Transcript TEMA OBSTETRICIA-23 “HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO” HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 5% DE LOS EMBARAZOS DE ≥28 SEMANAS GRAVEDAD Y EVOLUCIÓN.

TEMA OBSTETRICIA-23
“HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO”
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
5% DE LOS EMBARAZOS DE ≥28 SEMANAS
GRAVEDAD Y EVOLUCIÓN INDEPENDIENTE DE
LA ENTIDAD DEL SANGRADO INICIAL
ETIOLOGÍA GLOBAL:
80% ORIGEN PLACENTARIO
10% PROCESOS (benignos o malignos) DEL TRACTO
GENITAL INFERIOR
10% CAUSA DESCONOCIDA
HEMORRAGIA EL LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Placenta previa
Abruptio placentario.
Rotura de seno marginal.
Vasa previa.
Otras anomalías placentarias :
Placenta circunvalada.
Placenta succenturiada (lóbulos previos).
Placenta membranácea.
Parto pretérmino.
Causa desconocida (¿Grados menores de separación
placentaria?).
Causas incidentales :
Ectopia gravídica; pólipos cervicales.
Infecciones del tracto genital inferior.
Varices genitales.
Traumatismos genitales.
Cáncer de cuello uterino.
PLACENTA PREVIA
Su crecimiento y desarrollo alcanza total o parcialmente el
segmento uterino inferior (se antepone a la
presentación fetal)
Su frecuencia es del 0,2-0,4% de todos los embarazos.
Defecto inicial de implantación:
Embarazos múltiples
Multíparas (85%)
Gestaciones muy seguidas
Gestantes añosas
Tras endometritis o cirugía uterina
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIÓN:
-LATERAL
-MARGINAL
-CENTRAL:
• TOTAL O CENTRO-
CÉNTRICA
• PARCIAL O CENTROEXCÉNTRICA
PLACENTA PREVIA: CLÍNICA
HEMORRAGIA:
Inicio semana 28-32
Sangre roja
Indolora
Súbita, sin desencadenante
Escasa intensidad inicial
Rara vez inicio en el parto o con gran intensidad
REPETICIÓN DE LA HEMORRAGIA EN INTERVALOS VARIABLES
HEMORRAGIA MÁS PRECOZ EN LA PP CENTRAL
PUEDEN CONDUCIR A LA ANEMIA
PLACENTA PREVIA: DIAGNÓSTICO
CARACTERÍSTICAS DE LA HEMORRAGIA
BUEN ESTADO GENERAL MATERNO (salvo anemia)
ÚTERO BLANDO, NO SENSIBLE
AUSCULTACIÓN FETAL POSITIVA
FRECUENTES PRESENTACIONES ANÓMALAS
GENERALMENTE AUSENCIA DE DINÁMICA
EXPLORACIÓN VAGINAL CONTRAINDICADA
(eventual especuloscopia)
ECOGRAFÍA (abdominal, vaginal)
NO OCLUSIVA
OCLUSIVA
PLACENTA PREVIA: PRONÓSTICO
DEPENDE DE LA INTENSIDAD DE LA HEMORRAGIA
PRONÓSTICO FETAL: Mortalidad 5%
PRONÓSTICO MATERNO:
Mortalidad <1%
Frecuentes distocias dinámicas
Frecuentes hemorragias del alumbramiento
PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO
DEPENDE DE:
INTENSIDAD DE LA HEMORRAGIA
EDAD GESTACIONAL
VARIEDAD DE LA PP
ESTADOS MATERNO Y FETAL
PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO PRECOZ Y NO SANGRAMIENTO:
INFORMACIÓN A LA PACIENTE
CRUZAR SANGRE
CONTROL POR ECOGRAFÍA ABDOMINAL
MADURACIÓN PULMONAR FETAL
INGRESO HOSPITALARIO PRECOZ
EVENTUAL CESÁREA ELECTIVA
PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO
HEMORRAGIA ESCASA/MODERADA Y < 34-36
SEMANAS (80% de los casos):
REPOSO ABSOLUTO
CRUZAR SANGRE Y ANALÍTICA GENERAL
EVENTUAL TRANSFUSIÓN
MADURACIÓN PULMONAR FETAL
C.T.G.: Si dinámica → -miméticos
CONTROL ECOGRÁFICO
CESÁREA SI: Hemorragia persistente, repetitiva o
amenazante
ACTITUD EXPECTANTE SI CEDE LA
SINTOMATOLOGÍA HEMORRÁGICA
PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO
HEMORRAGIA ESCASA/MODERADA Y > 34-36 SEMANAS:
SI POSIBLE ACTITUD EXPECTANTE HASTA LA SEMANA 38:
Reposo + corticoides + tocolisis
PP CENTRAL: Cesárea electiva
PP MARGINAL O LATERAL (¡¡¡en quirófano!!!):
NO SE PALPA PLACENTA Y CUELLO FAVORABLE: AMNIORREXIS +
OXITOCINA
SE PALPA PLACENTA Y/O CUELLO DESFAVORABLE: CESÁREA
HEMORRAGIA INTENSA INDEPENDIENTE DE LA EG:
CESÁREA
CENTRAL
SE PALPA COTILEDÓN
CESÁREA
NO SE PALPA COTILEDÓN
AMNIORREXIS +
OXITOCINA
ABRUPTIO PLACENTARIO
CONCEPTO: Síndrome hemorrágico consecuencia del
desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente
inserta, sucede después de las 20 semanas de gestación y antes
del alumbramiento.
SINONIMIA: Apoplejía uteroplacentaria; abruptio placentae;
ablatio placentae; útero de Couvelaire; hematoma retroplacentario;
hemorragia accidental.
SE ORIGINA UN HEMATOMA RETROPLACENTARIO
HEMORRAGIA:
-EXTERNA
-OCULTA
GRAVEDAD SEGÚN EL
TAMAÑO DEL
DESPRENDIMIENTO
ABRUPTIO PLACENTAE: FRECUENCIA
0.8% DE LAS GESTACIONES
FORMAS LEVES (ASINTOMÁTICAS): 1%
FORMAS SEVERAS: 0.4%
CLÍNICA EVIDENTE 1/250 GESTACIONES
CASOS GRAVES 1/1000 GESTACIONES
ABRUPTIO PLACENTAE: ETIOLOGÍA
FORMA ANORMAL DE IMPLANTACIÓN OVULAR
TRAUMA EXTERNO:
ACCIDENTES
POLIHIDRAMNIOS (vaciado)
TRAS PARTO 1º GEMELO
CORDÓN CORTO
VERSIÓN EXTERNA
FACTORES VASCULARES:
AFERENTES: HTA, TOXEMIA, NEFROPATÍA
EFERENTES: SDR. COMPRESIÓN CAVA
MULTIPARIDAD
FACTORES NUTRICIONALES:
DÉFICIT FOLATOS
TABAQUISMO, COCAÍNA
ALCOHOLISMO
IDIOPÁTICOS (50-60%)
ABRUPTIO PLACENTAE:
ANATOMÍA PATOLÓGICA
HEMORRAGIA
ÚTERO DE COUVELAIRE
ATROFIA VELLOSITARIA
ABRUPTIO PLACENTAE:
ANATOMÍA PATOLÓGICA
ÚTERO DE COUVELAIRE
ABRUPTIO PLACENTAE: CLÍNICA
FORMAS ASINTOMÁTICAS
FORMAS SEVERAS:
SIN ANTECEDENTES O HTA
DOLOR DE APARICIÓN BRUSCA
HEMORRAGIA ESCASA O AUSENTE (20%)
LA HEMÁTICO
PALPACIÓN ABDOMINAL DOLOROSA
ÚTERO “LEÑOSO” TETANIZADO
FETO MUERTO O SFA
OLIGURIA
COAGULOPATÍA
OTRAS COMPLICACIONES: Shock, cor pulmonale, IRA,
insuficiencia suprarrenal, hepática, necrosis hipofisaria,…
ABRUPTIO PLACENTAE:
GRADOS DPPNI (PAGE)
Grado 0. Asintomático. Diagnosticadas al examinar la placenta en el
alumbramiento. Mortalidad fetal aumentada.
Grado I. Leve. Metrorragia escasa, desprendimiento < 30%,
dolor leve,
no signos de hipertonía o ligera, ausencia de coagulopatía, feto vivo. El estado
general bueno. Mortalidad fetal aumentada.
Grado II. Moderado. Hipertonía uterina, desprendimiento <50%, el
feto está vivo, pero con signos de hipoxia, o muerto (>30%), rara vez se
detectan trastornos de la coagulación, afectación materna evidente, sin shock.
Grado III. Grave. Desprendimiento > 50%. Hemorragia
importante,
shock hipovolémico, feto muerto, tetania uterina, sumamente dolorosa, que
impide la palpación fetal , suele existir coagulopatía y otras complicaciones
maternas.
ABRUPTIO PLACENTAE: DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
PALPACIÓN UTERINA
AUSCULTACIÓN FETAL
ANALÍTICA
ECOGRAFÍA
PLACENTA PREVIA o ABRUPTIO
PLACENTA PREVIA
ABRUPTIO PLACENTÆ
INICIO
Insidioso
Brusco
APARICIÓN
Gestación (80%) o parto (20%)
Gestación
COLOR SANGRE
Roja
Negruzca
CANTIDAD SANGRE
+++
+ó
FLUJO SANGRE
Intermitente (80%)
Única
DOLOR

+++
HIPERESTESIA ABDOMINAL

+++
TONO UTERINO
Útero blando
Útero “leñoso”
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Frecuente
TONOS FETALES
Normales
Sufrimiento fetal ó 
PRESENTACIÓN
Frecuentes anomalías
Normal
ESTADO MATERNO
Generalmente bueno
(relacionado con la hemorragia
externa)
Tendencia al shock (no
relacionado con la
hemorragia externa)
ABRUPTIO PLACENTAE: COMPLICACIONES
SHOCK: Sin relación con hemorragia externa
COAGULOPATÍA:
COMPLICACIÓN GESTACIONAL MÁS FRECUENTEMENTE
ASOCIADA A CID
MECANISMOS:
INFUSIÓN MATERIAL TROMBOPLÁSTICO A CIRCULACIÓN MATERNA
CONSUMO LOCAL DE FACTORES DE COAGULACIÓN
¿PUEDE SER LA COAGULOPATÍA PRIMITIVA?
→IRA, FALLO MULTIORGÁNICO
PREDICTIVIDAD DE GRAVEDAD: CA-125, fibronectina (?)
VALOR RELATIVO DE LA COAGULABILIDAD MACROSCÓPICA
VALORES ANALÍTICOS:
Marcadísima depleción del fibrinógeno <150 mg
Depleción plaquetaria <100.000.
PDF> 150 g/ml.
Tiempo de coagulación normal o alargado.
Licuefacción posterior del coágulo.
Hemoglobina en plasma y orina.
Índice de Quick bajo.
ABRUPTIO PLACENTAE:
PRONÓSTICO
RECURRENCIA 5%
PRONÓSTICO MATERNO:
MORTALIDAD 1%
ALTA MORBILIDAD
PRONÓSTICO FETAL:
MORTALIDAD 50-80%
ALTA MORBILIDAD, SOBRE TODO NEUROLÓGICA
ABRUPTIO PLACENTAE:
TRATAMIENTO
NO TERAPIA CAUSAL
ACTUACIONES URGENTES:
INGRESO
VENOCLISIS
EVALUAR ESTADO DE SHOCK
EVALUACIÓN ESTADO FETAL
EVALUACIÓN CONDICIONES OBSTÉTRICAS
EVACUACIÓN UTERINA RÁPIDA Y DE LA FORMA MENOS
PELIGROSA:
FETO VIVO → CESÁREA
FETO MUERTO → INTENTAR PARTO VAGINAL
TERAPIA DEL SHOCK
TERAPIA DE LA COAGULOPATÍA:
TRANSFUSIÓN DE SANGRE, PLAQUETAS Y PLASMA FRESCO
HEPARINA DESACONSEJADA
ANTIFIBRINOLÍTICOS: Si manifiesta actividad fibrinolítica
TRASYLOL
EACA
AMCHA
CONTROL DE PACIENTE EN UCI
ABRUPTIO PLACENTAE:
TRATAMIENTO
SI LA HEMORRAGIA NO SE CONTROLA
FARMACOLÓGICAMENTE:
Histerectomía
Ligadura de las arterias hipogástricas
Embolización
EL ÚTERO DE COUVELAIRE NO OBLIGA A LA
PRÁCTICA DE UNA HISTERECTOMÍA
OTRAS ANOMALÍAS
PLACENTARIAS
ROTURA SENO MARGINAL
VASA PRAEVIA
PLACENTA CIRCUNVALADA
PLACENTA MEMBRANÁCEA
PLACENTA SUCCENTURIADA
ROTURA SENO MARGINAL
Al inicio de parto (60-70%):
Sangramiento materno 100-200 cc
Como un pequeño DP
Útero relajado y raro SF
1-2% de casos graves (1-2% mortalidad perinatal)
Tratamiento: Amniorrexis + oxitocina
Anteparto (30-40%):
Como placenta previa, descartándose ésta.
Diagnóstico : Ver coágulo en el seno roto.
Tratamiento: Expectante vs. amniorrexis + oxitocina
PLACENTA VELAMENTOSA
VASA PRÆVIA
Al inicio del parto
Rara visualización o palpación del vaso
sangrante
Sangre fetal (Test Kleihauer; NaOH)
Mortalidad fetal del 60%
Cesárea urgente y transfusión al RN de
sangre 0 RhØ
PLACENTA CIRCUNVALADA







2-15% de placentas marginadas
(repliegue amniocorial)
La mayoría asintomáticas
Sangra hacia la mitad del IIIº
trimestre
Sangre roja, indolora, intermitente
Severidad variable
Puede
asociar
:
Hidrorrea
gravídica, parto pretérmino
Frecuente persistencia de restos
posparto
PLACENTA MEMBRANÁCEA

Placenta fina y amplia por falta de atrofia de
vellosidades capsulares

Hemorragia moderada/severa hacia las semanas
24-28

Frecuentes hemorragias del alumbramiento
PLACENTA SUCCENTURIADA
TIPOS:
PLACENTA MÚLTIPLE (lóbulos
succenturiados)
PLACENTA SUCCENTURIADA
PLACENTA ESPÚREA
CONSECUENCIAS:
HEMORRAGIAS:
ROTURAS VASCULARES
LÓBULOS PREVIOS
PERSISTENCIA RESTOS