Transcript Gitte Handberg, Specialeansvarlig Overlæge, Smertecenter

Gitte Handberg
Specialeansvarlig overlæge
Smertecenter Syd, OUH
[email protected]
Telefon: 65413869
Smertecenter Syd,
Odense Universitetshospital
Personale – 24 personer:
2011:
Læger
700+ nye patientforløb
Sygeplejersker
5600 konsultationer
Psykologer
4000 telefonkonsultationer
Socialrådgivere
12-15 tacklingshold
Fysioterapeut
Sekretærer
6-9 måneders ventetid
Smertecenter Syd,
Odense Universitetshospital
Den typiske patient i Smertecentret:
Køn:
Smerter:
Smertevarighed:
Alder:
Familie:
Job:
Humør:
Hukommelse:
Kvinde (60 %)
Bevægeapparatet/organer/hud
8-10 år
(32)-50 år
Ja – mange hjemmeboende børn
Nej/truet
Depressiv, stresset
Svækket
Smerte typer
Akutte smerter
Et symptom
Simple kronisk smerte (20 %)
Komplekse kroniske smerter:
En selvstændig
sygdomsenhed (WHO)
Ofte ukendt mekanisme
Smerter
Blandingstilstandene – ofte uafhængig af ætiologi:
Nociceptive:
• Muskler
• Led
Neuropatiske
• Perifere
• Centrale
Kroniske
smerter
Idiopatiske
Viscerale:
• Organer
• Bughinde
Diagnosen!
Komplekse kroniske smerter 52.2E
• Udeluk andre årsager
• Når intet af det, der plejer at virke, virker
• Mønstergenkendelse – erkend at det findes!
Gennemgå de bio-psykosociale forhold
Diskrepans!
En psykologisk tilvænning:
Vævsskade
Adfærd
Smerteklage
Objektivt
Sensibilitetsforstyrrelser (Tja?)
• Pindprik: hyposensibilitet – hypersensibilitet
Beskrivelser (Tja?)
• Sviende brændende stikkende/som at gå på
glasskår, prikkende/jagende, sovende
Paraklinisk
Kan ikke objektiviseres (røntgen, CT, MR – PET?)
Smerten spreder sig
- som den vil!
Kølbæk Johansen M et al 1999.
Pain, 83, 2, 229-234
Kognitive
følgevirkninger
Søvn, humør,
opmærksomhed, hukommelse
isolationstendens, stress
Er det psykisk alt sammen
Komplekse smerter mellem ørerne?
Den somatiserende patient:
En skidt barndom - et skidt liv!
En særlig psyke?
Symbolsk relation
mellem misbrug
og smerte?
-siger intet om
smerteoplevelse
- ingen
Et meget stort overlap:
• Depression
• Angst
• Isolationstendens
Bio-psykosocialt
smertesyndrom
Monoterapi
hjælper ikke!
Fysisk
Socialt
Psykisk
Tværfaglig
smertebehandling
Diskosprolaps
- ikke
reoperationer
Nociceptive
-muskler
-led
Hold i ryggen
-ikke blokader
Smerter
Neuropatiske
-perifere
-centrale
Viscerale
-organer
-bughinde
Smerte efter
fraktur
- ikke amputation
Fysioterapi
Kiropraktiks
Psykisk traume
- ikke monofaglig
terapi
Den komplekse behandling
1.
Stabilisering af opioider/medicin
Antidepressiv behandling
2.
Stabilisering af økonomi
3.
Tværfaglig
smertebehandling
- Accept
- At leve godt på
trods af smerterne
Analgetikastigen
”Stærke Opioider”
PCM/NSAID
”Svage opioider”
PCM/NSAID
Under afvikling!
Behandlingsmål
Det er ikke muligt at opnå smertefrihed
Det er altså ikke dig der er noget i vejen med
Det er os alle sammen der er noget i vejen med
Evidens
for behandling?
Kroniske smerter - ekstrapoleret viden
Diabetisk neuropati
Postherpatisk neuropati
Perifer neuropati generelt
Central neuropati
Viscerale smerter
I praksis et meget stort overlap!
Nociceptive smerter
Algoritme
Tæt individuel opfølgning
- virker det eller virker det
ikke
*: Henviser til kliniske instrukser i
Smertecentret
Farmakologisk
smertebehandling
Kroniske smerter
Paracetamol; yt!
NSAID; yt!
Tricykliske
antidepressiva (TCA)
Amitriptylin, noritren, imipramin
• Start med 10-25 mg til natten (EKG, serum)
• Gerne sammen med antikonvulsiva
• Gerne sammen med opioider
NNT: 2-3 (50 %)
Antikonvulsiva
Start med gabapentin
Øg langsomt – 300 mg hver 3. dag
Gerne sammen med TCA
Gerne sammen med opioider
NNT: 4-5 (50 %)
Ved manglende effekt/bivirkninger af
gabapentin
Skift til venlafaxin – især når hovedpine er
dominerende
Skift til pregabalin
Opioider
Anbefalinger:
Stabil, døgndækkende behandling - depot
Per oral administrationsvej
Kun ét opioid
Undgå: korttidsvirkende præparater, p.n.-doser, injektioner, rektal
administration, plaster behandling, flere opioider samtidigt – undgå
også ”svage-stærke opioider” sammen.
Opioider
Har opioider en plads i kronisk komplekse
smertetilstande?
Opioider
Effekt på:
muskuloskeletale smerter
neurogene smerter
idiopatiske smerter
blandingstilstande
NNT: 4-5 (50 %)
Opioider
I praksis: Skift når behandling er aktuel flere
gange dagligt
Contalgin, Metadon, (oxycontin, plastre)
Ens doser ved hver administration
Lige langt mellem alle doser – sæt tidspunkt
End-of-dose-failure:
Tramadol x 4
Abstinenser
Tak for din opmærksomhed