Transcript AKUT PALLIATION 2013

AKUT PALLIATION
Anna Weibull
Specialist i almen medicin
og palliativ medicin
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2006
HVAD ER AKUT PALLIATION?
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2005
CEREBRALE SYMPTOMER
RESPIRATIONS SYMPTOMER
HJERTE/KAR SYMPTOMER
AKUT ABDOMEN / MAVESMERTER
URINVEJSPROBLEMER
PATOLOGISKE FRAKTURER
TVÆRSNITSSYNDROM
BLØDNINGER
INFEKTIONER
ANGST
Anna Weibull oktober 2007
SMERTER
ETIK
•
•
•
•
•
•
•
•
Hvad skal man reagere på?
Hvad skal man undersøge?
Hvem skal man behandle?
Hvorfor skal man behandle?
For hvis skyld behandler man?
Hvad er målet med behandlingen?
Kan man lindre?
Og hvem lindrer man?
AT FORUDSE
AT FOREBYGGE
AT FORBEREDE
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2006
GRUPPEARBEJDE
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2005
CASE 1
Carl er 78 år og har i 4 år haft prostatacancer. Han har nu knoglemetastaser i hele
skelettet og recidiverende UVI som oftest med feber. Han har i den sidste måned haft
KAD som har afhjulpet problemet noget.
Tidligere er han by-pass opereret og behandlet for hypertension og angina pectoris.
Det har været svært at indstille hans smertebehandling, da han har fået uacceptable
(sløvhed) bivirkninger af langtidsvirkende morfika. Han får derfor følgende
behandling:
Mandolgin retard 200 mg x 2, Ibuprofen 400 mg x 2, Paracetamol 1 gr x 4, Oxynorm
10 mg x 4 + p.n., Cymbalta 30 mg x 1, Lyrica 150 x 2, Ritalin 5 mg x 2, Prednisolon
25 mg x 1, Pantoloc 40 mg x 1, Zoladex hv. 3. måned, Movicol 1-2 pulver dagl.,
Corodil 10 mg x 2, Isoptin Retard 180 x 2, Nitroglycerin p.n.
I fobindelse med urinvejsinfektionerne bliver Carl tiltagende konfus og du bliver nu
tilkaldt fordi han nu er højfebril, urolig og taler sort. Hustruen har svært ved at få
medicinen i ham. Det er 1 uge siden han afsluttede sidste antibiotikakur og han har
klart givet udtryk for at han ikke ønsker indlæggelse, både til konen og dig. Hvis det
er nødvendigt vil han gerne på hospice.
Carl giver nu klart udtryk for at han behøver hjælp.
TRYGHEDSKASSE /
PALLIATIONSKASSE
Glostrup og Skanderborg apoteker
• Kasse med indhold er gratis for patienten, hvis
patienten har terminaltilskud og er
terminalerklæret
• Udskrives på almindelig recept eller per telefon:
– Rp. Tryghedskasse
– D.S. efter ordination
• Al medicin inkl. p.n. medicin skal være
individuelt lægeordineret
• Ordinationen indskrives i patientens
medicinskema
Medicin de sidste dage
•
•
•
•
•
•
•
Smerter:
Morfin
Åndenød:
Morfin / Midazolam
Kvalme:
Serenase
”Døds-rallen”:
Robinul / Buscopan
Incompensatio Cordis:
Furix
Delir:
Serenase / Midazolam
Akutte tilstande:
Midazolam
(Blødning, hæmoptyse, kramper)
• Sedering:
Midazolam
5 forskellige medikamenter!!
S.c.-doser i de sidste dage
• Morfin
– ½ Oral dosis Subcutan dosis (80 mg po = 40 mg sc)
– Give fast minimum x 4 / dag sc
– Pn dosis: 1/6 af total dosis
Total dgl oral dosis / 2
Dosis pr injektion:
Total dgl oral dosis / 2 / 4-6
Total dgl sc dosis / 6
Oxycodon omregnes med en faktor 1½
10 mg Oxycodon p.o. = 15 mg morfin p.o.
= Total dgl sc dosis
= Fast sc dosis x 4-6
= pn sc dosis**
** Husk også plaster dosis!!
S.c.-doser i de sidste dage
• Midazolam:
• Serenase:
• Robinul:
• Buscopan:
• Furix:
Angst / uro: 2,5 – 5 mg sc pn
Sedering: 2,5 - 5(10) mg x 6
Akutte tilstande: 5 – 10 mg sc pn
Kvalme: 1-2 mg sc pn, evt x 2-4
Delir: 2,5 – 5 mg sc pn, evt x 2-4
dog max 20 - 30 mg/dag
”Dødsrallen”: 0,2 mg sc pn, evt x 4-6
”Dødsrallen”: 20 mg sc pn, evt x 4-6
Incompensatio cordis: 20 -40 mg sc / im pn
Forslag til frase til journalen
• Ved kvalme:
• Ved delir/uro:
…
• Ved angst:
• Ved åndenød:
inj. Serenase 2 mg x 2 + p.n. x max …
inj. Serenase 2,5-5 mg x 2 + p.n. x max
inj. Midazolam 2,5 – 5 mg p.n. x max …
inj Morfin 10 mg og
inj. Midazolam 2,5 – 5 mg p.n. x max …
• Ved sekretproblemer:
inj. Rubinol 0,2 – 0,4 mg x 4 eller
inj. Buscopan 10 mg x 4
• Ved lungeødem: inj. Furix 20-40 mg p.n. x max …
• Ved smerter:
inj Morfin … mg x … + p.n. … mg x max
…
Case 2
1
•
•
•
•
•
•
•
Bente er en kvinde på 78 år. Hun bor alene i en ældrevenlig bolig i nærheden af
sin datter, som hjælper hende meget i det daglige.
Hun fik for få år siden thyreotoxicose med atrie-flimren og deraf følgende en
lille apoplexi i cerebellum.
Der er for 4 måneder siden konstateret en inoperabel pancreas cancer med
levermetastaser.
Bente bliver nu hastigt dårligere og er sengeliggende. Hun kan nu ikke tage sin
medicin. Både Bente og familien er indstillet på at Bente snart skal dø.
Smertebehandlingen fungerer ikke optimalt da hun ikke kan tage sin p.n.
medicin.
Hun får pånuværende tidspunkt.: durogesic 200 mikrogr/time, paracetamol 1
gr. x 4, oxynorm 10-20 mg p.n, aqtic 200 mikrogr. p.n., cymbalta 60 mg x 1,
prednisolon 25 mg x 1, primperan, 10 mg x 4, movicol 1 pulver x 1, laxoberal
p.n., eltroxin, thycapzol og ramipril.
Hvilken medicin vil du seponere og hvad finder du vigtigt hun stadig får?
Hvordan vil du smertedække Bente?
Case 2
2
•
•
I vælger at Bente skal skiftes til subcutan behandling.
Hendes nuværende medicin var
•
durogesic 200 mikrogr/time, paracetamol 1 gr. x 4, oxynorm 10-20 mg
p.n, aqtic 200 mikrogr. p.n., cymbalta 60 mg x 1, prednisolon 25 mg x
1, primperan, 10 mg x 4, movicol 1 pulver x 1, laxoberal p.n., eltroxin,
thycapzol og ramipril.
•
Bente har det sidste døgn fået oxynorm som p.n. 4 gange, hver gang
20 mg. Hun har ikke brugt sin aqtic.
Skal Bente have morfin som fast dosering ? og i så fald hvor meget?
Hvor stor skal p.n. dosis være og hvor tit må det gives?
Hvilke muligheder er der for administration af smertebehandling?
•
•
•
Case 2
2
• Durogesic 200 = 60 x 8 mg = 480 mg morfin
• Oxynorm 80 mg = 1½ x 80 = 120 mg morfin
• Fast dosis
= 120/2 = 60 mg / 4 =
morfin 15 mg x 4 (eller 10 mg x 6) s.c.
• p.n.-dosis
= 600 mg morfin/ døgn /2 = 300/6 =
50 mg morfin/dosis s.c.
• forudsat at hun beholder plasteret.
Case 2
3
• Bente plages af kvalme og mundtørhed
• Hvordan behandler I dette?
• Hvordan administrerer I det kvalmestillende?
• Hvilken dosis vælger i at give?
• Hvis det først valgte ikke fungerer mod kvalmen, hvad kan I så
give og i hvilken dosis?
Case 2
4
• Bente bliver tiltagende fjern, men der er stadig kontakt med de
pårørende.
• Hendes vejrtrækning bliver tiltagende besværet og der er
meget rallen.
• Sygeplejersken kontakter lægen for at få hjælp. De pårørende
synes det er meget ubehageligt og synes det ser ud som om
Bente drukner i sit eget slim.
• Er det stase eller sekretstagnation?
• Kan I behandle symptomerne og hvordan vil I gøre det?
• Hvis du giver medicin, hvilken dosis vil du give? Og hvor
hyppigt?
• Hvordan administrerer du det?
Case 2
5
• Det virker som om Bente gerne vil have kontakt og
holdes i hånden men hun reagerer alligevel kraftigt
på berøring og trækker armen til sig.
• Hun vil heller ikke have dyne på og selv et lagen er
ubehageligt. Hun giver udtryk for smerter ved
næsten al berøring.
• Hvad kan årsagen være?
• Kan I afhjælpe symptomerne på nogen måde?
Case 2
6
• I Bentes forløb er der meget samarbejde mellem pårørende,
hjemmesygeplejerske , praksispersonale og den praktiserende
læge.
•
•
•
•
Diskuter den for jer bedste måde at kommunikere på.
Hvordan får familien fat i hjemmesygeplejersken?
Hvordan får familien fat i lægen?
Hvordan får sygeplejersken fat i lægen og
praksissygeplejersken?
• Hvordan får lægen/praksis fat i hjemmesygeplejersken?
• Hvordan formidles ordinationerne?
http://www.sygehuslillebaelt.dk/wm262303
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Information omTryghedskassen
Ordinationsskema_Tryghedskassen
Medicinsk smertebehandling i palliativ indsats
Retningslinier for symptomlindring i terminale patienters sidste døgn
Vejledning Røde morfindråber
Vejledning til anlæggelse af fastliggende subkutan kanyle
Vejledning subkutan væskebehandling i eget hjem
Behandlingsvejledning - Malign hyperkalcæmi
Behandlingsvejledning - Medullært tværsnitssyndrom
Behandlingsvejledning - Obstipation
Behandlingsvejledning - Vena cava superior-syndrom
Behandlingsvejledning - Åndenød
Medicinsk behandling af kvalme og opkastning hos palliative patienter
GUIDE-LINES
•
•
•
•
•
•
•
http://www.e-pages.dk/dsam/172074491//
http://www.pavi.dk/Kvalitetssikring/bedstepraksis.aspx
PAVI palliativt videnscenter
DMCG-PAL
NICE
National Cancer Institute http://www.cancer.gov/
Symptomkontrol i palliativ medicin – En quick guide
5. udgave, FADL’s forlag
TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2005
CEREBRALE SYMPTOMER
Konfusion
Delir
Kramper
Bevidstløshed
Lammelser
Taleforstyrrelser
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2006
HJERTE/KAR SYMPTOMER
Smerter
Arrytmier
Dvt/embolier
Cava superior syndrom
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2006
RESPIRATIONS SYMPTOMER
Åndenød
Lungebetændelse
Lungestase
Lungeembolier
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2005
DYSPNOE
Dsam’s vejledning 2004
DYSPNOE
Dsam’s vejledning 2004
CASE 2
SUBILEUS
Lone er 58 år og har dissemineret mammacancer med knogle og hjerne metastaser.
Lone er helt sengebunden lammet iden ene side og expressivt afatisk så
kommunikation er meget svær, hun benægter smerter, men ved personlig pleje er der
klare tegn på smerter, så hun gives forsøgsvis 10 mg morfin i.m. før dette. Det
blopper hun fuldstændig ud på og er ukontaktbar i 16 timer. Sættes derefter i beh med
morfin 2 mg x 2 , med god effekt. Der gives også movicol ½-1 pulver daglig.
Få dage senere tilkaldes e.l. akut fordi der er mavesmerter. Der har været en smule
tynd aff. Sygeplejersken har forsøgt med laxoberal og fosfat klysma. Abdomen
findes stor distenderet med begynde klingende tarmlyde. Lone er vågen men virker
ikke helt klar.
Hvad kan du gøre?
Hvordan vil du give evt. medicin?
AKUT ABDOMEN / MAVESMERTER
Tarmslyng / ileus
Forstoppelse
URINVEJSPROBLEMER
Retention
Infektioner
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2006
FORSTOPPELSE
Dsam’s vejledning 2004
PATOLOGISKE FRAKTURER
TVÆRSNITSSYNDROM
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2006
BLØDNINGER
Fra lungerne / hæmoptyse
Fra mavesækken / hæmatemese
Fra tarmen / melæna
Fra skeden
Fra urinvejene / hæmaturi
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2006
INFEKTIONER
Lungebetændelse
Blærebetændelse
Nyrebækkenbetændelse
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2006
ANGST
Anna Weibull oktober 2007
Billede Kim Jørsing 2006
DEPRESSION ?
ELLER ’BARE’ KED AF DET?
DEPRESSION
• Føler sig udstødt og alene
• ruger over tilsyneladende
fejltagelser
• Nedsat selvfølelse, selvhad
• Konstant og uden
afbrydelser
• Intet håb og ingen interesse
i fremtiden
• Evt.selvmordstanker og
impulser
•
•
•
•
•
•
”KED AF DET”
Føler sig stadig forbundet
med andre
Kan glæde sig over gode
minder
Føler selvværd
Kommer i bølger
kan glæde sig til noget
Vilje til livet
SMERTER
TRYGHEDSKASSE /
PALLIATIONSKASSE
Glostrup apotek
•
•
•
•
•
•
•
•
•
UTENSILIER
Thalaset infusionssæt G 27 60 cm (s.c nål = tegnestift)
2 stkDeha lukkeprop, luer lock inf.
Sæt 8 mm2 stkOpsite flexifix plaster 10 cm x 10 cm
2 stkAlkoholswabs
2 stkKanyle gul, 1 mm x 40 mm
6 stkSprøjter 1 ml
3 stkSprøjter 2 ml
3 stkSprøjter 5 ml1 stk
•
•
•
LÆGEMIDLER
Serenase 5 mg/ml amp á 1 ml inj. 2 stk
Robinul 0,2 mg/ml amp. á 1 ml inj. 4 stk eller
Buscopan 20 mg/ml amp. á 1 ml inj. 4 stk
Furix 10 mg/ml amp. á 4 ml inj. 2 stk
Dormicum 1 mg/ml amp. á 5 ml inj.2 stk
Morfin 20 mg/ml htgl. Á 10 ml1 stk
Natriumchlorid 9 mg/ml htgl. Á 20 ml1 stk
•
•
•
•
CASE 3
TVÆRSNITSSYNDROM
Jenny er 83 år og søger sjældent læge. Nu har hun haft ondt i ryggen i nogle uger og
rtg viser sammenfald af L2-4. Svaret er kommet fredag, men lørdag kan Jennys ben
ikke bære hende mere. Hun henvender sig til hjemmehjælpen som ved hjælp af
sygeplejersken får hende på en af plejehjemmets akutpladser. Jenny ønskede ikke
læge.
Mandag tilkaldes e.l. som finder lammelse af UE og 2 liter urin i blæren.
Hvad vil du gøre?