Transcript MOTIVATION FOR KOMPETENCE EVALUERING OG

Astma hos børn og unge
Lægedage 13. november 2014
Bella Center København
Anne Helene Spannow, Afdelingslæge & PhD
Børne Center for Lunge og Allergisygdomme, Børneafdeling A, Aarhus
Universitetshospital
Email: [email protected]
Disposition
 Børneastma hos børn > 5 år
 Retningslinjer for udredning, diagnosticering og
behandling
 Hvordan skal børnene kontrolleres - Region Midt´s
forsløbsprogram for børneastma
 Lidt om differentialdiagnoser til børneastma
 Opsummering
Børneastma
Der var engang………
”Astma hos børn er en hysterisk sygdom der svinder når barnet
indlægges
men kommer
igensom
så snart barnet
”Astma
erpå
enhospital
heterogen
sygdom,
kommer hjem. Barnet er mest sammen med moderen. Derfor
sædvanligvis karakteriseres ved kronisk
må det skyldes hendes forkælelse. Behandlingen er derfor
luftvejsinflammation.
Sygdommen
fjernelse af barnet fra moderen.
Barnet er
indlægges på
anamnestisk
ved luftvejssymptomer
astmahjem
i Norgedefineret
i nogle måneder.
Skolelæreren underrettes
ogsom
hvis barnet
får astmaanfald
skoletidenfor
ogbrystet
en irettesættelse
hvæsen,
åndenød,i trykken
og
nok, sættes
barnet
i skammekrogen
”
hoste,ikke
derervarierer
over
tid og
i intensitet, samt
påvist nedsat og variabel ekspiratorisk luftflow.”
Professor S. Monrad
Dronning Louises Børnehospital 1906-1940
Guidelines 2014
GINA
Børneastma
Hyppigste kroniske sygdom hos børn
Studie 2001:
• skolebørn at 5,6% havde aktuel astma
• 3,6% kendt lægediagnosticeret astma
• 2,0% (ca.1/3 af børnene med astma) ikke
havde tidligere kendt astma
Ref. Zilmer M, Steen NP,Zachariassen G,Duus T, Kristiansen B, Halken S, et al. Prevalence of astma and bronchial
hyperreactivity in Danish schoolchildren: no change over 10 years. Acta Paediatr. 2011; Mar; 100(3):385-9
Børneastma
• Indlæggelser 1994-2012 med
luftvejssygdomme1
0 - 4 år: ca. 16.000 årligt
5 – 19 år: 8.000 årligt
• Samme prævalens af astma blandt skolebørn
i 1991 som i 20012
Ref.1.Statistikbanken LPR ICD10J 2. Zilmer M, Steen NP,Zachariassen G,Duus T, Kristiansen B, Halken S, et al.
Prevalence of astma and bronchial hyperreactivity in Danish schoolchildren: no change over 10 years. Acta Paediatr.
2011; Mar; 100(3):385-9
Baggrund
•
Astma er dokumenteret underbehandlet
•
Astma har store compliance problemer
•
Det er dokumenteret at astma-kontrol ikke
udføres sv.t. guidelines både i specialambulatorie, ved speciallæge og i almen
praksis
Ref: Bateman ED et al. The correlation between asthma control and health status: the GOAL study. Eur
Respir J 2007; 29: 56-63. Moth G, phd.afhandling, Nationwide surveillance of paediatric care pathways by
use of population-based longitudinal registry data, 2008
Symptomer
•
Anfaldsvis generende vejrtrækningsbesvær, hvæsen, åndenød og
hoste
•
Hoste eller besværet vejrtrækning ved fysisk aktivitet, evt blot
nedsat aktivitetsniveau
•
Hoste om natten og i forbindelse med forceret ekspiration ved gråd
og latter
•
Prolongeret hoste efter forkølelser særligt om natten og ved fysisk
aktivitet
•
Symptomerne ledsages ofte af humørsvingninger og træthed
Symptomer – provokerende
faktorer
• Luftvejsinfektioner (hyppigste hos småbørn<5år)
• Allergi (sjældent hos småbørn, hyppigere hos
skolebørn>5år)
• Fysisk anstrengelse
• Uspecifikke irritanter i luften især tobaksrøg, men
også mados, stearinlys, forurening mm, samt koldt
og fugtigt vejr
En case Kasper 7 år
• Sidste år tiltagende hoste om sommeren samt lidt
tendens til at være sommerforkølet
• Tidlige efterår også intermitterende perioder med
natlig hoste og nyseture om morgen – sidste 3 uger
hyppig natlig hoste
• Fornemmelse af lettere at blive forpustet til fodbold
også til vintertræning
• Tidligere: Astmatisk bronkitis fra 1 – 3 års alderen
• Disp: Mor har græspollen allergi
• Ekspositioner: Familien har hund samt kanin(ude)
HVAD TÆNKER VI – HVAD SKAL UNDERSØGES
OG HVORDAN UDREDES KASPER
Hvad undersøger vi ved
børneastma?
•
Atopisk disposition (forældre, søskende)
•
Kendt/mistænkt allergi
•
Typiske symptomer
•
Provokerende faktorer, Anstrengelse, Virale
luftvejsinfektioner, Tobaksrøg, Stærke dufte, Allergener,
Miljøfaktorer
•
Andre atopiske sygdomme fx Atopisk dermatitis, Høfeber,
Fødevareallergi
•
Objektiv undersøgelse
Hvordan udreder vi ?
• Peakflow
• Astmadagbog, symptomregistrering (± peak
•
•
•
•
•
•
•
•
•
flow)
Spirometri
ß2-reversibilitet
Phadiatop, FX5(fødemiddel allergi)
Prik test
Specielle lungefunktionsmåling
NO-måling (FeNO)
Bronkial provokationstest:
Anstrengelse/Metakolin/Mannitol
Evt. miljøanalyser
Specialundersøgelser for differentialdiagnoser
Vores case - Kasper 7 år
• Objektivt: Ingen tegn på konjuktivitis, let
nasal tale
• St p & C: ia
• PF 140 nedsat ifht højdekurve: højde = 126
Vores case - Kasper 7 år
• Spirometri FEV1 75% + reversibilitet på 18%
i store luftveje
• Phadia blodprøve
• IgE græs på 19
• IgE hustøvmide 9
• IgE hund 3.0
Vores case - Kasper 7 år
Hvad skal vi så gøre?
• Behandling
• Ud med hunden ell anden race =
allergivenlig
• Hustøvmidesanering
• Skift sport
Vores case - Kasper 7 år
Diagnostisk behandlingsforsøg
• monitorere symptomer, behov for β2 agonist
og PEF i dagbog, mål lungefunktion før og
efter behandling med moderat dosis ICS ≈ 8
uger
man kan også
• starter med monitorering i 4 uger inden
behandlingsforsøget hvor symptomer og
lungefunktion sammenlignes før, under og
efter ICS behandling
Vores case - Kasper 7 år
Diagnostisk behandlingsforsøg forsat
• bedring på behandling og genopståen af
symptomer efter ophør med behandling (dog
ofte først efter uger–måneder) er
karakteristisk for astma
Vores case - Kasper 7 år
• Hvilken behandling skal vi vælge?
Behandling
 Beta-2 agonister (SABA=korttidsvirkende):
•
•
•
•
Behandling af akutte symptomer – intermitterende symptomer
Salbutamol 0.1-0.2 mg (Airomir/Ventoline) og Terbutalin 0.25-0.5
mg (Bricanyl) ved behov og forebyggende, f.eks. før fysisk
anstrengelse
Ved astmaanfald hjemme kan gives gentagne doser = 4 doser
hvert 20 minut i en time (16 pust)
ALDRIG peroral SABA ingen dokumenteret effekt og giver flere
systemiske bivirkninger
 Beta-2 agonister (LABA=langtidsvirkende):
•
•
Forbeholdes de få børn med svær kontrollabel astma
Formoterol (Oxis/Formo/Foradil) og Salmeterol (Seretide/Serevent)
anvendes ikke som monoterapi. Fungerer ALTID kun som
supplement til inhalationssteroid
Behandling
 Glukokortikoider = inhalationssteroider = ICS:
•
Virkningen indtræder i løbet af timer til dage
•
Fuld effekt opnås i løbet af uger til måneder
Behandlingstrappen
Trin 1
Anfaldsbehandling
(SABA)
SABA
Trin 2
Trin 3
Trin 4
SABA
SABA
SABA
Forebyggende
1.valg
ICS lav
dosis
ICS
moderat
dosis
ICS moderat
dosis + LABA
eller LTR
Forebyggende
2.Valg
LTRA
ICS
moderat
dosis +
LTRA
ICS højdosis
Trin 5
SABA
Specialistopgave
henvise barnet
Vores case - Kasper 7 år
• Hvilken behandling skal vi vælge?
• Vælg
Trin 1
Anfaldsbehandling
(SABA)
SABA
Trin 2
Trin 3
Trin 4
SABA
SABA
SABA
Forebyggende
1.valg
ICS lav
dosis
ICS
moderat
dosis
ICS moderat
dosis + LABA
eller LTR
Forebyggende
2.Valg
LTRA
ICS
moderat
dosis +
LTRA
ICS højdosis
Trin 5
SABA
Specialistopgave
henvise barnet
Behandling

Behandlingstrappen udfra de forskellige typer
af inhaltionsdevices
Vores case - Kasper 7 år
Eksempel på hvordan en behandlingsplan kan se ud
Behandling

Værd opmærksom på bivirkninger:
• lokale: svamp i mund og svælg (reduceres ved tandbørstning
eller mundskylning efter inhalation)
•
Hud under maske aftørres. Hæshed ses og er reversibelt
•
Systemiske:
Pause med inhalationssteroid i få mdr. ad gangen kan ikke
anbefales af vækstmæssige hensyn
•
•
For flertallet vil der kun være beskeden effekt på væksten ved
doser af budesonid < 400µg/døgn eller ækvipotente doser
Behandling

Værd opmærksom på bivirkninger:
• Højdevækst skal monitoreres hos alle børn i behandling med
inhalationssteroid uanset dosis
•
Risiko for akut binyrebarksuppression vurderes lille, når ICS
anvendes i anbefalede doser
•
Psykiske bivirkninger er sjældne, men kan ses i form af
søvnforstyrrelser, hyperaktivitet og aggressivitet
•
Reducer altid til mindste effektive
Behandling

Børn med intermitterende astma skal udelukkende have beta-2agonist p.n., medmindre de har svære anfald

I så fald behandles med fast inhalationssteroid. Symptomer og
deraf følgende forbrug på 2-3 doser beta-2-agonist ugentligt er et
udtryk for utilstrækkelig astmakontrol, og indikation for opstart af
inhalationssteroid, hvis pt. ikke allerede får det
Behandling
 Leukotrienantagonist (Singulair/Montelukast):
•
•
•
•
•
kan forsøges som supplement til inhalationssteroid ved astma eller
som 2.valg trin 2
Kan anvendes til anstrengelsesudløst astma som profylakse med
SABA
Kan anvendes som solo behandling hos patienter med gentagne
indlæggelser med betydeligt vejrtrækningsbesvær indenfor 2 mdr.
(intermitterende astma med svære anfald)
Granulat 4 mg x1 (0-5 år), Tyggetabletter. Dosis 4 mg x 1 (2-5 år);
5 mg x 1 (6-14 år), 10 mg x1 (14 år +)
Effekten kan vurderes ved en 4 ugers behandling på symptomerne
Den maksimale effekt opnås indenfor 2 døgn
Behandling

Kombination af inhalationssteroid og langtidsvirkende beta-2 agonister
•
Er forbeholdt få børn med svær ukontrollabel astma eller svær kontrollerbar
astma. Det er aldrig førstevalgspræparater i barnealderen

Theophyllin (depotpræparater; Theo-dur) specialistopgave
•
Er forbeholdt de få børn med svær ukontrollabel astma
•
Specialistopgave 10-20 mg/kg legemsvægt i døgnet fordelt på 2 doser (<10
mg/kg kræves ikke serum-koncentraion)

Ipratropium (Atrovent eller kombinationspræparat med beta-2 agonist, Spiriva)
specialistopgave
•
Er forbeholdt de få børn med svær ukontrollabel astma
Børneastma
Det vigtige ved børneastma:
• Symptomkontrol
• Normalt aktivitetsniveau
• Minimal risiko for eksacerbationer
• Bivirkninger
Børneastma patientforløbs beskrivelse
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisi
nformation/almenpraksis/midtjylland/patientforloeb/boerneastma/
Børneastma
Nye Guidelines/retningslinjer
•
GINA guidelines 2014
Global Initiativ for Asthma (GINA)
•
British Thoracic Society guidelines 2012
•
Danish guidelines/retningslinjer 2015 RADS &
SST
Børneastma Forløbsprogram
Metode ?
• GINA guidelines
• Børneastma forløbsprogram
• Shared Care (Pædiatriske afdelinger,
praktiserende læger og speciallægepraksis)
• Forløbsprogrammet inkluderer samtlige børn (0-15
år) med astmatiske symptomer
• Børn med astma inddeles efter graden af kontrol
over deres sygdom/behandling frem for
sværhedsgraden af sygdom
• Børn henvises én gang, afsluttes ikke, men skifter
kontrolsted mellem almen praksis og
børneafdelingen
Børneastma Forløbsprogram
Formål ?
•
At forbedre astmakontrollen i både ambulatorium og almen
praksis ved brug af veldokumenteret udrednings- og
behandlingsprogram
•
At implementere et system ift kontrol af børneastma, således
at de velregulerede børn kontrolleres i almen praksis og de
dårligt regulerede børn kontrolleres i ambulatoriet
•
At søge et optimalt samarbejde om børneastma mellem
almen praksis og børneafdelingerne til gavn for børn med
astma
Hvordan vurderes graden af kontrol 6-15 årige
?
Vores case - Kasper 7 år
• Hvordan med videre kontrol for Kasper jvf
kontrolforløb?
• Skal ses 2 – 3 mdr efter behandlingsopstart
• Vurder
•
•
•
•
•
•
Astmakontrolgrad, inklusiv lungefunktion (Spirometri)
Inhalationsteknik og adherence
Bivirkninger og barnets højde bør måles ca. en gang årligt under
ICS behandling
Komorbiditet, især allergisk rhinit
Om astmadiagnosen er korrekt
Behov for justering af behandlingen
Kontrol og Behandling

Ved god astmakontrol i 3 mdr.
•
Reduceres inhalationssteroiddosis
•
Ved god astmakontrol (få eller ingen symptomer) i yderligere
3 mdr. på minimumsdosis seponeres behandlingen (herefter
kun korttidsvirkende beta-2-agonist p.n.)
•
En del børn med intermitterende astma kan holde
behandlingspause om sommeren
Kontrol og Behandling
 Ved manglende kontrol kan øges til næste trin, men inden øgning
•
•
•
•
•
til næste trin skal overvejes:
Dårlig adherence
Dårlig inhalationsteknik
Komorbiditet f.eks allergisk rhinit
Vedvarende udsættelse for allergener, irritanter (tobaksrøg) eller
infektioner
Forkert diagnose
De fleste børn med astma er velkontrollerede på behandlingstrin 2-3,
= lav til moderat dosis ICS
Hvis dette ikke er tilfældet bør barnet vurderes / behandles af, eller i
samarbejde med af børnelæge med særligt kendskab til børneastma
Børneastma Forløbsprogram
www.praksis.dk
Patientforløb – Børneastma:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisi
nformation/almenpraksis/midtjylland/patientforloeb/boerneastma/
Patientforløb – Forløbsbeskrivelser – Luftveje –
Børneastma
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisi
nformation/almenpraksis/midtjylland/patientforloeb/forloebsbeskri
velser/r-luftveje/boerneastma/
Dansk Børne Astma Guidelines
2015
• RADS farmakologiske retningslinjer
• SST NKR non-farmakologiske retningslinjer,
særligt fokus ifht primær sektor
Forventes primo 2015
Differential diagnose til astma
hos børn – en case
Frederikke 14 år balletdanser på højt plan
- Har været igennem ekstensiv astma allergi
udredning og behandlingsforsøg på regional
børneafdeling gennem flere år
- Sommer måneder juni – august rhinitis men
ikke astmasymptomer
- IgE eng-rottehale 3.45
- Symptomer ved anstrengelse i form af
fornemmelse af ikke at kunne trække luften helt
ind, for lyd på vejrtrækning ved max. intensitet
Differential diagnose til astma
hos børn – en case
Benyttet SABA/B2-agonist gennem 2 år uden
subjektiv effekt på symtomerne
Anvendt ICS moderat dosis inklusiv SABA
Astma? Or not…………….
Differential diagnose til astma
hos børn
Kroniske børnelungesygdomme
- CHILD – Children Interstitiel Lung Disease – Lung Parenchym
disease
-
Hypersensitivitets Pneumonitis/allergisk alveolitis
Post-infectious bronchiolitis obliterans
Primary Pulmonal Hemosiderose
- Neonatal pulmonal diseases
- Bronkopulmonal dysplasia
- Congenit malformations
- Chronic Atelectasis/Bronchieectasis/Bronchialstenosis
- Cystic Fibrosis
- Immundefekt, medfødt eller erhvervet
- Larynx sygdomme (VCD, EILO)
Paradoxial Vocal Fold
Movement (PVFM)
- Vocal Cord Dysfunction (VCD)
- Exercised induced laryngo obstruction (EILO)
- Vocal Cord Malfunction
- Laryngeal Dyskinesia
- Inspiratory Adduction
- Paroxysmal Laryngospasm
- Functional Airway Obstruction
- Adductor Laryngeal Breathing Disorder
Forrest LA et al. Paradoxical Vocal Cord Motion: Classification and Treatment. Laryngoscope, 2012.122:844–853
Michael J et al. Diagnostic Criteria for the Classification of Vocal Cord Dysfunction. Chest 2010;138;1213-1223
Teorier - Pathogenesis
 Inflammatorisk:
•
•
•
•
Gastroesophageal reflux disease
Initial inflammatory response ifm infektion
Laryngeal hyperresponsiveness
Exposure: rygning, forurening, partikler/pollen, allergener,
stress, kold luft, anstrengelse
 Neuropatisk:



Superior laryngeal neuralgia (afferent)
Recurrent laryngeal neuralgia (efferent)
Alteration of autonomic balance
 Medulla, midbrain, pre-frontal cortex
 Reduction of threshold for glottic closure
Epidemiologi
- Overall incidence 3 -10% i kohorter af børn med
symptomer på astma, hvæssen, stridor
- 2:1 Female to male ratio
- O’Connel et al, ØNH
“described that of 164 patients submitted
with respiratory problems unknown cause
20% had vocal cord dysfunction”
Vocal fold ABDUCTION
when inspiration and
ekspiration occurs
Vocal fold ADDUCTION
When swallowing, coughing
Vocal Cord dysfunction - VCD
• VCD er en ubevidst refleks
tilstand
• Ofte fejldiagnosticeret som astma
eller andet i lungerne
• Stemmelæberne reagere
“omvendt”, dvs ADDuction ifm
inspiration hvor de skulle
ABduktere
• Det betyder varierende grader af
forsnævring af luftens passage,
som i svære tilfælde kan lukke
helt af og medfører besvimmelse
Exercised induced laryngo
obstruction - EILO
“Ubevidst” aflukning af stemmelæber
og/eller plica arytenoid regionen ifm
fysisk aktivitet
Exercise-induced laryngo
obstruktion - EILO
• arytenoid
kompression
• Begrænset
pladsforhold
Hvordan behandles EILO
• Viden om tilstanden
• Interval træning i 3 mdr
• Henvisning til
talepædagog
• Laserkirurgi ØNH regi
Opsummering
 Børneastma
Symptomkontrol
Normalt aktivitetsniveau
Minimal risiko for eksacerbationer
Bivirkninger
 Inspiration til kontrolvurdering og forløbsprogram på
sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinforamtion/almenpraksis/midtjyllan/patientforloeb/boerneastma
 Nye danske retningslinjer 2015 fra
1. RADS = farmakologiske og
2. SST = non-farmakologiske
 Tænk
compliance/adherence
differentialdiagnoser hos non-responder på igangsatte
astmabehandling
Anne Helene Spannow, Afdelingslæge & PhD
Børne Center for Lunge og Allergisygdomme, Børneafdeling A, Aarhus
Universitetshospital
Email: [email protected]