Transcript Temadag for sygeplejersker om kroniske smerter

Mette Vagn-Hansen
Smertesygeplejerske på
Allèvia, Tværfagligt Smertecenter
I Kolding og Århus.
Tidligere uddannelser:
Uddannet sygeplejerske i Vejle i 1990
Orthopædkirurgisk operations sygeplejerske på Vejle/Give Sgh
Plastikkirurgisk operations og klinik sygeplejerske på Prismet Århus
Uddannet Sene-ten behandler.
Ekstra uddannelse i smertebehandling ved CVU i Sønderborg.
Hvad er kroniske smerter og
hvilke udrednings og
behandlingsmuligheder er der ?
Smerte
Smerte er en mester, der gør os små,
En ild der brænder os fattigere,
Som adskiller os fra vort eget liv,
Som blusser omkring os og gør os alene.
Klogskab og kærlighed bliver det småt med,
Håb og trøst bliver tynd og flygtig;
Smerten elsker os vildt og skinsygt,
Vi smelter hen og bliver dens.
Den jordiske form krummer sig, jeg´et,
Og værger og krymper sig i flammerne.
Så synker den stille sammen som støv
Og overgiver sig til mesteren.
Hermann Hesse(1877-1962)
IASP (international association in the study
of pain). Smertedefinition
En ubehagelig sensorisk og emotionel
oplevelse, som er forbundet med
aktuel eller truende
vævsbeskadigelse eller som
beskrives i vendinger svarende til en
sådan beskadigelse.
Kronisk smerte
I Danmark er en kronisk smerte
defineret som en smerte der har
varet længere end forventet og
mindst 6 måneder
Total-smerte
Smerteanalyse
Farmaka
Teknik
Angst
Panik
Nedstemthed
Depression
Irritation
Specialist
Fysiske faktorer
Psykiske
faktorer
Bolig
Sociale
faktorer
Eksistentielle/åndelige
faktorer
Hvorfor?
Livsværdier
Mening
Religiøs tro
Økonomi
Arbejde
Familie
Venner
1.
2.
3.
4.
5.
Hvis man skal kunne ”skræddersy” den helt rigtige
smertebehandling til en patient, skal man se på:
Kultur
Køn
Moral
Myter
Magtbalancen mellem behandler og patient
SYGDOM/ SKADE
MOD HELBREDELSE
SMERTER
MINDRE SMERTE ?
INAKTIVITET
MINDRE MEDICIN
FORVENTNINGER
MINDRE BEHANDLING
BEHANDLING
SOCIAL TILPASNING
MEDICIN
AKTIVITETER
SKUFFELSER
TILPASNING TIL ET LIV MED
SMERTE
DOCTOR-SHOPPING
TRÆNING
ISOLATION
NYORIENTERING
FAMILIE PROBLEMER
TAB AF ARBEJDE
KRISE
TAB AF SELVFØLELSE OG
INTEGRITET
DEPRESSION
SELVMORDSTANKER?
ACCEPT AF TILSTANDEN
Faktorer som sænker smertetærsklen
•
•
•
•
•
•
•
•
Angst
Bekymring
Usikkerhed
Sorg
Ensomhed
Isolation
Træthed
Depression
•
•
•
•
•
•
•
•
Vrede
Magtesløshed
Dårlige erfaringer
Forstoppelse
Kvalme
Opkastninger
Vejrtrækningsbesvær
Sengeleje
Faktorer som hæver smertetærsklen
•
•
•
•
•
•
•
•
Medfølelse
Tillid
Tryghed
Forståelse
Medansvar
Håb
Opmuntring
Oplysning
•
•
•
•
•
•
Hvile
Søvn
Symptomlindring
Familiens nærhed
Fysioterapi
Meningsfuld
beskæftigelse
Medicinforbrug
• Mange smertepatienter bliver afhængige af
lægeordineret medicin - ikke det samme som at være
narkoman
• Tilvænningen kommer hurtigt.
• Medicinforbruget stiger hurtigt.
• Vi er det land i hele verden, der bruger flest
morfinstoffer
• Vigtigt med faste medicin tider, fast
klokkeslæt. Medicinen har kun en vis
virkningstid.
• Gå ned i dosis når man har en god periode.
• Tro på at man kan komme ud af et misbrug,
men det kræver en stor indsats
Jagten på den perfekte pille?
HVIS SMERTE MEDICIN IKKE HAR NOGEN
VIRKNING , SÅ STOP MED AT TAGE DET. Husk
at fortælle egen læge om beslutning.
MAN SKAL IKKE FYLDE DIG MED UVIRKSOMT
MEDICIN
WHO’s smertetrappe
• Trin 1:
Trin 1
– Peroral behandling med:
– Acetylsalicylsyre, paracetamol
eller NSAID.
– +/- sekundære analgetika
– +/- hjælpestoffer
WHO’s smertetrappe
n
Trin 2:
– Peroral behandling med:
morfin,
Trin 2
acetylsalicylsyre,
paracetamol eller NSAID.
– +/- sekundære analgetika
– +/- hjælpestoffer
WHO’s smertetrappe
n
Trin 3
Trin 3:
- Epidural infusion
lokalanalgetikum/opioider
- Subcutan infusion af morfin
- Fentanyl-plaster
- +/- sekundære analgetika
- +/- hjælpestoffer
WHO’s smertetrappe
Trin 4
n
Trin 4:
- Kontinuerlig intravenøs
opioid infusion.
Brug af morfin
Ved kroniske smerter må man aldrig bruge
hurtigvirkende morfinpræparater, f.eks Tramadol,
Nobligan, Dolol, Mandolgin, Oxynorm, Tradolan o.s.v…..
Hvis man skal bruge morfin skal det være i form af
depottabletter, d.v.s langtidsvirkende morfin, f.eks
Oxycontin, Tramadol Retard, Contalgin R, Metadon,
Palexia o.s.v……..
Medicin
• Paracetamol, kodymagnyl, treo
• Gigtmedicin
– Ibuprofen, todolac, voltaren
• ”Svage” morfinpræparater
– Fortamol, kodipar
– Tramadol, dolol,
dolol, mandolgin
• Morfin depot tabletter /plastre
– Contalgin,
Contalgin, oxycontin, metadon og
durogesic, norspan, Palexia
• Medicin mod ”nerve” smerter
– Saroten, noritren, effexor
– Lyrica, gabapentin, lamictal
• Lokalbedøvende plastre
– Versatis
– Qutenza
Medicin og kroniske smerter
• Medicin kan være godt og
nødvendig
– Den rigtige medicin
– Effekt i forhold til
bivirkninger
• NNT – Numbers Needed to
Treat
– Antal patienter der skal
behandles med lægemidlet
for at opnå én patient med
mindst 50 % smertelindring
Klinisk opdeling af smerter
• Akutte smertetilstande
• Smertetilstande på baggrund af cancerlidelse eller anden
malign lidelse (f.eks. AIDS) ledsaget af en af lidelsen reduceret
livslængde og livskvalitet
• Langvarige/kroniske non-maligne smertetilstande, hvor
smertetilstanden medfører en væsentlig reduceret livskvalitet,
men ikke nødvendigvis en forkortet levetid.
Disse smerter er ikke nogen der forsvinder igen
Typer af smerter
Hver smertetype har sine egne kendetegn.
Man skal spørge ind til patientens smerte for at
kunne vurdere ordentligt hvilken type
patienten lider af , samtidig med at lægen
naturligvis laver en objektiv undersøgelse.
Smertetyper
• Nociceptive smerter
– Somatisk smerte fra hud,
knogler, sener, led, muskler
– Visceral smerte fra urinveje,
galdeveje,
gastrointestinalkanalen,
pankreas, peritoneum,
pleura,mm
• Neurogene smerter
– udløst af beskadiget nervevæv
perifert (PNS) eller centralt (CNS)
Nociceptive somatiske
smertekvaliteter
• Borende
• Murrende
• Knivagtig
Nociceptive viscerale
smertekvaliteter
•
•
•
•
Trykkende
Krampagtig
Diffus
Kolikagtig
Neurogene smerter
nNeuralgier
nDysæstesier
- jagende
- skærende
- elektrisk
- brændende
- sviende
- stikkende
- overfladisk
Neurogene smerter (nerveskader)
• Neuralgier – spontane , anfaldsvise smerter i
en eller flere nervers udbredningsområder
- jagende
- skærende
- elektriske
• Dysæstesier – ubehagelig, smertefuld,
spontan eller provokeret abnorm overfladisk
berøringsfølelse.
- overfladiske
- brændende
- sviende
- stikkende
Smertefysiologi
Plasticitet i nervesystemet
Kommer der en skade i dit nervesystem, kan
din smerte sprede sig uhensigtsmæssigt.
Dit nervesystem bliver plastisk.
En overskåret nerve danner 25 nye små spirer.
Storm P
Hvis du vågner op en
morgen og ikke har ondt
nogen steder
- Så er du død!!!
PAUSE 5 MIN
Hvordan møder
I hinanden i
Familien ?
PARFORHOLD
• Smerterne rammer oftest hele familien
• Ikke nok med kærlighed
• Det kræver tålmodighed, ærlighed, åbenhed,
arbejde og energi at bevare balancen i et
ligeværdigt forhold
• Den raske part kan også have et stort behov
for aflastning
• Den raske part lever ofte med dårlig
samvittighed over ikke at kunne fritage fra
eller aflaste smerterne.
• Dårlig samvittighed over ikke at gøre nok
praktisk
• Den raske skal have lov at være træt af
sygdommen så det ikke bliver en spændetrøje
og et pligt/medlidenhedsforhold, hvor det
man holdt af ved hinanden, forsvinder og
overskygges af smerter og elendighed
BØRN
• Reagerer meget forskelligt - men de reagerer
• Behov for forklaring
• Meget kontakt
• Plads til selvstændighed
Samliv og seksualitet
- Smerte er per definition en oplevelse
forbundet med ubehag
- Seksualitet forbindes sædvanligvis med
lyst.
- Smerte og seksuel lyst synes hermed at
være uforenelige størrelser
Den seksuelle drift er et grundlæggende ,
biologisk behov.
Frustrerer man dette behov søger energien ud
på andre måder, der kan være både
ubehagelige og uhensigtsmæssige.
Kronisk smerte og seksualitet
• Det antages at op mod 20 % af Danmarks
befolkning har kroniske smerter
• Et flertal af patienter med kroniske smerter
oplever seksuelle vanskeligheder på grund af
smerter (73% ifg. Ambler et al. 2001)
Almene faktorer (patient)
•
•
•
•
•
•
Generel ulyst
Øget træthed
Depressiv forstemning
Ændret kropsopfattelse og selvværd
Forventning om øgede smerter
Medicinsk reduceret libido og orgasme
Almene faktorer (partner)
•
•
•
•
Forventninger om at forårsage smerte
Tidligere negative erfaringer
Forsigtighed
Virkninger af ændret rollefordeling på den
seksuelle
• Smertepatientens ulyst/tilbageholdenhed
tolkes som møntet personligt på partneren
Fælles faktorer
• Ønsker og behov forties for ikke at lægge
yderligere pres på den anden
• Problemer og dårlige følelser forties for ikke at
give den anden dårlig samvittighed
”Hvor jeg før gik i seng med min mand, går
jeg nu i seng med min varmedunk” Kvinde med
kroniske rygsmerter
”Nogen gange når han vil give mig et
klem føles det på mig som om han
slår mig med knytnæver”
Birgitte Schantz Laursen, jan 2005
Afslapning/ afspænding
• Læg en hånd på armen eller skulderen
• Bed patienten lukke øjnene
• Tal stille og langsomt
• Bed dem fokusere på deres åndedræt
• Hvis det er muligt sæt stille musik på.
Kroniske smertepatienters
problemer
For eksempel:
• Problemer med udholdenhed, styrke, koordination osv.
• Frygt for at bevægelse kan medføre smerte
• Patienterne ser sig selv i en passiv rolle
• Følelse af vrede (hvorfor mig), hjælpeløshed, i nogle tilfælde
depression
• Frustration (jeg kan ikke gøre det, jeg kunne tidligere)
• Frygt for at tale med andre om deres smerter
• Social isolation – der medfører yderligere smerter
70
Pt case:
57 arig falckredder der er faldet i bårerummet under udrykning og har fået 2
prolapser L3-L4 og L4-L5
Får af kirurgen at vide at han vil være rask efter 2 uger.
Under operationen laves der en duralæsion .
Der benyttes Tissel ved læsionsstedet.
10 dage efter operation får pt dysæstesier i begge ben, ryg baller og hofter.
Den opererende læge vil ikke scanne, så pt tager selv til et privat sygehus og får lavet
scanning. Tilbage ved operatøren konkluderer lægen, at alt er som det skal være men
kan se at der nok er et hæmatom. Dette forklarer lægen forsvinder i løbet af 6 uger.
Der gives NSAID og relevant tca behandling.
Efter 4 måneder kommer pt til kontrol og får at vide at hæmatomet stadig er der
men nok skal forsvinde med tiden og afsluttes med information om, at det nok er
fordi der har været stort rodtryk inden operation eller muligvis irritation fra
tissellimen.
Nu henvist til tværfaglig smertecenter.
Pt. møder hos os og regner med at vi kan give ham en forklaring og udrede ham, for han
føler ikke, at han har fået en forklaring på sine smerter.
Han er skuffet over at være mødt af en læge er ikke ville høre på hans symptomer
Har næsten 1 år gået med håbet om at blive ”rask”, det havde lægen jo lovet.
Har ikke begyndt bearbejdning af et evt. liv med konstant smerte før han blev fyret på
sin 35 års dag.
Vi forklarer ham direkte at han ikke slipper af med smerterne
Forklare, at han skal i gang med accept bearbejdning.
Psykologisk skal han igennem bl.a sorgbearbejdning af hans tab, få nye
tacklingsredskaber, kommunikation o.s.v
Fysioterapeutisk adfærdsregulering
Medicinsk lindring af smerten hvis muligt.
Da de går fra os , føler de sig velinformerede . Manden udtrykker, at det var rart endelig at
høre tingene ligeud og få det spark bagi til at komme videre med sit liv.
Har patienterne ikke brug for at få klar besked altid?
Ineffektiv behandling af svære smerter...
• ... indebærer risiko for kronificering af
smerterne
Schulte E, Hermann K, Berghöfer A, et al. Eur J Pain. 2010;14:308.e1-308.
DOLO TESTEN
• Valideret op mod SF36
• Nemt redskab til kvalitetsmåling
• Tager ca. 2-3 min at lave.
• Visuel; hjælper Pt. til at forstå deres situation
bedre.
HVOR BEHANDLES KRONISK SMERTE
• De tværfaglige smertecentre
• De monofaglige smerteklinikker
Hvor behandles for kronisk smerte?
Der er offentlige tværfaglige smertecentre i
Ålborg, Vejle, Give, Odense, Rigshospitalet,
Køge, Holbæk og Herlev.
Smerteklinikken i Århus tager sig kun af
patienter med neurogen (nerve) smerte og
hovedpine.
Hvor behandles kronisk smerte
Der er private tværfaglige smertecentre i
Århus
Kolding
Horsens
Skørping
Haderslev
Vordingborg
Herlev
Hvor behandles kronisk smerte
Udover disse tidligere nævnte centre findes
der mange smerteklinikker hvor der kun
sidder en læge og behandler patienterne rent
medicinsk.
Hvilken type smertecenter skal man vælge?
• I den tværfaglige smertebehandling ser man
på patienten fra mange vinkler, medicin er
ikke det eneste der hjælper.
• I de monofaglige klinikker behandler man kun
med medicin.
Hvordan kan man komme på et tværfaglig
smertecenter?
• Egen læge skal henvise patienten til et
offentligt smertecenter.
• Der er mellem 5 uger og 2,5 års ventetid.
• Ønsker man ikke at vente kan man benytte det
udvidede frie sygehusvalg.
Man ringer til patientvejlederen i sin region og
ytre ønske om at blive viderehenvist til et
privat tværfagligt smertecenter.
Hvem behandler i et
tværfaglig smertecenter ?
• For at kalde sig et tværfagligt smertecenter
skal følgende faggrupper være tilstede:
Læge
psykolog
fysioterapeut
socialrådgiver
sygeplejerske
Hvad gør læge og sygeplejerske?
Vi regulerer og omstiller medicinen så det
bliver det bedst opnåelige
Sygeplejersken vil være kontaktperson under
hele forløbet
Hvad gør psykologen?
Psykologisk smertebehandling er mange ting:
bl.a.
- accept, Coping
- arbejde med ændringer i dagligdagen
- Pacing (arbejde med aktivitetsniveau)
få balance mellem aktivitet og hvile
- Mindfullness meditation
Fysioterapeutisk smertebehandling
• Pacing ( arbejde med aktivitetsniveau)
få balance mellem aktivitet og hvile
• Lave individuelle øvelsesprogrammer tilpasset
den enkeltes niveau
• Motionsprogrammer så tilstanden ikke bliver
værre og i hvert fald vedligeholdes
• Grounding og afslapningsøvelser
Hvad gør socialrådgiveren?
Hun kan hjælpe og rådgive patienten i forhold til
det sociale system
Er man socialt uafklaret, kan man ikke lærer nye
strategier om smertebehandling og vil ikke få
det samme udbytte ud af de forskellige
behandlinger.
Får alle samme behandlinger i et
tværfagligt smertecenter?
Nej, det er meget forskelligt.
Det vurderes på en statusvurdering
Mulighederne er:
Medicinsk modul
Psykologisk modul
fysioterapeutisk modul
Smertehåndteringshold.
Smerteskole
Socialrådgiveren modul
Guldbogen:
Psykolog Annette Skriver:
I løbet af en dag skal patienterne overveje 5 positive
ting der er sket i løbet af dagen.
Hver aften skal de så dagligt skrive tingene ned i en
lille ”guldbog” .
Det har vist sig at kunne ændre folks mere negative
holdning til en klart med positiv hverdag.
være
anderledes,
kan det
det
Kan det
ikke være anderledes,
kan idet
i det mindste være smukt!
ære smukt !
Tak for opmærksomheden