sammenhæng mellem osteoporose i skelettet og knoglestrukturen i kæberne • Foretag tandudtrækning, parodontose-behandling, implantater inden behandlingen med bisfosfonat startes (biol halveringstid > 10 år) • Liberal antibiotikabehandling, f.eks amoxicillin 750 mg x 3 • Dgl mundskyl med klorhexidin 0.12% http://osteoporose-f.dk/publikationer/artikler/kaebenekrose.html Case • Du skal trække en tand ud på 75 år gammel mand. • Postoperativ smertebehandling…. Gør det mere ondt på nogle mennesker end på andre? JA Smertegenetik Ugeskr Læger 2006;20:1944-7 Via dolorosa Drewes AM. Ugeskr Læger 2006;168:1941-3 Smerteporten Farmakologisk smertebehandling Lokalanalgetika Antiepileptika Paracetamol Steroider Tricykliske Opioider NSAID Opioider N2O Omsætning af mono-aminer (incl. adrenalin) Via dolorosa Nonfarmakologiske Lokalanalgetika GA Antiepileptika N2O Opioider Paracetamol Steroider Tricykliske Opioider NSAID Opioider N2O Paracetamol • 1 (-2) g per os (max 40 mg/kg) 1 time præop • Herefter 1g x 4 • NNT 2 • Kontraindikationer: – Ingen! NSAID Glukokortikoider NSAID / ASA Fosfolipase A2 Leukotriener - bla. allergi Lipooxygenase Arachidonsyre COX 1 Prostaglandiner - Beskyttelse af GI slimhinde - Blodpladefunktion - Nyrefunktion COX 2 COX 2 hæmmere Prostaglandiner - Smerte - Vasodilation - Feber Valg af NSAID www.irf.dk Ingen mave-sympt + Mave-sympt Ingen kredsløbsrisiko Celecoxib 200 mg/døgn Ibuprofen < 1200 mg/døgn el. + syrehæmmer (PPI) Naproxen < 500 mg/døgn + kredsløbsrisiko Ibuprofen < 1200 mg/døgn el. Ibuprofen < 1200 mg/døgn el. Naproxen < 500 mg/døgn Naproxen < 500 mg/døgn + syrehæmmer (PPI) Institut for rationel farmakoterapi 2012 Risikofaktorer Alder > 65 år Arv, mand, overvægt Rygning Blodtryk ↑ Kost Inaktivitet Sukkersyge Valg af NSAID Lavest mulige dosis i kortest mulige tid Tbl Ibuprofen 400 mg x 3 i op til 7 dage + Caps Lanzoprazol 15 mg x 1 ved GI-sympt Hvad med opioider? Via dolorosa Nonfarmakologiske Lokalanalgetika GA Antiepileptika N2O Opioider Paracetamol Steroider Tricykliske Opioider NSAID Opioider N2O Opioider • Svage – Tbl. Tramadol, 50-100 x 3-4 • Stærke – Tbl. Morfin 10 mg x 4-6 – Tbl. Oxycodon 5 mg x 4-6 – M.fl. Hvad med kodein? - Nej tak 10% mangler enzymet 5-30% ”fast metabolizers” respirationsdepression Hyppig obstipation Farmakogenetik Smertebehandling - konklusion Altid Tbl paracetamol 1 g x 4 Ofte Tbl ibuprofen 400 mg x 3 i op til 7 dg + Caps lanzoprazol 15 mg x 1 ved GI-sympt Sjældent Tbl Morfin 10 mg ved behov Neuropatiske smerter Stikkende Jagende Brændende Tricykliske antidepressiva Antiepileptika Præmedicinering Benzo’s virkningsmekanisme GABA-receptor (-aminobutyicacid) Hæmmer aktiviteten i hjernes celler Benzodiazepiner interaktioner Sovepiller Benzodiazepiner Alkohol Epilepsimedicin Virkninger • • • • • Hypnotisk = søvnfremkaldende Anxiolytisk = angstdæmpende Muskelafslappende Antiepileptisk Anterograd amnesi = hukommelsesbesvær Bivirkninger • Svigtende koordination -> trafikfarlig!! • Respirationsdepression – – – – Ældre Kronisk lungesyge Søvnapnø Antiepileptisk behandling • Paradoks reaktion (hyppighed 0.1%) Alkohol Stimulerende Neutral stemningsleje Hæmmende Tid Benzodiazepiner Dosering Anslag Halveringstid Triazolam - Halcion 0.125 (ældre) – 0.25 mg PO/sublingualt 15-30 min, max 1 time 2-4 timer Midazolam - Dormicum 0.2-0.5 mg/kg, max 15 mg PO/PR/nasalt 3-5 min, max 15-20 min 2-6 timer Diazepam - Stesolid 2.5-10 mg PO/PR 15-30 min, max 1-2 time 24-72 timer Promethazin • Phenergan – sederende antihistamin / køresygepille – ”sovemedicin til børn” – dosis < 2 år bør ikke anvendes 2-5 år 10 mg po 6-14 år 10-20 mg po > 15 år 25 mg po – Tbl á 25 mg / Mixt 1 mg/ml – anslag ca 1 time, max 2-3 timer – virkningsvarighed 4-12 timer Catapressan • Clonidin® – Sederende (~ naturlig træthed) – Smertestillende – Kvalmestillende • • • • Dosis 2-4 mikrog/kg oralt/nasalt Anslag 60-90 min Halveringstid 20 timer Cave samtidig behandling med Ritalin® Case En patient har kunstig aortaklap og har for 15 min siden fået Tbl Ampicillin 2 g inden en tandekstraktion. Du bliver tilkaldt, da patienten har fået kløe i svælget samt på håndflader og fodsåler. Hurtigt herefter følger udbredt hududslæt. Symptomer fra luftvejene i form af høfeber og tiltagende åndedrætsbesvær. Kvalme og opkastning. Patienten bliver sløv og til sidst bevidstløs. Pulsen er hurtig og svag, huden varm og blussende. Hvor er akutkassen? Behandling af anafylaksi Adrenalin i.m. Gives i låret, tungen eller mundbunden Voksne 0.5 mg = 0.5 ml Børn 0.01 mg/kg Kan gentages efter 15 min Intramuskulær injektion i låret Ydersiden af forsiden (anterolateralt) midt på låret Anteriort lateralt Adrenalin: Injiceres i tunge eller mundbund. Må gentages én gang. EpiPen® Autoinjektor • I stedet for selv at trække adrenalin op i en sprøjte kan man købe en sprøjte med kanyle klar til injektion. Indeholder dog kun 0,3 mg (0,15 mg til børn < 30kg). Gives i låret. Adrenalin og….. • Ilt • Elevation af overkrop og ben (”V-leje”) • Kortikosteroid – Tbl. Prednisolon 50 mg – Inj Solumedrol 40 mg iv • Antihistamin – Tbl. Tavegyl 2 mg • Altid 112 og akut indlæggelse Hvad skal der være i akutkassen? www.hjertestarter.dk ? Tak for opmærksomheden